Anesthésie spinale

La rachianesthésie peut être la méthode de choix pour de nombreuses interventions sous-ombilicales, telles que la réparation d'une hernie, les interventions gynécologiques et urologiques, ainsi que les interventions périnéales ou génitales. Toute intervention des membres inférieurs peut être réalisée sous rachianesthésie. La seule exception est l'amputation, la présence du patient à une telle intervention étant considérée comme un traumatisme psychologique grave. Dans ce cas, une combinaison de rachianesthésie et d'anesthésie de surface est possible. La rachianesthésie est particulièrement bénéfique chez les patients âgés atteints de broncho-obstruction chronique, de diabète sucré, de troubles hépatiques, rénaux et endocriniens. La vasodilatation accompagnant l'anesthésie peut avoir un effet bénéfique chez de nombreux patients atteints d'insuffisance cardiaque modérée, à l'exception des patients présentant une sténose prédominante des valvules cardiaques ou souffrant d'hypertension artérielle sévère. La rachianesthésie peut être utilisée chez les patients traumatisés, à condition que la volémie soit correctement rétablie. En obstétrique, c'est un moyen anesthésique idéal pour l'extraction manuelle des restes placentaires, à condition d'éviter toute hypovolémie. Son utilisation présente certains avantages pour soulager la douleur lors d'une césarienne, tant pour la mère que pour l'enfant.

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Anesthésie rachidienne: indications

L'anesthésie rachidienne est indiquée pour les opérations sous le niveau du nombril (par exemple, la réparation d'une hernie), les opérations gynécologiques et urologiques, toute intervention sur le périnée, les organes génitaux et les membres inférieurs.

Niveau de perforation

La rachianesthésie consiste à injecter une faible dose d'anesthésique local directement dans le liquide céphalorachidien. La ponction est réalisée au niveau du rachis lombaire, sous l'extrémité L2 de la moelle épinière.

Point de repère:

La ligne reliant les sommets des crêtes iliaques correspond à la limite L3-L4. Le niveau de rachianesthésie dépend de la dose, de la densité de la solution et de la position du patient.

Anatomie

La moelle épinière se termine généralement au niveau de L2 chez l'adulte et de L3 chez l'enfant. La ponction de la dure-mère au-dessus de ce niveau est associée à un faible risque de lésion médullaire. Un repère important est la ligne reliant les sommets des crêtes iliaques, qui passe au niveau de L4-L5. Les structures anatomiques traversées par l'aiguille avant de prélever le liquide céphalorachidien sont la peau, le tissu sous-cutané, le ligament sus-épineux, le ligament interépineux, le ligament jaune, la dure-mère et l'arachnoïde. L'anesthésique local injecté dans l'espace sous-arachnoïdien se mélange au liquide céphalorachidien et provoque rapidement le blocage des racines nerveuses qu'il peut atteindre. La diffusion de l'anesthésique local dans l'espace rachidien est influencée par plusieurs facteurs: la densité ou la baricité de l'anesthésique local, la position du patient, la concentration et le volume de la solution injectée, le niveau de ponction et le débit d'injection.

Préparation préopératoire. La rachianesthésie haute induit des modifications physiologiques importantes, principalement au niveau du système circulatoire, ce qui nécessite une surveillance et une préparation préopératoire adéquates. Le patient doit être familiarisé à l'avance avec la technique de la rachianesthésie à venir. Il est important d'expliquer que la rachianesthésie bloque la conduction de la douleur, tout en maintenant un certain niveau de sensibilité tactile dans la zone concernée, ce qui ne devrait pas provoquer d'inconfort. Le patient doit être préparé aux manifestations d'un blocage moteur et sensitif des membres inférieurs. En cas de douleur, un passage à l'anesthésie générale est possible. Le recours à une prémédication spécifique n'est généralement pas nécessaire.

Si le patient est anxieux, la prescription de benzodiazépines (diazépam à la dose de 5 à 10 mg per os) la veille de l'intervention peut suffire. Il est possible d'utiliser d'autres médicaments, notamment des narcotiques; la prescription d'anticholinergiques (atropine, scopolamine) n'est généralement pas nécessaire.

Tous les patients subissant une rachianesthésie doivent bénéficier d'un accès intraveineux adéquat. Des cathéters intraveineux de gros calibre sont utilisés pour garantir une perfusion suffisante avant l'induction de l'anesthésie. Le volume de liquide utilisé dépend de l'âge et de l'étendue du bloc. Une perfusion d'au moins 1 000 ml peut être utilisée chez tous les patients subissant une rachianesthésie haute. Pour une césarienne, environ 1 500 ml sont nécessaires.

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Comment se déroule une rachianesthésie?

Il est plus facile de réaliser une ponction lombaire en flexion maximale de la colonne lombaire, en asseyant le patient sur la table d'opération et en plaçant un tabouret à la hauteur requise sous ses pieds. En appuyant ses avant-bras sur ses cuisses, le patient peut maintenir cette position longtemps sans effort. Pour plus de confort, un traversin ou un oreiller de taille appropriée peut être placé sur les genoux. La ponction lombaire peut également être réalisée en décubitus latéral avec flexion maximale des jambes au niveau des articulations du genou et de la hanche (« tête-genoux »), ce qui assure une divergence maximale des apophyses épineuses et facilite l'accès au site de ponction. Pour le confort du patient et de l'anesthésiste, l'aide d'un assistant peut être nécessaire. La position assise est préférable pour les patients obèses, la position allongée pour les patients souffrant de troubles mentaux ou sous sédation profonde. De plus, les conséquences d'une hypotension ou de réflexes vagaux cardiodépressifs chez un patient en position assise doivent être prises en compte. L'anesthésiste effectuant le blocage adopte une position assise pour assurer une position stable pendant le blocage.

Quel équipement utilise l'anesthésie rachidienne?

• un ensemble de couches stériles et de serviettes en gaze;
• aiguille de ponction lombaire d'un diamètre de calibre 24-29;
• Seringue de 5 ml pour anesthésique injecté dans le canal rachidien;
• Seringue de 2 ml pour infiltration cutanée au site d'insertion de l'aiguille;
• un ensemble d’aiguilles pour le prélèvement d’anesthésique et l’infiltration cutanée;
• un ensemble de solutions antiseptiques pour le traitement de la peau (chlorhexidine, alcool);
• boules de gaze stériles pour le traitement de la peau;
• pansement adhésif pour fixer le bandage au site d'insertion de l'aiguille;
• solution anesthésique locale pour administration intrathécale.

Une condition préalable est qu'une solution anesthésique locale adaptée à l'administration intrathécale soit conditionnée en récipients unidoses. Des conservateurs sont ajoutés aux flacons contenant plusieurs doses, ce qui peut endommager la moelle épinière lors de l'injection dans le liquide céphalorachidien.

• une trousse de sécurité contenant du matériel et des médicaments pour l’anesthésie générale;
• un ensemble d'équipements et de médicaments permettant de réaliser une réanimation cardio-pulmonaire.

Technique de ponction lombaire

La peau du dos du patient est traitée avec un antiseptique (éthanol). La procédure est répétée plusieurs fois, en changeant la boule de gaze afin de traiter une surface suffisamment grande.

Une fois l'antiseptique sec, un espace interépineux approprié est localisé. Chez un patient présentant une couche importante de tissu adipeux, sa palpation peut nécessiter un effort important. Au point d'injection, une petite quantité d'anesthésique local est injectée par voie sous-cutanée à l'aide d'une seringue de 2 ml et d'une aiguille fine pour soulager la douleur. Ensuite, à l'aide d'une aiguille munie d'un stylet anesthésique, une ponction est pratiquée dans la peau infiltrée et l'aiguille est introduite strictement le long de la ligne médiane entre les apophyses épineuses, avec une légère inclinaison vers le bas (5-10°); dans la région médio-thoracique, l'angle de l'aiguille peut être de 50-60°. L'aiguille est introduite jusqu'au ligament jaune, au passage duquel une résistance accrue est ressentie; après avoir atteint l'espace épidural, une sensation d'échec apparaît, qui peut se répéter au moment du passage de la dure-mère. Si la pointe de l'aiguille est correctement positionnée, du liquide céphalorachidien devrait apparaître après le retrait du stylet. Si l'aiguille repose contre l'os, tirez-la vers le haut de 1 cm en vous assurant qu'elle est bien sur la ligne médiane et essayez de la faire passer en augmentant l'angle d'inclinaison dans le plan vertical. Si vous utilisez une aiguille fine (24-25 gauge), il est nécessaire d'attendre 20 à 30 secondes que le liquide céphalorachidien apparaisse. Si ce liquide n'est pas obtenu, insérez le mandrin à son emplacement initial et enfoncez l'aiguille un peu plus profondément.

Après avoir prélevé le liquide céphalorachidien, sans déplacer l'aiguille, fixez une seringue contenant un anesthésique local. Il est préférable de fixer l'aiguille en tenant son pavillon entre le pouce et l'index de la main libre, le dos de la main reposant fermement sur le dos du patient. Fixez solidement le pavillon de l'aiguille à la seringue; la solution hyperbare a une viscosité élevée et une pression élevée est nécessaire pour l'injecter à travers une aiguille fine. Aspirez une petite quantité de liquide céphalorachidien pour vous assurer que l'aiguille est correctement positionnée, puis injectez lentement la solution anesthésique locale. Une fois l'injection terminée, retirez l'aiguille, le fil-guide et la seringue d'un seul tenant et fixez un pansement stérile au site d'injection à l'aide de ruban adhésif.

Il est possible de réaliser une ponction lombaire selon deux voies d'abord: médiane et paramédiane.

L'abord médial décrit ci-dessus est la technique de choix, car il ne nécessite d'évaluer la projection de l'aiguille que dans deux plans anatomiques. Dans ce cas, des structures anatomiques relativement peu vascularisées se trouvent sur son trajet. Si la progression de l'aiguille le long de la ligne médiane s'avère difficile, une alternative possible est l'abord paramédian. Il ne nécessite pas le même niveau de coopération avec le patient ni une flexion profonde de la colonne vertébrale dans la région lombaire.

L'abord paramédian consiste à insérer l'aiguille à environ 1 cm latéralement à la ligne médiane et 1 cm sous le bord inférieur palpable de l'apex de l'apophyse épineuse de la vertèbre supérieure. Avant l'insertion de l'aiguille ou du fil-guide, la peau et les tissus sous-jacents sont anesthésiés par infiltration. L'aiguille est insérée à un angle d'environ 10 à 15° par rapport aux plans sagittal et horizontal, comme illustré à la figure 17. Les erreurs les plus fréquentes consistent à insérer l'aiguille trop loin de la ligne médiane et à l'incliner excessivement vers le crâne. Cependant, en cas de contact osseux, il est conseillé de reculer légèrement l'aiguille et d'augmenter légèrement son angulation vers le crâne. En cas de contact osseux plus profond, l'angle de l'aiguille est à nouveau légèrement augmenté afin de contourner le bord supérieur de l'arche de la vertèbre sous-jacente.

Comme pour l'abord médian, une sensation caractéristique peut être ressentie lors du passage de l'aiguille à travers le ligament jaune et la dure-mère. Cependant, en raison de la position oblique de l'aiguille, ces sensations se produisent à une profondeur plus importante. Après prélèvement du liquide céphalorachidien, le bloc rachidien est réalisé de la même manière que pour l'abord médian.

Choisir un anesthésique local

Théoriquement, tout anesthésique local peut être utilisé pour réaliser une intervention telle que la rachianesthésie. Selon leur durée d'action après administration dans le canal rachidien, les anesthésiques peuvent être classés en deux groupes: les anesthésiques à action courte (1 à 1,5 heure) (lidocaïne, mépivacaïne, chloroprocaïne) et les anesthésiques à action moyenne (1,5 à 3 heures) (bupivacaïne, ropivacaïne). La durée d'action dépend de la dose totale. De plus, les médicaments utilisés en rachianesthésie sont classés en fonction de leur densité spécifique par rapport au liquide céphalorachidien. Ils peuvent être hyperbares, c'est-à-dire avoir une densité spécifique supérieure à celle du liquide céphalorachidien, isobares ou hypobares. La densité spécifique du liquide céphalorachidien n'étant pas élevée (environ 1,003 à 37 °C), il est impossible de préparer une solution nettement plus légère. Par conséquent, en pratique, les solutions isobares et hyperbares sont plus souvent utilisées. Les solutions hyperbares sont préparées en ajoutant 5 à 9 % de glucose, ce qui donne une densité de 1,020 à 1,030. Elles sont soumises à la gravité et se mélangent moins bien au liquide céphalorachidien. Les solutions isobares et hyperbares permettent d'obtenir un bloc fiable et reproductible. L'utilisation d'une solution hyperbare suivie d'un changement de position du patient facilite le contrôle de la rachianesthésie. En pratique, les médicaments suivants sont le plus souvent utilisés:

La lidocaïne est disponible en solution à 5 %. Une solution hyperbare est préparée dans du glucose à 7,5 %, à une dose de 1 à 3 ml. Une solution isobare aux 2/4 dans un volume de 3 à 6 ml est également utilisée. L'ajout de 0,2 ml d'adrénaline 1:1000 à la lidocaïne peut augmenter sa durée d'action. Récemment, des inquiétudes ont surgi concernant la sécurité de la lidocaïne à 5 %, notamment sa neurotoxicité. La bupivacaïne est utilisée en solution hyperbare à 0,5 % dans du glucose à 8 % (dose de 2 à 4 ml), en solution isobare à 0,5 % et en solution hyperbare à 0,75 % dans du glucose à 8,25 % (dose de 1 à 3 ml).

L'anesthésie étant administrée uniquement au niveau lombaire lors d'une rachianesthésie, la diffusion du bloc dépend davantage de la quantité de solution injectée, de sa concentration, de sa densité et de la position du patient après l'injection que du niveau de l'espace intervertébral où la ponction est réalisée. De grandes quantités d'anesthésique concentré provoquent un bloc profond sur une large zone. Après l'administration d'une petite quantité de solution hyperbare, et à condition que le patient reste assis pendant un certain temps, il est possible d'obtenir un « bloc sciatique » classique, s'étendant uniquement aux segments rachidiens sacrés.

La vitesse d'injection a peu d'effet sur la distribution finale du bloc. Une injection lente est associée à une diffusion plus prévisible de l'anesthésique, tandis qu'une injection rapide crée des courants supplémentaires dans le liquide céphalorachidien, ce qui peut entraîner des résultats imprévisibles. De plus, une augmentation de la pression intra-abdominale, quelle qu'en soit la cause (grossesse, ascite, etc.), provoque une distension des veines épidurales, une compression du sac dural et une diminution du volume du liquide céphalorachidien, tandis qu'une même quantité d'anesthésique local produira une rachianesthésie plus intense. Quelle que soit la position du patient au moment de la ponction et le niveau initial du bloc, la distribution du bloc peut varier en fonction de la position du patient au cours des 20 minutes suivant l'injection de la solution hyperbare.

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Dynamique du blocus

Dans de nombreux cas, les patients ne peuvent décrire précisément leurs sensations; il est donc raisonnable de se fier à des signes objectifs. Ainsi, si le patient ne peut pas lever la jambe du lit, le blocage s'étend au moins jusqu'aux segments lombaires moyens. La sensibilité ne doit pas être examinée avec une aiguille pointue, car elle pourrait laisser des plaies saignantes. Il est préférable de déterminer la perte de sensibilité à la température à l'aide d'un coton-tige imbibé d'alcool ou d'éther. Évaluez la sensation de froid au bras et à la poitrine, là où la sensibilité n'est pas altérée. Examinez ensuite la peau de la jambe et de l'abdomen. Demandez au patient d'indiquer le niveau auquel il commence à ressentir le froid au toucher. Si le patient a des difficultés à donner une réponse définitive, la sensibilité à la douleur peut être testée en pinçant légèrement la peau avec une pince vasculaire. Cette méthode facilite l'évaluation du degré de blocage. La sensibilité tactile ne doit pas être évaluée. Le patient et les chirurgiens doivent être avertis qu'avec un blocage réussi, la sensation au toucher peut être conservée, mais qu'il n'y aura plus de sensibilité à la douleur.

Si, 10 minutes après l'administration de la solution anesthésique locale, le patient conserve toute sa force musculaire et une sensibilité normale au niveau des membres inférieurs, le bloc a échoué, probablement parce que la solution anesthésique n'a pas été administrée par voie intrathécale. Réessayez.

En cas de bloc unilatéral ou de hauteur de bloc insuffisante d'un côté, lors de l'utilisation d'une solution hyperbare, allonger le patient sur le côté présentant un bloc insuffisant pendant plusieurs minutes et abaisser la tête de la table. En cas d'utilisation d'une solution isobare, allonger le patient sur le côté à bloquer (toute rotation du patient pendant les 10 à 20 premières minutes suivant l'anesthésie locale contribue à augmenter le niveau de bloc).

Si le niveau de blocage n'est pas suffisamment élevé (en cas d'utilisation d'une solution hypertonique), allongez le patient sur le dos et abaissez la tête de la table afin que la solution anesthésique puisse contourner la courbure lombaire. Vous pouvez aplatir la lordose lombaire en demandant au patient de plier les jambes au niveau des genoux. En cas d'utilisation d'une solution isobare, tournez le patient à 360 degrés (sur le côté, puis sur le ventre, de l'autre côté, puis à nouveau sur le dos).

Si le bloc est trop haut, le patient peut se plaindre de difficultés respiratoires et/ou de picotements dans les mains. Ne surélevez pas la tête de la table.

Si des nausées ou des vomissements surviennent, ce qui peut être l’une des manifestations d’une hypertension artérielle ou d’une hypotension artérielle, mesurez votre tension artérielle et agissez en fonction du résultat.

La respiration, le pouls et la tension artérielle doivent être surveillés attentivement. Une fois le blocage installé, la tension artérielle peut chuter jusqu'à un niveau critique, en particulier chez les patients âgés et ceux souffrant d'hypovolémie.

Les signes cliniques d'hypotension sont une pâleur, des sueurs froides, des nausées, des vomissements, de l'anxiété et une faiblesse générale. Une hypotension légère est tout à fait acceptable lorsque la pression artérielle systolique descend à 80-90 mm Hg chez les personnes jeunes et en bonne santé, à 100 mm Hg chez les personnes âgées, et si le patient paraît et se sent bien et respire correctement. Une bradycardie peut également survenir, notamment lorsque le chirurgien intervient sur les intestins ou l'utérus. Si le patient se sent bien et que sa pression artérielle est maintenue dans des limites acceptables, il n'est pas nécessaire d'utiliser de l'atropine. Lorsque la fréquence cardiaque descend en dessous de 50 battements par minute ou qu'une hypotension se développe, administrer 300 à 600 µg d'atropine par voie intraveineuse. Si cela est insuffisant, on peut utiliser de l'éphédrine.

Dans certains cas, des frissons peuvent survenir. Dans ce cas, rassurez le patient et administrez de l'oxygène au masque. L'inhalation d'oxygène au masque facial à un débit de 2 à 4 l/min est une pratique courante en rachianesthésie, surtout en cas de sédation.

La chirurgie provoque toujours une réaction de stress chez le patient, même si la douleur est totalement atténuée par une rachianesthésie réussie. La plupart des patients nécessitent une sédation supplémentaire. Le niveau optimal est difficile à déterminer, car une sédation trop profonde peut provoquer une hypoventilation, une hypoxie ou une régurgitation gastrique non détectée. En règle générale, le patient sous sédation doit pouvoir se réveiller facilement et conserver la capacité de communiquer verbalement. En cas d'anesthésie rachidienne insuffisante, il est préférable d'utiliser des anesthésiques généraux sélectifs et de surveiller les voies aériennes plutôt que de recourir à de fortes doses de benzodiazépines et d'opiacés.

En postopératoire précoce, comme en cas d'anesthésie générale, le patient nécessite une surveillance constante et attentive de ses fonctions vitales. Il doit être transféré dans un service de surveillance et de soins intensifs où du personnel médical qualifié est présent en permanence pour assurer les soins d'urgence en cas de complications. Il peut s'agir de la salle de réveil ou du service de soins intensifs. En cas d'hypotension, l'infirmière doit surélever le pied du lit, administrer de l'oxygène, augmenter le débit de perfusion intraveineuse et contacter le médecin responsable. L'introduction de ressorts vasculaires et une augmentation du volume de liquide administré peuvent être nécessaires. Le patient doit être familiarisé avec la durée du bloc et recevoir des instructions claires de ne pas tenter de se lever tant que ses muscles n'ont pas complètement récupéré.

Anesthésie rachidienne pour césarienne

Actuellement, la rachianesthésie est reconnue mondialement comme la méthode de choix pour la césarienne. Elle présente des avantages significatifs par rapport à l'anesthésie générale pour la césarienne et allie simplicité, rapidité de mise en œuvre et fiabilité. Elle est exempte de complications redoutables, principales causes de mortalité anesthésiologique en obstétrique, telles que l'aspiration du contenu gastrique avec développement d'un syndrome de Mendelson et les difficultés d'intubation trachéale accompagnées d'hypoxie. Ce recours répandu à l'anesthésie régionale s'explique également par le fait que le risque relatif calculé de complications mortelles avec anesthésie générale et régionale est de 17:1. En Grande-Bretagne, dans un contexte d'augmentation de la fréquence des décès, de 20 cas pour 1 million de césariennes en 1979-1984 à 32 en 1985-1990, on observe une diminution du nombre de cas opérés sous rachianesthésie, de 8,6 à 1,9. De plus, la rachianesthésie a un effet plus favorable sur l'état des nouveau-nés que l'anesthésie générale. Les enfants nés sous rachianesthésie ne reçoivent pas de sédatifs par voie transplacentaire et sont moins sujets à la dépression respiratoire. L'évaluation de l'état des nouveau-nés sur l'échelle d'Apgar après une césarienne sous anesthésie régionale est significativement plus élevée qu'après une intervention sous anesthésie générale. Cependant, plusieurs difficultés objectives se posent. La rachianesthésie est techniquement plus difficile à réaliser chez une femme enceinte, car l'utérus élargi empêche la flexion de la colonne lombaire. Si le travail a déjà commencé, la femme ne pourra pas se tenir droite pendant les contractions. Avant que la rachianesthésie n'utilise des aiguilles suffisamment fines (calibre 25), l'incidence des céphalées post-ponction était excessivement élevée. La rachianesthésie ne doit pas être pratiquée pendant une césarienne, sauf si l'anesthésiste possède une expérience suffisante.

En l'absence d'hypovolémie due à un saignement, l'anesthésie rachidienne peut être une méthode simple et sûre de soulagement de la douleur pour l'élimination manuelle des restes placentaires de la cavité utérine sans provoquer de relâchement de l'utérus.

Choisir un anesthésique local

Bien que l'anesthésique local lidocaïne continue d'être activement utilisé dans la république, il cède progressivement la place à la bupivacaïne et à la ropivacaïne en raison du degré élevé de différenciation du bloc, c'est-à-dire que lorsque la concentration de cette dernière diminue, le bloc moteur diminue, tout en maintenant un niveau élevé d'analgésie.

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Technique de blocage

D'un point de vue technique, la rachianesthésie chez la femme enceinte ne diffère pas de celle pratiquée en chirurgie générale, mais elle nécessite la prise en compte de plusieurs facteurs. Habituellement, chez les patientes enceintes, avant cette anesthésie, il est recommandé de réaliser une précharge par perfusion de solutions cristalloïdes d'un volume d'au moins 1 500 ml ou de 500 à 1 000 ml de préparations d'hydroxyéthylamidon. Après cette perfusion, le volume sanguin et le débit cardiaque sont plus élevés, l'incidence d'hypotension artérielle est plus faible et le temps de création de la précharge est nettement plus court, ce qui est important en situation d'urgence.

Bien que la rachianesthésie ne soit pas contre-indiquée en cas de prééclampsie modérée, il faut garder à l'esprit que cette maladie est souvent associée à une insuffisance du système de coagulation et à une hypovolémie relative. De plus, le risque de crises convulsives soudaines est toujours présent, ce qui nécessite la préparation préalable d'un traitement anticonvulsivant (diazépam, thiopental).

Les intervalles de ponction les plus recommandés sont L2-L3. Pour garantir une césarienne, la hauteur du bloc doit atteindre le niveau Th6 (niveau de la base du sternum). Dans la plupart des cas, il suffit d'administrer les volumes d'anesthésiques locaux suivants; l'utilisation de solutions hyperbares est préférable: 2,0 à 2,5 ml de solution hyperbare de bupivacaïne à 0,5 %, ou 2,0 à 2,5 ml de solution isobare de bupivacaïne à 0,5 %, ou 1,4 à 1,6 ml de solution hyperbare de lidocaïne à 5 %, ou 2,0 à 2,5 ml de solution isobare de lidocaïne additionnée d'adrénaline (0,2 ml de solution diluée au 1/1000).

Surveillance obligatoire des paramètres suivants: BPsys, BPdias, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, Sa02, activité cardiaque fœtale et contractions utérines.

Position de la patiente enceinte

Une patiente enceinte ne doit jamais être en décubitus dorsal, car le volume de l'utérus, sous l'effet de la gravité, peut comprimer la veine cave inférieure et, dans une moindre mesure, l'aorte, entraînant une hypotension dangereuse. Il est nécessaire d'assurer une inclinaison latérale suffisante, ce qui peut être obtenu en inclinant la table d'opération ou en plaçant un coussin sous le côté droit. Cela permet d'incliner l'utérus vers la gauche et de ne pas comprimer la veine cave inférieure.

Comme dans tous les cas, lors d'une intervention chirurgicale sous rachianesthésie, la patiente doit recevoir une inhalation d'oxygène au moyen d'un masque facial. Si une hypotension se développe malgré la précharge de la perfusion, des vasopresseurs peuvent être utilisés, notamment l'éphédrine, qui est le médicament de choix, car elle ne provoque pas de spasmes des vaisseaux utérins. À défaut, d'autres vasopresseurs peuvent être utilisés, car l'hypotension peut nuire gravement au fœtus. Après l'accouchement, la syntocinone est préférable parmi les médicaments à base d'ocytocine, car elle provoque moins de vomissements que l'ergométrine.

Complications après une rachianesthésie

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Infection

Cela se produit extrêmement rarement, à condition que les règles d'asepsie soient strictement respectées.

Hypotension

Elle résulte d'une vasodilatation et d'une réduction fonctionnelle du volume sanguin circulant. L'hypotension maternelle peut entraîner une détérioration de l'apport sanguin au myomètre, un ralentissement de l'activité du travail et une hypoxie intra-utérine du fœtus, nécessitant la mise en œuvre immédiate de plusieurs mesures:

1. Vérifier l'adéquation du déplacement utérin vers la gauche (inclinaison latérale de la table d'opération vers la gauche ou coussin sous la fesse droite, l'inclinaison latérale minimale doit être d'au moins 12-15°).
2. Tous les patients présentant une hypotension doivent être administrés sous oxygène via un masque facial jusqu'au rétablissement de la pression artérielle. Surélevez les jambes pour augmenter le retour veineux en relevant le bas de la table d'opération. Incliner la table d'opération entière peut également augmenter le retour veineux, mais cela entraînera la diffusion de l'anesthésique local hyperbare dans le canal rachidien, augmentant le niveau du bloc et aggravant l'hypotension. En cas d'utilisation d'une solution isobare, l'inclinaison de la table n'aura pas d'effet significatif sur la hauteur du bloc.
3. Augmentez le débit d’administration de liquide intraveineux au maximum jusqu’à ce que la pression artérielle soit rétablie à un niveau acceptable.
4. En cas de chute brutale de la pression artérielle et d'absence de réponse à la perfusion, administrer de l'éphédrine par voie intraveineuse. Cette solution provoque une constriction des vaisseaux périphériques et augmente le débit cardiaque grâce à la fréquence et à la force des contractions myocardiques, sans réduire le débit sanguin placentaire. Diluer le contenu de l'ampoule (25 mg) à 10 ml avec une solution saline et administrer par fractionnement de 1 à 2 ml (2,5 à 5 mg), en se concentrant sur l'effet sur la pression artérielle. L'éphédrine peut être ajoutée à un flacon contenant un milieu de perfusion, son effet étant régulé par le débit de perfusion, ou administrée par voie intramusculaire, ce qui ralentit le développement de l'effet i. Une administration fractionnée d'adrénaline (50 µg) ou une perfusion de noradrénaline à des doses appropriées est possible. Si l'hypotension persiste, des vasopresseurs doivent être utilisés immédiatement; en cas de bradycardie, de l'atropine doit être administrée.

Maux de tête après une rachianesthésie

Les céphalées post-ponction sont une des complications typiques de la rachianesthésie. Elles apparaissent quelques heures après l'opération et peuvent durer plus d'une semaine. Elles sont généralement localisées dans la région occipitale et peuvent s'accompagner d'une raideur des muscles du cou. Elles sont souvent associées à des nausées, des vomissements, des vertiges et une photophobie. On pense que leur cause est liée à la fuite de liquide céphalorachidien par l'orifice de ponction de la dure-mère, ce qui entraîne une tension des méninges et des douleurs. On pense que les aiguilles de petit diamètre (25 G ou plus) et dont la pointe est semblable à celle d'un crayon taillé perforent la dure-mère de plus petit diamètre et permettent de réduire la fréquence des céphalées par rapport aux aiguilles classiques à pointe coupante.

Les patients souffrant de maux de tête après une intervention telle qu'une rachianesthésie préfèrent rester allongés. Auparavant, on pensait que pour prévenir les maux de tête, il fallait rester au lit pendant 24 heures après une rachianesthésie. Récemment, on estime que cela n'est plus nécessaire: le patient peut se lever en l'absence d'obstacles chirurgicaux.

Il ne faut pas restreindre l'apport hydrique; si nécessaire, on peut en ajouter par voie intraveineuse pour maintenir une hydratation adéquate. Des analgésiques simples comme le paracétamol, l'aspirine ou la codéine peuvent être utiles, ainsi que toutes les mesures augmentant la pression intra-abdominale et, par conséquent, la pression péridurale (pression vers l'estomac). Les médicaments contre la migraine peuvent être efficaces, tout comme les boissons contenant de la caféine (café, cola, etc.).

Une rétention urinaire peut survenir car les fibres nerveuses autonomes sacrées sont parmi les dernières à retrouver leur fonction après une rachianesthésie. Un remplissage excessif et une distension excessive et douloureuse de la vessie peuvent nécessiter un cathétérisme vésical.

Le bloc total évolue rapidement et peut entraîner le décès s'il n'est pas diagnostiqué à temps et si les mesures de réanimation ne sont pas mises en œuvre. La rachianesthésie est relativement rarement compliquée par cette affection, le plus souvent due à une administration intrathécale erronée d'anesthésique. Les manifestations cliniques du bloc total incluent une perte de sensibilité ou une faiblesse des bras, des difficultés respiratoires et une perte de connaissance. La prise en charge en urgence comprend:

1. Mesures de réanimation cardio-pulmonaire.
2. Intubation trachéale et ventilation mécanique avec 100% d'oxygène.
3. Traitement de l'hypotension et de la bradycardie par perfusion intraveineuse, atropine et vasopresseurs. Si le traitement n'est pas administré à temps, l'association hypoxie, bradycardie et hypotension peut rapidement entraîner un arrêt cardiaque.
4. La ventilation artificielle doit être poursuivie jusqu'à la résolution du bloc et jusqu'à ce que le patient puisse fournir le volume ventilatoire minute requis sans assistance. La durée de cette ventilation dépend de l'anesthésique local administré et de sa dose.

Anesthésie rachidienne: conséquences

L'aiguille semble être correctement positionnée, mais aucun LCR n'apparaît. Attendez au moins 30 secondes, puis essayez de faire pivoter l'aiguille de 90 degrés et de la replacer. Si aucun LCR n'apparaît, fixez une seringue vide de 2 ml et injectez 0,5 à 1 ml d'air pour vous assurer que l'aiguille n'est pas obstruée, puis retirez lentement l'aiguille tout en aspirant continuellement le contenu avec la seringue. Arrêtez dès que du LCR apparaît dans la seringue.

Du sang est prélevé à l'aide de l'aiguille. Attendez un peu; si le sang est dilué et que du liquide céphalorachidien apparaît, tout est normal. Si du sang pur est libéré, la pointe de l'aiguille est probablement dans la veine épidurale et il faut l'enfoncer un peu plus pour atteindre la dure-mère.

Le patient se plaint d'une douleur aiguë et lancinante dans la jambe. La pointe de l'aiguille repose contre la racine nerveuse en raison d'un déplacement latéral de l'aiguille.

Tirez l'aiguille et changez sa direction plus médialement par rapport au côté endommagé.

Quel que soit l'endroit où l'aiguille est dirigée, elle touche l'os. Assurez-vous que le patient est en bonne position, que sa colonne vertébrale est fléchie au maximum dans la région lombaire et que le point d'insertion de l'aiguille est situé sur la ligne médiane. En cas de doute sur la position de l'aiguille, demandez au patient de quel côté il ressent la piqûre. Si vous devez traiter un patient âgé qui ne peut pas plier suffisamment le dos ou dont le ligament interépineux est fortement calcifié, l'approche paramédiane peut être utilisée comme alternative. Pour ce faire, insérez l'aiguille 0,5 à 1 cm latéralement par rapport à la ligne médiane, au niveau du bord supérieur de l'apophyse épineuse sous-jacente, et dirigez-la vers le crâne et le dedans. Si, en avançant, l'aiguille touche l'os, il s'agit probablement de l'arc vertébral. Essayez d'atteindre l'espace épidural en progressant pas à pas le long de l'os et de perforer la dure-mère. Avec cette technique, il est recommandé d'anesthésier au préalable les muscles par lesquels l'aiguille est insérée.

Le patient se plaint de douleurs après la rachianesthésie et lors de l'insertion de l'aiguille. L'aiguille traverse probablement les muscles d'un côté du ligament interépineux. Tirez l'aiguille et orientez-la plus médialement par rapport au côté douloureux afin qu'elle soit sur la ligne médiane, ou injectez une petite quantité d'anesthésique local pour soulager la douleur.