Choisir un médicament pour traiter l'arthrose

La pharmacoéconomie est une science dont le but est d'évaluer économiquement l'efficacité des coûts et des résultats associés à l'utilisation des médicaments. En Europe de l'Ouest, il s'est développé depuis les années 60-70 du XXème siècle.

Le sujet de l'étude de pharmacoéconomie est:

1. les résultats de la pharmacothérapie, si possible, une analyse comparative d'au moins deux schémas thérapeutiques différents (technologies),
2. la sécurité et l'efficacité de nouveaux médicaments,
3. les coûts économiques de la pharmacothérapie et du diagnostic,
4. les statistiques pharmaco-épidémiologiques qui reflètent la relation entre l'exposition au médicament et son indicateur de bénéfice / risque pendant le traitement d'une maladie particulière dans une population spécifique après l'introduction du médicament sur le marché,
5. données d'essais cliniques randomisés d'un médicament dans un groupe de patients (populations),
6. des données sur l'approvisionnement pharmaceutique des patients, l'analyse de la consommation et la prévision de la nécessité d'un médicament,
7. besoin de médicaments (calculé en absolu et relatif, ainsi que dans les indicateurs économiques).

Les objets d'étude de la pharmacoéconomie sont:

1. les coûts (dans les paramètres de coût) pour une pharmacothérapie efficace avec diverses technologies, l'une des technologies associées à la pharmacothérapie, et l'autre peut inclure des mesures thérapeutiques supplémentaires,
2. l' efficacité de la pharmacothérapie, exprimée en paramètres de santé biologique (par exemple, les changements dans le niveau de glycémie chez les patients diabétiques, les niveaux de lipidémie, la prolongation de la vie),
3. l'efficacité des régimes de traitement (déterminée à l'aide d'études pharmacoépidémiologiques, lorsqu'elle est observée, à la fois l'efficacité du médicament et tous les effets secondaires observés dans la population sont enregistrées).

La structure globale des coûts économiques de la maladie est divisée en directe, indirecte et supplémentaire.

1. Les coûts directs comprennent:
   • Coûts pour le diagnostic de la maladie.
   • Le coût du médicament nécessaire pour le cours du traitement.
   • Le coût de la recherche en laboratoire.
   • Coûts pour éliminer les effets secondaires de la drogue.
   • Le coût d'un jour de lit.
   • Salaire des travailleurs médicaux.
   • Coûts pour la livraison d'un médicament, de la nourriture pour le patient.
   • Coûts pour le paiement de l'assistance en raison d'un handicap (provenant des fonds d'assurance sociale).
2. Les coûts médicaux indirects ou indirects - associés à des dommages économiques de réduire le temps d'emploi du patient, son décès prématuré. C'est le coût associé à l'impossibilité d'un citoyen dans la période de maladie d'être utile à la société, de participer au processus de production. 
3. Les coûts intangibles supplémentaires associés à la maladie sont dus aux expériences psycho-émotionnelles du patient et à la détérioration de la qualité de vie (pour ces raisons, elles sont difficiles à quantifier). 

Les coûts économiques de l'arthrose présentent un intérêt particulier en raison du fardeau socio-économique et économique élevé que cette maladie fait peser sur la société (avec la polyarthrite rhumatoïde).

Enquête sur les dépenses pour les maladies du système musculo-squelettique (arthrite) aux États-Unis

Année	Coûts pour les patients souffrant d'arthrite
	Total, milliards de dollars	Direct,% des coûts totaux
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Note: * 59% des coûts directs étaient consacrés aux soins sociaux des patients et aux visites d'infirmières; 15,5% des coûts directs sont des dépenses de traitement médical, et la plupart d'entre elles sont dues à l'utilisation d'AINS.

Ces dernières années, a connu une croissance rapide des études pharmaco, pour plusieurs raisons, notamment: la croissance des coûts des soins de santé, la nécessité d'aborder le traitement d'un certain nombre de maladies (VIH, cancer), l'émergence de nouvelles technologies, l'amélioration de la qualité de vie et augmenter l'espérance de vie, et le besoin urgent d'analyser le rapport coût / efficacité.

Les principales méthodes de pharmacoéconomie sont les méthodes d'analyse pharmacoéconomique suivantes:

1. "Analyse coût-efficacité" (CEA) - évaluer les changements dans tout paramètre qui change dans l'état physiopathologique, par exemple: les indicateurs de pression artérielle, ainsi que la réduction des coûts financiers. 
2. L'analyse coûts-avantages (ACA) est une analyse coûts-avantages économique dans laquelle les avantages découlant de l'utilisation d'un médicament particulier sont exprimés en termes monétaires au moyen de coûts si les économies directes ne sont pas immédiatement apparentes.
3. « Coût-utilité» (analyse coût-utilité - ACU) - analyse dans laquelle les effets exprimés en termes de leur utilité pour le consommateur, et d'estimer le coût d'une certaine augmentation supplémentaire de la durée de vie (par exemple, le coût d'une année supplémentaire vie pleine) ou tout autre indicateur ayant valeur pour le patient.
4. "Minimisation des coûts" (minimisation des coûts) - une estimation de la réduction des coûts financiers du traitement. 
5. Analyse de la relation entre les coûts économiques du traitement et la qualité de vie du patient, qui est estimée par l'indicateur des années supplémentaires de qualité de vie standard (indice QALY - années de vie ajustées en fonction de la qualité).

L'évaluation pharmaco peut être utilisé, en particulier, de se prononcer sur une technologie spécifique (normes) du traitement, l'enregistrement et l'achat d'un prix de médicament, dans l'évaluation des essais cliniques, etc. Ainsi, souvent, un cours complet des coûts des médicaments plus coûteux traitement au patient est beaucoup moins cher que d'utiliser un médicament à faible coût, en raison de la manifestation rapide et persistante de l'effet thérapeutique et réduire la durée d'hospitalisation, parce que le coût des médicaments est seulement 10-20% du coût total de l'hôpital.

La conduite d'évaluations d'experts sur les médicaments comprend l'évaluation des paramètres suivants:

• Effets cliniques immédiats.
• La fréquence des complications
• Années de vie sauvées.
• Fréquence d'invalidité présentée par le WTEC pour incapacité de travail.
• Changement dans la qualité de vie.
• Des années de vie "de qualité" sauvées.
• Satisfaction des attentes ou des préférences du patient (40% est considéré comme la norme).
• Indicateurs socio-démographiques.
• Coûts budgétaires

Les résultats sont interprétés dans des calculs qui servent de base pour le développement d'une liste de médicaments vitaux et de directives nationales pour les médecins sur l'utilisation des médicaments, la préparation des dossiers patients, le développement de formes médicamenteuses, la compilation des listes.

Un exemple d'études pharmaco peut être effectuée dans l'évaluation économique du Royaume-Uni de meloxicam par rapport au diclofénac, le piroxicam et le rofécoxib, à partir duquel ils ont été modélisées des stratégies thérapeutiques dans le traitement de l'arthrose. Analyse du rapport coût / efficacité des deux AINS traditionnels et les plus couramment prescrits (diklofenaks libération modifiée et piroxicam) et deux nouveaux inhibiteurs de la COX-2 (rofécoxib et méloxicam), ainsi que l'évaluation de l'impact de ces médicaments sur le budget national pour le système de soins de santé au Royaume-Uni montre ce qui suit.

La base de l'étude était les conditions préalables suivantes:

• le marché mondial des AINS pour le traitement de l'arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde est de 12,1 milliards de dollars;
• Les maladies rhumatismales sont l'une des causes les plus fréquentes de traitement pour les médecins généralistes et touchent une personne sur dix dans le monde;
• en 1998, 33 millions d'ordonnances ont été délivrées pour un montant de 254 millions de livres sterling pour des troubles musculo-squelettiques;
• en 1997, le coût total de l'arthrite (somme des coûts directs et indirects) était de 733 millions de livres sterling;
• l'arthrose est la cause la plus importante d'incapacité, juste après les maladies cardiovasculaires en tant que cause d'invalidité grave;
• 250 000 personnes au Royaume-Uni sont diagnostiquées chaque année avec 500 à 600 nouveaux cas d' arthrose;
• la prévalence de l'arthrose augmente de 2% des femmes - jusqu'à 45 ans à 30% à l'âge de 45-64 ans et 68% - plus de 65 ans;
• chez les hommes, ces chiffres sont respectivement de 3,25 et 58%;
• il est établi qu'environ 50% de tous les AINS prescrits sont destinés au traitement de la douleur due à l'arthrose, 15% à la polyarthrite rhumatoïde;
• le méloxicam est entré sur le marché britannique en 1996;
• dans des études in vitro et des études pharmacologiques expérimentales, il a été établi que le méloxicam est un inhibiteur sélectif de la COX-2;
• le méloxicam provoque moins d'effets secondaires du tube digestif par rapport aux AINS traditionnels, tels que le diclofénac;
• l'efficacité du méloxicam et du rofécoxib est équivalente à celle des AINS conventionnels;
• utilisation des AINS est associée à des effets secondaires, qui vont de la dyspepsie à faible degré d'effet ulcérogène et de ses complications telles que la perforation et le saignement, ainsi que les complications du rein, du foie et du système cardio-vasculaire chez les patients à risque.

Puisque les données sur les quatre AINS n'ont pas pu être recueillies au cours de la même période, 2 périodes d'essai de 4 semaines et 6 mois ont été examinées.

Période d'essai de 4 semaines. Les données pour le méloxicam, le piroxicam et diclofénac (incidence des effets secondaires et la durée d'hospitalisation pour une période de 4 semaines) en fonction des résultats de 2 randomisée, en double aveugle à grande échelle impliquant des groupes parallèles essais cliniques MELISSA et SELECT (contre 7,5 mg de méloxicam à diclofénac AINS non sélectifs MR - 100 mg et piroxicam - 20 mg). Les deux tests ont reflété l'analyse de la désignation NSAID. Dans une étude de 4635 patients ont reçu MELISSA méloxicam et le diclofénac-4688, une étude a reçu 4320 SELECT méloxicam et 4336 - piroxicam. Inclus dans le procès, les patients étaient âgés de 18 ans ou plus ont reçu un diagnostic de l'arthrose, affectant principalement la hanche, les articulations du genou, les articulations des extrémités supérieures et la colonne vertébrale dans la phase aiguë.

Période d'essai de 6 mois. Des données comparables sur le rofécoxib ont été recueillies pendant une période de six mois. Les données sur le rofécoxib et le diclofénac ont été obtenues à partir du rapport des conseillers médicaux de la FDA (test 069, n = 2812). Les données pour 6 mois sur le méloxicam étaient basées sur les résultats de 2 études en double aveugle utilisant un médicament à une dose de 7,5 mg (n = 169) et une dose de 15 mg (n = 306). Il convient de garder à l'esprit que le rapport de la FDA ne contenait que des données sur les effets secondaires du tube digestif, tandis que deux essais cliniques sur le méloxicam - données sur tous les effets secondaires indésirables.

Données comparatives sur l'incidence des effets secondaires (EP) du tube digestif lors de la prise de> fort meloxicam et diclofénac - (selon le test MELISSA)

Indicateur	Meloxicam 7,5 mg	Diclofénac 100 mg
Nombre de patients prenant des AINS	35	4688
Le nombre d'hospitalisations dues aux effets secondaires	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Hospitalisation moyenne due aux effets secondaires	1,7 jours	11,3 jours
Nombre total de jours d'hospitalisation dus aux effets secondaires	5	121
Le nombre total de jours passés dans le service de réanimation en raison de l'EP	0	31

Pour modéliser le coût du traitement pour chaque AINS, un modèle a été utilisé, également appelé arbre de décision, en tenant compte des facteurs suivants:

1. Les facteurs de risque d'effets secondaires du tube digestif incluent l'âge, la présence d'un ulcère peptique dans une anamnèse, l'utilisation concomitante de GCS et d'anticoagulants.
2. Environ 25% des personnes prenant des AINS ont des ulcères confirmés par endoscopie.
3. Bien que les effets secondaires graves (ulcère, saignement, perforation) sont relativement rares, ils peuvent être la cause de la mort.
4. Chaque année aux États-Unis, les gastropathies induites par les AINS sont à l'origine de plus de 70 000 hospitalisations et causent plus de 7 000 décès.

Bien que l'incidence des saignements, ulcération et la perforation est faible, en raison de leur coût peut être important (coelioscopie - 848-1200 livres, endoscopie - 139-200 livres, l'hospitalisation dans une unité de soins intensifs - 910 £ 2500).

Le coût de divers AINS pour un traitement de 28 jours

Le médicament	Le coût des AINS pour le traitement (livres sterling)
Diclofénac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9,33
Rofokoksik	21.58

Le coût du traitement avec divers AINS par patient

Le médicament	Coût par patient (livres sterling)
Diclofénac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Note: Le coût a été calculé en prix de 1998.

Les résultats des études de 6 mois ont montré que le coût du traitement par le méloxicam est inférieur (146 livres sterling) par rapport au rofécoxib (166 livres sterling), ce qui entraîne une économie de 3,33 livres sterling par patient et par mois. En tenant compte de la consommation annuelle (le nombre de prescriptions écrites) de méloxicam, diclofénac et piroxicam, les économies totales de coûts en utilisant le méloxicam est de plus de 25 millions de livres sterling par an.

Prise annuelle de divers AINS (calculée sur la base du nombre d'ordonnances rédigées)

Le médicament	Le nombre d'ordonnances prescrites pour les AINS pour l'arthrose	La part du marché des AINS en fonction du nombre de recettes,%
Meloxicam	303 900	7.46
Pyroxycam	109 800	2,70
Diclofénac	1 184 900	29.09

Les données généralisées de l'analyse comparée pharmacoéconomique suisse des coûts du traitement par les AINS génériques et de marque présentent un grand intérêt.

Dans une autre étude des paramètres pharmaco analysés 6 mois de traitement avec les patients de célécoxib souffrant d'arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde par rapport à d' autres systèmes thérapie: les AINS de référence, les AINS + inhibiteurs de la pompe à protons, un antagoniste des AINS + H ₂ antagonistes des récepteurs, les AINS + misoprostol, le diclofénac / misoprostol. A cet effet, mis au point un modèle analytique - le Document final célécoxib Outil de mesure d' évaluation ( COMET), nous a permis d'estimer l'impact relatif d'un certain nombre d'indicateurs (risque de développer des complications de l'appareil digestif, l'effet de la dose sur le coût du traitement par célécoxib par jour, le coût de traitement des complications, le risque relatif de côté les effets du traitement par le célécoxib par rapport aux autres AINS) sur les coûts attendus du traitement par le célécoxib.

Les doses moyennes d'AINS individuels et les coûts quotidiens totaux du traitement des AINS

Le médicament	La dose moyenne (mg / jour)	Coûts moyens (francs suisses) par jour
AINS génériques
Diclofénac	116	1,53
Ibuprofène	1206	1,34
Flurbiprofène	193	1,60
Tous les AINS sont génériques		1,49
AINS de marque
Voltaren (diclofénac)	111	2,12
Brufen (ibuprofène)	1124	1,55
Tilur (acémetacin)	143	2,03
Aulin (nimésulide)	198	1,24
Felden (pyroxycam)	24.2	1,65
Azote (larythulide)	222	1,3
Mobicox (méloxicam)	9,71	2,04
Lodin (etodolac)	636	2,81
Apranaks (naproxen)	996	2,85
Indocid (indométhacine)	116	0,93
Ticolyl (ténoxicam)	13,3	1,68
Proxène (naproxène)	760	2,53
Tous les AINS de marque		1,87

Coûts attendus d'un traitement de 6 mois avec le célécoxib et d'autres schémas thérapeutiques

Le schéma de cuisson	Coûts attendus (francs suisses)
	Absolue	La différence avec le célécoxib
Celécoxib	435,06
NFMP	509,94	74,88
Diclofénac / misoprostol	521,95	86,89
AINS + misoprostol	1033,63	598,57
AINS + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414.72	979,66

Note: H ₂ -AR-antagonistes des récepteurs H2, BPN-bloquants de la pompe à protons.

Une analyse des coûts attendus, en fonction du risque d'effets secondaires digestifs, a montré que le traitement par le célécoxib est le moins coûteux; les coûts maximaux attendus ont été trouvés en utilisant des combinaisons d'AINS + misoprostol, AINS + H ₂ -P et AINS + BPN.

Ainsi, en comparaison avec d'autres schémas thérapeutiques utilisés dans cette étude, le rapport coût-efficacité optimal a été noté avec le traitement par le célécoxib.

De 1992 à 1995, les coûts totaux (directs et additionnels) ont augmenté de 27,1%. De 1988 à 1995, les coûts totaux ont augmenté de 70,6%.

Ainsi, les données présentées sur l'exemple de l'arthrose de la pharmaco démontrent la nécessité de l'introduction de cette pratique en Ukraine. Une analyse préliminaire de la relation avec le problème des médecins rhumatologues indiquent l'absence d'évaluation de la valeur de la pharmaco dans leur pratique. Selon une enquête menée dans les rhumatologues scolaires en classe, 34% des médecins d'abord entendre un rapport sur la pharmaco, 97% des personnes interrogées utilisent l'approche pharmaco lors du choix lekartsva par rapport aux possibilités financières du patient et d'envisager la nécessité d'introduire en Ukraine, connu dans le monde de l'expérience. Cependant, 53% pensent que la pharmacoéconomie ne devrait pas être prise en compte dans la pratique du rhumatologue. En outre la formation de la philosophie de médecin sur l'utilisation rationnelle du médicament devrait avoir une approche systématique qui comprend à la fois des mesures administratives et éducatives, en commençant par le ministère de la Santé et des sciences médicales des institutions Ukraine et se terminant par les professionnels de la santé. Sans aucun doute, un tel travail devrait être effectué en tenant compte des intérêts des patients.

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