Comment traiter le glaucome: méthodes de base

Il est désormais clair que, d'un point de vue physiopathologique, le glaucome est une perte progressive de cellules ganglionnaires due à une augmentation de la pression intraoculaire, entraînant des anomalies du champ visuel. L'objectif du traitement du glaucome est de ralentir, voire d'arrêter, la perte de cellules ganglionnaires afin de prévenir la cécité symptomatique tout en évitant les effets secondaires indésirables.

Malgré la conviction de nombreux cliniciens selon laquelle plusieurs facteurs sont impliqués dans la pathogenèse du glaucome, il n’existe qu’une seule méthode clairement éprouvée pour traiter le glaucome: la réduction de la pression intraoculaire.

Comment traiter le glaucome?

Le glaucome était à l'origine considéré comme une maladie chirurgicale. La première opération de type filtration (et non l'iridectomie) a été réalisée par Louis de Wecker (1832-1906) en 1869. Bien que l'effet myotique de la physostigmine et de la pilocarpine ait été signalé au début des années 1860, leur utilisation thérapeutique est plus tardive. Adolf Weber (1829-1915) a utilisé ces médicaments pour traiter le glaucome en 1876. La première étude comparant les deux traitements disponibles contre le glaucome, la physostigmine et l'iridectomie, a été menée au Wills Eye Hospital en 1895 par Zentmayer et al. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Les résultats de l'étude ont montré que les deux méthodes de traitement sont équivalentes et que la vision du patient peut être maintenue au même niveau pendant 5 à 15 ans avec un traitement médicamenteux continu.

Il n'existe actuellement aucun consensus sur la manière de débuter le traitement. En Europe, de nombreux médecins ont recours à la chirurgie comme première étape du traitement. Aux États-Unis, la plupart des cliniciens continuent d'utiliser des médicaments en début de traitement. Aux États-Unis, deux grandes études ont été menées comparant les médicaments à la trabéculoplastie au laser (Glaucoma Laser Trial – GLT) et à la trabéculectomie (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study – CIGTS). Après deux ans, les patients de l'étude GLT ayant subi une trabéculoplastie au laser argon présentaient en moyenne une pression intraoculaire inférieure de 1 à 2 mmHg à celle des patients traités au timolol. Aucune différence n'a été constatée en termes d'acuité visuelle ou de champ visuel. Après sept ans, la pression intraoculaire des patients traités au laser argon a davantage diminué (1,2 mmHg) et leur sensibilité du champ visuel était également supérieure (0,6 dB). Ces résultats indiquent probablement que le traitement au laser argon est au moins aussi efficace dans le glaucome que les traitements médicamenteux.

Les résultats préliminaires de l'étude CIGTS (à 5 ans) n'ont montré aucune différence dans le champ visuel, bien que la pression intraoculaire ait été plus faible dans le groupe chirurgical. L'acuité visuelle et les symptômes oculaires étaient plus sévères dans le groupe chirurgical. À l'heure actuelle, les résultats de l'étude CIGTS ne justifient pas encore un changement de paradigme dans le traitement médicamenteux du glaucome comme première étape. Des données à plus long terme sont nécessaires pour formuler des recommandations plus claires concernant les maladies chroniques comme le glaucome.

Le traitement du glaucome comprend plusieurs axes:

1. traitement hypotenseur - normalisation de la pression intraoculaire;
2. amélioration de l'apport sanguin au nerf optique et aux membranes internes de l'œil - stabilisation des fonctions visuelles;
3. Normalisation des processus métaboliques dans les tissus oculaires pour stopper la dystrophie membranaire. Cela inclut également des conditions de travail et de repos saines, ainsi qu'une alimentation équilibrée.
4. Traitement chirurgical (opération) du glaucome.

Méthodes de traitement hypotenseur du glaucome - myotiques, cholinomimétiques, anticholinergiques - bloquent les facteurs qui dégradent l'acétylcholine.

Les cholinomimétiques agissent comme l'acétylcholine: ils rétrécissent la pupille, soulagent les spasmes du muscle ciliaire, dilatent les vaisseaux de la partie antérieure de l'œil et augmentent leur perméabilité. L'angle de la chambre antérieure et le canal de Schlemm sont débloqués, leur lumière augmente, ainsi que celle de la fissure trabéculaire. Cela améliore l'écoulement du liquide intraoculaire, réduit sa production et diminue la pression intraoculaire.

Le médicament principal est la pilocarpine, un alcaloïde à 1 %, 2 %, 3 %, rarement 4 % et 6 %. Le myosis survient en 15 minutes et sa durée d'action peut atteindre 6 heures.

On peut utiliser une pommade à 1 % de pilocarpine; une solution à 0,5 % ou 1 % de pilocarpine sur méthylcellulose et à 5-10 % sur alcool polyvinylique; des frottis oculaires à la pilocarpine (dose initiale: 1 goutte). Effets secondaires: céphalées (en début de traitement), spasmes d’accommodation, conjonctivite folliculaire, dermatite de contact.

Le carbachol est une solution à 0,75 %, moins bien tolérée par les patients, et utilisée dans les cas de résistance à la pilocarpine.

Benzamone 3-10%, l'effet est le même que la pilocarpine.

Acéclidine 3-5% en solution et pommades.

1. Les anticholinergiques (myotiques) agissent sur l'innervation parasympathique de manière plus intense et durable. Parmi ces médicaments figurent l'ésérine, la prosérine, le phosphacol, les amines, le tosmilen et la nibufine.

L'ézérine est un alcaloïde d'origine végétale, solution à 0,25%, mal toléré car irritant pour la conjonctive.

La prosérine est une drogue synthétique, solution à 0,5%, faible effet mystique.

Fosfacol est un médicament synthétique avec un fort effet anticholinergique, la durée du myosis peut aller jusqu'à 24 heures, une solution à 0,2% est utilisée 1 à 2 fois par jour en gouttes.

Armin - solution 1:10 000, 1:20 000 - action très forte.

Fosarbine (pyrophos) - solution huileuse 1: 10 000.

Nibufine (tarine) - 10 à 15 fois moins toxique que l'armii et le phosphakol; solution aqueuse 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - agit lorsque tous les autres myotiques sont inefficaces.

Effets secondaires des myotiques:

1. spasme persistant du sphincter de la pupille et spasme des muscles ciliaires, diminution des processus oxydatifs dans tous les tissus de l'œil, en particulier dans le cristallin; les processus dégénératifs du sphincter entraînent une non-dilatation de la pupille; les synéchies postérieures entraînent une soudure de la pupille à la capsule antérieure du cristallin, ce qui provoque une iridocyclite myotique; un myosis prolongé entraîne une privation de lumière de la rétine et des processus dystrophiques dans la rétine;
2. sous l'influence des myotiques, la zonule s'affaiblit, ce qui fait que le cristallin se déplace vers l'avant, la profondeur de la chambre antérieure diminue et le liquide intraoculaire ne peut pas passer à travers la pupille, ce qui entraîne une augmentation de la pression intraoculaire dans la chambre postérieure; l'utilisation à long terme de myotiques (en particulier d'anticholinergiques) peut provoquer un blocage de l'angle de la chambre antérieure et conduire à un glaucome de l'angle postérieur;
3. effet cataractogène des myotiques;
4. les inhibiteurs cholinergiques perturbent le transport des ions, de la vitamine C;
5. effets secondaires généraux (vomissements, nausées, diarrhée, bradycardie, développement d'un abdomen aigu).

Pour réduire les effets secondaires des myotiques, il convient de les associer à des mydriatiques (substances sympathicotropes adrénergiques), des bêtabloquants normalisant la tension artérielle (clophéline, gemiton, léofrine) et des bêtabloquants (timolol). Leur effet hypotenseur n'a pas été suffisamment étudié. Ils augmentent le débit et réduisent temporairement la production de liquide intraoculaire.

L'adrénaline 1-2% avec la pilocarpine entraîne un effet sommatif et un effet potentialisé de la pilocarpine.

L'adrénocarpine est utilisée - 0,1 g de pilocarpine est dissous dans 10 ml d'adrénaline à 0,1 %.

L'éphédrine, la mésatone et la cortisine ont un effet hypotenseur plus faible.

Le fétanol 3 % est très stable et bien toléré. La clonidine (gemiton) 0,125 %, 0,25 %, 0,5 %. Une sécheresse buccale, une somnolence, une faiblesse et une constipation sont possibles. Ces médicaments abaissent la tension artérielle et ne sont pas utilisés en cas d'hypotension artérielle.

L'isoglaucon est un médicament allemand dont les effets secondaires disparaissent progressivement après quelques jours d'utilisation.

Les bêtabloquants - euspirone, prodrine (novodrine) - ne dilatent pas la pupille.

Le timolol (octimol, timontic) 0,25 %, 0,5 % réduit la pression intraoculaire élevée et normale, agit dans les 20 minutes et reste efficace pendant 24 heures, ne déprime pas le myocarde.

Lors du passage de la pilocarpine au timolol, il est nécessaire de vérifier l'insuffisance de la réaction oculaire. Une utilisation prolongée du timolol peut entraîner une dépendance.

Indications: réduction à long terme de la pression intraoculaire chez les patients atteints de glaucome chronique à angle ouvert, de glaucome secondaire.

À titre prophylactique, une solution à 2 % est utilisée une fois par semaine, sans association avec d'autres myotiques, deux fois par jour. Des effets secondaires peuvent survenir: conjonctivite, kératite, réaction allergique. En cas d'utilisation prolongée, bradycardie, hypotension, évanouissements et bronchospasmes sont possibles. Ce médicament doit être prescrit avec prudence en association avec des myotiques pendant la grossesse.

Ornid (comme l'ADH) abaisse la pression intraoculaire pendant plusieurs heures.

Lors de l'utilisation de médicaments adrénergiques, des dépôts pigmentaires le long du bord des paupières, un œdème maculaire, une intoxication générale, une tachycardie, une extrasystole, une hypertension artérielle et des troubles cérébraux peuvent survenir. Lors de l'utilisation, il est nécessaire de clamper le point lacrymal.

2. Inhibiteurs de la carboding hydrase. Lorsque la carboding hydrase est bloquée, la production de liquide intraoculaire diminue, les sels de sodium et de potassium sont excrétés dans les urines; il est donc nécessaire de compenser la carence en potassium. Les inhibiteurs de la carboding hydrase doivent être utilisés pendant 3 à 5 jours, une fois par semaine: Diamox, Diacarb, Lasix.

Indications: crise aiguë de glaucome de l'angle postérieur.

Pendant la période de préparation au traitement chirurgical, les médicaments suivants sont prescrits.

Diacarbe 0,25, 0,5 mg 1 à 6 fois par jour, agit pendant 3 à 5 heures; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3 à 4 fois par jour; hypothiazide - 25-100 mg.

Effets secondaires: paresthésies des extrémités, myopie transitoire, coliques urétrales, nausées, vomissements. Non prescrit en cas de lithiase urinaire.

3. Médicaments osmotiques:

• Solution d'urée à 30 % par voie intraveineuse, 1 à 1,5 g pour 1 kg de poids corporel, ou par voie orale avec du sirop de sucre. Mal toléré, nausées et vomissements possibles.
• Mannitol – alcool 6 atomes, solution à 20 % par voie intraveineuse, 2 à 2,5 g pour 1 kg de poids du patient. Diminue la pression intraoculaire pendant 2 à 4 heures. Moins toxique, mieux toléré.
• glycérine (glycérol - solution aqueuse pour administration orale; avec de l'acide ascorbique 1:1,1-1,5 g/kg de poids, abaisse la pression intraoculaire après 30 minutes, agit pendant 5 à 8 heures, moins toxique.

On utilise de l'aminazine + de la diphenhydramine + du pipolfen + du promedol - un mélange mystique.

En cas de douleur, des mesures de distraction sont nécessaires: bains de pieds chauds, laxatifs salins, sangsues sur la tempe.

Les myotiques normalisent la pression intraoculaire dans 40 % des cas, les mydriatiques dans 60 % des cas. Leur utilisation combinée dans le glaucome à angle ouvert donne un bon résultat.

Développer un régime basé sur la tonométrie quotidienne:

• arrêt de tous les médicaments;
• pilocarpine 2 à 3 fois par jour.

Un test d'adrénaline est effectué. S'il est négatif, de l'adrénopilocarpine est prescrite (0,1 mg de poudre de pilocarpine pour 10 ml de solution de chlorhydrate d'adrénaline à 0,1 %).

Les patients atteints de glaucome à angle ouvert doivent être examinés à l’hôpital une fois par an pour vérifier la compensation et la stabilisation de la fonction visuelle.

Traitement de la crise aiguë du glaucome de l'angle postérieur

1. Solution à 1% de pilocarpine pendant 1 heure toutes les 15 minutes;
2. Diacarbe, Lasix (peut être administré par voie intraveineuse);
3. bains de pieds chauds, emplâtres à la moutarde;
4. laxatif salin et glycérol.

Si une crise aiguë de glaucome n’est pas soulagée dans les 24 heures, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire.

Activités générales qui augmentent les processus métaboliques

1. traitement vasodilatateur, convenu avec un thérapeute (non prescrit en cas d'hypotension);
2. thérapie antisclérotique (miscleron, etc.);
3. vitamines (naturelles) de tous les groupes;
4. Cours ATP;
5. Vitamines B (contre-indiquées en cas d’hypertension);
6. cure thermale - "Piket" à Kislovodsk, "Ust-Kachka" dans la région de Perm;
7. régime de travail et de repos (tout est possible avec modération);
8. régime laitier et végétal;
9. restrictions concernant le travail en position courbée, le travail de nuit et dans les ateliers chauds;
10. à l’exclusion du tabagisme et de la consommation d’alcool;
11. La télévision peut être regardée dans une pièce éclairée pendant 2 heures maximum.