Anévrisme de l'aorte rompu

Même avec une surveillance régulière de la dynamique du développement de l'anévrisme aortique, il est impossible de prédire à l'avance le cours du processus pathologique. Malheureusement, les complications se produisent assez souvent et le problème ne peut être complètement éliminé que par chirurgie. La conséquence la plus grave et la plus défavorable peut être la rupture de l'anévrisme aortique. Si le segment modifié de l'artère augmente à un taux de 5 mm par an et que la taille du diamètre du navire dépasse 45 mm, le risque de développer cette complication augmente considérablement, ce qui sert d'indication pour une intervention chirurgicale.

Épidémiologie

Rupture de l'anévrisme aortique se produit chez environ un patient hospitalisé sur dix mille (selon d'autres données - la rupture de l'anévrisme se produit dans 6 cas pour 100 mille personnes par an). Mais nous devons prendre en compte le fait que plus de patients meurent avant l'hospitalisation.

Le pronostic est plus défavorable chez les personnes âgées et les femmes, en raison de manifestations atypiques fréquentes et de diagnostic tardif.

Le facteur de risque le plus courant de rupture de l'anévrisme est l'hypertension artérielle, qui est diagnostiquée chez 70% des patients. L'âge moyen des personnes admises avec des ruptures d'anévrisme est de 62 à 64 ans, dont les hommes représentent environ 65%.

Environ deux cas de stratification sont trouvés pour 800 examens médicaux post-mortem (autopsies), dix cas pour 1 000 personnes avec mort subite et jusqu'à 4% des décès par anomalies cardiovasculaires.

En l'absence de soins médicaux, le taux de mortalité précoce pour les patients atteints de stratification est estimé à 1% par heure - c'est-à-dire qu'un patient d'une centaine décède toutes les heures - dans les 24 premières heures, jusqu'à 75% meurent dans les 14 jours et plus de 90% meurent sur plusieurs mois.

La rupture de l'anévrisme aortique se produit plus souvent entre 60 et 70 ans, dans la population masculine plus souvent que chez les femmes. [ 1]

Causes d'une rupture d'anévrisme de l'aorte.

Le facteur causal le plus courant de la rupture de l'anévrisme aortique est l'hypertension artérielle, ce qui est observé chez 75 à 85% des patients atteints de cette pathologie. Les maladies congénitales qui peuvent conduire à la rupture sont le marfan, les ehlers-danlos, les syndromes de Turner, ainsi que la valve aortique bicuspide congénitale, la coarctation aortique, l'aortite à cellules géantes, la polychondrite récurrente.

Il y a eu des cas de rupture d'anévrisme chez les femmes enceintes, en particulier chez les patients de moins de 40 ans, principalement au troisième trimestre de la gestation. Comme l'infarctus aigu du myocarde et le syndrome de la mort subite, la rupture aortique suit une rythmicité saisonnière et circadienne, avec le plus grand nombre de cas se produisant en hiver et les heures du matin (4-5 heures du matin). Cette relation s'explique par les changements physiologiques des indices de pression artérielle. [ 2]

Un anévrisme aortique rompu complique ces anomalies congénitales:

• Coictation du vaisseau aortique;
• La maladie de Marfan, etc.

Peut agir comme des complications des pathologies acquises:

• Aortite;
• Athérosclérose aortique, hypertension;
• Contusion de poitrine fermée;
• Toxémie de grossesse, etc.

Il y a des descriptions de la dissection artérielle avec une rupture artérielle supplémentaire après des manipulations médicales, en particulier, après la canulation du récipient principal ou de ses branches, l'insertion d'un dispositif de contre-usine. La dissection iatrogène avec rupture est plus caractéristique des patients âgés et est plus souvent détecté dans le contexte des changements athérosclérotiques marqués.

Dans la plupart des cas, la rupture résulte de la dissection aortique, qui, à son tour, est causée par la dégénérescence des médias. Les anévrismes résultent des processus dégénératifs associés à l'athérosclérose ou en réaction aux troubles structurels de la paroi artérielle avec des changements dans les niveaux de métalloprotéinases tissulaires.

Facteurs de risque

Facteurs de risque majeurs:

• Génétique (si des parents mâles proches ont eu des anévrismes avec ou sans rupture);
• Pathologies cardiovasculaires (hypertension artérielle, maladie cardiaque ischémique, malformations cardiaques, infarctus du myocarde, sténoses artérielles);
• Violation des niveaux de lipoprotéines dans le sang, athérosclérose progressive.

Les autres facteurs de risque comprennent:

• Histoire des troubles aortiques ou aortiques;
• Histoire héréditaire défavorable en termes de pathologies aortiques;
• A subi des interventions chirurgicales coronaires;
• Fumer, consommation de drogues (en particulier l'amphétamine, la cocaïne);
• Contusions thoraciques;
• Accidents de la circulation.

Selon les données anatomiques pathologiques, la rupture aortique était présente dans 20% des cas chez des personnes décédées des accidents de véhicules à moteur. [ 3]

Pathogénèse

Lorsque la couche intérieure de l'artère est déchirée, une dissection d'anévrisme se forme. Le sang, poussé par la pression, pénètre à travers cette rupture et décolle de la gaine aortique moyenne. L'hémorragie peut être dirigée le long du cours du vaisseau: dans cette situation, l'hématome occlut l'une des branches - de l'arc aortique aux vaisseaux artériels intestinaux. Le détrograde le détrogeur affecte négativement la force des volets de valve aortique et à son fonctionnement insuffisant. La formation du faux canal se produit dans la partie extérieure de la gaine aortique moyenne. La paroi extérieure n'est que ¼ de l'épaisseur d'origine de la paroi aortique. Ce développement est le mécanisme le plus fréquent de rupture des vaisseaux chez les patients atteints d'un anévrisme disséquant.

La rupture dans la région de l'arc aortique est principalement portée dans la cavité médiastinale, la rupture de l'aorte descendante - dans la cavité pleurale gauche et la rupture de l'aorte abdominale - dans la région rétropéritonéale.

Parce que le péricarde pariétal se connecte à l'aorte ascendante, à proximité de la sortie du tronc brachial, la rupture de l'un des segments ascendants peut provoquer une tamponnade péricardique.

Environ 70% des cas de rupture se produisent dans l'aorte ascendante, 10% des cas impliquent l'arc et 20% des cas impliquent l'aorte descendante. L'aorte abdominale est la plus rarement rompue.

Un anévrisme de dissection se forme principalement après la rupture ou l'étirement de la couche aortique interne, sur le fond de l'hémorragie intra-muros. La rupture de la couche intérieure est plus souvent causée par une pression accrue et / ou un étirement du navire. Sous l'influence d'une pulsation constante du flux sanguin, les couches vasculaires se séparent.

L'aorte ascendante peut se rompre sur différents sites:

• Dans 60% des cas, il y a une rupture de la surface convexe;
• Dans 30% des cas - rupture du segment distal de l'artère sous-clavière gauche;
• 10% des cas, rupture de l'arc aortique.

Moins de 10% des patients ont des ruptures spontanées.

En pathologie, les variantes suivantes du cours de la pathologie sont classées:

1. La rupture aortique se produit sans dissection.
2. Les couches aortiques internes sont déchirées, les couches sont séparées par le flux de sang, puis l'hémorragie intra-mur éclate dans les tissus entourant l'aorte.
3. L'hématome se rompt dans la lumière aortique et un anévrisme de dissection chronique est formé.
4. Un hématome intra-mur se forme avec un risque de rupture.

La complexité du trouble réside dans le fait que l'anévrisme aortique lui-même peut exister depuis de nombreuses années sans aucune symptomatologie évidente. Dans le même temps, les risques de développement d'une complication sont présents presque toutes les minutes. Une rupture d'un anévrisme provoque des saignements graves, qui, pour la plupart, se terminent dans la mort. Même dans les pays ayant les capacités médicales les plus élevées, le taux de mortalité préhospitalier est de 40% et au stade postopératoire - jusqu'à 60%.

Symptômes d'une rupture d'anévrisme de l'aorte.

La présentation clinique d'un anévrisme aortique rompu comprend généralement les signes suivants:

• Douleur nette soudaine dans la poitrine ou l'abdomen (selon la partie de l'aorte est endommagée);
• Une forte baisse des lectures de la pression artérielle;
• Palpitations cardiaques sévères;
• Début soudain d'essoufflement;
• Lividité de la peau;
• Stupeur moteur et de la parole;
• Augmentation de la transpiration (sueur froide et moite);
• Nausées, vomissements;
• Étourdissements sévères;
• Flou et perte de conscience.

La rupture d'un anévrisme disséquant aortique est la dernière étape de la séparation progressive du vaisseau en couches, avec rupture de la dernière couche externe par flux sanguin. Les spécialistes notent que l'approche imminente de la rupture dans de nombreux cas peut être détectée bien avant le développement de la complication. Ainsi, certains patients se plaignent d'augmenter la douleur persistante (dans la poitrine, l'abdomen, le dos - selon la localisation du détachement), une augmentation de la pression artérielle, de fausses attaques d'angine de poitrine qui ne sont pas susceptibles de corriger les médicaments. Si ces problèmes sont résolus à temps à un cardiologue compétent, il est possible d'économiser non seulement la santé, mais aussi la vie du patient atteint d'un anévrisme.

L'anévrisme aortique abdominal rompu, l'anévrisme aortique abdominal rompu sont des concepts identiques indiquant la violation de l'intégrité d'une grande section du vaisseau aortique descendant sous la zone de son intersection avec le diaphragme. S'il y a un risque de complication, le patient ressent une douleur terne mais croissante dans l'abdomen ou sous les côtes. Souvent, une douleur lancinante ou pulsante est ressentie. Au moment de la rupture, tous les signes de saignements internes graves sont notés. Dans le même temps, même quelques secondes de retard réduisent considérablement les chances de vie du patient.

La rupture d'un anévrisme aortique thoracique suit le même principe:

• Douleur nette et "déchirante" dans la poitrine;
• Symptomatologie du choc hémorragique (faiblesse soudaine, étourdissements, nausées, bouche sèche, yeux sombres, flou et perte de conscience).

Une douleur aiguë peut aller à l'arrière, les épaules et l'abdomen. Dans de nombreux cas, la pathologie fonctionne comme un infarctus aigu, la thrombose mésentérique, l'embolie pulmonaire, qui nécessite un prudence et en même temps une différenciation rapide.

Un anévrisme rompu de l'aorte thoracique ascendant se révèle également avec des signes de saignement interne:

• Faiblesse brusque (effondrée);
• Évanouissement (effondrement);
• Peau pâle et bleue;
• Trop dans les lectures de la pression artérielle (littéralement "devant vos yeux");
• Augmentation de la fréquence cardiaque.

L'intensité des signes de rupture s'accumule presque immédiatement: la perte de sang mortelle est loin d'être toujours reconstituée dans le temps ou le saignement peut être arrêté. Par conséquent, le problème se termine souvent par un résultat mortel.

La rupture de l'anévrisme de l'arc aortique s'accompagne d'une libération massive de sang dans la cavité pleurale ou péricardique. Il y a une douleur intense derrière le sternum, rayonnant vers le cou, les épaules, les bras, le dos, les omoplates. Vomissements sanglants possibles, crachement du sang. Le patient perd conscience et meurt rapidement si aucune aide n'est rendue.

Complications et conséquences

La rupture de l'anévrisme aortique est associée à un taux de mortalité élevé et à une incidence tout aussi élevée d'effets indésirables et de complications, même avec une intervention chirurgicale en temps opportun. Le taux de mortalité, selon différentes informations, atteint 60 à 80%.

Un danger supplémentaire est posé par des complications qui constituent une menace directe pour la vie du patient - ce sont des complications cardiovasculaires et respiratoires, l'ischémie du tube digestif et des membres inférieurs, la thromboembolie, le syndrome du compartiment. Ces troubles sont typiques de l'hôpital et de la période postopératoire.

Malgré le fait que la qualité des mesures thérapeutiques dans les conditions d'urgence et critiques est régulièrement améliorée et perfectionnée, les résultats du traitement de la rupture aiguë de l'anévrisme continuent de rester à un niveau insatisfaisant. Ce point est particulièrement vrai pour les régions qui n'ont pas de centres vasculaires spécialisés et d'hôpitaux spécialisés avec un équipement approprié et un personnel chirurgical et anesthésiologique qualifié.

Les complications postopératoires les plus courantes sont la colite ischémique et l'embolie vasculaire. Les troubles mortels les plus dangereux sont l'insuffisance rénale aiguë, la pneumonie et l'infection des plaies.

Diagnostics d'une rupture d'anévrisme de l'aorte.

La manipulation de diagnostic est effectuée immédiatement dans une installation avec des capacités chirurgicales. Différencier avec d'autres causes probables de douleur interne et de perte de sang massive. Les résultats suivants sont nécessaires:

• Tests de laboratoire:
  • Détermination du groupe sanguin, facteur RH;
  • Évaluation du niveau plaquettaire;
  • Évaluation de la fonction d'agrégation plaquettaire;
  • Étude de l'hémostase plasmatique;
  • Étude de la fibrinolyse.
• Le diagnostic instrumental est représenté par des études d'imagerie (tomographie computée à l'angio, échocardiographie transésophagienne, radiographie thoracique, imagerie par résonance magnétique).

Diagnostic différentiel

Une rupture limitée d'un anévrisme aortique peut être suspectée si le diagnostic identifie la dilatation pathologique de l'artère avec une paroi préservée, et le patient note l'apparition d'une douleur aiguë. Dans cette situation, il existe un risque élevé de rupture supplémentaire, qui est généralement indiquée par la récidive ou la persistance du syndrome de la douleur, l'accumulation de liquide dans la cavité abdominale ou pleurale.

Pendant la visualisation, un anévrisme aortique rompu est souvent difficile à distinguer d'une rupture limitée. Il diffère de la violation de l'intégrité de la paroi libre, dans laquelle toutes les couches de paroi sont détruites et un hématome massif se forme: une rupture limitée avec ou sans la formation d'un faux anévrisme se caractérise par la formation d'hématome périvasculaire, qui "cache" derrière les structures périaortiques - en particulier, origara, origardium, orientale, origardium, média, rétractation, origara, origardium, média, rétrostinum, rétrontoal, oïde, origardium, origardium, médias, rétrostine. Les patients présentant une rupture aortique limitée sont caractérisés par une hémodynamique stable.

Traitement d'une rupture d'anévrisme de l'aorte.

Un anévrisme aortique rompu est une indication absolue pour la chirurgie d'urgence. S'il y a un soupçon de rupture, il est nécessaire d'appeler immédiatement une équipe d'urgence: tout retard coûtera la vie du patient.

Avant l'arrivée des ambulanciers paramédicaux, ces étapes doivent être suivies:

• Le patient doit être placé dans une position horizontale avec l'appui-tête élevé;
• Nous avons besoin d'un repos complet, sans aucun mouvement;
• Avant l'arrivée de l'ambulance, il est nécessaire de parler constamment au patient, si possible de le rassurer, empêchant l'apparence de panique et d'attaques de choc;
• En aucun cas, de la nourriture ou des boissons ne doit être offerte à la victime;
• Pour réduire la douleur, il est autorisé à donner au patient un comprimé de nitroglycérine.

La première aide médicale est effectuée dans le contexte de l'hospitalisation par l'équipe de réanimation cardiaque dans le service chirurgical et comprend:

• Contrôle de la douleur (administrer des analgésiques non narcotiques et narcotiques (Promedol, morphine, omnopon);
• Contrôle des chocs (réanimation cardiopulmonaire);
• Normaliser la pression artérielle.

Médicaments

Les soins d'urgence pour la rupture de l'anévrisme implique la livraison d'urgence du patient à un établissement chirurgical spécialisé pour la chirurgie d'urgence. Dans le même temps, fournissez une administration vigoureuse de solutions cristalloïdes (environ 3 ml par 1 ml de perte de sang) ou des solutions colloïdes (environ 1 ml par 1 ml de perte de sang), mais seulement jusqu'à ce qu'il soit possible d'administrer la préparation des globules rouges. Déterminez le groupe sanguin, la masse des cellules rouges transfusée, le sang d'un donneur universel ou la préparation du groupe approprié. Observez l'hématocrite, ne lui permettant pas de tomber en dessous de 30%. En plus du plasma congelé frais transfusant des cellules rouges, du concentré plaquettaire et du cryoprécipité. Le thromboconcentrate est utilisé lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à 50 mille / μl et le cryoprécipité en quantité de 1 unité / 10 kg m. T. À une concentration de fibrinogène inférieure à 1,5 g / L. Transfuser 1 unité de plasma congelé frais et 1 unité de thromboconcentrate pour chaque unité de masse des cellules rouges transfusée.

Contrôler la température corporelle, l'acidose correcte et l'hypocalcémie. Il est possible d'utiliser de l'acide tranexamique (par voie intraveineuse, dans une dose de chargement de 1 g pendant 10 minutes, comme indiqué), transfusion de composants sanguins, l'utilisation du facteur activé recombinant VII.

Traitement chirurgical

La particularité des interventions chirurgicales pour l'anévrisme aortique rompu est qu'ils sont effectués aussi urgents que possible, car chaque minute de retard augmente considérablement la probabilité d'un résultat mortel. La préparation du patient pour la chirurgie est pratiquement absente et ne doit pas retarder le début de la manipulation quelles que soient les conditions. Il est important de fournir un accès veineux (tout type - périphérique, central-veineux) et de commencer la thérapie de perfusion et de transfusion. Si la pression systolique initiale est inférieure à 70 mm Hg, avant l'anesthésie d'induction, la perfusion de noradrénaline à une pression systolique de 80 à 90 mm Hg est effectuée. La prophylaxie antibiotique est représentée par des céphalosporines 2-3 génériques.

Dans le processus, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène, l'électrocardiogramme, la diurèse, le niveau d'hémoglobine, l'INR, l'APTV, le fibrinogène et le nombre de plaquettes sont surveillés.

Les opérations suivantes peuvent être effectuées:

• Chirurgie d'excision de la valve aortique avec prothèse de la valve aortique et aorte ascendante avec un seul implant combiné.
• Prothèse aortique supracoronaire.

La chirurgie de la rupture de l'anévrisme aortique est longue, à forte intensité de main-d'œuvre et est effectuée dans le contexte d'une perte de sang importante. Il est effectué dans des conditions de circulation artificielle. Avec des soins particuliers pendant l'intervention, assurez-vous une protection du muscle cardiaque, en utilisant des solutions cardioplégiques et alternatives salines. Le patient est hypothermique, ce qui, dans le contexte d'une perte de sang élevée et d'une circulation artificielle prolongée, conduit à un grand nombre de complications postopératoires, y compris le développement du DIC.

Dans les prothèses avec réimplantation des vaisseaux de cou et de tête, la circulation sanguine est complètement arrêtée et la perfusion rétrograde du cerveau est effectuée via les veines jugulaires internes. Dans ce cas, le cerveau est protégé en fournissant une hypothermie profonde jusqu'à 12-14 ° C et en administrant des médicaments tels que le seuxen, le propofol (réduire la consommation d'oxygène du cerveau). Perfusion prolongée et rétrograde, l'inhibition de la circulation sanguine ne peut pas affecter favorablement la fonctionnalité du système nerveux central, de sorte que le pourcentage de complications postopératoires est assez élevée.

Pendant l'intervention pour la rupture de l'aorte thoracique descendante, une prothèse avec réimplantation des vaisseaux intercostaux dans l'implant est effectuée. L'une des particularités de l'opération consiste à contourner la zone d'installation de la prothèse avec un arrêt complet du flux sanguin et une perfusion cérébrale rétrograde. L'intubation à un poumon et la protection du cerveau sont effectuées.

La prévention

La rupture de l'anévrisme peut être évitée si le problème est détecté et traité à temps, sans attendre que la complication se développe. Les anévrismes ne peuvent être guéris que par la chirurgie: le traitement conservateur est symptomatique et ne peut qu'améliorer légèrement la qualité de vie du patient sans éliminer la pathologie. La chirurgie peut être effectuée de manière classique - comme une intervention de cavité ou par endoprosthesis.

Le traitement chirurgical qualifié des patients atteints d'anévrisme aortique est sûr dans la plupart des cas, en particulier pour les jeunes patients. Pendant l'intervention chirurgicale, le vaisseau aortique est serré en dessous et au-dessus de la zone pathologiquement modifiée, remplaçant la zone d'anévrisme par une section de polyester.

Les risques de complications périopératoires (complications cardiaques et respiratoires, hernies postopératoires, paralysie des membres et décès) sont plus élevées chez les patients âgés. Le traitement endovasculaire avec un stent implantable est considéré comme une procédure plus sûre pour ces patients.

Les autres mesures préventives obligatoires pour prévenir la rupture de l'anévrisme comprennent:

• Cessation de tabagisme;
• Surveillance régulière des lectures de la pression artérielle;
• Bilans réguliers;
• Contrôle du poids corporel, taux de cholestérol sanguin;
• Adhérence à une alimentation saine à faible cholestérol.

Un anévrisme détecté et opéré au début de son développement est le meilleur moyen de prévenir la rupture aortique.

Prévoir

La rupture aortique est une formidable complication de la maladie déjà insidieuse et imprévisible - anévrisme. L'aorte est le principal vaisseau sanguin qui fournit du sang à tous les organes et systèmes. Cette artère principale vient du cœur et fonctionne dans la partie médiane de la poitrine et de la cavité abdominale, passant par lui-même un énorme volume de sang sous haute pression. Toute violation de l'intégrité (rupture) de ce navire peut provoquer une hémorragie mortelle. L'anévrisme lui-même est souvent pratiquement inconscient de lui-même et est détecté incidemment lors des examens préventifs de routine.

Les risques de rupture sont particulièrement élevés dans les anévrismes importants et agrandis rapidement: dans de telles situations, la chirurgie doit être sérieusement considérée, même urgente. La chirurgie d'urgence pour la rupture aortique comporte un risque de mortalité beaucoup plus élevé. De plus, la plupart des patients atteints d'anévrismes rompus meurent avant l'arrivée des médecins.

Cause de décès dans un anévrisme aortique rompu

Lorsqu'un anévrisme se rompt, une aide doit être fournie non seulement rapidement, mais d'urgence, et c'est exclusivement une intervention chirurgicale. Sans chirurgie immédiate, il y a une perte de sang massive et, par conséquent, la mort. La plupart des patients meurent avant d'atteindre un établissement médical. Cependant, les chances de survie après un traitement chirurgical ne sont pas non plus à cent pour cent.

Une perte de sang massive s'accompagne d'une forte diminution du volume sanguin circulant, du développement ultérieur de l'état hypoxique et hypoxémique, de l'hypotension, d'un forte génération de sang aux organes internes et d'une acidose métabolique croissante. Le DIC peut également se produire.

Déjà à un taux de perte de sang de 150 ml par minute, le résultat mortel se produit dans les 15 à 20 minutes. La rupture de l'anévrisme aortique s'accompagne d'un manque d'approvisionnement en sang aux organes pour leur travail normal, le développement d'un choc hémorragique, une perte de conscience, un arrêt cardiaque.