Anévrisme de l'aorte rompu

Même avec une surveillance régulière de la dynamique du développement de l'anévrisme de l'aorte, il est impossible de prédire à l'avance l'évolution du processus pathologique. Malheureusement, les complications surviennent assez souvent et le problème ne peut être complètement éliminé que par une intervention chirurgicale. La conséquence la plus grave et la plus défavorable peut être la rupture de l'anévrisme de l'aorte. Si le segment altéré de l'artère augmente à un rythme de 5 mm par an et que le diamètre du vaisseau dépasse 45 mm, le risque de développer cette complication augmente considérablement, ce qui sert d'indication à une intervention chirurgicale.

Épidémiologie

Rupture d'anévrisme de l'aorte survient chez environ un patient hospitalisé sur dix mille (selon d'autres données, la rupture d'anévrisme survient dans 6 cas pour 100 000 personnes par an). Mais il faut tenir compte du fait que davantage de patients meurent avant leur hospitalisation.

Le pronostic est plus défavorable chez les personnes âgées et les femmes, en raison de manifestations atypiques fréquentes et d'un diagnostic tardif.

Le facteur de risque le plus courant de rupture d’anévrisme est l’hypertension artérielle, diagnostiquée chez 70 % des patients. L'âge moyen des personnes admises pour rupture d'anévrisme est de 62 à 64 ans, dont environ 65 % d'hommes.

On retrouve environ deux cas de stratification pour 800 examens médicaux post-mortem (autopsies), dix cas pour 1 000 personnes de mort subite et jusqu'à 4 % de décès dus à des anomalies cardiovasculaires.

En l'absence de soins médicaux, le taux de mortalité précoce des patients stratifiés est estimé à 1 % par heure - soit un patient sur cent meurt toutes les heures - dans les premières 24 heures, jusqu'à 75 % décèdent dans les 14 jours, et plus de 90 % meurent en plusieurs mois.

La rupture de l'anévrisme de l'aorte survient plus souvent entre 60 et 70 ans, plus souvent chez les hommes que chez les femmes. [1]

Causes d'une rupture d'anévrisme de l'aorte.

Le facteur causal le plus courant de rupture d'anévrisme de l'aorte est l'hypertension artérielle, qui est observée chez 75 à 85 % des patients présentant cette pathologie. Les maladies congénitales pouvant conduire à une rupture sont les syndromes de Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, ainsi que la valve aortique bicuspide congénitale, la coarctation aortique, l'aortite à cellules géantes, la polychondrite récurrente.

Des cas de rupture d'anévrisme ont été rapportés chez des femmes enceintes, en particulier chez des patientes de moins de 40 ans, principalement au cours du troisième trimestre de la gestation. Comme l'infarctus aigu du myocarde et le syndrome de mort subite, la rupture aortique suit une rythmicité saisonnière et circadienne, le plus grand nombre de cas survenant en hiver et le matin (4-5 heures du matin). Cette relation s'explique par des changements physiologiques dans les indices de pression artérielle. [2]

Une rupture d'anévrisme de l'aorte complique de telles anomalies congénitales :

• Coarctation du vaisseau aortique;
• Maladie de Marfan, etc.

Peuvent agir comme complications de pathologies acquises :

• aortite;
• athérosclérose aortique, hypertension ;
• contusion thoracique fermée;
• toxémie de grossesse, etc.

Il existe des descriptions de dissection artérielle avec rupture artérielle ultérieure après manipulations médicales, notamment après canulation du vaisseau principal ou de ses branches, insertion d'un dispositif de contre-pulsation. La dissection iatrogène avec rupture est plus caractéristique chez les patients âgés et est plus souvent détectée dans le contexte de modifications athéroscléreuses marquées.

Dans la plupart des cas, la rupture résulte d’une dissection aortique, elle-même provoquée par une dégénérescence de la média. Les anévrismes résultent de processus dégénératifs associés à l'athérosclérose ou d'une réaction à des troubles structurels de la paroi artérielle avec des modifications des taux de métalloprotéinases tissulaires.

Facteurs de risque

Principaux facteurs de risque :

• Génétique (si des parents masculins proches ont eu des anévrismes avec ou sans rupture) ;
• pathologies cardiovasculaires (hypertension artérielle, cardiopathie ischémique, malformations cardiaques, infarctus du myocarde, sténoses artérielles) ;
• violation des taux de lipoprotéines dans le sang, athérosclérose progressive.

Les autres facteurs de risque comprennent :

• antécédents de troubles de l'aorte ou de la valve aortique ;
• antécédents héréditaires défavorables en termes d'éventuelles pathologies aortiques ;
• subi des interventions chirurgicales coronariennes;
• tabagisme, consommation de drogues (en particulier amphétamine, cocaïne) ;
• contusions thoraciques;
• accidents de la circulation.

Selon les données anatomopathologiques, une rupture aortique était présente dans 20 % des cas chez les personnes décédées à la suite d'un accident de la route. [3]

Pathogénèse

Lorsque la couche interne de l'artère est déchirée, une dissection de l'anévrisme se forme. Le sang, poussé par la pression, pénètre par cette rupture et se décolle de la gaine aortique moyenne. L'hémorragie peut être dirigée le long du trajet du vaisseau : dans cette situation, l'hématome obstrue l'une des branches - de la crosse aortique aux vaisseaux artériels intestinaux. Le décollement rétrograde affecte négativement la résistance des volets valvulaires aortiques et son fonctionnement insuffisant. La formation du faux canal se produit dans la partie externe de la gaine aortique moyenne. La paroi externe ne représente que ¼ de l’épaisseur originale de la paroi aortique. Cette évolution est le mécanisme de rupture vasculaire le plus fréquent chez les patients présentant un anévrisme disséquant.

La rupture dans la région de la crosse aortique s'effectue principalement dans la cavité médiastinale, la rupture de l'aorte descendante - dans la cavité pleurale gauche et la rupture de l'aorte abdominale - dans la région rétropéritonéale.

Étant donné que le péricarde pariétal se connecte à l'aorte ascendante, à proximité de la sortie du tronc brachial, la rupture de l'un des segments ascendants peut provoquer une tamponnade péricardique.

Environ 70 % des cas de rupture surviennent au niveau de l'aorte ascendante, 10 % des cas concernent l'arc et 20 % des cas concernent l'aorte descendante. L'aorte abdominale est la plus rarement rompue.

Un anévrisme disséquant se forme principalement après rupture ou étirement de la couche aortique interne, sur fond d'hémorragie intra-muros. La rupture de la couche interne est le plus souvent provoquée par une augmentation de la pression et/ou un étirement du vaisseau. Sous l'influence d'une pulsation constante du flux sanguin, les couches vasculaires se séparent.

L'aorte ascendante peut se rompre à différents endroits :

• dans 60 % des cas il y a une rupture de la surface convexe ;
• dans 30 % des cas - rupture du segment distal de l'artère sous-clavière gauche ;
• Dans 10 % des cas, rupture de la crosse aortique.

Moins de 10 % des patients présentent des ruptures spontanées.

En pathologie, les variantes suivantes du déroulement de la pathologie sont classées :

1. La rupture aortique se produit sans dissection.
2. Les couches internes de l'aorte sont déchirées, les couches sont séparées par le flux sanguin, puis l'hémorragie intra-paroi éclate dans les tissus entourant l'aorte.
3. L'hématome se rompt dans la lumière aortique et un anévrisme disséquant chronique se forme.
4. Un hématome intra-parois se forme avec risque de rupture.

La complexité de la maladie réside dans le fait que l'anévrisme de l'aorte lui-même peut exister pendant de nombreuses années sans aucune symptomatologie évidente. Dans le même temps, les risques de développer une complication sont présents presque à chaque minute. La rupture d'un anévrisme provoque des saignements abondants, qui se terminent pour la plupart par la mort. Même dans les pays dotés des capacités médicales les plus élevées, le taux de mortalité préhospitalière peut atteindre 40 % et au stade postopératoire, jusqu'à 60 %.

Symptômes d'une rupture d'anévrisme de l'aorte.

Le tableau clinique d'une rupture d'anévrisme de l'aorte comprend généralement les signes suivants :

• douleur soudaine et aiguë dans la poitrine ou l'abdomen (en fonction de la partie de l'aorte qui est endommagée) ;
• une forte baisse des lectures de tension artérielle ;
• palpitations cardiaques sévères;
• apparition soudaine d'essoufflement;
• lividité de la peau;
• stupeur motrice et de parole ;
• Transpiration accrue (sueur froide et moite) ;
• nausées Vomissements;
• vertiges sévères;
• flou et perte de conscience.

La rupture d'un anévrisme disséquant l'aorte est l'étape finale de la séparation progressive du vaisseau en couches, avec rupture de la dernière couche externe par le flux sanguin. Les spécialistes notent que l'approche imminente de la rupture peut dans de nombreux cas être détectée bien avant le développement de la complication. Ainsi, certains patients se plaignent de douleurs persistantes croissantes (dans la poitrine, l'abdomen, le dos - en fonction de la localisation du décollement), d'une augmentation de la pression artérielle, de fausses crises d'angine qui ne se prêtent pas à une correction médicamenteuse. Si ces problèmes sont adressés à temps à un cardiologue compétent, il est possible de sauver non seulement la santé, mais aussi la vie du patient présentant un anévrisme.

Anévrisme de l'aorte abdominale rompu, anévrisme de l'aorte abdominale rompu sont des concepts identiques indiquant la violation de l'intégrité d'une grande section du vaisseau aortique descendant en dessous de la zone de son intersection avec le diaphragme. S'il existe un risque de complication, le patient ressent une douleur sourde mais croissante au niveau du ventre ou sous les côtes. Souvent, une douleur lancinante ou pulsatile est ressentie. Au moment de la rupture, tous les signes d'une hémorragie interne sévère sont notés. Dans le même temps, même quelques secondes de retard réduisent considérablement les chances de survie du patient.

La rupture d'un anévrisme de l'aorte thoracique suit le même principe :

• douleur aiguë et déchirante dans la poitrine;
• symptomatologie du choc hémorragique (faiblesse soudaine, vertiges, nausées, bouche sèche, yeux assombris, flou et perte de conscience).

Une douleur aiguë peut atteindre le dos, les épaules et l'abdomen. Dans de nombreux cas, la pathologie ressemble à un infarctus aigu, une thrombose mésentérique, une embolie pulmonaire, qui nécessite une différenciation minutieuse et en même temps rapide.

Une rupture d'anévrisme de l'aorte thoracique ascendante se révèle également par des signes d'hémorragie interne :

• faiblesse brusque (effondrée);
• évanouissement (effondrement);
• peau pâle et bleue;
• baisse des lectures de tension artérielle (littéralement « sous vos yeux ») ;
• rythme cardiaque augmenté.

L'intensité des signes de rupture s'accumule presque immédiatement : la perte de sang fatale n'est pas toujours reconstituée à temps ou le saignement peut être arrêté. Par conséquent, le problème se termine souvent par une issue fatale.

La rupture d'un anévrisme de la crosse aortique s'accompagne d'une libération massive de sang dans la cavité pleurale ou péricardique. Il y a une douleur intense derrière le sternum, irradiant vers le cou, les épaules, les bras, le dos et les omoplates. Vomissements sanglants possibles, crachats de sang. Le patient perd connaissance et meurt rapidement si aucune aide n’est apportée.

Complications et conséquences

La rupture d'un anévrisme aortique est associée à un taux de mortalité élevé et à une incidence tout aussi élevée d'effets indésirables et de complications, même avec une intervention chirurgicale opportune. Le taux de mortalité, selon différentes informations, atteint 60 à 80 %.

Un danger supplémentaire est posé par de telles complications qui constituent une menace directe pour la vie du patient - il s'agit des complications cardiovasculaires et respiratoires, de l'ischémie du tube digestif et des membres inférieurs, de la thromboembolie, du syndrome des loges. Ces troubles sont typiques de la période hospitalière et postopératoire.

Malgré le fait que la qualité des mesures thérapeutiques dans les situations d'urgence et critiques soit régulièrement améliorée et perfectionnée, les résultats du traitement de la rupture aiguë de l'anévrisme restent à un niveau insatisfaisant. Ce point est particulièrement vrai pour les régions qui ne disposent pas de centres vasculaires spécialisés et d'hôpitaux spécialisés dotés d'équipements appropriés et de personnel chirurgical et anesthésiologique qualifié.

Les complications postopératoires les plus fréquentes sont la colite ischémique et l'embolie vasculaire. Les troubles potentiellement mortels les plus dangereux sont l'insuffisance rénale aiguë, la pneumonie et l'infection des plaies.

Diagnostics d'une rupture d'anévrisme de l'aorte.

La manipulation diagnostique est effectuée immédiatement dans un établissement doté de capacités chirurgicales. Faites la différence avec d’autres causes probables de douleur interne et de perte de sang massive. Les constatations suivantes sont requises :

• Tests de laboratoire :
  • Détermination du groupe sanguin, facteur Rh ;
  • évaluation du niveau de plaquettes;
  • évaluation de la fonction d'agrégation plaquettaire ;
  • étude de l'hémostase plasmatique ;
  • étude de la fibrinolyse.
• Le diagnostic instrumental est représenté par des études d'imagerie (tomographie angio-calculée, échocardiographie transœsophagienne, radiographie thoracique, imagerie par résonance magnétique).

Diagnostic différentiel

Une rupture limitée d'un anévrisme de l'aorte peut être suspectée si le diagnostic identifie une dilatation pathologique de l'artère à paroi préservée et que le patient constate l'apparition d'une douleur aiguë. Dans cette situation, il existe un risque élevé de rupture supplémentaire, généralement indiqué par la récidive ou la persistance du syndrome douloureux, une accumulation de liquide dans la cavité abdominale ou pleurale.

Lors de la visualisation, une rupture d'anévrisme aortique est souvent difficile à distinguer d'une rupture limitée. Elle diffère de la violation de l'intégrité de la paroi libre, dans laquelle toutes les couches de la paroi sont détruites et un hématome massif se forme : une rupture limitée avec ou sans formation d'un faux anévrisme est caractérisée par la formation d'un hématome périvasculaire, qui " se cache" derrière les structures périaortiques - en particulier la plèvre, le péricarde, le médiastin, l'espace rétropéritonéal ou les organes voisins. Les patients présentant une rupture aortique limitée se caractérisent par une hémodynamique stable.

Traitement d'une rupture d'anévrisme de l'aorte.

Une rupture d'anévrisme de l'aorte est une indication absolue d'une intervention chirurgicale d'urgence. En cas de suspicion de rupture, il est nécessaire d'appeler immédiatement les urgences : tout retard coûtera la vie au patient.

Avant l’arrivée des ambulanciers, ces étapes doivent être suivies :

• le patient doit être placé en position horizontale avec l'appui-tête surélevé ;
• nous avons besoin d'un repos complet, sans aucun mouvement ;
• Avant l'arrivée de l'ambulance, il est nécessaire de parler constamment au patient, si possible de le rassurer, en évitant l'apparition de crises de panique et de choc ;
• En aucun cas, de la nourriture ou des boissons ne doivent être proposées à la victime ;
• Pour réduire la douleur, il est permis de donner au patient un comprimé de nitroglycérine.

Les premiers soins médicaux sont réalisés dans le cadre d'une hospitalisation par l'équipe de réanimation cardiaque du service de chirurgie et comprennent :

• Contrôle de la douleur (administrer des analgésiques non narcotiques et narcotiques (Promedol, Morphine, Omnopon) ;
• contrôle du choc (réanimation cardio-pulmonaire);
• normaliser la pression artérielle.

Médicaments

Les soins d'urgence en cas de rupture d'anévrisme impliquent l'acheminement d'urgence du patient vers un établissement chirurgical spécialisé pour une intervention chirurgicale d'urgence. Parallèlement, prévoir une administration vigoureuse de solutions cristalloïdes (environ 3 ml pour 1 ml de perte de sang) ou de solutions colloïdales (environ 1 ml pour 1 ml de perte de sang), mais seulement jusqu'à ce qu'il soit possible d'administrer la préparation de sang rouge. cellules. Déterminer le groupe sanguin, la masse de globules rouges transfusés, le sang d'un donneur universel ou la préparation du groupe approprié. Observez l'hématocrite, en ne le laissant pas descendre en dessous de 30 %. En plus de la masse de globules rouges, du plasma frais congelé, du concentré plaquettaire et du cryoprécipité sont transfusés. Le thromboconcentré est utilisé lorsque la numération plaquettaire est inférieure à 50 000/μL et le cryoprécipité à raison de 1 unité/10 kg m. t. à une concentration de fibrinogène inférieure à 1,5 g/L. Transfuser 1 unité de plasma frais congelé et 1 unité de thromboconcentré pour chaque unité de masse érythrocytaire transfusée.

Contrôler la température corporelle, corriger l'acidose et l'hypocalcémie. Il est possible d'utiliser de l'acide tranexamique (par voie intraveineuse, à une dose de charge de 1 g pendant 10 minutes, selon les indications), la transfusion de composants sanguins, l'utilisation de facteur VII activé recombinant.

Traitement chirurgical

La particularité des interventions chirurgicales en cas de rupture d'anévrisme de l'aorte est qu'elles sont réalisées le plus rapidement possible, car chaque minute de retard augmente considérablement la probabilité d'une issue fatale. La préparation du patient à l'intervention chirurgicale est pratiquement absente et ne doit pas retarder le début de la manipulation quelles que soient les conditions. Il est important de fournir un accès veineux (tout type - périphérique, veineux central) et de commencer le traitement par perfusion et transfusion. Si la pression systolique initiale est inférieure à 70 mm Hg, avant l'anesthésie d'induction, une perfusion de noradrénaline jusqu'à une pression systolique de 80 à 90 mm Hg est effectuée. La prophylaxie antibiotique est représentée par les céphalosporines de 2 à 3 générations.

Au cours du processus, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène, l'électrocardiogramme, la diurèse, le taux d'hémoglobine, l'INR, l'APTV, le fibrinogène et la numération plaquettaire sont surveillés.

Les opérations suivantes peuvent être effectuées :

• Chirurgie d'excision valvulaire aortique avec prothèse de la valvule aortique et de l'aorte ascendante avec un seul implant combiné.
• Prothèse aortique supracoronaire.

La chirurgie de la rupture d'un anévrisme de l'aorte est longue, demande beaucoup de travail et est réalisée dans le contexte d'une perte de sang importante. Elle est réalisée dans des conditions de circulation artificielle. Avec un soin particulier pendant l'intervention, assurer la protection du muscle cardiaque, en utilisant des solutions salines cardioplégiques et alternatives. Le patient souffre d'hypothermie, ce qui, dans le contexte d'une perte de sang élevée et d'une circulation artificielle prolongée, entraîne un grand nombre de complications postopératoires, notamment le développement d'une CIVD.

Dans les prothèses avec réimplantation des vaisseaux du cou et de la tête, la circulation sanguine est complètement arrêtée et une perfusion rétrograde du cerveau est réalisée via les veines jugulaires internes. Dans ce cas, le cerveau est protégé en fournissant une hypothermie profonde jusqu'à 12-14°C et en administrant des médicaments tels que Seduxen, Propofol (réduisent la consommation d'oxygène du cerveau). Perfusion prolongée et rétrograde, l'inhibition de la circulation sanguine ne peut pas affecter favorablement la fonctionnalité du système nerveux central, le pourcentage de complications postopératoires est donc assez élevé.

Lors de l'intervention pour la rupture de l'aorte thoracique descendante, une prothèse avec réimplantation des vaisseaux intercostaux dans l'implant est réalisée. Une des particularités de l'intervention est de contourner la zone de pose de la prothèse avec arrêt complet du flux sanguin et perfusion cérébrale rétrograde. Une intubation unipulmonaire et une protection cérébrale sont réalisées.

La prévention

La rupture d'un anévrisme peut être évitée si le problème est détecté et traité à temps, sans attendre l'apparition de la complication. Les anévrismes ne peuvent être guéris que par la chirurgie : le traitement conservateur est symptomatique et ne peut améliorer que légèrement la qualité de vie du patient sans éliminer la pathologie. La chirurgie peut être réalisée de manière classique - sous forme d'intervention dans une cavité ou par endoprothèse.

Le traitement chirurgical qualifié des patients atteints d'anévrisme aortique est sûr dans la plupart des cas, en particulier pour les jeunes patients. Lors d'une intervention chirurgicale, le vaisseau aortique est clampé en dessous et au-dessus de la zone pathologiquement altérée, remplaçant la zone d'anévrisme par une section en polyester.

Les risques de complications périopératoires (complications cardiaques et respiratoires, hernies postopératoires, paralysie des membres et décès) sont plus élevés chez les patients âgés. Le traitement endovasculaire avec un stent implantable est considéré comme une procédure plus sûre pour ces patients.

D'autres mesures préventives obligatoires pour prévenir la rupture de l'anévrisme comprennent :

• sevrage tabagique;
• surveillance régulière des lectures de tension artérielle;
• des contrôles réguliers ;
• contrôle du poids corporel, du taux de cholestérol sanguin ;
• Adhésion à une alimentation saine et pauvre en cholestérol.

Un anévrisme détecté et opéré tôt dans son développement est le meilleur moyen de prévenir la rupture aortique.

Prévoir

La rupture aortique est une complication redoutable d'une maladie déjà insidieuse et imprévisible : l'anévrisme. L'aorte est le principal vaisseau sanguin qui alimente en sang tous les organes et systèmes. Cette artère principale provient du cœur et traverse la partie médiane de la poitrine et de la cavité abdominale, traversant elle-même un énorme volume de sang sous haute pression. Toute violation de l'intégrité (rupture) de ce vaisseau peut provoquer une hémorragie potentiellement mortelle. L'anévrisme lui-même est souvent pratiquement ignoré et est détecté fortuitement lors d'examens préventifs de routine.

Les risques de rupture sont particulièrement élevés dans les anévrismes volumineux et à croissance rapide : dans de telles situations, la chirurgie doit être sérieusement envisagée, voire en urgence. La chirurgie d'urgence en cas de rupture aortique comporte un risque de mortalité beaucoup plus élevé. De plus, la plupart des patients présentant une rupture d’anévrisme meurent avant l’arrivée des médecins.

Cause du décès par rupture d'anévrisme de l'aorte

En cas de rupture d'un anévrisme, l'aide doit être apportée non seulement rapidement, mais en urgence, et il s'agit d'une intervention exclusivement chirurgicale. Sans intervention chirurgicale immédiate, il y a une perte de sang massive et, par conséquent, la mort. La plupart des patients meurent avant d’atteindre un établissement médical. Cependant, les chances de survie après un traitement chirurgical ne sont pas non plus à cent pour cent.

Une perte de sang massive s'accompagne d'une forte diminution du volume sanguin en circulation, du développement ultérieur d'un état hypoxique et hypoxémique, d'une hypotension, d'un déficit important de l'apport sanguin aux organes internes et d'une acidose métabolique croissante. Une CIVD peut également survenir.

Déjà à un taux de perte de sang de 150 ml par minute, l'issue fatale survient en 15 à 20 minutes. La rupture de l'anévrisme de l'aorte s'accompagne d'un manque d'apport sanguin aux organes pour leur travail normal, du développement d'un choc hémorragique, d'une perte de conscience, d'un arrêt cardiaque.