Comment la glomérulonéphrite chronique est-elle traitée?

Objectifs du traitement chronique de la glomérulonéphrite

Prise en charge thérapeutique de la glomérulonéphrite chronique chez les enfants comprennent le traitement pathogénique avec glucocorticostéroïdes et, si cela est indiqué, immunodépresseurs, et un traitement symptomatique avec des diurétiques, les antihypertenseurs, la correction des complications de la maladie.

Chez les enfants atteints du syndrome néphrotique congénital et infantile avant l'application de glucocorticoïde et un traitement immunosuppresseur est nécessaire d'effectuer nefrobiopsii. La détection précoce des causes du syndrome néphrotique congénital et infantile permet d'éviter un rendez-vous déraisonnable du traitement immunosuppresseur. Si vous soupçonnez une maladie génétique chez un enfant avec le syndrome néphrotique congénital et infantile montre études de génétique moléculaire pour identifier les mutations possibles dans les gènes impliqués dans la formation du système urinaire, y compris codant pour des protéines du diaphragme à fente.

Indications d'hospitalisation

Dans la glomérulonéphrite chronique chez l'enfant, l'hospitalisation est recommandée dans les cas suivants.

• En CHRNS ou un syndrome néphrotique cortico-dépendant pour la nomination d'un traitement immunosuppresseur pour l'élimination de la prednisolone et la correction des complications toxiques.
• Pour SRNS afin de mener la néphrobiopsie pour établir une variante morphologique de la glomérulonéphrite chronique, ainsi que pour mener une thérapie immunosuppressive pathogène avec sélection individuelle de la dose du médicament.
• Avec la nature incontrôlée de l'hypertension artérielle, nécessitant une surveillance quotidienne de la pression artérielle avec une sélection individuelle de traitement antihypertenseur combiné.
• Avec une diminution de l'état fonctionnel des reins pour le diagnostic différentiel avec diverses options pour la glomérulonéphrite chronique, la thérapie néphroprotectrice.
• Pour surveiller l'activité de la glomérulonéphrite chronique et l'état fonctionnel des reins en utilisant une thérapie immunosuppressive afin d'évaluer l'efficacité et la sécurité du traitement.

Traitement non médicamenteux de la glomérulonéphrite chronique

En présence de syndrome néphrotique ou néphrotique, les patients atteints de glomérulonéphrite chronique doivent se conformer au repos au lit jusqu'à la normalisation de la pression artérielle, la disparition ou une réduction significative du syndrome œdémateux. Avec l'amélioration du bien-être, l'abaissement de la pression artérielle et la disparition des oedèmes, le régime est progressivement élargi.

Pour la même période de temps, le régime alimentaire est limité par le liquide et le sel afin de réduire l'œdème et l'hypertension. Le liquide est prescrit pour la diurèse du jour précédent, en tenant compte des pertes extra-rénales (environ 500 ml pour les enfants d'âge scolaire). Avec la normalisation de la pression artérielle et la disparition du syndrome œdémateux, augmenter progressivement l'apport de sel, à partir de 1,0 g / jour. Les patients présentant des signes d'insuffisance rénale aiguë sont également limités par l'ingestion de protéines animales pendant une période maximale de 2 à 4 semaines pour réduire l'azotémie, la protéinurie et l'hyperfiltration.

Dans le flux à faible symptôme de la glomérulonéphrite chronique et chez les enfants atteints d'une forme hématurique de glomérulonéphrite chronique, il n'est généralement pas nécessaire de restreindre le régime et le régime alimentaire. Ils utilisent une table hépatique (régime n ° 5 selon Pevzner).

Un régime sans gluten à l'exception des aliments riches en gluten de protéines de céréales (tous les types de pain, les pâtes, la semoule, l'avoine, le millet, les céréales de blé, de blé et de seigle, bonbons) peut être utilisé que chez les patients atteints IgA-néphropathies en présence d'anticorps dirigés contre des antigènes gliadinsoderzhaschih ( produits denses). Dans ce cas, un effet positif prononcé sur l'état fonctionnel des reins n'a pas été démontré.

Traitement médicamenteux pour la glomérulonéphrite chronique

Le traitement de la glomérulonéphrite chronique dépend des caractéristiques de l'évolution clinique, de la sensibilité aux glucocorticostéroïdes en présence de syndrome néphrotique, de la variante morphologique de la pathologie et du degré d'altération de la fonction rénale.

Chez les enfants avec les variantes morphologiques différentes de la glomérulonéphrite chronique, particulièrement avec SRNS, il est nécessaire d'effectuer la thérapeutique du syndrome; cela est dû au développement fréquent du syndrome œdémateux et de l'hypertension. Pour le syndrome de correction est utilisé furosémide oedémateux à l'intérieur, par voie intramusculaire, intraveineuse à une dose de 1-2 mg / kg 1-2 fois par jour, si nécessaire, la dose a été augmentée à 3-5 mg / kg. Lorsque l'œdème réfractaire furosémide chez les enfants atteints du syndrome néphrotique administré par voie intraveineuse 20% de solution d'albumine à raison de 0,5 à 1 g / kg par administration de 30 à 60 min. La spironolactone est également utilisé (veroshpiron) à l'intérieur de 1-3 mg / kg (10 mg / kg), 2 fois par jour au cours de la seconde moitié de la journée (à partir de 16 à 18 heures). L'effet diurétique se produit pas plus tôt que sur le 5ème-7ème jour de traitement.

Comme la thérapie anti-hypertensive chez les enfants souffrant d'hypertension due à la glomérulonéphrite chronique, prescrits inhibiteurs de l'ECA avantageusement une action prolongée (énalapril à l'intérieur de 5 à 10 mg par jour en 2 heures ou al.). Largement utilisé bloqueurs des canaux calciques lents (nifedipine en 5 mg trois fois par jour, les adolescents peuvent augmenter la dose à 20 mg trois fois par jour; amlodipine vers l'intérieur à 5 mg une fois par jour). Comme antihypertenseurs chez les adolescents atteints de glomérulonéphrite chronique disponible avec des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II: cozaar (losartan) - 25 à 50 mg 1 fois par jour, diovan (valsartan) - par 40 à 80 mg une fois par jour. Beaucoup moins souvent chez les enfants atteints de glomérulonéphrite chronique utilisé cardiosélectifs bêta-bloquants (aténolol à l'intérieur mg 1 fois 12,5 à 50 par jour).

Objet agents antithrombotiques indiqués pour la prévention de la thrombose des enfants avec une glomérulonéphrite chronique avec hypoalbuminémie sévère NA au moins 20-15 g / l, un niveau accru de plaquettes (> 400h10 ⁹ / l) et du fibrinogène (> 6 g / l) dans le sang. Comme agents antiplaquettaires dipyridamole utilisés habituellement par voie orale à une dose de 5-7 mg / kg par jour en 3 heures pendant 2-3 mois. Assignez l' héparine sous la peau de la paroi abdominale au taux de 200-250 UI / kg par jour, divisé en 4 injections, le cours - 4-6 semaines. De plus utilisés sont les héparines de bas poids moléculaire: fraksiparin (s.c. 1 fois par jour de 171 UI / kg ou 0,1 ml / 10 kg, le taux de - 3-4 semaines) ou Fragmin (s.c. 1 fois par jour à 150 à 200 UI / kg, dose unique ne doit pas dépasser 18 000 ME, le cours - 3-4 semaines).

Lorsque manifestation syndrome néphrotique [ à l' exclusion congénitale (syndrome néphrotique infantile) et le syndrome néphrotique associée à des maladies héréditaires ou syndrome génétique] désignent prednisolone par voie orale de 2 mg / kg par jour soit 60 mg / m ² (<80 mg / jour) par jour en 3-4 doses (2/3 doses le matin) pendant 8 semaines; ensuite transféré à un cours alternatif de prendre des glucocorticostéroïdes à un taux de 1,5 mg / kg tous les deux jours - 6 semaines; après - réduction graduelle de la dose jusqu'au retrait complet dans les 1-2 mois. Avec une diminution de la durée du traitement glucocorticoïde, la plupart des enfants avec manifestation SCHNS de rechute de la maladie dans les 6 prochains mois après l' arrêt des corticostéroïdes, ce qui indique une forte probabilité de développer TRCF les 3 prochaines années.

Le traitement de la rechute SCHNS rarement comprend l' administration d' prednisolone par voie orale à une dose de 2 mg / kg par jour ou 60 mg / m ² (<80 mg / jour), jours 3-4 heure (2/3 de la dose du matin) jusqu'à la disparition de la protéinurie dans l' analyse d' urine 3 consécutifs, puis transféré à un parcours alternatif de l' heure de prednisolone calculer 1,5 mg / kg tous les deux jours pendant 4 semaines, puis en diminuant progressivement et abandonnées pendant 2-4 semaines.

Les patients avec TRCF et ayant SZNS dans la plupart des cas exprimés par des complications toxiques stéroïdes, tout en obtenant une rémission avec l'utilisation de corticostéroïdes sur le fond des cours en alternance des médicaments immunosuppresseurs administrés prednisolone, qui contribuent à un allongement de la rémission de la maladie. Par la suite, la dose de prednisolone est progressivement réduite à un retrait complet dans les 2-4 semaines. Recommander réglementer strictement les préparations de doses de cours, qui ne doit pas dépasser le montant maximal (pour chlorambucil - 10-11 mg / kg pour cyclophosphamide - 200 mg / kg). Avec l'augmentation de ces doses, le risque potentiel de développer des complications à long terme, notamment gonadotoxiques, augmente fortement.

• La chlorbutine est utilisée vers l'intérieur à partir du calcul de 0,15-0,2 mg / kg par jour pendant 8-10 semaines sous le contrôle d'un test sanguin clinique pour exclure l'effet cytopénique.
• Le cyclophosphamide est administré en interne à une dose de 2,5 à 3 mg / kg par jour pendant 8 à 10 semaines sous le contrôle de la concentration de globules rouges.
• La cyclosporine A est administrée par voie orale à raison de 5 mg / kg par jour en 2 heures concentration contrôlée de médicament dans le sang (niveau cible - 80-160 ng / ml) pour la commutation à la réception de prednisone en alternance pendant 3 mois. Ensuite, la dose de cyclosporine A est progressivement réduite à 2,5 mg / kg par jour et je continue le traitement jusqu'à 9 mois (parfois plus longtemps). L'annulation du médicament est effectuée graduellement, en réduisant la dose du médicament à 0,1 mg / kg par semaine.
• Mycophénolate mofétil est utilisé en interne à partir du calcul de 1-2 grammes par jour en 2 doses pour 6 mois, avec l'efficacité du traitement continue à 12 mois. En comparaison avec d'autres immunosuppresseurs, le spectre des effets secondaires toxiques du mycophénolate mofétil est le moins.
• Comme le médicament de choix pour les enfants avec TRCF et dont l'exacerbation SZNS syndrome néphrotique déclenché par le SRAS, le lévamisole utilisé dans une dose de 2,5 mg / kg tous les jours pendant 6-12 mois. L'utilisation de ce médicament peut réduire la fréquence des rechutes et éliminer les glucocorticostéroïdes chez environ la moitié des patients. Lors de la prise de lévamisole, des tests sanguins hebdomadaires sont effectués. Lors de la détection d'une leucopénie (<2500 ml), la dose du médicament est réduite de moitié ou le médicament est temporairement annulé jusqu'à ce que le nombre de globules blancs soit rétabli. Avec les rechutes du syndrome néphrotique avec l'utilisation de lévamisole, la prednisolone est prescrite selon le schéma habituel, le lévamisole est temporairement annulé et prescrit à nouveau lors du passage à un cours alternant de prednisolone.

Sélection de la thérapie immunosuppressive chez les patients atteints de SRNS dépend de la fonction rénale et la morphologie des glomérulonéphrite mode de réalisation, la gravité et tubulo-interstitielles composants fibroplastiques dans le tissu rénal. La majorité des essais contrôlés randomisés portant sur l'efficacité de divers médicaments immunosuppresseurs dans les SRNS chez les enfants ont été réalisés avec l'IM et la FSSS.

Tous les médicaments immunosuppresseurs utilisés dans le RNS, administrés habituellement sur un fond de cours en alternance de prednisolone par voie orale à une dose de 1 mg / kg tous les jours (<60 mg par 48 heures) pendant 6-12 mois avec effilé à une annulation complète.

Ce qui suit sont souvent utilisés des régimes de thérapie pathogénique de SRNS.

• Le cyclophosphamide est administré par voie intraveineuse ou par bolus lent de 10 à 12 mg / kg une fois en 2 semaines (à répéter deux fois), puis par 15 mg / kg une fois par semaine pendant 3-4 mois 6-12 (dose totale de cours - 200 mg / kg).
• Le cyclophosphane est administré en interne à raison de 2 à 2,5 mg / kg par jour pendant 12 semaines.
• La cyclosporine A est utilisé à l' intérieur d'une concentration contrôlée de 5 mg / kg par jour en 2 heures de médicament dans le sang (niveau cible au niveau du point C ₀ - 80-160 ng / ml) pendant 3 mois sur un fond de prednisolone Hour alternatif, suivi par 2,5 mg / kg par jour pendant 9 mois ou plus avec une diminution progressive de la dose de 0,1 mg / kg par semaine jusqu'à l'arrêt complet ou une dose longue de 2,5 mg / kg par jour.
• Mycophénolate mofétil est prescrit intérieurement 1-2 grammes par jour en 2 doses sur le fond d'un apport alternatif de prednisolone pendant au moins 6 mois, avec l'efficacité du traitement continue à 12-18 mois. Afin de contrôler les effets toxiques possibles, la dose de départ de mycophénolate mofétil dans les 1-2 premières semaines de traitement devrait être 2/3 de la dose thérapeutique totale.

Calcul des doses de départ et thérapeutiques de mycophénolate mofétil pour le traitement de la glomérulonéphrite chronique chez les enfants

Poids corporel, kg	Dose initiale, mg		Dose totale, mg		La dose totale,
	Le matin	Soirée	Le matin	Soirée	Mg / kg par jour
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) administré par voie orale à une dose de 0,1 mg / kg par jour et par heure fond prednisolone alternant avec pour conséquence éventuelle augmentation de la dose de concentration de médicament contrôlée dans le sang (concentration cible de 5 à 10 ng / ml). Lorsque SRNS et FSGS selon les directives du EBM, l' affectation optimale de la cyclosporine A à la fois en tant que monothérapie et en combinaison avec un cours de prednisolone par voie orale d'heure en alternance ou en combinaison avec une thérapie à impulsions de méthylprednisolone. La méthylprednisolone est administré par voie intraveineuse dans une solution de glucose à 5% pendant 20-40 minutes (la dose maximale pour l' administration ne doit pas dépasser 1 g / 1,73m ² ).

Pulse-thérapie avec méthylprednisolone selon le schéma Waldo FB (1998)

Semaine	Méthyl-pozitolone, 30 mg / kg IV	Prednisolone	Cyclosporine A
1-2	3 fois par semaine	-	-
3-8	1 fois dans une sneaker	2 mg / kg tous les deux jours	6 mg / kg par jour
9-29	-	1 mg / kg tous les deux jours	3 mg / kg par jour
30-54	-	0,5 mg / kg tous les deux jours	3 mg / kg par jour

Dans SRNS, l'utilisation combinée de la thérapie par impulsions avec la méthylprednisolone et l'administration orale de prednisolone et de cyclophosphamide sont également possibles.

Pulse-thérapie avec méthylprednisolone selon le schéma de Mendoza SA (1990)

Semaine	Méthyl-pozitolone à 30 mg / kg IV	Nombre d'entrées	Prednisolone 2 mg / kg tous les deux jours	Cyclophosphamide à 2-2,5 mg / kg par jour et par os
1-2	En un jour (3 fois par semaine)	6th	Ne pas nommer	-
3-10	1 fois par semaine	8ème	+	-
11-18	1 fois en 2 semaines	4	+	+
19-50	1 raevmes	8ème	Déclin lent	-
51-82	1 fois en 2 mois	4	Déclin lent	-

Lorsque le membraneuse isolé avec Néphropathie protéinurie (<3 g par jour), sans aucun signe de syndrome néphrotique de la fonction rénale est appropriée attente vigilante pour la nomination des médicaments immunosuppresseurs en raison de la forte incidence de rémission spontanée. Durant cette période, seuls les inhibiteurs de l'ECA sont prescrits.

Lorsque la néphropathie membraneuse avec syndrome néphrotique ou de la protéinurie isolé avec une fonction rénale altérée peut utilisation combinée d' un traitement d'impulsions avec la méthylprednisolone avec la prise orale de prednisolone et le chlorambucil comme suit Ponticelli (1992): méthylprednisolone par voie intraveineuse 30 mg / kg une fois par jour 3 jours, puis prednisolone à l' intérieur de 0,4 mg / kg par jour pendant 27 jours , puis vers l' intérieur chlorambucil 0,2 mg / kg par jour pour le mois suivant. Le cours de traitement - 6 mois avec alternance: stéroïdes mois (méthylprednisolone par voie intraveineuse et prednisolone per os) et le mois de chlorambucil - passer seulement 3 cycles.

Avec l'inefficacité d'un traitement immunosuppresseur chez les patients atteints RNS afin néphroprotecteurs à définitivement prescrits inhibiteurs de l'ECA en monothérapie ou en association avec des inhibiteurs de récepteurs de l'angiotensine II (chez les enfants plus âgés et les adolescents).

• Captopril par voie orale à l'intérieur de 0,5-1,0 mg / kg par jour en 2-3 doses.
• L'énalapril est administré par voie orale 5-10 mg par jour en 1-2 doses.
• Valsartan (diovan) pour 40-80 mg par jour pour la prise.
• Losartan (Cozaar) à l'intérieur sur 25-50 mg dans jour Le pour la réception.

Ces médicaments aident à réduire la sévérité de l'hypertension artérielle et de la protéinurie, même chez les patients normotendus, réduisant le taux de progression de la maladie.

Lorsque progressant rapidement pendant la glomérulonéphrite chronique utilisé plasmaphérèse et prescrire la combinaison méthylprednisolone d'impulsions de thérapie et de cyclophosphamide pour recevoir fond de prednisolone par voie orale par voie orale à une dose de 1 mg / kg par jour pendant 4-6 semaines, suivie par 1 mg / kg tous les deux jours - 6-12 mois avec la réduction progressive ultérieure de la dose jusqu'à l'annulation complète.

Les enfants atteints de forme hematuric de la glomérulonéphrite chronique (habituellement un MzPGN et IgA-néphropathie) circulant avec protéinurie de moins de 1 g par jour ou une hématurie isolé et conservé la fonction rénale, le traitement est long terme (années) utiliser comme nefroprotektorov inhibiteurs de l'ECA.

Les patients atteints de néphropathie IgA avec protéinurie exprimé plus de 3 g par jour ou le syndrome néphrotique et les fonctions rénales corticostéroïdes appliqués intact (de prednisolone à l'intérieur de 1 à 2 mg / kg par jour, avec un maximum de 60 mg par jour, pendant 6-8 semaines, puis 1,5 mg / kg tous les deux jours avec réduction progressive de la dose, le débit total - 6 mois) en combinaison avec des immunosuppresseurs (cyclophosphamide, le mycophénolate mofétil), et la réception des inhibiteurs de l'ECA et / ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

Dans IgA néphropathie, circulant avec protéinurie sévères supérieures à 3 g par jour et à une diminution de la fonction rénale (GFR <70 ml / min), une réno-thérapie de protection réalisée avec des inhibiteurs de l'ECA et les acides gras poly-insaturés - capsule oméga-3 2 au 3 janvier fois par jour; bien sûr - pas moins de 3 mois. Les acides gras polyinsaturés peuvent contribuer à la décélération baisse GFR due à une diminution de la synthèse des médiateurs de dommages glomérulaire et l'agrégation plaquettaire chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique sans affecter protéinurie.

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Le traitement chirurgical de la glomérulonéphrite chronique

La conduite amygdalectomie est nécessaire que lorsqu'un exacerbations de connexion claires de l'amygdalite chronique ou l'angine de poitrine avec activation glomérulonéphrite chronique, l'apparition d'une hématurie brute, augmentation du titre d'ASO dans le sang dans la dynamique de la maladie, la présence d'organismes pathogènes dans un frottis de la gorge.

L'amygdalectomie peut entraîner une diminution de la fréquence des épisodes d'hématurie, une diminution de l'expression de l'hématurie sans effet significatif sur l'état fonctionnel des reins.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Avec l'hypertension artérielle persistante, il est conseillé de consulter un ophtalmologiste pour l'examen du fond pour exclure l'angiopathie des vaisseaux rétiniens. Lorsque l'association du syndrome néphrotique congénital et infantile, RNS avec un certain nombre de malformations congénitales d'autres organes (yeux, système de reproduction, etc.) devraient consulter un généticien pour éliminer les maladies héréditaires ou syndrome génétique. Consultation d'un médecin ORL est nécessaire en cas de suspicion d'amygdalite chronique, adénoïdite pour résoudre le problème de la nature de la thérapie (conservatrice, chirurgicale). Si l'enfant a des dents cariées, il est nécessaire de consulter un dentiste afin de désinfecter la cavité buccale.

Prévision

Chez les enfants atteints de glomérulonéphrite chronique, le pronostic dépend de la forme clinique de la maladie, de la variante morphologique de la pathologie, de l'état fonctionnel des reins et de l'efficacité de la thérapie pathogénique. Chez les enfants atteints de glomérulonéphrite chronique, qui survient avec une hématurie isolée sous la forme de MZPGN, ou avec un SSHC sans dysfonctionnement rénal et sans hypertension, le pronostic est favorable. Pour la glomérulonéphrite chronique avec SRNS est caractérisée par un développement progressif de la maladie avec le développement d'une insuffisance chronique pendant 5-10 ans chez plus de la moitié des patients.

Les facteurs du pronostic défavorable MZPGN - Proteinurie prononcée, le développement du syndrome néphrotique et l'hypertension.

L'évolution d'IGOS est progressive, environ 50% des enfants développent une insuffisance rénale chronique dans les 10 ans, seulement 20% des enfants ont une fonction rénale pendant 20 ans. Des rechutes de la maladie sont observées assez souvent dans le rein transplanté.

Le pronostic de la glomérulonéphrite membraneuse est relativement favorable, des rémissions spontanées sont possibles (jusqu'à 30%).

Chez les patients atteints de FSSS, la période moyenne entre l'apparition de la protéinurie et le développement de l'insuffisance rénale chronique est de 6 à 8 ans. Plus de 50% des patients atteints de FSCS développent une rechute de la maladie dans les 2 ans suivant la transplantation rénale.

La néphropathie à IgA est caractérisée par une progression lente de la maladie: 5 ans après le début de la maladie, l'insuffisance rénale chronique se développe chez 5% des enfants, 10% chez 6%, chez 15 - chez 11%. Les facteurs qui indiquent un pronostic défavorable de la maladie sont l'hypertension artérielle, une protéinurie prononcée, le caractère familial de la maladie et la diminution de la fonction rénale dans les premières manifestations de la maladie. Les signes morphologiques de l'évolution défavorable de l'IgA-néphropathie comprennent:

• tubulo-interstitielle fibrose;
• la glomérulosclérose;
• l'artériosclérose hyaline;
• semilunium cellulaire (> 30%).

Après une transplantation rénale, des récurrences de néphropathie à IgA surviennent chez 30 à 60% des sujets adultes, avec une perte de greffe survenant chez plus de 15% des patients.

Le pronostic des patients atteints d'ACTP est déterminé par la prévalence de la lésion et, tout d'abord, par le nombre de glomérules avec semilunium. En présence de demi-lune dans plus de 50% des glomérules, l'ACTP est rarement susceptible de rémission et sans traitement spécial, la survie rénale n'excède pas 6 à 12 mois. Si moins de 30% des glomérules sont affectés, en particulier si des semi-bronzes sont stratifiés contre une glomérulonéphrite préexistante, par exemple avec une IgA-néphropathie, une altération de la fonction rénale peut être rétablie avec un traitement adéquat en temps opportun. Avec des dommages modérés (30-50% des glomérules), la perte de fonction rénale est plus lente, mais sans traitement, une insuffisance rénale chronique terminale se développe.

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