Anosognosie

L'anosognosie est un phénomène clinique qui se caractérise par le déni (la sous-estimation) par le patient de son trouble, ignorant les symptômes de la maladie. Ce rejet est une façon d'échapper à la réalité. La psychiatrie moderne interprète l'anosognosie comme un mécanisme de défense psychologique qui aide le patient à faire face à la pensée de la maladie et à s'y habituer. Elle est également considérée comme une adaptation pathologique, car le refus de s'avouer malade empêche un traitement rapide, et de grands efforts sont généralement nécessaires pour ramener le patient à la réalité et à la conscience de la maladie. [ 1 ]

L'anosognosie est également un phénomène caractéristique de l'entourage immédiat du patient, quel que soit son niveau d'éducation. Les proches refusent d'accepter la maladie grave d'un proche et nient son existence, justifiant les déviations comportementales liées à la schizophrénie, à l'épilepsie et à d'autres maladies mentales par les circonstances, la paresse, les excentricités et un caractère difficile. L'anosognosie se caractérise par une incapacité à percevoir les faits évidents et les manifestations douloureuses, malgré le fait que le patient conserve généralement une orientation générale. [ 2 ]

Épidémiologie

Il existe des preuves que les membres du sexe fort sont plus susceptibles de développer une anosognosie, ce qui n'est pas surprenant. Ils sont plus souvent diagnostiqués par des spécialistes de la toxicomanie, subissent des traumatismes crâniens, sont plus souvent victimes d'accidents vasculaires cérébraux et développent des troubles mentaux graves. De plus, on pense que les femmes sont protégées de l'athérosclérose et des accidents vasculaires cérébraux par les œstrogènes pendant la majeure partie de leur vie, réagissent différemment aux événements psychotraumatiques (elles expriment mieux leurs émotions) et, en général, sont plus mobiles. Tout cela réduit le risque de développer une anosognosie chez la moitié la plus faible de l'humanité. [ 3 ]

On sait également qu'une anosognosie consécutive à un accident vasculaire cérébral ischémique est observée chez environ un quart des patients en début de rééducation. À mesure que la guérison progresse, les symptômes s'atténuent et disparaissent.

Chez les patients toxicomanes, ce phénomène clinique est presque toujours présent.

L'anosognosie peut survenir à la suite d'une lésion cérébrale aiguë, comme un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un traumatisme crânien, mais elle peut également survenir dans d'autres pathologies endommageant le cerveau. Chez les patients hémiparétiques victimes d'un AVC, l'incidence de l'anosognosie se situe entre 10 et 18 %.[ 4 ] Le terme anosognosie peut également désigner le manque de conscience observé dans les pathologies psychiatriques, où les patients nient ou minimisent les symptômes. On estime que 50 % des patients atteints de schizophrénie et 40 % des patients atteints de trouble bipolaire souffrent d'anosognosie, c'est-à-dire d'un manque de jugement ou d'une mauvaise compréhension de leur maladie. Dans la démence, 60 % des patients présentant des troubles cognitifs légers [ 5 ] et 81 % des patients atteints de la maladie d'Alzheimer semblent présenter une forme d'anosognosie: les patients souffrant de ces pathologies nient ou minimisent les troubles de la mémoire. [ 6 ], [ 7 ]

Causes anosognosie

L'anosognosie est typique des personnes atteintes de troubles mentaux et peut être le signe d'une maladie grave, comme la schizophrénie ou le trouble bipolaire. Dans ce cas, le patient ne se rend pas compte qu'il est malade et proteste activement contre le traitement qui lui est prescrit. Les personnes atteintes de pathologies mentales développent généralement un rejet total de leur état douloureux, sans fondement. L'anosognosie se développe le plus souvent sous l'influence des facteurs suivants:

• déclin progressif de l’intelligence et d’autres fonctions mentales, en particulier troubles de la mémoire (amnésie, démence);
• psychose aiguë avec désorganisation de la conscience, incapacité à évaluer de manière critique et à penser généralement de manière rationnelle;
• psychose hystérique;
• désorientation autopsychique dans la psychose chronique;
• indifférence dévorante (apathie);
• étourdissement de la conscience de toute profondeur, car cela affecte l'activité nerveuse supérieure.

L'anosognosie se développe souvent chez les alcooliques et les toxicomanes chroniques. Ces derniers refusent de se considérer comme malades, ignorent les symptômes et refusent le traitement. La plupart des psychiatres attribuent ce phénomène chez les toxicomanes à une réaction défensive face à l'information sur le développement d'une dépendance persistante. La reconnaissance de ce fait nuit à l'estime de soi du patient. Certains chercheurs associent également l'incapacité des alcooliques (toxicomanes) à une perception critique d'eux-mêmes à l'activation inconsciente d'un refoulement défensif (déni) de culpabilité.

Selon K. Jaspers, l'anosognosie chez les alcooliques et les toxicomanes repose sur une perception pathologique d'eux-mêmes. Les patients narcologiques présentent un type de personnalité particulier, caractérisé par une attirance pathologique pour les substances psychoactives. La plupart des alcooliques et des toxicomanes se rendent rarement compte de leur maladie et ne remarquent pas les symptômes du développement de l'alcoolisme pathologique (narcotisation), notamment psychiques. Ce groupe n'a qu'une seule idée en tête: consommer de l'alcool ou des drogues, dont les méfaits sont bien connus, et la dépendance est considérée comme un vice. L'anosognosie permet de masquer la perception de la dépendance et de ne pas en craindre les conséquences. En cas d'abus prolongé, un psychosyndrome organique se développe, et donc un trouble mental. [ 8 ]

Le rejet de la maladie se développe également chez les patients présentant des lésions du système nerveux central d'origines diverses. Les facteurs de risque sont les suivants: traumatisme crânien, infections, intoxication, notamment au monoxyde de carbone ou au mercure, hypoxie, ischémie, accidents vasculaires cérébraux, athérosclérose progressive. Selon la localisation de la lésion, les patients ayant conservé une capacité d'orientation en situation réelle ne reconnaissent pas leur handicap physique, cécité ou surdité, et croient que leurs membres paralysés peuvent bouger, etc.

Chez les patients somatiques et somatopsychiques, l'anosognosie est observée comme symptôme précurseur de maladies telles que le cancer, le sida, la tuberculose, l'hépatite, l'ulcère gastroduodénal et l'hypertension artérielle. Dans ces cas, certains chercheurs considèrent qu'une attitude anosognosique face à la maladie est nécessaire au maintien de la santé psychologique.

Pathogénèse

La pathogénèse de l'anosognosie, fondée sur les raisons susmentionnées, se manifeste psychologiquement par une réaction défensive de « déni », perçue comme une tentative d'éviter de nouvelles informations indésirables allant à l'encontre des idées reçues sur soi-même. Le patient minimise la situation qui l'inquiète, en minimisant inconsciemment son importance, évitant ainsi le stress émotionnel.

Les personnes à risque de développer une anosognosie comprennent les individus égocentriques ayant une tendance réduite à l’autocritique et une estime de soi gonflée.

Le problème de la non-acceptation de sa propre maladie se pose dans de nombreuses situations, est à l'étude et n'a pas encore été résolu de manière univoque. Les critères d'une approche unifiée de cette maladie et de ses manifestations (totales ou partielles) n'ont pas non plus été élaborés; il n'existe donc aucune statistique sur les cas d'anosognosie. [ 9 ]

Symptômes anosognosie

L'anosognosie est observée chez différents groupes de patients, et même parmi leurs proches. Les manifestations cliniques varient donc qualitativement. Le patient peut nier la présence de symptômes, admettre sa maladie tout en niant les dommages causés par la maladie, ou refuser de se faire soigner. Les premiers signes se manifestent de différentes manières: les résultats des examens diagnostiques, des tests et des avis médicaux peuvent être totalement ignorés ou remis en question. Certains patients optent pour la distanciation, voire la fuite pure et simple, évitant tout contact avec le personnel médical. Dans certains cas, ils affichent une volonté de coopération imaginaire, qui se transforme en sabotage discret et en non-respect des recommandations.

On distingue l'anosognosie totale et l'anosognosie partielle. Parmi les manifestations du rejet, on trouve la sous-estimation de la gravité de la maladie, l'ignorance de sa présence, l'ignorance de ses manifestations, le rejet simple et complet, ainsi que le rejet avec fictions et délire. Ces manifestations peuvent être constantes ou évoluer au fil des stades pathologiques.

L'anosognosie alcoolique, comme l'anosognosie médicamenteuse, se manifeste principalement par un déni total de la maladie, des troubles du comportement et des symptômes psychotiques qui lui sont associés. Les toxicomanes ont tendance à rejeter la responsabilité de leur consommation constante de substances psychoactives et des problèmes qui en découlent sur d'autres personnes (généralement proches), à la suite d'un concours de circonstances, et révèlent, principalement, une incapacité totale à se percevoir de manière critique.

Complications et conséquences

L'anosognosie devient un contrepoids au traitement. Le rejet de la maladie fait perdre au patient le moment où il pourrait bénéficier d'une aide optimale. Cela se produit souvent aux premiers stades de maladies graves, lorsqu'il n'y a encore aucune gêne ni douleur perceptible, ce qui entretient une illusion de bien-être. En effet, le personnel médical doit déployer de grands efforts pour amener le patient à évaluer la situation avec lucidité et à prendre des mesures pour préserver sa santé, et souvent sa vie.

Diagnostics anosognosie

Premièrement, le patient doit être atteint d'une maladie. Il doit donc pouvoir nier quelque chose. Deuxièmement, de l'avis des médecins et de ses proches, il n'est pas pressé de se faire soigner, ignorant sa maladie ou n'en évaluant pas suffisamment le danger.

En principe, le diagnostic est posé sur la base d’entretiens avec le patient, parfois à plusieurs reprises.

Pour évaluer les cas les plus courants, comme l'anosognosie alcoolique, des questionnaires ont été créés. Ils permettent d'évaluer l'attitude du patient face à sa maladie, qu'il s'agisse d'une simple méconnaissance ou d'un déni total ou partiel. L'enquête dure environ une demi-heure; les réponses sont évaluées en points et interprétées conformément aux instructions.

Les patients post-AVC sont également soumis à divers tests, notamment le « Questionnaire sur les déficiences des fonctions exécutives ». Lors de ce test, les réponses du patient concernant ses capacités sont comparées à celles de l'observateur. Le questionnaire comprend quatre échelles: deux pour l'évaluation subjective et objective des capacités physiques, et deux pour l'évaluation mentale.

Fondamentalement, le diagnostic de l’anosognosie, quelle qu’elle soit, est réalisé par des tests neuropsychologiques ou des entretiens cliniques avec les patients.

Presque toujours, une neuroimagerie du cerveau (tomographie par ordinateur ou par résonance magnétique avec ou sans angiographie) est réalisée pour établir la présence de lésions organiques de ses structures. [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l’anosognosie revient à déterminer son type:

• destructrice, exprimée par le rejet de la maladie et la régression, caractérisée par des idées extrêmement déformées sur la maladie et sur soi-même;
• modérément destructeur, dans lequel une partie des informations sur la maladie peut être comprise;
• constructive, lorsque les informations sur la maladie peuvent être comprises par le patient.

Traitement anosognosie

Chez les patients somatiques, l'anosognosie nécessite généralement un traitement psychothérapeutique. Chez les patients psychiatriques, il s'agit souvent d'un traitement médicamenteux de la maladie psychiatrique. Les médicaments sont prescrits en fonction de l'état du patient. Souvent, une fois les symptômes psychotiques soulagés, l'attitude du patient face à la maladie évolue.

Le traitement de l’anosognosie liée à l’alcool et aux drogues implique une assistance psychothérapeutique, souvent une psychothérapie familiale, en combinaison avec une thérapie de toxicomanie.

En cas de lésions cérébrales organiques, après des blessures et des accidents vasculaires cérébraux, un traitement chirurgical est parfois nécessaire.

Dans les cas particulièrement graves et dangereux pour le patient et la société, l'hospitalisation d'office est utilisée, bien que l'objectif principal du traitement de l'anosognosie soit la prise de conscience par le patient de sa maladie et de la nécessité d'un traitement. L'approche est toujours individuelle. [ 12 ], [ 13 ]

La prévention

Le déni de sa maladie constitue une réaction protectrice face à de nombreuses maladies; les mesures préventives peuvent donc être très générales. Maintenir une bonne santé mentale et physique, favorisée par un mode de vie sain, une alimentation équilibrée et l'absence de mauvaises habitudes, minimise le risque de pathologies graves.

En outre, une large sensibilisation du public au fait que des soins médicaux rapides et qualifiés peuvent guérir de nombreuses maladies graves qui deviennent incurables à un stade avancé devrait jouer un rôle.

Prévoir

L'anosognosie totale est moins favorable au pronostic que ses formes plus légères. Le pronostic dépend beaucoup de la maladie dans laquelle le phénomène clinique s'est développé. Le pronostic le plus favorable est observé chez les personnes intellectuellement intactes, dont le rejet de la maladie est une réaction protectrice face à de nouvelles informations stressantes.