Caractéristiques de l'assimilation des graisses chez les patients atteints de cancer gastrique après gastrectomie

Le cancer de l'estomac est la principale cause de morbidité oncologique du système digestif, et la chirurgie est la méthode de référence pour son traitement radical. La proportion de gastrectomies parmi les interventions chirurgicales pratiquées pour le cancer de l'estomac est de 60 à 70 %, tandis que l'option la plus justifiée d'un point de vue oncologique et la plus répandue pour la reconstruction du tractus gastro-intestinal est la gastroplastie en anse, qui consiste à transférer les aliments de l'œsophage directement dans le jéjunum, en contournant le duodénum. Après l'ablation complète de l'estomac, non seulement de nouvelles relations anatomiques se développent, le réservoir naturel des aliments ingérés est irrémédiablement perdu, la motilité gastrique, qui assure le flux rythmique des aliments, diminue, et les aliments ingérés sont traités à l'acide chlorhydrique, ce qui affecte l'absorption de leurs principaux composants. En raison du développement de nouvelles conditions de fonctionnement de l'ensemble du système digestif, l'un des mécanismes compensatoires après une gastrectomie est la production accrue d'hormones intestinales et la sécrétion accrue d'enzymes intestinales par la muqueuse des premières sections du jéjunum, qui assurent la dégradation des aliments. Le catalyseur dans ce cas est l'alimentation, qui affecte le vaste champ récepteur de la muqueuse jéjunale. Une condition indispensable à la normalisation du rythme hépatique et pancréatique est l'effet prolongé de l'alimentation sur le champ récepteur de la muqueuse jéjunale.

Selon les chercheurs impliqués dans les problèmes d'adaptation digestive, après l'ablation complète de l'estomac, certains troubles digestifs peuvent être prévenus par la création d'un réservoir alimentaire dans la partie initiale du jéjunum. Ce réservoir remplit plusieurs fonctions, dont les principales sont le dépôt des aliments et leur entrée rythmique dans l'intestin. À ce jour, de nombreuses méthodes ont été proposées pour restaurer ce réservoir, et certains auteurs évoquent directement la création d'un estomac artificiel. Cependant, le nombre important d'options de gastroplastie proposées ne fait que souligner l'insuffisance des résultats fonctionnels et la nécessité de rechercher de nouvelles méthodes de reconstruction. L'un des principaux critères d'évaluation des avantages et des inconvénients de certaines méthodes de restauration de la continuité du tube digestif après gastrectomie est la détermination du degré de perturbation et de compensation du métabolisme. Les processus digestifs après gastrectomie, notamment le métabolisme des protéines et des glucides, ont été bien étudiés. Quant aux caractéristiques du métabolisme des graisses dans les différentes options de gastroplastie, les données de la littérature sont rares et contradictoires.

Dans ce travail, nous nous sommes concentrés sur l'étude des caractéristiques de l'absorption des graisses chez les patients après gastrectomie dans un aspect comparatif avec diverses options de reconstruction, y compris une nouvelle version de gastroplastie.

L’objectif de notre étude était d’étudier les caractéristiques de l’absorption des graisses chez les patients atteints d’un cancer gastrique après gastrectomie avec différents types de gastroplastie.

Français Au total, 152 patients atteints d'un cancer de l'estomac ayant subi une gastrectomie avec différents types de gastroplastie ont été examinés, dont 89 (58,6 %) hommes et 63 (41,4 %) femmes. L'âge moyen des patients était de 59,1 ± 9,95 ans (27 à 80 ans). Tous les patients ont été divisés en deux groupes d'observation comparables. Les patients ont été répartis en groupes en aveugle à l'aide d'enveloppes comprenant des recommandations concernant la technique de gastroplastie pendant la gastrectomie. Le groupe principal comprenait 78 patients atteints d'un cancer de l'estomac - 45 (57,7 %) hommes et 33 (42,3 %) femmes âgés de 58,8 ± 9,96 ans, qui ont subi un nouveau type de gastroplastie pendant la phase reconstructive de la gastrectomie, qui implique la formation d'un réservoir pour les aliments ingérés dans la section initiale du jéjunum. Le groupe témoin comprenait 74 patients atteints d'un cancer gastrique - 44 (59,6 %) hommes et 30 (40,5 %) femmes âgés de 59,7 ± 9,63 ans, qui ont subi une gastrectomie en utilisant la technique traditionnelle de gastroplastie en boucle, connue dans la littérature sous le nom de méthode Schlatter.

Les études ont été menées à l'admission des patients à l'hôpital, la veille de l'intervention chirurgicale. Les données obtenues ont été considérées comme initiales, ainsi que lors de périodes d'observation à distance. L'examen des patients en milieu hospitalier présente des avantages précieux, car il permet de réaliser divers examens de laboratoire et d'identifier pleinement les anomalies digestives. Par conséquent, à différents moments, entre 6 et 36 mois après l'intervention, nous avons hospitalisé nos patients pour un examen complet. Un examen fonctionnel dynamique, lors de périodes d'observation à distance, a été réalisé chez les patients chez lesquels aucun diagnostic de métastases à distance ni de récidive tumorale n'avait été posé après échographie, radiologie, endoscopie et tomodensitométrie.

Une condition essentielle était l'uniformité de la nature de l'alimentation consommée à toutes les périodes. L'alimentation des patients des deux groupes était trois fois par jour et comportait un régime mixte contenant tous les nutriments nécessaires en quantités modérées mais suffisantes, dont 110 à 120 g de protéines, 100 à 110 g de lipides, 400 à 450 g de glucides, pour une capacité énergétique de 3 000 à 3 200 calories.

Les méthodes existantes d'étude du métabolisme des graisses (méthode radio-isotopique de détermination des produits d'absorption et d'excrétion des aliments radio-isotopiques, dosage des lipides sériques, numération des chylomicrons, détermination de l'absorption de la vitamine A) sont extrêmement complexes, laborieuses et difficiles d'accès en pratique quotidienne, tandis que les résultats obtenus sont parfois contradictoires. Nous avons utilisé une méthode simple mais très révélatrice de détermination de l'absorption des principaux ingrédients alimentaires, basée sur l'examen coprologique, pour étudier la nature de l'absorption des graisses alimentaires. Parmi les résidus de produits gras dans les selles, seuls les sels d'acides gras sont généralement présents en faible quantité. Les graisses neutres et les acides gras sont absents dans les selles normales. Une altération de l'absorption des graisses (stéatorrhée) peut être associée soit à une activité lipolytique insuffisante des enzymes pancréatiques, soit à une altération du flux biliaire dans l'intestin, soit à un transit intestinal accéléré. En cas de perturbation de l'activité exocrine du pancréas, la stéatorrhée peut être prononcée et se manifeste exclusivement par des graisses neutres (stéatorrhée de type I). En cas de perturbation du flux biliaire dans l'intestin, on observe une activation lente de la lipase pancréatique et une perturbation de l'émulsification des graisses, ce qui entrave l'action des enzymes. Par conséquent, en cas de déficit ou d'absence de bile dans l'intestin, la stéatorrhée se manifeste par une quantité importante d'acides gras et de graisses neutres (stéatorrhée de type II). Contrairement aux acides gras à chaîne carbonée courte, qui sont librement absorbés dans la partie proximale de l'intestin grêle, évitant toute transformation dans la paroi intestinale, les sels de sodium et de potassium des acides gras à longue chaîne carbonée, appelés savons, forment des micelles stables en milieu aqueux, dont l'absorption nécessite un processus plus long de diffusion micellaire. Par conséquent, la présence d'une grande quantité d'acides gras et de savons dans les selles indique une violation de l'absorption (appelée stéatorrhée de type III), qui se produit avec un mouvement accéléré des masses alimentaires dans l'intestin grêle.

L'évaluation quantitative des structures a été réalisée selon certaines règles et a été exprimée sous forme de plusieurs points positifs. Le traitement statistique des données de recherche a été réalisé conformément aux normes internationales modernes de la recherche clinique.

Lors de l'étude des caractéristiques de l'absorption des graisses, il est impossible de ne pas prendre en compte les paramètres de base préopératoires. Ce sont les paramètres de la veille de l'opération, et non ceux de la période postopératoire précoce, lorsque l'alimentation des patients ne peut être considérée comme normale, qui ont constitué la référence. À la veille de l'intervention, de la graisse neutre a été détectée chez 9 (11,5 %) des 78 patients du groupe principal et chez 9 (12,1 %) des 74 patients du groupe témoin; des acides gras ont été détectés chez 5 (6,4 %) patients du groupe principal et chez 5 (6,7 %) patients du groupe témoin; des sels d'acides gras ont été détectés chez 8 (10,2 %) et 7 (9,4 %) patients, respectivement. Français Ainsi, à la veille du traitement, 5 (6,4 %) patients du groupe principal et 5 (6,7 %) patients du groupe témoin ont été diagnostiqués avec une absorption altérée des graisses causée par une activité lipolytique insuffisante des enzymes pancréatiques, chez 6 (7,7 %) patients du groupe principal et 5 (6,7 %) patients du groupe témoin, ces troubles étaient causés par une altération de l'écoulement de la bile dans l'intestin, ce qui peut s'expliquer par le fait que 12,3 à 12,9 % de nos patients présentent des troubles de la motilité hypokinétique des voies biliaires. Compte tenu du nombre de sels d'acides gras diagnostiqués chez 4 (5,1 %) patients du groupe principal et chez 3 (4,1 %) patients du groupe témoin, la nature entérale des troubles de l'absorption des graisses était présente dans une moindre mesure à la veille de l'intervention chirurgicale. En général, comme le montrent les indicateurs présentés, 15 (19,2 %) patients du groupe principal et 13 (17,5 %) patients du groupe témoin ont été diagnostiqués avec une absorption altérée des graisses à la veille de la chirurgie, ce qui indique la comparabilité des groupes d'observations étudiés.

D'après les données présentées, on constate une aggravation de la digestion des graisses après gastrectomie. Six mois après l'opération, une absorption normale des graisses a été diagnostiquée chez 40 patients (64,5 %) du groupe principal et 36 patients (61,1 %) du groupe témoin, soit une diminution significative par rapport aux données préopératoires (respectivement 80,8 % et 82,4 %). Par la suite, à mesure que le temps s'écoule après l'opération, la fréquence des troubles de l'absorption des graisses dépend clairement du type de gastroplastie utilisé. Ainsi, parmi les patients du groupe principal, 24 mois après la gastrectomie, le nombre de patients présentant une altération de l'absorption des graisses a fluctué entre 35,5 et 38,2 %. Après 36 mois d'observation, le nombre de patients présentant une altération de l'absorption des graisses est tombé à 33,3 %, ce qui indique une certaine stabilisation du métabolisme des graisses chez les patients présentant un réservoir intestinal grêle formé. Chez les patients du groupe témoin, au cours des 24 mois suivant l'opération, le nombre de patients présentant une altération du métabolisme des graisses a augmenté, passant de 38,9 % à 51,7 %, dépassant ainsi les indicateurs similaires observés chez les patients du groupe principal. À la troisième année suivant l'opération, le nombre de patients présentant une altération du métabolisme des graisses a diminué, mais celui du groupe témoin était supérieur à celui du groupe principal. À cet égard, il est à noter qu'au cours des deux premières années suivant la gastrectomie, chez les patients présentant un réservoir intestinal grêle artificiel, les processus de compensation des troubles digestifs, principalement liés au métabolisme des graisses, se déroulent mieux que chez les patients ayant subi une gastroplastie traditionnelle.

La figure 2 montre les données d'une étude coprologique reflétant l'absorption des principaux produits du métabolisme des graisses chez les patients des groupes examinés à la veille de la chirurgie et dans les périodes tardives après la chirurgie.

À la veille de l'intervention, la teneur en principaux produits du métabolisme des graisses dans les selles des patients des deux groupes était identique. Six mois après l'opération, le nombre de patients présentant des graisses neutres dans les selles avait augmenté de 4,6 % dans le groupe principal, contre 8,2 % dans le groupe témoin. Le nombre de patients présentant des acides gras dans les selles avait augmenté de 9,7 % dans le groupe principal et de 11,9 % dans le groupe témoin. Le nombre de patients présentant des sels d'acides gras dans les selles avait augmenté de 4,3 % dans le groupe principal et de 12,6 % dans le groupe témoin. Par la suite, avec le temps écoulé après l'opération, cette différence n'a fait que s'accentuer. Ainsi, le plus grand nombre de patients présentant des graisses neutres dans les selles a été enregistré au cours de la deuxième année d'observation dans le groupe principal (20,5 % des patients), et dans le groupe témoin (31,0 % des patients) deux ans après l'opération. Deux ans après l'opération, le nombre maximal de patients présentant des acides gras dans les selles a été enregistré, tant dans le groupe principal (23,5 % des patients) que dans le groupe témoin (34,5 % des patients). Le plus grand nombre de patients présentant des sels d'acides gras dans les selles a été observé au cours de la période d'observation de 18 mois: 20,0 % des patients du groupe principal et 26,3 % des patients du groupe témoin. Les données présentées permettent de tirer plusieurs conclusions. Premièrement, dans le groupe témoin, lors de toutes les périodes d'observation à distance après l'opération, un plus grand nombre de patients ont été retrouvés avec des produits du métabolisme des graisses dans leurs selles, ce qui ne devrait normalement pas être le cas, ce qui indique une insuffisance des processus d'absorption des graisses. Deuxièmement, trois ans après l'opération, tant chez les patients du groupe principal que du groupe témoin, une diminution des principaux indicateurs caractérisant une insuffisance du métabolisme des graisses a été observée, ce qui pourrait indiquer une adaptation des processus compensatoires.

Le tableau montre la fréquence et le type de stéatorrhée diagnostiquée parmi les patients des groupes examinés au cours de différentes périodes d’observation.

Français À la veille de l'opération, le nombre de patients présentant divers types de troubles de l'absorption des lipides ne différait pas significativement dans les groupes examinés (19,2 % des patients dans le groupe principal et 17,5 % des patients dans le groupe témoin). Six mois après l'opération, le nombre de patients atteints de stéatorrhée lipolytique dans le groupe principal a augmenté de 6,5 %, celui de stéatorrhée cholémique de 5,2 % et celui de stéatorrhée entérale de 4,6 %. Parmi les patients du groupe témoin, le nombre de patients atteints de stéatorrhée lipolytique a augmenté de 6,8 %, celui de stéatorrhée cholémique de 8,5 % et celui de stéatorrhée entérale de 6,1 %. Les données indiquent que six mois après l'opération, le nombre de patients présentant divers types de troubles de l'absorption des lipides parmi les patients du groupe témoin dépasse les indicateurs similaires parmi les patients du groupe principal. Cette différence n'a fait qu'augmenter au cours des périodes d'observation à long terme. Français Ainsi, le plus grand nombre de patients atteints de stéatorrhée de type lipolytique a été enregistré parmi les patients du groupe principal 24 mois après la chirurgie (14,7 % des patients), parmi les patients du groupe témoin - 18 mois après la chirurgie (15,8 % des patients). Le plus grand nombre de patients atteints de stéatorrhée de type cholémique a été enregistré à la fois parmi les patients du groupe principal et du groupe témoin, 18 mois après la chirurgie (15,5 % et 15,8 % des patients, respectivement). Le plus grand nombre de patients atteints de stéatorrhée de type entéral parmi les patients du groupe principal a été noté 6 mois après la chirurgie, et parmi les patients du groupe témoin - 24 mois (9,7 % et 20,7 % des patients, respectivement).

Français En ce qui concerne le ratio des différents types de troubles de l'absorption des lipides parmi les patients des groupes examinés, nous considérons l'observation suivante comme importante. Parmi les patients du groupe principal, la part de stéatorrhée associée à une activité lipolytique insuffisante des sécrétions digestives ou à une altération du flux biliaire dans l'intestin représentait 33,3 % à la veille de l'intervention chirurgicale, tandis que chez les patients du groupe témoin, elle était de 38,5 %. Six mois après l'intervention, ce ratio parmi les patients des deux groupes était à peu près égal (36,4 % et 34,8 %, respectivement). Tout au long de la période d'observation, il a évolué, les patients du groupe principal prédominant, et à mesure que le temps après l'intervention augmentait, ce ratio a augmenté. Dans le même temps, la part de stéatorrhée associée à une altération de l'absorption des produits de dégradation des graisses représentait 66,7 % chez les patients du groupe principal à la veille de l'intervention chirurgicale, tandis que chez les patients du groupe témoin, elle était de 61,5 %. Tout au long de la période d'observation, ce ratio a également évolué. Français Ainsi, après 6 mois, le nombre de patients présentant une altération de l'absorption des graisses parmi les patients des groupes principal et témoin était respectivement de 63,6 % et 65,2 %, 12 mois après l'opération - 63,2 % et 68,4 %, 18 mois - 64,7 % et 66,7 %, 24 mois - 61,5 % et 73 % et trois ans - 60 % et 75 %, avec une prédominance de patients dans le groupe témoin. Compte tenu des études aux rayons X et aux radio-isotopes menées précédemment démontrant un mouvement accéléré du mélange alimentaire radio-opaque et des aliments naturels marqués aux radio-isotopes dans l'intestin chez les patients du groupe témoin, on peut conclure que les patients ayant subi une gastroplastie traditionnelle présentent une altération de l'absorption des graisses associée à un transit accéléré des nutriments dans le tractus gastro-intestinal. Ainsi, sur la base des données présentées, les conclusions suivantes peuvent être tirées. Les patients atteints d'un cancer de l'estomac présentent initialement des signes d'altération de l'absorption des graisses, et la gastrectomie entraîne une détérioration encore plus importante du métabolisme des graisses, en particulier au cours des deux premières années suivant l'intervention. Le choix de la méthode de gastroplastie influence la gravité de l'altération de l'absorption des graisses alimentaires. Sachant que chez les patients atteints d'un cancer de l'estomac, chez qui un réservoir s'est formé dans la partie initiale du jéjunum lors de la phase reconstructive de la gastrectomie, le nombre de patients présentant des troubles de l'absorption entérale des produits de dégradation des graisses était de 60 %, ce qui est nettement inférieur au nombre de patients ayant recours à la gastroplastie traditionnelle (75 %), on peut conclure que la gastroplastie proposée contribue à améliorer le métabolisme des graisses chez les patients atteints d'un cancer de l'estomac après gastrectomie.

Professeur Yu. A. Vinnik, Assoc. Prof. VV Oleksenko, Assoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Caractéristiques de l'absorption des graisses chez les patients atteints d'un cancer gastrique après gastrectomie // International Medical Journal - No. 3 - 2012

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