Anesthésie péridurale

L'anesthésie péridurale désactive toutes les fonctions du nerf: motrices, sensitives et végétatives. Contrairement à la rachianesthésie, où la solution anesthésique locale est mélangée et diluée avec du liquide céphalorachidien, l'anesthésie péridurale se diffuse dans l'espace péridural et quitte partiellement le canal rachidien par les orifices intervertébraux, ce qui rend sa diffusion imprévisible.

Une solution anesthésique locale injectée dans l'espace péridural parcourt le canal rachidien, bloquant les nerfs spinaux reliant la moelle épinière aux foramens intervertébraux correspondants. Anatomie

L'espace épidural peut être localisé à n'importe quel niveau, depuis les espaces intervertébraux C3-C4 jusqu'à l'espace sacré S4-S5. La moelle épinière se terminant au niveau de L1-L2, la ponction de l'espace épidural est le plus souvent réalisée dans la région lombaire inférieure. Les racines de la queue de cheval descendent dans l'espace épidural sous l'extrémité du sac dural S1-S2. Ainsi, l'abord lombaire permet de bloquer tous les segments sacrés, tandis que l'anesthésie locale peut également atteindre les segments thoraciques situés au-dessus.

Les nerfs spinaux innervent des dermatomes spécifiques du corps humain, et différents niveaux d'anesthésie péridurale sensitive sont nécessaires selon les interventions chirurgicales. De plus, le système nerveux autonome a un impact significatif sur les effets physiologiques du bloc et la qualité de l'anesthésie. Les fibres nerveuses préganglionnaires sympathiques s'étendent sur 14 segments spinaux, de Th1 à L2, tandis que les nerfs parasympathiques sacrés s'étendent de S2 à S4.

L'équipement pour réaliser une anesthésie péridurale comprend:

• kit de traitement antiseptique de la peau;
• un ensemble de couches et de lingettes stériles;
• Aiguilles Tuohy d'un diamètre de calibre 16-18, grand diamètre pour prélever des solutions dans des ampoules, petit diamètre pour anesthésier la peau, grand diamètre pour perforer la peau au site d'insertion de l'aiguille pour une procédure telle que l'anesthésie péridurale;
• une seringue avec un piston bien rodé et une course douce;
• cathéter péridural et filtre bactérien.

L'anesthésie péridurale ne doit être pratiquée que si tout le matériel nécessaire à l'anesthésie générale et à la réanimation cardio-pulmonaire est disponible. Le personnel pratiquant l'anesthésie péridurale doit être préparé au diagnostic et au traitement des réactions toxiques systémiques ou de l'AS totale.

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Position du patient

Deux positions de patient sont utilisées:

1. Position sur le côté avec les genoux en adduction et flexion maximale de la colonne vertébrale.
2. Position assise, penchée en avant.

Monuments

L'anesthésie péridurale lombaire est pratiquée dans les espaces intervertébraux L2-L3 et L3-L4. Les points de repère sont: la vertèbre proéminente (apophyse épineuse saillante de la septième vertèbre cervicale) (C7), la base de l'omoplate (Th3), l'angle inférieur de l'omoplate (Th7), la ligne reliant les crêtes iliaques (L4) et les épines iliaques postéro-supérieures (S2).

Comment se déroule l’anesthésie péridurale?

À l'aide d'une fine aiguille, une anesthésie est administrée sur la peau et le tissu sous-cutané au point d'injection prévu. L'emplacement de l'espace péridural dépend de la zone à opérer.

Une aiguille pointue de gros diamètre est utilisée pour percer la peau afin de faciliter son passage. En maintenant fermement la peau au-dessus des apophyses épineuses entre l'index et le majeur de la main libre, l'aiguille est insérée strictement le long de la ligne médiane, au milieu de l'espace intervertébral, à angle droit avec la surface cutanée. La peau ne doit pas bouger, sinon elle risque de se déplacer latéralement. L'aiguille est insérée à travers les ligaments sus-épineux et interépineux jusqu'à ce que la résistance élastique du ligament jaune soit ressentie. Le mandrin en est ensuite retiré. En cas d'abord lombaire, la distance entre la surface cutanée et le ligament jaune est généralement d'environ 4 cm (entre 3,5 et 6 cm). Dans cette zone, le ligament jaune médian a une épaisseur de 5 à 6 mm.

Il est nécessaire de contrôler précisément l'avancement de l'aiguille afin de ne pas perforer accidentellement la dure-mère. Si l'anesthésie péridurale est pratiquée au niveau thoracique, le contrôle de son mouvement est encore plus important, car il existe un risque de lésion de la moelle épinière.

Identification de l'espace épidural

La méthode de perte de résistance est la plus utilisée. Elle repose sur le fait que, lorsque l'aiguille est à l'intérieur du ligament, une résistance importante à l'injection de liquide se manifeste. Cette résistance diminue fortement dès que l'aiguille franchit le ligament jaune et que sa pointe atteint l'espace péridural. Pour identifier la perte de résistance, une seringue de 5 ml munie d'un piston bien rodé contenant 2 à 3 ml de sérum physiologique et une bulle d'air (environ 0,2 à 0,3 ml) est fixée à l'aiguille. L'étape la plus difficile à maîtriser lors d'une procédure telle que l'anesthésie péridurale est le contrôle de l'avancement de l'aiguille. Le choix d'une position confortable de la main est essentiel. Une option possible: le pavillon de l'aiguille est maintenu entre les molettes du pouce et de l'index, tandis que le dos de l'index est fermement appuyé contre le dos du patient, créant une butée empêchant tout déplacement accidentel. Pendant que l'aiguille avance lentement vers l'espace péridural, une pression modérée et constante est exercée avec le pouce de l'autre main, comprimant la bulle d'air. Lorsque l'aiguille est insérée dans l'épaisseur des ligaments, une résistance élastique du gaz comprimé est ressentie sous le piston. Dès que l'aiguille pénètre dans l'espace épidural, la solution s'écoule pratiquement sans résistance; une sensation de rupture apparaît sous le piston. Le flux de liquide éloigne la dure-mère de la pointe de l'aiguille. Si la résistance à l'avancement de l'aiguille est trop importante en raison de la densité de l'appareil ligamentaire, une technique par paliers peut être utilisée: l'aiguille est avancée à deux mains jusqu'à une distance minimale, et la résistance à l'introduction du liquide est évaluée millimètre après millimètre.

La méthode de la goutte suspendue repose sur le fait que la pression dans l'espace péridural est inférieure à la pression atmosphérique. Lorsque l'aiguille est insérée dans l'épaisseur du ligament jaune, une goutte de solution saline est suspendue à son orifice externe. Lors de l'insertion de l'aiguille dans l'espace péridural, la goutte est aspirée par l'aiguille, ce qui indique sa position correcte. La présence d'une pression négative s'explique par le fait qu'au moment de l'insertion de l'aiguille, sa pointe déplace la dure-mère de la face postérieure du canal rachidien. Ceci facilite l'absorption de la goutte de liquide suspendue à l'extrémité de l'aiguille. Lors de la ponction au niveau thoracique, la pression négative à l'intérieur du thorax, transmise par le plexus veineux, peut jouer un rôle important. L'avantage de cette méthode est que l'aiguille peut être tenue à deux mains. Une fois l'espace péridural atteint, la position correcte de l'aiguille est confirmée par l'absence de résistance lors de l'introduction de la solution ou de l'air.

Insertion d'un cathéter

Quelle que soit la méthode d'identification, si un cathétérisme est prévu, l'aiguille peut être avancée de 2 à 3 mm pour faciliter l'insertion du cathéter. Pour réduire le risque d'introduction du cathéter dans la lumière vasculaire, une petite quantité de sérum physiologique ou d'air peut être introduite dans l'espace péridural avant sa mise en place. Le cathéter est inséré par la lumière de l'aiguille. Une augmentation de la résistance est détectée à sa sortie par l'extrémité. Cela correspond généralement à une distance d'environ 10 cm. La lumière de l'aiguille peut être orientée crânialement ou caudalement, ce qui déterminera la direction d'insertion du cathéter. Elle ne doit pas être trop avancée. Généralement, pour soulager la douleur lors des interventions chirurgicales, il est recommandé d'insérer le cathéter dans l'espace à une profondeur de 2 à 3 cm, et en cas d'anesthésie péridurale prolongée ou d'anesthésie du travail, à une profondeur de 4 à 6 cm afin d'assurer la fixation du cathéter lors des mouvements de la patiente. Si le cathéter est inséré trop profondément, il risque de se déplacer vers l'espace latéral ou antérieur, ce qui réduira l'efficacité de l'anesthésie péridurale. Après insertion du cathéter, l'aiguille est retirée avec précaution, tandis que le cathéter est avancé doucement. Après retrait de l'aiguille, le cathéter est relié au filtre antibactérien et au système de fixation de la seringue, fixé à la peau par un pansement adhésif.

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Anesthésie péridurale: dose d'essai

Avant d'administrer la dose calculée d'anesthésique local pour une anesthésie péridurale, une petite dose test est administrée afin d'éviter un éventuel positionnement intrathécal ou intravasculaire de l'aiguille ou du cathéter. Sa taille doit garantir la détection de l'effet en cas d'administration incorrecte. On utilise généralement 4 à 5 ml de solution anesthésique locale diluée au 1/1000 avec 0,1 ml de solution d'adrénaline. Une surveillance attentive est ensuite effectuée pendant 5 minutes. Le pouls et la tension artérielle sont surveillés avant et après l'administration. Il convient de rappeler qu'un effet indésirable après l'administration d'une dose test ne peut garantir le bon positionnement du cathéter. Par conséquent, toutes les précautions doivent être prises lors de l'administration de la dose principale et de toutes les administrations répétées de l'anesthésique.

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Anesthésie péridurale: dose de base

L'ajout de certains médicaments à la solution anesthésique locale permet d'augmenter la durée et l'efficacité de l'anesthésie péridurale ou d'en accélérer le déroulement. L'adrénaline est généralement utilisée à une dilution de 1:200 000. Elle peut être utilisée pour prolonger la durée de l'anesthésie péridurale lors de l'utilisation d'anesthésiques à courte et moyenne durée d'action. La phényléphrine est beaucoup moins utilisée en anesthésie péridurale qu'en rachianesthésie, probablement parce qu'elle réduit significativement la concentration plasmatique maximale de l'anesthésique, moins que l'adrénaline.

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Anesthésie péridurale: complications, méthodes de prévention et de traitement

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Mauvais placement du cathéter ou de l'aiguille pendant l'anesthésie péridurale

Un signe objectif d'une telle situation est l'absence de blocage 15 à 20 minutes après l'administration de l'anesthésique. La position la plus probable du cathéter se situe dans l'épaisseur du muscle sacro-spinal, latéralement au canal rachidien.

Ponction de la dure-mère lors d'une anesthésie péridurale

Le plus souvent, la ponction de la dure-mère est due à une défaillance incontrôlée de l'aiguille après le passage du ligament jaune. Le diagnostic est posé lorsque du liquide céphalorachidien est libéré après le retrait du mandrin de l'aiguille. Il convient de distinguer le liquide céphalorachidien de la solution introduite lors de l'identification de l'espace épidural. Il se distingue par la température et la présence de glucose. En règle générale, le volume de liquide céphalorachidien libéré par une aiguille de gros diamètre ne soulève aucun doute quant à sa nature. Une ponction de la dure-mère peut entraîner des céphalées post-ponction.

Insertion d'un cathéter intravasculaire

La position intravasculaire de l'aiguille est facilement différenciée par l'écoulement sanguin. Dans ce cas, l'aiguille doit être retirée et une tentative de réintroduction dans le même espace intervertébral ou dans un espace adjacent doit être effectuée. La position intravasculaire du cathéter est beaucoup plus difficile à diagnostiquer. Il existe toujours un risque que l'extrémité du cathéter, en se déplaçant, pénètre dans la lumière du vaisseau. Dans tous les cas, avant d'administrer la dose principale d'anesthésique local, il est nécessaire de s'assurer que ce n'est pas le cas. Un test d'aspiration peut aider dans une certaine mesure, mais il n'est pas suffisamment fiable, car lors de la création d'un vide, la lumière du cathéter peut être comprimée contre la paroi, ce qui bloque la circulation sanguine. Un test avec écoulement passif est possible, lorsque le cathéter est abaissé sous le site de ponction. Si du sang apparaît, il doit être retiré et une nouvelle tentative de cathétérisme doit être effectuée. Afin de diagnostiquer la position intravasculaire du cathéter, une dose d'essai avec ajout d'adrénaline est administrée, comme décrit ci-dessus.

Hypotension pendant l'anesthésie péridurale

L'anesthésie péridurale entraîne une diminution des résistances vasculaires périphériques par vasodilatation. La capacité veineuse étant également significativement augmentée, toute cause de diminution du retour veineux (position surélevée ou compression de la veine cave inférieure) entraînera une diminution du débit cardiaque. L'hypotension peut résulter d'une hypovolémie ou d'une compression de la veine cave inférieure. Dans les deux cas, un certain niveau de soutien vasopresseur sera nécessaire pour normaliser la pression artérielle. Une baisse soudaine de pression chez un patient conscient sous anesthésie péridurale peut résulter de réflexes vasovagaux. Cet état s'accompagne de pâleur, de bradycardie, de nausées, de vomissements et d'hyperhidrose, pouvant aller jusqu'à la perte de connaissance et un arrêt cardiaque transitoire. Si la cause de l'hypotension est liée à la position ou à l'occlusion de la veine cave inférieure, il est nécessaire d'abaisser immédiatement la tête de la table (lit) et, en cas de compression de la veine cave inférieure, de tourner le patient sur le côté. L'hypotension étant le plus souvent causée par une vasodilatation, il est conseillé d'utiliser des vasopresseurs. Leur action est rapide et efficace. Chez la femme enceinte, l'effet négatif des vasopresseurs sur le flux sanguin placentaire est souvent redouté, mais l'hypotension peut être bien plus dangereuse. Une surcharge liquidienne est utilisée en cas de suspicion d'hypovolémie. Dans le cas contraire, elle ne doit pas être envisagée comme traitement de première intention.

L'anesthésie péridurale peut s'accompagner d'une réaction toxique systémique, principalement associée à une administration intraveineuse accidentelle du médicament. Pour prévenir cette complication, l'administration du volume principal d'anesthésique local doit toujours être précédée d'une dose d'essai. La réalisation d'une anesthésie péridurale nécessite impérativement la possibilité d'une inhalation d'oxygène et d'une ventilation artificielle, la présence de tout le nécessaire à une intubation trachéale d'urgence (laryngoscope, sondes, myorelaxants), de médicaments pour l'induction de l'anesthésie et d'anticonvulsivants.

L'administration sous-arachnoïdienne de la dose principale d'anesthésique local peut survenir si l'administration et l'évaluation de la dose d'essai ne sont pas suffisamment soignées. Le principal problème dans une telle situation est la reconnaissance et le traitement rapides des effets circulatoires et respiratoires. Comme pour tout bloc neuro-axial de haut niveau, l'anesthésie péridurale nécessite le maintien de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Le patient est placé en position de Trendenburg afin de maximiser le retour veineux. L'atropine et l'éphédrine intraveineuses sont généralement efficaces et permettent la perfusion de catécholamines plus puissantes si nécessaire. De plus, une ventilation assistée est nécessaire et, si environ 20 à 25 ml de solution anesthésique locale ont été injectés dans le liquide céphalorachidien, une intubation trachéale et une ventilation mécanique sont indiquées, car le rétablissement d'une respiration spontanée adéquate peut prendre au moins deux heures.

Après l'introduction d'une forte dose d'anesthésique local dans le liquide céphalorachidien, une dilatation persistante des pupilles se développe, ce qui peut être interprété comme un signe de lésion du système nerveux central, mais s'il n'y avait aucune raison à cela, la taille de la pupille reviendra à la normale à mesure que le bloc haut se résoudra.

L'anesthésie péridurale ne se caractérise pas par des céphalées post-ponction; elles peuvent survenir après une ponction accidentelle de la dure-mère. Cependant, compte tenu de la taille importante de l'aiguille, cette complication peut être assez grave et nécessiter des mesures thérapeutiques spécifiques.

Parfois, l'anesthésie péridurale s'accompagne d'une infection, qui peut être le résultat d'une violation des règles d'asepsie, mais dans la plupart des cas, la cause de méningites bactériennes ou d'abcès extrêmement rares est la voie hématogène de l'infection.