Arthroscopie

L'arthroscopie est actuellement la méthode la plus efficace pour diagnostiquer les lésions des structures intra-articulaires. Elle est utilisée pour diagnostiquer les lésions articulaires lorsque les méthodes de recherche non invasives sont inefficaces.

L’importance de l’arthroscopie est déterminée par un certain nombre de facteurs:

• précision diagnostique de la méthode;
• la possibilité de remplacer l'arthrotomie par une chirurgie fermée:
• amélioration de l'équipement arthroscopique, variété des instruments, capacité à effectuer des opérations sur diverses articulations;
• la possibilité de réaliser l’intervention en ambulatoire;
• courte période de rééducation.

Les avantages de l'arthroscopie comprennent une minimisation des lésions articulaires, la précision du diagnostic, la visualisation complète de toutes les structures articulaires et une meilleure planification des stratégies thérapeutiques et chirurgicales ultérieures. De plus, elle présente des avantages incontestables: un faible nombre de complications postopératoires et une courte période de rééducation.

Lors de l'arthroscopie diagnostique, il est possible d'enregistrer les modifications pathologiques de l'articulation sur des supports externes, ce qui permet une surveillance dynamique du sujet.

Lors d'une arthroscopie diagnostique, si des modifications intra-articulaires sont détectées et peuvent être corrigées immédiatement pendant l'intervention chirurgicale, l'arthroscopie diagnostique devient thérapeutique.

Dans les maladies articulaires dégénératives, l'arthroscopie est le plus souvent pratiquée sur les structures intra-articulaires et le cartilage articulaire. Dans les maladies articulaires inflammatoires, la membrane synoviale est le plus souvent la cible.

En général, les opérations pour les maladies dégénératives des articulations peuvent être divisées en trois groupes;

• lavage arthroscopique et débridement articulaire;
• opérations visant à stimuler la restauration du cartilage tégumentaire;
• opérations de transplantation de cartilage.

L'effet thérapeutique de l'assainissement et du lavage arthroscopiques repose sur l'élimination des structures endommagées lors de l'intervention chirurgicale, l'évacuation par un flux d'eau des corps intra-articulaires libres, des particules de tissu cartilagineux et des agents inflammatoires.

Le deuxième groupe d'interventions repose sur l'activation des processus réparateurs lors de la nitration de l'os sous-chondral, ce qui permet aux cellules mésenchymateuses de la moelle osseuse de pénétrer dans la zone du défaut cartilagineux et de le remplacer par du cartilage fibreux, composé principalement de collagène de type 1. Les interventions de ce groupe comprennent la chondroplastie abrasive, la tunnelisation sous-chondrale et la création de microfractures de l'os sous-chondral.

Ces dernières années, les méthodes de restauration du cartilage hyalin véritable se sont généralisées. Elles reposent sur la transplantation de tissu cartilagineux autogène ou allogénique dans la zone endommagée.

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Pourquoi pratique-t-on une arthroscopie?

L'objectif principal est d'éliminer le tissu pathologique de l'articulation et d'améliorer la fonction mécanique de l'articulation enflammée. Bien qu'une guérison complète soit impossible, la synovectomie rétablit la fonction normale de l'articulation grâce à l'élimination des tissus inflammatoires pathologiques et à l'élimination de la synovite.

Indications de l'arthroscopie

La synovectomie arthroscopique est indiquée en cas de synovite chronique résistante aux traitements médicamenteux depuis 6 mois ou plus. Plusieurs études ont montré qu'en éliminant un foyer inflammatoire étendu, la progression de l'érosion articulaire et la destruction du cartilage sont ralenties. Compte tenu de la capacité potentielle de la synovectomie à prévenir les modifications articulaires, certains auteurs suggèrent de la réaliser plus tôt chez les patients jeunes présentant des modifications radiographiques.

Contre-indications à l'arthroscopie

Toute lésion cutanée au niveau de l'accès arthroscopique, infection cutanée. L'arthrite infectieuse n'est pas considérée comme une contre-indication à l'arthroscopie. En revanche, une infection articulaire est actuellement une indication de désinfection arthroscopique. Les contre-indications relatives à l'arthroscopie incluent les stades avancés de l'arthrose déformante, lorsque l'intervention peut s'avérer techniquement difficile. De plus, il a été démontré que chez les patients présentant une atteinte articulaire sévère (destruction de stade IV), la synovectomie entraîne un pourcentage inacceptablement élevé d'échecs.

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Comment se préparer à l'arthroscopie?

L'arthroscopie, malgré son caractère mini-invasif, reste une opération, c'est pourquoi, en période préopératoire, le patient est examiné pour évaluer l'état somatique général et les risques chirurgicaux et anesthésiques sont évalués.

Comment se déroule l'arthroscopie?

L'arthroscopie est réalisée sous anesthésie locale, régionale ou générale. Le choix de la méthode d'anesthésie dépend de l'état somatique et psychologique du patient, ainsi que de l'ampleur de l'intervention. Lors d'interventions sur les articulations des membres inférieurs, on a souvent recours à la rachianesthésie, qui permet une bonne relaxation musculaire et élimine la gêne liée à l'utilisation d'un garrot; cet effet n'est pas obtenu avec une anesthésie locale.

L'arthroscopie est réalisée à l'aide d'un garrot pneumatique, le patient étant allongé au sol. Le membre opéré peut être placé dans un fixateur spécial et plié à 90°. L'arthroscopie diagnostique est le plus souvent réalisée par voie d'abord antérolatérale et antérolatérale standard, situées à 1 cm au-dessus de l'interligne articulaire et à 1 cm latéralement du bord médial du ligament rotulien. Lors d'une arthroscopie thérapeutique, selon la localisation des modifications pathologiques, des voies d'abord arthroscopiques supplémentaires peuvent être utilisées, telles que postéro-médiale, postéro-latérale, supéro-médiale, supéro-latérale, etc.

La synovectomie arthroscopique permet de résoudre certains problèmes rencontrés par les chirurgiens lors de la synovectomie ouverte, notamment la radicalité de la résection et les complications postopératoires. Grâce à des portails et des optiques supplémentaires offrant différents angles de vue, il est possible de travailler n'importe où dans l'articulation sous contrôle visuel direct. Comme pour la méthode ouverte, l'ablation de la synovie est facilitée par la séparation de la couche synoviale interne de la couche sous-jacente. Cette opération peut être réalisée à l'aide d'une fraise motorisée.

Les exercices isométriques et les mouvements actifs de l'articulation opérée sont autorisés immédiatement après l'arthroscopie. Les approches arthroscopiques ne perturbant pas la fonction musculaire normale, le membre retrouve rapidement son état initial. Une activité complète est autorisée après la cicatrisation de la plaie, en l'absence de douleur, de gonflement et de restauration de l'amplitude articulaire et de la force du membre. Dans certains cas, une kinésithérapie est prescrite. La plupart des auteurs constatent que le refus des béquilles et la restauration de l'amplitude articulaire préopératoire sont obtenus entre le 7e et le 10e jour après une synovectomie arthroscopique du genou.

Caractéristiques de fonctionnement

L'efficacité de la synovectomie arthroscopique a été démontrée par de nombreuses études à ce jour. Une étude portant sur 84 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde a montré qu'à la fin de la cinquième année d'observation, la synovectomie arthroscopique entraînait une réduction significative de la douleur, une amélioration de la fonction articulaire et l'absence de signes d'inflammation locale. Une autre étude a constaté 90 % de bons résultats après trois ans d'observation, mais à la fin de la cinquième année, le pourcentage de résultats positifs était tombé à 75 %. Malgré la variabilité des données cliniques, la plupart des études font généralement état d'une rémission clinique deux ans après l'intervention. Compte tenu du faible traumatisme et du faible pourcentage de complications, la synovectomie arthroscopique peut être considérée comme la méthode de choix pour le traitement des synovites récurrentes persistantes du genou qui ne répondent pas à un traitement conservateur.

Méthodes alternatives

Arthrotomie, synovectomie ouverte.

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Quelles sont les complications de l’arthroscopie?

Les complications postopératoires de la synovectomie ouverte sont l'un des principaux facteurs limitant son utilisation aux premiers stades de la maladie. L'arthroscopie réduit significativement le traumatisme chirurgical, diminuant ainsi l'intensité de la douleur et réduisant la durée du traitement médicamenteux, de la rééducation et de l'hospitalisation. Cette diminution de l'intensité de la douleur postopératoire réduit le risque de contractures et le recours à la kinésithérapie et à l'exercice physique.

Cependant, selon diverses études menées dans différents pays, l'incidence des complications après arthroscopie varie de 1 à 2 %. Ainsi, dans une étude, le risque de complications était inférieur à 1 %, et dans une étude évaluant les résultats de 8 791 opérations, l'incidence des complications était de 1,85 %. La complication la plus fréquente est l'hémarthrose, la deuxième complication la plus fréquente étant l'infection. Une étude prospective multicentrique a montré que l'incidence des complications infectieuses atteignait 0,2 % (une sur 500 opérations). La thromboembolie et les problèmes anesthésiques sont également des complications relativement fréquentes. Leur incidence est en moyenne de 0,1 % (une sur 1 000 opérations). D'autres complications incluent des lésions vasculaires et nerveuses, une thrombophlébite, une raideur et une perte d'amplitude articulaire, ainsi que des lésions dues à la compression par un garrot. Le patient doit être informé des complications possibles avant l'intervention.

Il est important de comprendre que seule une approche appropriée peut permettre à l’arthroscopie d’être une opération sûre et efficace.