Anesthésie péridurale

L'anesthésie péridurale désactive toutes les activités nerveuses fonctionnelles: motrices, sensorielles et végétatives. En revanche, la colonne vertébrale, grâce à quoi une solution d'anesthésique local est mélangé et dilué le liquide céphalorachidien, l'anesthésie épidurale OH étalement espace épidural, une partie de celui-ci quitte le canal médullaire à travers les trous intervertébraux, ce qui rend la distribution de l'anesthésie péridurale est pas toujours prévisible.

Une solution d'un anesthésique local injecté dans l'espace épidural se propage le long du canal rachidien, bloquant les nerfs spinaux de la moelle épinière au foramen intervertébral correspondant. Anatomie

La localisation de l'espace péridural peut se faire à n'importe quel niveau, à partir des espaces intervertébraux C3-C4 jusqu'à la fente sacrée S4-S5. Puisque la moelle épinière se termine au niveau de L1-L2, le plus souvent la ponction de l'espace épidural est réalisée dans la région lombaire inférieure. Les racines de la queue du cheval descendent dans l'espace péridural sous l'extrémité du sac dural S1-S2. Ainsi, l'accès lombaire peut assurer le blocage de tous les segments sacrés, tandis que la solution anesthésique locale est capable d'atteindre les segments thoraciques supérieurs.

Les nerfs rachidiens innervent certains dermatomes du corps humain et divers niveaux d'anesthésie épidurale sensorielle sont nécessaires pour diverses interventions chirurgicales. En outre, le système nerveux autonome a un effet significatif sur les effets physiologiques du blocage et la qualité de l'anesthésie. Les fibres nerveuses pré-ganglionnaires sympathiques partent de 14 segments spinaux de Th1-L2, tandis que les nerfs parasympathiques sacrés sont S2-S4.

L'équipement pour l'anesthésie épidurale comprend:

• kit pour le traitement de la peau antiseptique;
• un ensemble de couches stériles et de serviettes;
• Tuohy diamètre de l'aiguille de jauge 16 à 18, de grandes solutions d'admission d'un diamètre d'ampoules, de petit diamètre pour l'anesthésie de la peau, de grand diamètre à la perforation de la peau au niveau de l'aiguille d'injection pour effectuer une procédure telle qu'une épidurale;
• Une seringue avec un piston bien rodé et ayant un coup doux;
• un cathéter épidural et un filtre bactérien.

L'anesthésie péridurale est réalisée seulement si tout l'équipement nécessaire est disponible pour l'anesthésie générale et la réanimation cardiopulmonaire. Le personnel impliqué dans l'anesthésie épidurale devrait être prêt pour le diagnostic et l'assistance en cas de réaction toxique systémique ou d'AC totale.

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Position du patient

Deux positions du patient sont utilisées:

1. Position sur le côté avec les genoux réduits et la flexion maximale de la colonne vertébrale.
2. La position assise, penché en avant.

Les monuments

L'anesthésie péridurale dans l'espacement intervertébral lombaire est maintenu en L2-L3, L3-L4. Sites d'intérêt comprennent: Vertèbre prominens - saillie apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale (C7), le gauchissement de la lame (Th 3), l'angle de la lame inférieure (Th 7) et une ligne reliant la crête iliaque (L 4), la colonne vertébrale iliaque supérieure arrière (S 2 ).

Comment l'anesthésie péridurale est-elle pratiquée?

A l'aide d'une aiguille fine, l'anesthésie de la peau et du tissu sous-cutané est réalisée sur le site de l'administration envisagée. La place de la fiction de l'espace épidural dépend de la zone d'opération.

A l'aide d'une aiguille tranchante de grand diamètre, un trou est pratiqué dans la peau pour faciliter sa tenue. Tenant fermement la peau sur les apophyses épineuses entre l'index et le majeur de la main libre, l'aiguille est insérée strictement le long de la ligne médiane au milieu de l'espace intervertébral perpendiculairement à la surface de la peau. Vous ne pouvez pas permettre à la peau de bouger, sinon elle peut aller trop loin sur le côté. L'aiguille est guidée à travers le ligament sus-épineux et interstitiel jusqu'à sentir la résistance élastique du ligament jaune. Après cela, le mandrin en est extrait. Si un accès lombaire est utilisé, la distance entre la surface de la peau et le ligament jaune est habituellement d'environ 4 cm (entre 3,5 et 6 cm). Dans cette zone, le bouquet jaune le long de la ligne médiane a une épaisseur de 5-6 mm.

Il est nécessaire de contrôler avec précision la progression de l'aiguille afin de ne pas percer accidentellement la dure-mère. Si l'anesthésie péridurale est réalisée au niveau thoracique, le contrôle de son mouvement est d'autant plus important qu'il existe un risque de lésion de la moelle épinière.

Identification de l'espace épidural

La méthode de perte de résistance est la méthode la plus largement utilisée. Il est basé sur le fait que lorsque l'aiguille est à l'intérieur du ligament, il y a une résistance significative à l'introduction du liquide. Cette résistance chute brusquement dès qu'elle traverse le ligament jaune et son extrémité atteint l'espace épidural. Pour identifier la perte de résistance à l'aiguille, attachez une seringue de 5 ml avec un piston bien moulu, contenant 2-3 ml de solution physiologique et de bulle d'air (environ 0,2-0,3 ml). Le plus difficile à maîtriser la technique d'une telle procédure comme l'anesthésie épidurale est de contrôler le mouvement de l'aiguille. Il est essentiel de choisir une position de main confortable. Une des options possibles: le pavillon de l'aiguille est tenu entre le pouce et le rouleau d'index, tandis que la surface arrière de l'index appuie fermement contre le dos du patient, créant une butée qui empêche le déplacement accidentel. Alors qu'il se déplace lentement dans la direction de l'espace épidural, le pouce de l'autre main crée une pression modérée constante comprimant la bulle d'air. Alors que l'aiguille est dans l'épaisseur des ligaments, une compression élastique du gaz comprimé est ressentie sous le piston. Lorsque l'aiguille pénètre dans l'espace épidural, la solution commence à y circuler pratiquement sans résistance, une sensation de rupture se produit sous le piston. L'écoulement du fluide déplace la dure-mère de l'extrémité de l'aiguille. Si la résistance est trop grande avancée de l'aiguille en raison de la densité des ligaments, la technique peut utiliser une étape, lorsque l'aiguille se déplace les deux mains à la distance minimale, et après chaque introduction d'un millimètre mesurée résistance aux fluides.

La méthode de la goutte suspendue est basée sur le fait que la pression dans l'espace épidural est inférieure à la pression atmosphérique. Alors que l'aiguille est dans l'épaisseur du ligament jaune, une goutte de solution physiologique est suspendue à son ouverture externe. Lorsque l'aiguille est insérée dans l'espace épidural, la goutte est aspirée dans l'aiguille, ce qui indique la position correcte de l'aiguille. La présence de pression négative s'explique par le fait qu'au moment où l'aiguille y pénètre, sa pointe pousse la dure-mère depuis la surface postérieure du canal rachidien. Cela facilite l'absorption d'une goutte de liquide suspendu à l'extrémité externe de l'aiguille. Avec une ponction au niveau thoracique, une pression négative à l'intérieur de la poitrine, transmise par le plexus veineux, peut jouer un rôle. L'avantage de cette méthode est que l'aiguille peut être tenue avec les deux mains. Après avoir atteint l'espace épidural, la position correcte de l'aiguille est confirmée par l'absence de résistance lors de l'introduction d'une solution ou de l'air.

Réaliser le cathéter

Indépendamment de la méthode d'identification, si le cathétérisme est planifié, pour faciliter la conduite du cathéter, vous pouvez faire avancer l'aiguille de 2-3 mm. Pour réduire le risque d'insertion d'un cathéter dans la lumière du vaisseau, une petite quantité de solution saline ou d'air peut être introduite dans l'espace péridural avant sa mise en place. Le cathéter est inséré à travers la lumière de l'aiguille. Au moment de sa sortie à travers son extrémité, l'augmentation de la résistance est déterminée. Typiquement, cela correspond à une distance d'environ 10 cm. La lumière de l'aiguille peut être orienté céphalique ou caudale Du dépendra de la direction du cathéter. Vous ne devriez pas le dépenser trop loin. En général, pour l'analgésie interventions chirurgicales recommandé d'introduire un cathéter dans un espace à une profondeur de 2-3 cm lorsqu'il est maintenu l'anesthésie péridurale prolongée et la livraison analgésie - 4-6 cm pour assurer la fixation du cathéter lorsque le déplace patient. Avec l'insertion trop profonde du cathéter, il est possible de déplacer dans l'espace latéral ou avant, ce qui conduira au fait que l'anesthésie épidurale perdre son efficacité. Après l'insertion du cathéter, l'aiguille est retirée doucement, car le cathéter est doucement propulsé vers l'avant. Après le retrait de l'aiguille, le cathéter est connecté au filtre bactérien et au système de fixation de la seringue, fixé à la peau avec un timbre adhésif.

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Anesthésie péridurale: Test de dose

Avant d'administrer la dose calculée d'un anesthésique local avec anesthésie épidurale, afin de prévenir une éventuelle position intrathécale ou intravasculaire de l'aiguille ou du cathéter, un test à petite dose est administré. Sa valeur devrait être telle qu'elle garantisse la détection de l'effet lorsque l'introduction est incorrecte. Habituellement, 4-5 ml d'une solution anesthésique locale est utilisé avec 0,1 ml d'une solution d'adrénaline dans une dilution de 1: 1000, qui est administré. Après cela, une surveillance attentive est effectuée pendant 5 minutes. La fréquence du pouls et la pression artérielle sont surveillées avant et après l'administration. Gardez à l'esprit que l'effet négatif après l'administration de la dose d'essai ne peut garantir la bonne position du cathéter, donc dans tous les cas nécessaire d'observer toutes les précautions de sécurité lorsqu'il est administré en dose primaire et l'administration répétée de l'anesthésie.

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L'anesthésie péridurale: la dose principale

L'ajout de certains médicaments à une solution anesthésique locale est utilisé pour augmenter la durée et l'efficacité de l'anesthésie épidurale ou pour accélérer son développement. Le plus souvent, l'adrénaline est utilisée à une dilution de 1: 200 000. Avec elle, vous pouvez augmenter la durée de l'anesthésie péridurale lors de l'utilisation d'anesthésiques avec une durée d'action courte et moyenne. La phényléphrine est utilisée avec une anesthésie épidurale beaucoup moins souvent qu'avec l'anesthésie rachidienne, peut-être parce qu'elle réduit considérablement la concentration maximale d'anesthésique dans le plasma sanguin par rapport à l'adrénaline.

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Anesthésie péridurale: complications, méthodes de prévention et de traitement

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Position incorrecte du cathéter ou de l'aiguille avec anesthésie épidurale

Un signe objectif de cette situation est l'absence de blocage 15 à 20 minutes après l'administration de l'anesthésique. La position la plus probable du cathéter est dans l'épaisseur du muscle sacrospinal, latéralement par rapport au canal rachidien.

Ponction de la dure-mère pendant l'anesthésie épidurale

Le plus souvent survient dans une chute d'aiguille mordant incontrôlée après avoir traversé un ligament jaune. Diagnostiqué avec l'isolement du liquide céphalo-rachidien après l'enlèvement de l'aiguille du mandrin. Le liquide céphalo-rachidien doit être différencié de la solution administrée lors de l'identification de l'espace épidural. Il se distingue par la température, la présence de glucose, en règle générale, le volume de liquide céphalorachidien excrété à travers une aiguille de grand diamètre ne soulève aucun doute quant à sa nature. Une des conséquences d'une ponction de la dure-mère peut être une céphalée post-crevaison.

Insertion de cathéter intravasculaire

La position intravasculaire de l'aiguille peut être facilement différenciée après l'écoulement du sang. Dans cette situation, l'aiguille doit être retirée et essayée à nouveau dans le même espace intervertébral ou adjacent. La position intravasculaire du cathéter est beaucoup plus difficile à diagnostiquer. Il y a toujours le danger que la pointe du cathéter, en se déplaçant, puisse pénétrer dans la lumière du vaisseau. Dans tous les cas, avant d'introduire la dose principale d'un anesthésique local, vous devez vous assurer que ce n'est pas le cas. Dans une certaine mesure, le test d'aspiration peut aider, mais il n'est pas assez fiable, car lors de la création d'un vide, la lumière du cathéter peut être pressée contre le mur, ce qui bloque le mouvement du sang. Un test d'écoulement passif est possible lorsque le cathéter tombe en dessous du site de ponction. En cas d'apparition de sang, il doit être retiré et la tentative de cathétérisme doit être répétée. Afin de diagnostiquer la position intravasculaire du cathéter, un test de dose avec addition d'épinéphrine tel que décrit ci-dessus est utilisé.

Hypotension en anesthésie épidurale

L'anesthésie épidurale provoque une diminution de la résistance vasculaire périphérique due à la vasodilatation. Puisque la capacité du lit veineux est également significativement augmentée, toute raison pour une diminution du retour veineux (c'est-à-dire, une position élevée de la compression de la veine cave inférieure) conduira à une diminution du débit cardiaque. L'hypotension peut être le résultat d'une hypovolémie ou d'une compression de la veine cave inférieure. Dans les deux cas, un certain niveau de soutien vasopresseur sera nécessaire pour normaliser la pression artérielle. Une diminution soudaine de la pression chez un patient conscient, dans le contexte d'une anesthésie épidurale, peut être le résultat de réflexes vasovagaux. Cette affection s'accompagne de pâleur, de bradycardie, de nausées, de vomissements et d'hyperhidrose, jusqu'à la perte de conscience et l'arrêt transitoire de l'activité cardiaque. Si la cause de l'hypotension peut être liée à la position ou l'occlusion de la veine cave inférieure, abaissez immédiatement la tête de la table (lit) et en cas de compression de la veine cave inférieure, tournez sur son côté. Puisque la base de l'hypotension est le plus souvent la vasodilatation, il est nécessaire d'utiliser des vasopresseurs. Ils agissent rapidement et efficacement. Les femmes enceintes ont souvent peur des effets négatifs des vasopresseurs sur le flux sanguin placentaire, mais le résultat de l'hypotension peut être beaucoup plus dangereux. La charge de perfusion est utilisée en cas de suspicion d'hypovolémie. Sinon, il ne devrait pas être considéré comme un outil thérapeutique de première ligne.

L'anesthésie péridurale peut s'accompagner de l'émergence d'une réaction toxique systémique, associée d'abord à l'injection aléatoire du médicament dans la veine. Pour éviter cette complication, la dose initiale d'un anesthésique local doit toujours être précédée d'un test de dose. Une condition sine qua non pour effectuer une anesthésie péridurale - la possibilité d'inhalation d'oxygène et la ventilation mécanique, la présence de tout le nécessaire pour intubation d'urgence (laryngoscope, tubes, myorelaxants), les médicaments pour l'induction et anticonvulsivants.

L'administration sous-arachnoïdienne de la dose principale d'un anesthésique local peut se faire sans prêter suffisamment d'attention à la conduite et à l'évaluation de l'effet de la dose d'essai. Le principal problème dans cette situation est le diagnostic rapide et le traitement des effets sur la partie du système circulatoire et respiratoire. Comme pour tout blocage neuraxial atteignant un niveau élevé, l'anesthésie péridurale nécessite le maintien de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Le patient est placé dans la position de Trendnerburg afin de maximiser le retour veineux. La prise en charge intraveineuse de l'atropine et de l'éphédrine est généralement efficace et donne le temps de perfuser des catécholamines plus puissantes, si nécessaire. De plus est nécessaire ventilation auxiliaire, et si le liquide céphalorachidien est introduit environ 20-25 ml de solution anesthésique local sont indiqués intubation trachéale et la ventilation artificielle, depuis au moins 2 heures peuvent être nécessaires pour restaurer la respiration spontanée adéquate.

Après l'introduction de la forte dose d'anesthésique local dans le liquide céphalo-rachidien, développe une mydriase persistante, qui peut être interprété comme une indication de dommages au système nerveux central, mais si elle avait aucune raison, la taille des élèves sera de retour à la normale que le bloc à haute résolution.

L'anesthésie péridurale n'est pas caractérisée par l'apparition de céphalées post-crevaison, elles peuvent survenir après une ponction accidentelle de la dure-mère. Cependant, compte tenu de la grande taille de l'aiguille, cette complication peut devenir assez sévère et nécessiter des mesures thérapeutiques spéciales.

Parfois, l'anesthésie épidurale est accompagnée d'une infection qui peut être le résultat d'une violation des règles d'asepsie, mais dans la plupart des cas, la cause de la méningite bactérienne extrêmement rare ou des abcès est la voie hématogène de l'infection.