Médicaments pour traiter le glaucome

Le traitement médical du glaucome a débuté à la fin du XIXe siècle avec la physostigmine et la pilocarpine. Aux États-Unis, le traitement du glaucome débute généralement par des médicaments topiques.

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Description et physiologie

Le traitement du glaucome commence par un schéma thérapeutique standard, sauf en cas de pathologies très graves, telles qu'une pression intraoculaire supérieure à 40 mm Hg ou un risque de perte de la vision centrale. Généralement, un seul médicament est prescrit sous forme de gouttes dans un seul œil, avec un nouvel examen pour évaluer son efficacité après 3 à 6 semaines. L'efficacité est déterminée en comparant la différence de pression intraoculaire entre les deux yeux avant et après le traitement initial. Par exemple, si avant le traitement, la pression intraoculaire était de 30 mm Hg OD (oculus dexter - œil droit) et de 33 mm Hg OS (oculus sinister - œil gauche), et qu'après le traitement initial de l'œil droit, la pression intraoculaire est passée à 20 mm Hg OD et 23 mm Hg OS, le médicament est alors considéré comme inefficace. Si après le traitement, la pression intraoculaire est de 25 mm Hg OD et 34 mm Hg OS, le médicament est alors efficace.

Il existe plusieurs classes de médicaments. Chacun d'entre eux abaisse la pression intraoculaire par des mécanismes différents. La pression intraoculaire est déterminée par l'équilibre entre la sécrétion et l'écoulement de l'humeur aqueuse. Les médicaments inhibent la sécrétion ou augmentent l'écoulement. Les chapitres suivants décrivent les mécanismes d'action, les effets secondaires courants et les contre-indications des différentes classes de médicaments.

Il est conseillé à tous les médecins de lire attentivement les instructions figurant sur l'emballage avant de prescrire un médicament. Les chiffres indiqués correspondent aux concentrations des solutions et aux dosages des médicaments administrés par voie orale, utilisés aux États-Unis.

Classes et exemples de médicaments pharmacologiques

Médecine	Dosage utilisé
Agonistes A
Apraclonidine (iopidine)	0,5%, 1%
Brimonidine (alphagan)	0,2%
Bêta-bloquants
Bétaxolol (betoptic)	0,5%
Cartéolol (Okupress)	1%
Lévobunolol (Betagan)	0,25%, 0,5%
Métipranolol (optiPranolol)	0,3%
Polyhydrate de timolol (bétimol)	0,25%, 0,5%
Timolol (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique - oraux
Acétazolamide (Diamox)	125-500 mg
Méthazolamide (neptazan, glauctabs)	25-50 mg
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique - locaux
Brinzolamide (azopt)	1%
Dorzolamide (trusopg)	2%
Médicaments hyperosmolaires
Glycérine (osmogline)	Solution à 50%
Isosorbide (ismotique)	Solution à 4%
Mannitol (osmitrol)	Solution à 5%-20%
Miotiques
Physostigmine (ésérine)	0,25%
Chlorhydrate de pilocarpine (pilocarpine, pilocar)	0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 4 %, 6 %
Nitrate de pilocarpine (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandines
Bimatoprost (Lumigan)	0,03%
Latanoprost (xalatan)	0,005%
Travoprost (travatan)	0,004%
Isopropyle d'unoprostone (rescula)	0,15%
Sympathomimétiques
Dipivefrine (propine)	0,1%
Épinéphrine (épiphrine)	0,5%, 2%

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Agonistes alpha-adrénergiques

Mécanisme d'action: l'activation des récepteurs _β- adrénergiques du corps ciliaire inhibe la sécrétion d'humeur aqueuse.

Effets secondaires: irritation locale, allergie, mydriase, sécheresse buccale, sécheresse oculaire, hypotension artérielle, léthargie.

Contre-indications: en cas de prise d'inhibiteurs de la monoamine oxydase, la brimonidine ne doit pas être prescrite aux enfants de moins de 2 ans en raison du risque d'apnée.

Remarque: l’apraclonidine est destinée à une utilisation à court terme et à la prévention des pics de pression intraoculaire après un traitement au laser.

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Bêta-bloquants

Mécanisme d'action: le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques du corps ciliaire réduit la pression intraoculaire en réduisant la production d'humeur aqueuse.

Effets secondaires.

• Local: vision floue, anesthésie cornéenne et kératite ponctuée superficielle.
• Systémiques: bradycardie ou bloc cardiaque, bronchospasme, fatigue, sautes d'humeur, impuissance, diminution de la sensibilité aux symptômes d'hypoglycémie dans le diabète insulino-dépendant, aggravation de la myasthénie grave.

Contre-indications: asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive sévère, bradycardie, bloc cardiaque, insuffisance cardiaque congestive, myasthénie grave.

Commentaires: Ce groupe comprend des médicaments non sélectifs et relativement cardiosélectifs. Les médicaments relativement cardiosélectifs pourraient avoir moins d’effets secondaires pulmonaires.

Sélectivité relative des récepteurs de divers médicaments du groupe des bêtabloquants

• Médicament / Spécificité relative de l'action sur les récepteurs
• Bétaxolol / Relativement cardiosélectif
• Cartéolol / Non sélectif, possède une activité sympathomimétique intrinsèque
• Lévobunolol / Non sélectif, longue demi-vie
• Métipranolol / Non sélectif
• Polyhydrate de timolol / Non sélectif
• Maléate de timolol / Non sélectif

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Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

Mécanisme d'action: l'inhibition de l'enzyme anhydrase carbonique réduit la production d'eau dans le corps ciliaire. Administrés par voie parentérale, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique provoquent également une déshydratation du corps vitré.

Effets secondaires

• Local (avec application locale): amertume en bouche.
• Systémique: En cas d'application topique - augmentation du débit urinaire, léthargie, troubles gastro-intestinaux, syndrome de Stevens-Johnson, risque théorique de développer une anémie aplasique.
• En traitement systémique
  • hypokaliémie et acidose, calculs rénaux, paresthésie, nausées, crampes, diarrhée, malaise, somnolence, dépression, impuissance, goût désagréable dans la bouche, anémie aplasique, syndrome de Stevens-Johnson.

Contre-indications: allergie aux médicaments à groupe sulfonique, hyponatrémie ou hypokaliémie, antécédents récents de calculs rénaux, prise de diurétiques thiazidiques ou de préparations digitaliques.

Médicaments hyperosmolaires

Mécanisme d'action: déshydrater le corps vitré et réduire le volume de liquide intraoculaire par transition osmotique du liquide dans l'espace intravasculaire. Les médicaments sont administrés par voie orale ou intraveineuse.

Effets secondaires

• Mannitol. Insuffisance cardiaque congestive, rétention urinaire chez l'homme, lombalgie, infarctus du myocarde, céphalées, troubles mentaux.
• Glycérol. Les vomissements et le développement d'une insuffisance cardiaque congestive sont moins probables qu'avec le mannitol. Les autres effets secondaires sont identiques.
• Mononitrate d'isosorbide. Identique à la glycérine, mais son utilisation peut être plus sûre en cas de diabète.

Contre-indications: insuffisance cardiaque congestive, acidocétose diabétique (glycérol), hémorragie sous-durale ou sous-arachnoïdienne, antécédent de déshydratation sévère.

Miotiques

Mécanisme d'action: Les cholinergiques à action directe stimulent les récepteurs muscariniques, tandis que les cholinergiques à action indirecte bloquent l'acétylcholinestérase. Les myotiques provoquent une contraction du sphincter pupillaire, ce qui ouvrirait le réseau trabéculaire et augmenterait son écoulement.

Effets secondaires

Cholinergiques à action directe

• Local: douleur dans la région des sourcils, rupture de la barrière hémato-aqueuse avec angle fermé (augmente le blocage pupillaire et provoque un déplacement antérieur du diaphragme iridocristallin), diminution de la vision crépusculaire, divers degrés de myopie, déchirures et décollements de la rétine et éventuellement cataractes sous-capsulaires antérieures.
• Systémique: rare.

Cholinergiques à action indirecte

• Local: décollement de la rétine, cataracte, myopie, myosis sévère, fermeture de l'angle, augmentation des saignements postopératoires, sténose ponctuée, augmentation de la formation de synéchies postérieures dans l'uvéite chronique.
• Systémiques: diarrhée, spasmes intestinaux, énurésie, augmentation de l'action de la succinylcholine.

Contre-indications

• Cholinergiques directs: pathologie de la périphérie rétinienne, opacification du milieu central, jeune âge (augmente l'effet myope), uvéite.
• Cholinergiques indirects: administration de succinylcholine, prédisposition à la rupture rénale, cataracte sous-capsulaire antérieure, chirurgie oculaire, uvéite.

Prostaglandines

Mécanisme d'action: Les analogues de la prostaglandine F _2a améliorent l'écoulement uvéoscléral en augmentant l'échange de matrice extracellulaire à la surface du corps ciliaire.

Effets secondaires

• Local: augmentation de la pigmentation mélanique de l'iris, vision floue, rougeur des paupières, des cas d'œdème maculaire kystique et d'uvéite antérieure sont rapportés.
• Systémique: symptômes d’infection systémique des voies respiratoires supérieures, douleurs dorsales et thoraciques, myalgies.

Contre-indications: grossesse, on pense qu'il ne peut pas être utilisé dans les conditions inflammatoires.

Sympathomimétiques

Mécanisme d'action: au niveau du corps ciliaire, la réaction est différente: la stimulation bêta-adrénergique augmente la production d'humidité, tandis que la stimulation alpha la réduit. Au niveau du réseau trabéculaire, la stimulation bêta-adrénergique entraîne une augmentation du débit sanguin par les voies traditionnelles et alternatives. En général, elle réduit la pression intraoculaire.

Effets secondaires

• Local: en cas d'aphakie, un œdème maculaire cystoïde est possible (plus probable pour l'épinéphrine que pour la dipivéfrine), une mydriase, un syndrome de sevrage sous forme d'hyperémie, une vision floue, des dépôts adrénochromes, une blépharoconjonctivite allergique.
• Systémique: tachycardie/extrasystole, hypertension artérielle, céphalées.

Contre-indications: angle de chambre antérieure étroit et fermé, aphakie, pseudophagie, lentilles souples, hypertension et maladies cardiaques.

Commentaires: La dipivéphrine doit être prise pendant 2 à 3 mois pour obtenir son plein effet. L'épinéphrine possède une activité alpha- et bêta-mimétique mixte.

Médicament combiné

Actuellement, un seul médicament combiné est disponible: le cosopt (timolol avec dorzolamide), qui contient le bêtabloquant timolol (0,5 %) et l'inhibiteur topique de l'anhydrase carbonique dorzolamide.

Ce médicament partage le mécanisme d’action, les effets secondaires et les contre-indications des bêtabloquants et des inhibiteurs locaux de l’anhydrase carbonique.

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Cible

L'objectif à court terme de l'utilisation de médicaments est de réduire la pression intraoculaire. Les objectifs à long terme sont de prévenir la cécité symptomatique et de minimiser les effets secondaires liés à l'utilisation de médicaments.