Choisir un médicament pour traiter l'arthrose

La pharmacoéconomie est une science dont l'objectif est l'évaluation économique de l'efficacité des coûts et des résultats associés à l'utilisation des médicaments. Dans les pays d'Europe occidentale, elle se développe depuis les années 60-70 du XXe siècle.

Le sujet de recherche en pharmacoéconomie est:

1. résultats de la pharmacothérapie, si possible, en réalisant une analyse comparative d'au moins deux schémas thérapeutiques différents (technologies),
2. sécurité et efficacité des nouveaux médicaments,
3. coûts économiques de la réalisation de la pharmacothérapie et des diagnostics,
4. statistiques pharmacoépidémiologiques qui reflètent la relation entre l'exposition à un médicament et son profil bénéfice/risque pendant le traitement d'une maladie particulière dans une population spécifique après la mise sur le marché du médicament,
5. données issues d'essais cliniques randomisés d'un médicament dans un groupe de patients (population),
6. données sur l'approvisionnement pharmaceutique des patients, analyse de la consommation et prévision des besoins en médicament,
7. le besoin de médicaments (calculé en termes absolus et relatifs, ainsi qu'en indicateurs économiques).

Les objets d'étude de la pharmacoéconomie sont:

1. coûts (en termes de valeur) d'une pharmacothérapie efficace utilisant différentes technologies, où l'une des technologies est associée à la pharmacothérapie, tandis que l'autre peut inclure des mesures thérapeutiques supplémentaires,
2. l'efficacité de la pharmacothérapie exprimée en paramètres biologiques de santé (par exemple, modifications des niveaux de glycémie chez les patients diabétiques, niveaux de lipidémie, prolongation de la vie),
3. l'efficacité des schémas thérapeutiques (déterminée à l'aide d'études pharmacoépidémiologiques; lors de l'observation, les indicateurs d'efficacité du médicament et tous les effets secondaires observés dans la population sont enregistrés).

La structure générale des coûts économiques des maladies est divisée en coûts directs, indirects et supplémentaires.

1. Les coûts directs comprennent:
   • Coûts du diagnostic de la maladie.
   • Le coût des médicaments nécessaires au traitement.
   • Coût des tests de laboratoire.
   • Coûts de l’élimination des effets secondaires d’un médicament.
   • Coût par jour-lit.
   • Salaires des travailleurs médicaux.
   • Frais de livraison de médicaments, de nutrition des patients.
   • Frais de paiement des prestations d'invalidité (provenant des fonds d'assurance sociale).
2. Coûts médicaux indirects: liés aux dommages économiques causés par la réduction de la durée d'emploi du patient et son décès prématuré. Il s'agit des coûts liés à l'incapacité d'un citoyen malade à se rendre utile à la société et à participer au processus de production.
3. Les coûts immatériels supplémentaires liés à la maladie sont causés par les expériences psycho-émotionnelles du patient et la détérioration de sa qualité de vie (pour ces raisons, ils sont difficiles à quantifier).

Les coûts économiques de l’arthrose sont particulièrement intéressants en raison du lourd fardeau médical, social et économique que cette maladie représente pour la société (ainsi que pour la polyarthrite rhumatoïde).

Une étude sur les coûts des maladies musculo-squelettiques (arthrite) aux États-Unis

Année	Coûts pour les patients souffrant d'arthrite
	Total, milliards de dollars	Direct, % des coûts totaux
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Remarque: *59 % des coûts directs concernaient les soins sociaux des patients et les visites du personnel infirmier; 15,5 % des coûts directs concernaient le traitement médicamenteux, et la plupart d’entre eux étaient dus à l’utilisation d’AINS.

Ces dernières années, la recherche pharmacoéconomique a connu une croissance intensive, liée à un certain nombre de raisons, notamment: l'augmentation des coûts des soins de santé, la nécessité de résoudre le problème du traitement d'un certain nombre de maladies (VIH, cancer), l'émergence de nouvelles technologies, l'amélioration de la qualité de vie, l'augmentation de l'espérance de vie, ainsi que le besoin urgent d'analyser le rapport coût/efficacité.

Les méthodes suivantes d’analyse pharmacoéconomique sont fondamentales pour la pharmacoéconomie:

1. « Analyse coût-efficacité » (ACE) - évalue les changements de tout paramètre qui change dans une condition physiopathologique, par exemple: les indicateurs de pression artérielle, ainsi qu'une réduction des coûts financiers.
2. L'analyse coûts-avantages (ACA) est une analyse économique du rapport coûts-avantages, dans laquelle le bénéfice obtenu de l'utilisation d'un médicament spécifique est exprimé en termes monétaires par le biais des coûts si les économies de coûts directes ne sont pas immédiatement évidentes.
3. L'analyse coût-utilité (ACU) est une analyse dans laquelle les effets sont exprimés en termes d'utilité pour le consommateur, et les coûts d'une augmentation supplémentaire de l'espérance de vie (par exemple, le coût d'une année supplémentaire de vie complète) ou d'un autre indicateur de valeur pour le patient sont estimés.
4. La « minimisation des coûts » est une évaluation de la réduction des coûts financiers du traitement.
5. Analyse de la relation entre les coûts économiques du traitement et la qualité de vie du patient, évaluée par l'indicateur du nombre supplémentaire d'années de qualité de vie standard (indice QALY - Quality Adjusted Life Years).

Les évaluations pharmacoéconomiques peuvent être utilisées, en particulier, pour prendre des décisions sur des technologies spécifiques (normes) de traitement, l'enregistrement et l'achat d'un médicament, la tarification, dans l'évaluation des résultats des essais cliniques, etc. Ainsi, souvent, un traitement complet avec un médicament plus cher coûte au patient beaucoup moins cher que lors de l'utilisation d'un médicament bon marché, en raison de la manifestation rapide et persistante de l'effet thérapeutique et de la réduction de la durée d'hospitalisation, puisque le coût des médicaments ne représente que 10 à 20 % du total des coûts hospitaliers.

La réalisation d’évaluations d’experts sur les médicaments comprend l’évaluation des paramètres suivants:

• Effets cliniques immédiats.
• Fréquence des complications.
• Des années de vie sauvées.
• Fréquence de l'invalidité selon les rapports VTEK sur l'incapacité de travail.
• Changement de qualité de vie.
• Des années de vie de « qualité » sauvées.
• Satisfaction des attentes ou préférences du patient (40 % est considéré comme normal).
• Indicateurs sociodémographiques.
• Coûts budgétaires.

Les résultats obtenus sont interprétés dans des calculs qui servent de base à l’élaboration d’une liste de médicaments essentiels et de lignes directrices nationales pour les médecins sur l’utilisation des médicaments, à l’élaboration de protocoles de gestion des patients, à l’élaboration de formulaires de médicaments et à la compilation de listes de formulaires.

Un exemple d'étude pharmacoéconomique est l'évaluation économique du méloxicam par rapport au diclofénac, au piroxicam et au rofécoxib, menée au Royaume-Uni, sur la base de laquelle des stratégies thérapeutiques pour le traitement de l'arthrose ont été modélisées. L'analyse coût-efficacité de deux AINS traditionnels et les plus fréquemment prescrits (le diclofénac à libération modifiée et le piroxicam) et de deux nouveaux inhibiteurs de la COX-2 (le méloxicam et le rofécoxib), ainsi qu'une évaluation de l'impact de ces médicaments sur le budget du système de santé national britannique, montrent les résultats suivants.

Les prémisses suivantes ont servi de base à la réalisation de l’étude:

• Le marché mondial des AINS pour le traitement de l’arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde s’élève à 12,1 milliards de dollars;
• Les maladies rhumatismales sont l’une des raisons les plus courantes de consultation chez le médecin généraliste et touchent une personne sur dix dans le monde;
• En 1998, 33 millions d’ordonnances ont été rédigées pour des affections musculo-squelettiques, pour une valeur de 254 millions de livres sterling;
• En 1997, le coût total de l’arthrite (la somme des coûts directs et indirects) s’élevait à 733 millions de livres sterling;
• L’arthrose est la principale cause d’invalidité, se classant au deuxième rang après les maladies cardiovasculaires comme cause d’invalidité grave;
• Au Royaume-Uni, 500 à 600 nouveaux cas d’arthrose sont diagnostiqués chaque année pour 250 000 personnes;
• la prévalence de l’arthrose passe de 2 % chez les femmes de moins de 45 ans à 30 % entre 45 et 64 ans et jusqu’à 68 % au-delà de 65 ans;
• pour les hommes, ces chiffres sont respectivement de 3,25 et 58 %;
• Il a été établi qu'environ 50 % de tous les AINS prescrits sont destinés à traiter la douleur due à l'arthrose, 15 % à la polyarthrite rhumatoïde;
• Le méloxicam a été lancé sur le marché britannique en 1996;
• Des études pharmacologiques in vitro et expérimentales ont montré que le méloxicam est un inhibiteur sélectif de la COX-2;
• Le méloxicam provoque moins d’effets secondaires gastro-intestinaux que les AINS traditionnels tels que le diclofénac;
• l’efficacité du méloxicam et du rofécoxib est équivalente à celle des AINS traditionnels;
• L’utilisation d’AINS est associée à des effets secondaires allant d’une légère dyspepsie à des effets ulcérogènes et à leurs complications sous forme de perforation et de saignement, ainsi qu’à des complications rénales, hépatiques et cardiovasculaires chez les patients à risque.

Étant donné que les données sur les quatre AINS n’ont pas pu être collectées sur la même période, deux périodes d’essai ont été examinées: 4 semaines et 6 mois.

Étude de 4 semaines. Les données sur le méloxicam, le diclofénac et le piroxicam (incidence des effets indésirables et durée d'hospitalisation sur une période de 4 semaines) étaient basées sur les résultats de deux grands essais cliniques randomisés en double aveugle, en groupes parallèles, MELISSA et SELECT (le méloxicam 7,5 mg a été comparé aux AINS non sélectifs diclofénac LP - 100 mg et piroxicam - 20 mg). Les deux essais reflétaient l'analyse de la prescription d'AINS. Dans l'étude MELISSA, 4 635 patients ont reçu du méloxicam et 4 688 patients ont reçu du diclofénac; dans l'étude SELECT, 4 320 patients ont reçu du méloxicam et 4 336 patients ont reçu du piroxicam. Les patients inclus dans les essais étaient âgés de plus de 18 ans et souffraient d'arthrose, touchant principalement les articulations de la hanche, du genou, des membres supérieurs et de la colonne vertébrale en phase aiguë.

Étude de 6 mois. Des données comparables ont été recueillies sur le rofécoxib. Les données concernant le rofécoxib et le diclofénac proviennent du rapport médical consultatif de la FDA (essai 069, n = 2 812). Les données à 6 mois concernant le méloxicam sont basées sur les résultats de deux études en double aveugle utilisant le médicament à la dose de 7,5 mg (n = 169) et à la dose de 15 mg (n = 306). Il est à noter que le rapport de la FDA ne contenait que des données sur les effets indésirables gastro-intestinaux, tandis que les deux essais cliniques sur le méloxicam incluaient des données sur tous les effets indésirables.

Données comparatives sur la fréquence de développement d'événements indésirables (EI) au niveau du tube digestif lors de la prise d'AINS (méloxicam et diclofénac) - (selon l'essai MELISSA)

Indicateur	Méloxicam 7,5 mg	Diclofénac 100 mg
Nombre de patients prenant des AINS	35	4688
Nombre d'hospitalisations dues à des événements indésirables	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Durée moyenne d'hospitalisation due à des événements indésirables	1,7 jours	11,3 jours
Nombre total de jours d'hospitalisation en raison d'événements indésirables	5	121
Nombre total de jours passés en unité de soins intensifs en raison d'une EP	0	31

Un modèle, également appelé « arbre de décision », a été utilisé pour modéliser le coût du traitement avec chaque AINS, en tenant compte des facteurs suivants:

1. Les facteurs de risque de développement d’effets secondaires gastro-intestinaux comprennent l’âge, les antécédents d’ulcère gastroduodénal, l’utilisation concomitante de corticostéroïdes et d’anticoagulants.
2. Environ 25 % des personnes prenant des AINS présentent des ulcères confirmés par endoscopie.
3. Bien que les effets secondaires graves (ulcère, saignement, perforation) soient relativement rares, ils peuvent entraîner la mort.
4. Chaque année aux États-Unis, la gastropathie induite par les AINS est la cause de plus de 70 000 hospitalisations et de plus de 7 000 décès.

Bien que l'incidence des saignements, des ulcérations et des perforations soit faible, les coûts associés peuvent être importants (laparoscopie 848 à 1 200 £, endoscopie 139 à 200 £, admission en unité de soins intensifs 910 à 2 500 £).

Coût de divers AINS pour un traitement de 28 jours

Préparation	Coût des AINS par traitement (£)
Diclofénac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3,95
Méloxicam 7,5 mg	9.33
Rofécoxib	21,58

Coût du traitement par divers AINS par patient

Préparation	Coût par patient (GBP)
Diclofénac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Méloxicam 7,5 mg	30

Remarque: Le coût a été calculé aux prix de 1998.

Les résultats d'une étude de six mois ont montré que le méloxicam était moins cher à traiter (146 £) que le rofécoxib (166 £), ce qui a permis une économie de 3,33 £ par patient et par mois. En prenant en compte la consommation annuelle (nombre d'ordonnances) de méloxicam, de diclofénac et de piroxicam, l'économie totale réalisée grâce au méloxicam s'élève à plus de 25 millions de livres sterling par an.

Consommation annuelle de différents AINS (calculée en fonction du nombre d'ordonnances remplies)

Préparation	Nombre d'ordonnances d'AINS rédigées pour l'arthrose	Part de marché des AINS par volume de prescription, %
Méloxicam	303 900	7.46
Piroxicam	109 800	2,70
Diclofénac	1 184 900	29.09

Les données résumées d’une analyse pharmacoéconomique comparative des coûts du traitement par AINS génériques et de marque menée en Suisse présentent un grand intérêt.

Français Une autre étude a analysé les indicateurs pharmacoéconomiques d'un traitement de 6 mois par le célécoxib chez des patients atteints d'arthrose et de polyarthrite rhumatoïde en comparaison avec d'autres schémas thérapeutiques: AINS de référence, AINS + inhibiteur de la pompe à protons, AINS + antagoniste des récepteurs H ₂, AINS + misoprostol, diclofénac / misoprostol. À cette fin, un modèle analytique a été développé - le Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), qui a permis d'estimer l'impact relatif d'un certain nombre d'indicateurs (risque de complications du tube digestif, effet de la dose sur le coût du traitement par célécoxib par jour, coût du traitement des complications, risque relatif d'effets secondaires du traitement par célécoxib par rapport aux autres AINS) sur les coûts attendus du traitement par célécoxib.

Doses moyennes d'AINS individuels et coûts quotidiens totaux du traitement par AINS

Préparation	Dose moyenne (mg/jour)	Coût moyen (francs suisses) par jour
AINS génériques
Diclofénac	116	1,53
Ibuprofène	1206	1.34
Flurbiprofène	193	1,60
Tous les AINS génériques		1,49
AINS de marque
Voltarène (diclofénac)	111	2.12
Brufen (ibuprofène)	1124	1,55
Tilur (acémétacine)	143	2.03
Auline (nimésulide)	198	1.24
Felden (piroxicam)	24.2	1,65
Nisulide (nimésulide)	222	1.3
Mobicox (méloxicam)	9,71	2.04
Lodin (étodolac)	636	2,81
Apranax (naproxène)	996	2,85
Indocide (indométacine)	116	0,93
Tilcotil (ténoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproxène)	760	2,53
Tous les AINS de marque		1,87

Coûts prévus pour 6 mois de traitement par célécoxib et autres schémas thérapeutiques

Modèle de cuisson	Coûts prévus (francs suisses)
	Absolu	Différence avec le célécoxib
Célécoxib	435.06
AINS	509,94	74,88
Diclofénac/misoprostol	521,95	86,89
AINS + misoprostol	1033,63	598,57
AINS+H2 RA	1201.09	766.03
AINS+BPN	1414,72	979,66

Remarque: H2 RA - Antagonistes des récepteurs H2, BPN - bloqueurs de la pompe à protons.

L'analyse des coûts attendus en fonction du risque de développer des effets secondaires au niveau du tractus gastro-intestinal a montré que le traitement par célécoxib était caractérisé par les coûts les plus bas; les coûts attendus maximaux ont été trouvés lors de l'utilisation de combinaisons d'AINS + misoprostol, d'AINS + H2 R et d'AINS + BPN.

Ainsi, comparé aux autres schémas thérapeutiques utilisés dans cette étude, le traitement par célécoxib a démontré un rapport coût/efficacité optimal.

De 1992 à 1995, les coûts totaux (directs et additionnels) ont augmenté de 27,1 %. De 1988 à 1995, ils ont augmenté de 70,6 %.

Ainsi, les données présentées sur la pharmacoéconomie, prenant l'exemple de l'arthrose, soulignent la nécessité de mettre en œuvre cette pratique en Ukraine. Une analyse préliminaire de l'attitude des rhumatologues face à cette problématique révèle une évaluation insuffisante de l'importance de la pharmacoéconomie dans leur pratique. Selon une enquête menée lors des cours à l'école de rhumatologie, 34 % des médecins entendent un rapport sur la pharmacoéconomie pour la première fois, 97 % des répondants utilisent l'approche pharmacoéconomique pour choisir un médicament en fonction des capacités financières du patient et considèrent nécessaire de mettre en œuvre l'expérience acquise dans la pratique internationale en Ukraine. Cependant, 53 % estiment que la pharmacoéconomie ne devrait pas être prise en compte dans la pratique d'un rhumatologue. La formation continue de la vision du médecin en matière d'utilisation rationnelle des médicaments devrait adopter une approche systémique, incluant des activités administratives et pédagogiques, en commençant par les institutions du ministère de la Santé et de l'Académie des sciences médicales d'Ukraine jusqu'aux médecins en exercice. Bien entendu, ce travail doit être mené en tenant compte des intérêts des patients.

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