Causes et pathogenèse des lésions rénales avec la granulomatose de Wegener

La cause exacte de la granulomatose de Wegener n'est pas établie. Proposer un lien entre le développement de l'infection et la granulomatose de Wegener, ce qui confirme indirectement le fait début fréquents et l'exacerbation en période hiver-printemps, surtout après une infection respiratoire qui est associée à l'antigène de succès (peut-être une origine virale ou bactérienne) par les voies respiratoires. Il y a aussi une fréquence plus élevée d'exacerbations de la maladie chez les porteurs de Staphylococcus aureus.

Dans la pathogenèse de la granulomatose de Wegener, les anticorps antineutrophiles cytoplasmiques (anticorps anti-cytoplasmiques ANCA-anti-neutrophiles) ont joué un rôle clé ces dernières années. En 1985, FJ Van der Woude et al. D'abord montré que les ANCA ont été détectés avec une fréquence élevée chez les patients atteints de granulomatose de Wegener, et ont suggéré leur signification diagnostique dans cette forme de vascularite systémique. Plus tard, les ANCA ont été détectés dans d'autres formes de vascularite des petits vaisseaux (polyangéite microscopique et syndrome de Cherdja Strauss), et ce groupe de maladies a été appelé vascularite associée aux ANCA. En plus des maladies énumérées, ce groupe comprend également la glomérulonéphrite extracapillaire avec semilunium, qui se déroule sans manifestations extra-rénales, qui est maintenant considérée comme une vascularite locale des vaisseaux rénaux. Leur particularité est l'absence ou la rareté des dépôts immunitaires dans la paroi vasculaire, ce qui a conduit à l'apparition du terme «vascularite à faible immunité».

ANCA - population hétérogène d'anticorps réagissant avec le contenu des granules primaires des neutrophiles et des monocytes lysosomes: protéinase-3, la myéloperoxydase et d'autres enzymes rarement (lactoferrine, la cathepsine B, élastase). Il existe deux variétés de ANCA différentiables en fonction du type de luminescence avec de l'éthanol immunofluorescence indirecte neutrophiles fixes: cytoplasmique (c-ANCA) et périnucléaire (p-ANCA).

Les ANCA cytoplasmiques sont principalement dirigés contre la protéinase-3 et sont plus souvent présents chez les patients atteints de granulomatose de Wegener, bien qu'ils ne soient pas considérés comme spécifiques de cette maladie. Les ANCA périnucléaires sont dirigés contre la myéloperoxydase dans 90% des cas, ils sont détectés principalement dans la polyangéite microscopique, bien qu'ils puissent être déterminés avec la granulomatose de Wegener.

Fréquence de détection des différents types d'ANCA dans les lésions rénales chez les patients atteints de granulomatose de Wegener et de polyangéite microscopique.

résultat de l'étude des	La granulomatose de Wegener,%	Polyangéite microscopique,%
C-ANCA positif (ANCA à la protéinase-3)	65-70	35-45
Positif p-ANCA (ANCA à la myéloperoxydase)	15-25	45-55
ANCA négatif	10-20	10-20

À ce jour, des preuves ont été recueillies que l'ANCA sert non seulement de marqueur sérologique pour la granulomatose de Wegener et la polyangéite microscopique, mais joue également un rôle pathogénique important.

• Établi que les neutrophiles activés ANCA, induisant leur adhésion à l'endothélium vasculaire, la dégranulation avec la libération d'enzymes protéolytiques, la production de métabolites de l'oxygène hautement actifs, ce qui conduit à des dommages à la paroi du vaisseau.
• La capacité de l'ANCA à induire une accélération de l'apoptose des neutrophiles a été démontrée, ce qui, en combinaison avec la clairance défectueuse de ces cellules par les phagocytes, peut conduire à la progression des changements nécrotiques dans la paroi vasculaire.
• Il est suggéré que ANCA interagit avec ses cibles (protéinase-3 et myéloperoxydase) sur la surface de l'endothélium, ce qui contribue également à ses dommages. Cette interaction peut conduire à une translocation de ANCA-antigène , après la libération de cytokines par les neutrophiles activés sur la membrane de cellules endothéliales, ou la synthèse protéinase-3 par les cellules endothéliales après stimulation par des cytokines pro - inflammatoires. Ces deux derniers mécanismes conduisent pratiquement à la formation dans la paroi vasculaire de complexes immuns constitués d'ANCA et de leurs antigènes, ce qui, à première vue, contredit la notion de caractère «low-immune» du processus. Il est probable que le niveau de ces immuncomplexes est si petit qu'ils ne peuvent être déterminés par des méthodes immunohistochimiques standard, mais il suffit d'endommager la paroi vasculaire. À l'heure actuelle, les preuves à l'appui de cette hypothèse ont été obtenues.

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Pathomorphologie de la granulomatose de Wegener

Granulomatose de Wegener se caractérise par nécrosante panangiitis microvasculaire généralisée et les artères de type musculaire. Dans la phase aiguë du processus identifier nécrose fibrinoïde segmentaire de la paroi du vaisseau et de son infiltration de neutrophiles. Souvent, il y a un phénomène de karyorexis. Avec la réduction de l'inflammation aiguë, les neutrophiles sont remplacés par des cellules mononucléaires, nécrose-fibrose. Un trait caractéristique de granulomatose de Wegener nécrosante la formation de granulomes est de préférence dans les organes, communiquant avec l'extérieur, - dans les voies respiratoires supérieures et les poumons. Composition cellulaire de granulomes est polymorphe: dans granulome fraîche dominée par les neutrophiles, les lymphocytes, histiocytes épithélioïdes, cellules géantes, ressemblant à des cellules Pirogov-Langhans en maturation - fibroblastes. Granulomes frais dans les poumons ont tendance à fusionner et se calmer.

Les lésions rénales sont le troisième signe majeur de la granulomatose de Wegener, observée chez 80 à 90% des patients. Dans les débuts de la maladie, les symptômes de la pathologie rénale sont présents chez moins de 20% des patients. La nature du processus rénal dans les vascularites associées aux ANCA est déterminée par leurs caractéristiques pathomorphologiques: l'inflammation nécrosante des petits vaisseaux dans le rein se manifeste par le développement de la glomérulonéphrite nécrosante.

Dans la phase aiguë de la maladie, la taille des reins est normale ou légèrement élargie, leur surface a souvent de petites hémorragies; parenchyme pâle, œdémateux. A l'autopsie dans environ 20% des cas, on note une nécrose papillaire qui n'a pas été diagnostiquée cliniquement.

• Le stade aigu de la granulomatose de Wegener est caractérisé par un profil de glomérulonéphrite nécrosante focale segmentaire avec des nerfs semi-lunaires. Dans les cas les plus graves, elle marque la défaite de presque tous les glomérules, qui révèlent généralement une nécrose segmentaire, couvrant des boucles capillaires individuelles, bien que la nécrose possible et totale des capillaires du glomérule. Le nombre de glomérules avec semilunaire varie en fonction de la gravité du processus de 10 à 100%. Par la nature de l'arrangement dans le glomérule, le semilunium peut être segmentaire, occupant moins de 50% de la circonférence de la capsule, ou circulaire. Chez 15 à 50% des patients atteints de granulomatose de Wegener avec lésion rénale, selon différents auteurs, des semi-granulats granulomateux contenant de nombreuses cellules épithélioïdes et géantes sont trouvés dans des échantillons de biopsie. Chez certains patients, les semilunas granulomateuses sont combinées avec des cellules cellulaires ordinaires. Dans le stade chronique du processus pathologique, on observe une glomérulosclérose segmentaire ou diffuse, semilunium fibreux. En relation avec l'évolution rapide des changements morphologiques, les phénomènes de la glomérulosclérose peuvent coexister avec la glomérulite active.
• changements Tubulointerstitial dans la granulomatose de Wegener un petit nombre de patients peuvent être représentés par des granulomes interstitiels typiques. A l' étude d' autopsie environ 20% des cas révèlent vascularite croissant Vasa recta au développement de la nécrose papillaire, ce qui est presque impossible à détecter par des moyens de nefrobiopsii de ponction percutanée et qui, apparemment, développer plus souvent que ce qui est diagnostiqué. Le stade chronique du processus est caractérisé par une atrophie canalaire et une fibrose interstitielle. L' étude immunohistochimique montrent pas de dépôts d'immunoglobulines dans les vaisseaux et les glomérules rénaux, ce qui est une vascularite fonction de maloimmunnyh caractéristique et glomérulonéphrite associée à la présence d'ANCA (type III selon la classification R. Glassock, 1997).