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Biomicroscopie ultrasonore dans le glaucome
Dernière revue: 06.07.2025
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La biomicroscopie échographique (UBM) du segment antérieur utilise des transducteurs haute fréquence (50 MHz) pour obtenir des images haute résolution (environ 50 μm), permettant une imagerie in vivo du segment antérieur de l'œil (profondeur de pénétration de 5 mm). De plus, les relations anatomiques des structures entourant la chambre postérieure, invisibles à l'examen clinique, peuvent être visualisées et évaluées.
La biomicroscopie échographique est utilisée pour étudier les structures oculaires normales et la physiopathologie des maladies oculaires, notamment la cornée, le cristallin, le glaucome, les anomalies congénitales, les effets et complications de la chirurgie du segment antérieur, les traumatismes, les kystes et tumeurs, et l'uvéite. Cette méthode est importante pour comprendre les mécanismes de développement et la physiopathologie de la fermeture de l'angle, du glaucome malin, du syndrome de dispersion pigmentaire et des tampons filtrants. Les études utilisant la biomicroscopie échographique sont qualitatives. L'analyse quantitative et tridimensionnelle des images obtenue par biomicroscopie échographique en est encore à ses débuts.
Glaucome à angle fermé
La biomicroscopie à ultrasons est idéale pour étudier la fermeture de l'angle car elle peut imager simultanément le corps ciliaire, la chambre postérieure, la relation iridocristalline et les structures de l'angle.
Pour évaluer cliniquement une éventuelle fermeture de l'angle étroit, il est important de réaliser la gonioscopie dans une pièce complètement obscure, en utilisant une très faible source lumineuse pour le faisceau de la lampe à fente, afin d'éviter le réflexe pupillaire à la lumière. L'effet de la lumière externe sur la forme de l'angle est bien démontré par la biomicroscopie échographique, en conditions éclairées et obscures.
Le réseau trabéculaire n'est pas visible en biomicroscopie échographique, mais l'examen révèle un éperon scléral situé postérieurement. En biomicroscopie échographique, l'éperon scléral est visible comme le point le plus profond de la ligne séparant le corps ciliaire et la sclère, à leur jonction avec la chambre antérieure. Le réseau trabéculaire est antérieur à cette structure et postérieur à la ligne de Schwalbe.
Les glaucomes à angle fermé sont classés selon la localisation des structures anatomiques ou des forces qui provoquent la fermeture du réseau trabéculaire par l'iris. Ils se définissent par un blocage provenant de l'iris (bloc pupillaire), du corps ciliaire (iris plat), du cristallin (glaucome phacomorphe) et par des forces situées en arrière du cristallin (glaucome malin).
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Bloc pupillaire relatif
Le bloc pupillaire est la cause la plus fréquente de glaucome à angle fermé, représentant plus de 90 % des cas. Dans ce cas, l'écoulement du liquide intraoculaire est limité en raison de la résistance au passage de l'humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure à travers la pupille. L'augmentation de la pression du liquide intraoculaire dans la chambre postérieure déplace l'iris vers l'avant, provoquant sa courbure, ce qui entraîne un rétrécissement de l'angle et le développement d'un glaucome à angle fermé aigu ou chronique.
Si l'iris est complètement soudé au cristallin par des synéchies postérieures, un tel blocage pupillaire est absolu. Le plus souvent, un blocage fonctionnel se développe: un blocage pupillaire relatif. Ce blocage est généralement asymptomatique, mais il suffit à une fermeture appositionnelle d'une partie de l'angle sans signe d'augmentation de la pression intraoculaire. Ensuite, des synéchies antérieures se forment progressivement et une fermeture chronique de l'angle se développe. Si le blocage pupillaire est absolu (complet), la pression dans la chambre postérieure augmente et déplace la partie périphérique de l'iris de plus en plus vers l'avant jusqu'à la fermeture du réseau trabéculaire et le blocage de l'angle, suivis d'une augmentation de la pression intraoculaire (glaucome aigu à angle fermé).
L'iridotomie au laser élimine la différence de pression entre les chambres antérieure et postérieure et réduit la déviation de l'iris, ce qui entraîne des modifications anatomiques du segment antérieur. L'iris prend une forme plate ou aplatie, et l'angle iridocornéen s'élargit. De fait, le plan de contact iridolenticulaire s'élargit, car la majeure partie du liquide intraoculaire s'écoule par l'orifice d'iridotomie, et non par la pupille.
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Iris plat
Dans un iris plat, les procès ciliaires sont volumineux et/ou pivotent vers l'avant, ce qui oblitère le sillon ciliaire et appuie l'iris contre le réseau trabéculaire. La chambre antérieure est généralement de profondeur moyenne et la surface de l'iris est légèrement déviée. L'iridoplastie périphérique au laser argon provoque une contraction du tissu irien et exerce une pression sur sa partie périphérique, l'éloignant ainsi du réseau trabéculaire.
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Glaucome phacomorphe
Le gonflement du cristallin entraîne une diminution notable de la profondeur de la chambre antérieure et conduit au développement d'un glaucome aigu à angle fermé, dû à la pression du cristallin sur l'iris et le corps ciliaire, et à leur déplacement antérieur. Avec le traitement myotique, la longueur axiale du cristallin augmente, induisant son déplacement antérieur et une diminution subséquente de la chambre antérieure, ce qui aggrave paradoxalement la situation.
Glaucome malin
Le glaucome malin (bloc ciliaire) est une maladie multifactorielle dans laquelle les éléments suivants jouent différents rôles: un antécédent de glaucome à angle fermé aigu ou chronique, une chambre antérieure peu profonde, un déplacement antérieur du cristallin, un blocage pupillaire par le cristallin ou le vitré, une faiblesse des zonules, une rotation antérieure du corps ciliaire et/ou son œdème, un épaississement de la membrane hyaloïde antérieure, une augmentation de volume du corps vitré et un déplacement de liquide intraoculaire dans ou en arrière du vitré. L'échographie biomicroscopique révèle un petit décollement supraciliaire, invisible sur les scanners B de routine ou l'examen clinique. Ce décollement est probablement à l'origine de la rotation antérieure du corps ciliaire. Le liquide intraoculaire sécrété derrière le cristallin (lors du déplacement postérieur de l'humeur aqueuse) augmente la pression du corps vitré, ce qui déplace le diaphragme iris-cristallin vers l'avant, provoquant une fermeture de l'angle et une diminution de la profondeur de la chambre antérieure.
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Bloc pupillaire dans la pseudophakie
Un processus inflammatoire dans la chambre antérieure après une extraction de la cataracte peut entraîner l'apparition de synéchies postérieures entre l'iris et la lentille intraoculaire de chambre postérieure, avec apparition d'un blocage pupillaire absolu et d'une fermeture de l'angle. De plus, les lentilles intraoculaires de chambre antérieure peuvent également entraîner un blocage pupillaire.
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Glaucome malin chez la pseudophakie
Un glaucome malin peut se développer après une extraction chirurgicale de la cataracte avec implantation d'une lentille intraoculaire de chambre postérieure. On pense que l'épaississement de la membrane hyaloïde antérieure entraîne une déviation postérieure de l'écoulement aqueux, avec déplacement antérieur du corps vitré et superposition de l'iris et du corps ciliaire. La biomicroscopie échographique révèle un déplacement antérieur notable de la lentille intraoculaire. Le traitement consiste en une dissection du corps vitré au laser néodyme YAG.
Syndrome de dispersion pigmentaire et glaucome pigmentaire
La biomicroscopie échographique révèle un angle d'ouverture important. La partie médio-périphérique de l'iris est convexe (bloc pupillaire inversé), ce qui crée vraisemblablement un contact entre l'iris et les zonules antérieures, plus important que dans un œil sain. Ce contact empêcherait une distribution uniforme du liquide intraoculaire entre les deux chambres, entraînant une augmentation de la pression dans la chambre antérieure. Avec l'accommodation, la convexité de l'iris augmente.
Lorsque le clignement est supprimé, l'iris prend une forme convexe, qui revient à son état initial lors du clignement, indiquant que le clignement agit comme une pompe mécanique pour pousser le liquide intraoculaire de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. Après une iridotomie au laser, la différence de pression entre les chambres postérieure et antérieure disparaît, réduisant la convexité de l'iris. L'iris prend alors une forme plate ou aplatie.
Syndrome exfoliatif
Aux stades les plus précoces, on observe du matériel exfolié sur les procès ciliaires et la zonule de Zinn. La biomicroscopie échographique révèle une image granuleuse reflétant des ligaments clairement visibles recouverts de matériel exfoliatif.
Kystes iridociliaires multiples
On observe souvent une image similaire à un iris plat, des kystes fonctionnels également agrandis, ainsi que la localisation antérieure des procès ciliaires. Ces modifications sont facilement identifiables en UBM.
Tumeurs du corps ciliaire
La biomicroscopie échographique permet de différencier les formations solides et kystiques de l'iris et du corps ciliaire. La taille de la tumeur est mesurée et, en cas d'invasion, son extension à la racine de l'iris et à la surface du corps ciliaire est déterminée.
Iridoschisis
L'iridoschisis est la fermeture de l'angle de la chambre antérieure, séparant les couches stromales antérieure et postérieure de l'iris. La fermeture de l'angle de la chambre antérieure est possible.