Anesthésie lors de l'accouchement

Toutes les femmes admises à la maternité sont susceptibles de bénéficier d'une anesthésie programmée ou d'urgence lors d'un accouchement. À cet effet, l'anesthésiste doit connaître au minimum les informations suivantes concernant chaque femme enceinte du service: âge, nombre de grossesses et d'accouchements, durée de la grossesse en cours, maladies concomitantes et facteurs de complications.

Liste des examens de laboratoire et instrumentaux à rechercher en cas de gestose, y compris le syndrome HELLP (H - hémolyse; EL - tests de la fonction hépatique élevés; LP - faible numération plaquettaire - thrombocytopénie):

• numération globulaire complète, y compris plaquettes, NFS, hématocrite;
• analyse générale d'urine (évaluation de la protéinurie);
• hémostase, y compris les tests de paracoagulation;
• protéines totales et leurs fractions, bilirubine, urée, créatinine, glucose plasmatique sanguin;
• électrolytes: sodium, potassium, chlore, calcium, magnésium;
• ALT, AST, PAL, LDH, CPK;
• osmolalité et DCO du sang;
• équilibre acido-basique du sang et indicateurs des gaz du sang;
• détermination de la présence d'hémoglobine libre dans le plasma sanguin;
• ECG;
• Surveillance CVP comme indiqué.

En cas d'éclampsie - consultation chez un ophtalmologue et un neurologue, selon les indications et si possible: ponction lombaire, imagerie par résonance magnétique du cerveau et échographie Doppler transcrânienne des vaisseaux cérébraux.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Prémédication:

Diphenhydramine IV avant l'induction 0,14 mg/kg, dose unique
+
Atropine IV 0,01 mg/kg, dose unique sur la table d'opération ou Iodure de méthocinium IV 0,01 mg/kg, dose unique sur la table d'opération
+
Kétoprofène IV 100 mg, dose unique ou Kétorolac IV 0,5 mg/kg, dose unique.

Quelles méthodes d’anesthésie sont utilisées lors de l’accouchement?

Il existe des méthodes d’anesthésie médicamenteuses et non médicamenteuses lors de l’accouchement.

Postulats pour l’analgésie et l’anesthésie pendant le travail:

• si l’effet d’un médicament est imprévisible et/ou l’incidence des effets secondaires est élevée, il n’est pas utilisé;
• L'anesthésiste utilise la méthode d'anesthésie (analgésie, ponction, etc.) dans laquelle il excelle.

Le manuel d'anesthésie en obstétrique comprend conditionnellement 5 sections.

La première section concerne l’anesthésie pendant l’accouchement, y compris la présentation du siège et les grossesses multiples:

• chez une femme enceinte en bonne santé avec une évolution physiologique de la grossesse;
• chez une femme enceinte présentant une pathologie extragénitale;
• chez une femme enceinte présentant une gestose;
• chez une femme enceinte atteinte de gestose sur fond de pathologie extragénitale.

Il convient de noter que la probabilité de développer une activité de travail anormale (ALA) augmente du premier au dernier groupe, c'est-à-dire que le nombre de naissances physiologiques diminue, dans le cadre duquel la section suivante est formée.

La deuxième section concerne l'anesthésie lors de l'accouchement par voie basse naturelle chez les femmes enceintes des groupes susmentionnés atteintes de SDRA soumises à un traitement, avec présentation du siège et grossesses multiples.

Parfois, en cas de RD faible et/ou d'hypoxie intra-utérine du fœtus en deuxième période, lorsque la possibilité d'une césarienne est manquée, l'application de forceps obstétricaux est indiquée, ce qui nécessite un support anesthésique.

L'ADH se développe le plus souvent chez les femmes enceintes présentant des antécédents obstétricaux et gynécologiques (AHA) aggravés, une pathologie extragénitale ou une gestose, mais peut également être la conséquence d'une mauvaise gestion du travail. L'utilisation répétée et non systématique d'utérotoniques (ocytocine) peut être l'une des causes d'une dysharmonie de la fonction contractile de l'utérus. Un surdosage de ces médicaments peut entraîner une hypoxie, voire la mort du fœtus. Il convient de rappeler qu'en cas de dysharmonie du travail (DLD) et d'AG, l'utilisation de bloqueurs ganglionnaires est contre-indiquée, car elle provoque une hypotension utérine et contribue au développement de lésions ischémiques des neurones cérébraux chez le fœtus.

ARD comprend:

• faiblesse de RD:
• primaire;
• secondaire;
• faiblesse de poussée;
• RD excessivement fort;
• discoordination RD;
• discoordination;
• hypertonie du segment inférieur de l'utérus;
• contractions convulsives (tétanie utérine);
• dystocie cervicale.

En présence d'un GAO, d'une pathologie extragénitale, d'une gestose ou d'une hypoxie fœtale chronique, le traitement d'une dysharmonie du DR n'est pas indiqué; un accouchement par césarienne est conseillé. En effet, tous ces facteurs peuvent mettre en jeu le pronostic vital de la femme enceinte et du fœtus en cas de prise en charge conservatrice du travail. La dysharmonie du DR prédispose à des complications telles que la rupture utérine, l'embolie amniotique et le décollement placentaire, qui s'accompagnent de saignements hypotoniques et/ou coagulopathiques. Une gestose sous forme de prééclampsie, d'éclampsie et de syndrome HELLP, un prolapsus du cordon ombilical avec présentation du siège et des positions fœtales anormales sont des indications d'accouchement abdominal.

Par conséquent, la troisième section de l'anesthésie en obstétrique sera le support anesthésique pour la césarienne chez les femmes enceintes des groupes mentionnés ci-dessus avec une ARD non traitable ou non traitable, un siège et des positions fœtales anormales, des grossesses multiples.

Des situations telles que l'examen manuel de la cavité utérine, la séparation/retrait manuel du placenta, la restauration du périnée, le curetage de la cavité utérine après une fausse couche tardive et une interruption de grossesse (opérations destructrices du fœtus) sont unies par le fait que leur support anesthésique n'implique pas la tâche d'éliminer les effets nocifs des médicaments sur le fœtus - il s'agit de la quatrième section de l'anesthésie en obstétrique: support anesthésique pour les opérations obstétricales mineures chez les femmes enceintes (femmes en travail) des groupes ci-dessus.

Les femmes enceintes peuvent nécessiter une intervention chirurgicale pour des affections non liées à la grossesse; par conséquent, la cinquième section de l’anesthésie en obstétrique sera le soutien anesthésique pour les interventions chirurgicales non liées à la grossesse chez les femmes enceintes des groupes ci-dessus.

La nécessité d'une telle gradation des troubles fonctionnels initiaux et évolutifs pendant et après la grossesse s'explique par le fait qu'ils peuvent réduire considérablement les capacités d'adaptation de la femme enceinte et du fœtus, et donc modifier leur réponse aux effets pharmacologiques. La particularité d'une grossesse physiologique réside dans la combinaison de syndromes d'adaptation, puisqu'il s'agit d'un processus physiologique, et d'inadaptation, puisqu'elle se produit avec une réponse élevée des organes et systèmes vitaux, atypique chez un adulte en bonne santé. Par conséquent, plus le degré de troubles fonctionnels est élevé chez une femme enceinte, plus le risque de complications liées à la grossesse, à l'accouchement (spontané et chirurgical) et à leur anesthésie est élevé, en raison de la prévalence de l'inadaptation.

Une indication d'anesthésie pendant l'accouchement est une douleur intense sur fond de RD établie (contractions régulières) avec l'ouverture du col de l'utérus de 2 à 4 cm et l'absence de contre-indications (déterminées par l'obstétricien, mais le type d'anesthésie pendant l'accouchement est choisi par l'anesthésiste).

Un critère objectif qui nous permet d'évaluer le seuil de douleur individuel d'une femme enceinte et les tactiques d'anesthésie pendant l'accouchement est la relation entre les contractions et la douleur du travail, sur la base de laquelle un algorithme d'analgésie a été construit:

• avec un seuil de douleur très élevé, la douleur pendant les contractions n'est presque pas ressentie et l'anesthésie pendant l'accouchement n'est pas nécessaire;
• En cas de seuil de douleur élevé, la douleur est ressentie pendant 20 secondes au plus fort de la contraction. Dans un premier temps, l'utilisation d'analgésiques est indiquée, et dans un second temps, l'inhalation intermittente de protoxyde d'azote avec de l'O₂ dans un rapport 1:1.
• Avec un seuil de douleur normal, la douleur est absente pendant les 15 premières secondes de la contraction, puis elle apparaît et dure 30 secondes. Dans un premier temps, l'utilisation d'analgésiques est également indiquée, et dans un second temps, l'inhalation continue de protoxyde d'azote avec de l'O₂ dans un rapport 1:1.
• avec un seuil de douleur bas, la douleur est ressentie pendant toute la contraction (50 sec); l'EA ou une option alternative est indiquée - administration intraveineuse d'analgésiques et de tranquillisants dans la première période et inhalation constante d'oxyde nitrique avec O2 dans un rapport de 2: 1 (un contrôle est nécessaire en raison du risque d'hypoxie fœtale) - dans la seconde.

L'anesthésie au protoxyde d'azote pendant l'accouchement n'est pas encore répandue dans notre pays pour diverses raisons: les capacités techniques et l'attitude envers les méthodes d'analgésie et d'anesthésie régionales étaient instables, ce qui n'a pas permis une évaluation rapide et à grande échelle de leurs avantages et inconvénients en pratique. L'attitude envers l'utilisation d'anxiolytiques (tranquillisants) pendant l'accouchement a été évoquée précédemment. À cet égard, nous ne pouvons retenir que la première partie de l'algorithme présenté: la détermination du seuil de douleur individuel en fonction du lien entre les contractions et la douleur de l'accouchement.

Le deuxième volet de l'algorithme, à savoir la stratégie d'anesthésie pendant l'accouchement, nécessite d'importantes améliorations, compte tenu des résultats d'études récentes évaluant la grossesse du point de vue du syndrome de Riss et du syndrome d'ischémie/reperfusion placentaire. Pendant longtemps, des analgésiques narcotiques (trimépéridine, fentanyl) et non narcotiques (métamizole sodique et autres AINS) administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire ont été utilisés pour l'anesthésie pendant l'accouchement. Récemment, la question de l'abandon total de l'administration intramusculaire d'opioïdes a été largement débattue. Du point de vue pharmacocinétique et pharmacodynamique, cette voie d'administration est considérée comme inappropriée en raison de son incontrôlabilité. L'opioïde le plus couramment utilisé en Russie pour l'anesthésie pendant l'accouchement est la trimépéridine. Elle est administrée par voie intraveineuse lorsque la dilatation cervicale est établie et que le col de l'utérus est d'au moins 2 à 4 cm. L'utilisation d'analgésiques narcotiques pendant la phase de latence ou le début du travail actif peut affaiblir les contractions utérines. Parallèlement, l'anesthésie par trimépéridine pendant le travail, en cas de DR établie, permet d'éliminer sa dissonance due à une diminution de la libération d'adrénaline. L'administration de trimépéridine doit être interrompue 3 à 4 heures avant le travail. La possibilité de son utilisation 1 à 3 heures avant le travail (en l'absence d'alternative) doit être convenue avec un néonatologiste, car la demi-vie de la trimépéridine chez le fœtus est de 16 heures, ce qui augmente le risque de dépression du SNC et de détresse respiratoire chez le nouveau-né. Il convient de noter que les agonistes-antagonistes des récepteurs aux opiacés et le tramadol ne présentent aucun avantage par rapport aux agonistes, car ils peuvent également inhiber la respiration et le fonctionnement du système nerveux central. Cependant, en raison de leur mécanisme d'action spécifique et de l'état du fœtus, le degré de leur suppression est imprévisible.

À cet égard, l'anesthésie œsophagienne est actuellement la méthode d'anesthésie la plus répandue pendant le travail, car elle soulage efficacement la douleur sans affecter la conscience de la parturiente ni sa capacité à coopérer. De plus, elle réduit l'acidose métabolique et l'hyperventilation, ainsi que la libération de catécholamines et d'autres hormones du stress, améliorant ainsi le flux sanguin placentaire et l'état fœtal.

Afin de systématiser les indications et les méthodes d'utilisation de divers médicaments pour l'anesthésie lors de l'accouchement, il est nécessaire d'élaborer un nouvel algorithme basé non seulement sur l'évaluation de la grossesse du point de vue du SIRS, mais également sur l'identification d'un dysfonctionnement des mécanismes non spécifiques de formation du syndrome général d'adaptation chez la femme enceinte et le fœtus/nouveau-né au cours de la grossesse/accouchement. On sait que plus de 70 % des patients opérés sont sympathotoniques (dysfonctionnement du SAS, élément déclencheur non spécifique de la formation du syndrome général d'adaptation). Par conséquent, l'état initial du SNA chez la femme avant la grossesse est souvent caractérisé par une sympathicotonie.

À cet égard, même une grossesse physiologiquement en cours s'accompagne non pas d'une tendance à la vagotonie (normale pendant la grossesse), mais d'une sympathicotonie. La présence d'une pathologie extragénitale (généralement d'origine cardiovasculaire) et/ou d'une gestose contribue à la progression de la sympathicotonie chez 80 % de cette catégorie de femmes enceintes. Le syndrome douloureux lors de l'accouchement, particulièrement prononcé, ferme le cercle vicieux de l'impact négatif de la sympathicotonie (dysfonctionnement du SNA) sur la formation d'une réaction métabolique compensée de l'organisme de la mère et du fœtus (syndrome général d'adaptation) à l'accouchement, la transformant en une réaction décompensée (complications).

En particulier, la libération excessive de catécholamines (adrénaline) par stimulation des récepteurs bêta2-adrénergiques peut réduire la fréquence et l'intensité des contractions, ralentissant ainsi le travail. L'augmentation de l'OPSS due à l'hypercatécholaminemie réduit significativement le flux sanguin utéroplacentaire, ce qui, en raison de l'hypoxie, entraîne une augmentation de la perméabilité transplacentaire et une progression des lésions endothéliales. Par conséquent, à mesure que la sympathicotonie augmente, les indications d'utilisation de méthodes d'analgésie/anesthésie régionales et de médicaments à activité analgésique non opiacée pendant le travail, obtenues grâce à l'effet sur la composante végétative de la douleur (agonistes alpha-adrénergiques centraux), augmentent.

Il convient de rappeler que la gestose est une RVS qui, étant non spécifique, s'accompagne d'un syndrome d'ischémie/reperfusion non spécifique, en l'occurrence placentaire. Les causes de l'ischémie placentaire sont des troubles de la formation des trophoblastes, la synthèse de l'endothéline au premier trimestre de la grossesse, des anomalies du développement des artères spiralées, une hypertrophie placentaire, des maladies vasculaires et des troubles immunitaires. Les bons résultats de l'utilisation d'antagonistes calciques dans la gestose ne semblent pas tant liés à l'effet des médicaments sur les muscles lisses des vaisseaux sanguins, mais à la prévention du mécanisme calcique des lésions cellulaires (élimination du dysfonctionnement du messager secondaire, le calcium) et à une diminution de l'activité des phagocytes. Le rôle du mécanisme calcique des lésions cellulaires est confirmé par des études ayant constaté une augmentation de la concentration intracellulaire de calcium dans l'endothélium des femmes enceintes atteintes de gestose par rapport aux femmes enceintes et non enceintes en bonne santé. La concentration d'ions calcium dans l'endothélium était corrélée au taux d'ICAM-1. Par conséquent, outre la sympathicotonie, le degré d'expression du syndrome d'ischémie placentaire détermine également la nature de la réponse métabolique de la mère et du fœtus/nouveau-né au travail. Ainsi, l'insuffisance endothéliale maternelle et l'insuffisance vasculaire placentaire imposent l'utilisation de médicaments à activité analgésique non opiacée pour l'anesthésie pendant le travail, obtenue grâce à l'augmentation de la résistance tissulaire à l'hypoxie. Ces médicaments comprennent les antagonistes calciques (nifédipine, nimodipine, vérapamil, etc.) et, dans une certaine mesure, les bêtabloquants (propranolol, etc.).

En cas de gestose sévère (SIRS – réaction non spécifique de l'organisme), dont la pathogenèse, outre la dysrégulation de la synthèse des cytokines, est principalement liée aux médiateurs de la douleur et de l'inflammation activés par le facteur Hageman (système hémostatique, kinine-kallicréine, complément et, indirectement, cascade arachidonique), des médicaments à activité analgésique non opiacée, par inhibition de la synthèse et inactivation de ces médiateurs, sont indiqués. Parmi ces médicaments figurent les inhibiteurs de protéase, dont leur analogue synthétique, l'acide tranexamique, et les AINS qui inhibent la synthèse des PG algogènes. Ces médicaments sont particulièrement efficaces pour prévenir les manifestations cliniques de la deuxième vague de médiateurs du SIRS en réponse à des lésions tissulaires (césarienne, traumatisme tissulaire important lors de l'accouchement).

Ainsi, l’algorithme de l’anesthésie pendant l’accouchement ressemble à ceci.

Anesthésie pour travail spontané

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Analgésie intraveineuse

Le plus souvent, l'anesthésie lors de l'accouchement chez les femmes enceintes en bonne santé avec une évolution physiologique de la grossesse est réalisée à l'aide d'une combinaison de médicaments de plusieurs groupes pharmacologiques administrés par voie intraveineuse (schéma 1):

Trimépéridine IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique
+
Diphénhydramine IV 0,13-0,26 mg/kg (jusqu'à 10-20 mg), la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique
+
Atropine IV 0,006-0,01 mg/kg, dose unique ou Iodure de méthocinium IV 0,006-0,01 mg/kg, dose unique.

Dans 50 % des cas, l'utilisation d'opioïdes peut s'accompagner de nausées et de vomissements causés par la stimulation de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs du centre du vomissement. Les analgésiques narcotiques inhibent la motilité gastro-intestinale, ce qui augmente le risque de régurgitation et d'aspiration du contenu gastrique dans la trachée lors d'une anesthésie générale. L'association de médicaments des groupes mentionnés ci-dessus permet de prévenir le développement de ces complications.

En présence de contre-indications à l'administration de trimépéridine, en présence d'une sympathicotonie initiale, le schéma d'anesthésie suivant pendant l'accouchement est indiqué (schéma 2):

Clonidine IV 1,5-3 µg/kg, dose unique
+
kétorolac IV 0,4 mg/kg, dose unique
+
diphénhydramine IV 0,14 mg/kg, dose unique
+
atropine IV 0,01 mg/kg, dose unique. Si l'effet analgésique est insuffisant, de la clonidine est administrée en complément après 30 à 40 minutes: clonidine IV 0,5-1 µg/kg (sans dépasser 2,5-3,5 µg/kg), dose unique.

Les femmes enceintes présentant une sympathicotonie initiale, une pathologie extragénitale, une gestose, une présentation du siège et une grossesse multiple (généralement des maladies et des complications de la grossesse accompagnées d'un dysfonctionnement du SNA - sympathicotonie) en plus de ce qui précède se voient présenter le schéma suivant (Schéma 3):

Trimépéridine IV 0,13-0,26 mg/kg (jusqu'à 20 mg), la fréquence d'administration étant déterminée par la pertinence clinique
+
Diphénhydramine IV 0,13-0,26 mg/kg (jusqu'à 10-20 mg), la fréquence d'administration étant déterminée par la pertinence clinique
+
Atropine IV 0,01 mg/kg, dose unique ou Iodure de méthocinium IV 0,01 mg/kg, dose unique
+
Clonidine IV 1,5-2,5 µg/kg (jusqu'à 0,15-0,2 mg), la fréquence d'administration étant déterminée par la pertinence clinique. En cas de rigidité cervicale, les femmes enceintes de tous les groupes mentionnés ci-dessus reçoivent en complément de l'oxybate de sodium. Notre longue expérience de l'utilisation de ce médicament a montré que le danger de son administration chez les femmes enceintes souffrant d'hypertension, quelle qu'en soit l'origine (y compris la gestose), est extrêmement exagéré:

Oxybate de sodium par voie intraveineuse à 15-30 mg/kg (jusqu'à 1-2 g). La fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique. La question peut se poser: pourquoi distinguer les trois derniers groupes, si les schémas ci-dessus sont applicables à tous? En effet, la gravité et l'importance clinique de la dépression du SNC et de la dépression respiratoire chez le nouveau-né dépendent des caractéristiques pharmacologiques et des doses des médicaments utilisés, de la maturité et du pH sanguin du fœtus. La prématurité, l'hypoxie et l'acidose augmentent significativement la sensibilité aux médicaments dépresseurs du système nerveux central. La gravité de ces troubles chez le fœtus dépend de la présence et de la gravité d'une gestose et d'une pathologie extragénitale. De plus, 10 à 30 % des patients ne sont pas ou peu sensibles aux analgésiques narcotiques qui n'agissent pas sur la composante végétative de la douleur. À cet égard, le choix des médicaments (analgésiques narcotiques et/ou non narcotiques), la dose, la vitesse et le moment (jusqu'à l'accouchement) de leur administration chez les femmes enceintes de ces groupes doivent être optimaux (minimum, mais différents selon les groupes, ce qui est déterminé par les compétences et l'expérience du médecin). Par conséquent, pour les femmes enceintes présentant un seuil de douleur élevé et normal dans les trois derniers groupes, il est plus approprié d'utiliser une association d'analgésiques à mécanisme d'action non opiacé en association (selon les indications) avec des opioïdes (à dose réduite) et/ou des EA, plutôt qu'une anesthésie pendant le travail par trimépéridine (opioïdes).

Une anesthésie adéquate pendant le travail, accompagnée d'une anomalie de l'activité du travail (ALA), peut accélérer l'ouverture du col de l'utérus de 1,5 à 3 fois, c'est-à-dire éliminer l'ALA grâce à une diminution de la libération de catécholamines et à une normalisation du flux sanguin utérin. À cet égard, les principes (méthodes) d'anesthésie pendant le travail (notamment l'anesthésie péridurale) décrits ci-dessus restent pertinents pour cette catégorie de femmes enceintes.

Selon le degré de sympathicotonie et d'insuffisance placentaire (gestose), la préférence est donnée aux méthodes incluant la clonidine, les bêtabloquants et les antagonistes calciques. Il est impossible d'établir une distinction claire entre l'anesthésie pendant l'accouchement et le traitement de l'ARD chez cette catégorie de femmes enceintes. Le manuel ne décrit pas les méthodes de traitement de l'ARD (il s'agit d'un problème obstétrical résolu dans les maternités à haut niveau de rationalité pharmacologique grâce au développement d'une prise en charge obstétricale, anesthésiologique et néonatale complète).

Anesthésie lors de l'accouchement et antagonistes calciques

Il est connu que les antagonistes du calcium ont des propriétés anti-ischémiques, tocolytiques, analgésiques modérées, sédatives et myoplégiques faibles.

Indications d'utilisation des antagonistes calciques:

• naissance prématurée;
• activité de travail excessivement forte - afin de réduire l'hypertonie du myomètre;
• forme hypertensive d'activité de travail faible - dans le but de normaliser le tonus basal accru de l'utérus;
• DRD (contractions irrégulières, troubles de leur rythme) - pour normaliser le tonus de l'utérus;
• hypoxie fœtale intra-utérine causée par l'ARD - réanimation intra-utérine;
• préparation à l'accouchement en l'absence de préparation biologique et de période préliminaire pathologique.

Contre-indications à l’utilisation des antagonistes calciques:

• pour tous les antagonistes du calcium - hypotension artérielle;
• pour le vérapamil et le diltiazem - syndrome du sinus malade, bloc auriculo-ventriculaire de grades II et III, dysfonctionnement VG sévère, syndrome WPW avec conduction d'impulsions antérogrades le long de voies supplémentaires;
• pour les dérivés de la dihydropyridine - sténose aortique sévère et forme obstructive de cardiomyopathie hypertrophique.

La prudence est de mise lors de l'utilisation de ces médicaments pendant un traitement par prazosine, euphylline, sulfate de magnésium et bêtabloquants, notamment par voie intraveineuse. L'inclusion de nifédipine ou de riodipine dans les schémas thérapeutiques susmentionnés chez les femmes enceintes en bonne santé, les femmes enceintes présentant une gestose et une hémodynamique hypokinétique, outre une amélioration de l'analgésie, s'accompagne d'une augmentation de l'indice d'AVC, de l'IS et d'une diminution du TPR (en l'absence d'hypovolémie), ainsi que d'une évolution favorable des paramètres cardiotocographiques du fœtus, ce qui permet de considérer l'utilisation de ces médicaments comme une protection intranatale contre l'hypoxie: nifédipine par voie sublinguale, transbuccale ou orale jusqu'à 30-40 mg par accouchement, la fréquence d'administration étant déterminée par la pertinence clinique, ou riodipine par voie orale 30-40 mg par accouchement, la fréquence d'administration étant déterminée par la pertinence clinique.

Il est recommandé aux femmes enceintes présentant des types d’hémodynamique hyper- et eukinétiques d’utiliser du vérapamil ou du propranolol selon le type d’ARD.

Le vérapamil est administré par voie intraveineuse par perfusion ou par pompe à perfusion, selon l'objectif et le résultat obtenu (après avoir obtenu la tocolyse, l'administration est généralement arrêtée):

Vérapamil par voie intraveineuse en goutte-à-goutte 2,5 à 10 mg ou par pompe à perfusion à un débit de 2,5 à 5 mg/h, la durée du traitement est déterminée par la pertinence clinique.

Les ions calcium présents dans le cytoplasme des cellules initient des processus conduisant à des lésions cérébrales fœtales lors de la réoxygénation après hypoxie, en raison de l'activation de la libération de glutamate et d'aspartate, de protéases, de phospholipases et de lipoxygénases. À cet égard, la prévention pharmacologique des lésions cérébrales post-hypoxiques chez le fœtus, qui se développent en cas d'insuffisance placentaire, devrait inclure l'utilisation d'antagonistes calciques.

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Anesthésie lors de l'accouchement et bêtabloquants

Le propranolol (bêtabloquant) potentialise l'effet des analgésiques narcotiques et non narcotiques, des anesthésiques, élimine la peur et la tension, a des effets anti-stress et activateur du travail, et augmente le degré d'inhibition neurovégétative (INV) pendant l'anesthésie. L'effet activateur du propranolol sur le travail est dû au blocage des récepteurs bêta-adrénergiques de l'utérus et à une augmentation de la sensibilité des récepteurs alpha-adrénergiques aux médiateurs (noradrénaline) et aux utérotoniques. Le médicament est prescrit par voie sublinguale (il est nécessaire de mettre en garde contre l'effet anesthésique local du médicament) après administration intraveineuse d'atropine, de diphénhydramine et de kétorolac (schémas 1 et 2; en cas de syndrome douloureux intense, en association avec la trimépéridine – pas plus des 2/3 de la dose indiquée) en association avec du chlorure de calcium, si l'objectif est de traiter la dyskinésie tardive.

Propranolol par voie sublinguale 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Chlorure de calcium, solution à 10 %, par voie intraveineuse 2-6 mg.

Si nécessaire, cette dose de propranolol peut être répétée deux fois à une heure d'intervalle si l'obstétricien constate un effet insuffisant du traitement de la DRD.

Les contre-indications à l’utilisation des bêtabloquants comprennent l’asthme bronchique, la BPCO, l’insuffisance circulatoire de grade II-III, la bradycardie fœtale, le travail excessivement fort, l’hypertonie du segment inférieur et la tétanie utérine.

Si le travail dure 18 heures ou plus, les ressources énergétiques de l'utérus et de la femme enceinte sont épuisées. Si, durant ces 18 heures, un tableau de faiblesse primaire de l'activité du travail est observé et que la possibilité d'une fin du travail dans les 2 à 3 heures suivantes est totalement exclue (déterminée par l'obstétricien), il est indiqué d'offrir à la femme en travail un repos induit par des médicaments. L'anesthésie est réalisée selon l'un des schémas ci-dessus, mais avec l'utilisation obligatoire d'oxybate de sodium:

Oxybate de sodium par voie intraveineuse 30-40 mg/kg (2-3 g).

En présence de contre-indications absolues à son utilisation, le Dropéridol est utilisé: Dropéridol par voie intraveineuse 2,5-5 mg.

En cas de faiblesse secondaire de l'activité motrice, la stratégie de l'anesthésiste est similaire, mais la durée du sommeil et du repos induits par le médicament doit être plus courte. Dans ce cas, la dose d'oxybate de sodium est réduite.

Oxybate de sodium par voie intraveineuse 20-30 mg/kg I (1-2 g).

S'il est nécessaire d'utiliser des forceps obstétricaux, on peut utiliser: une anesthésie intraveineuse à base de kétamine ou d'hexobarbital; une anesthésie intraveineuse pendant l'accouchement à base de kétamine ou d'hexobarbital

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Induction et maintien de l'anesthésie pendant le travail:

Kétamine IV 1 mg/kg, dose unique ou Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, dose unique
±
Clonidine IV 1,5-2,5 mg/kg, dose unique.

La kétamine est administrée après prémédication à raison de 1 mg/kg, si nécessaire en association avec la clonidine (l'effet analgésique de la clonidine se développe 5 à 10 minutes après l'administration intraveineuse).

Lors d'une anesthésie intraveineuse lors d'un accouchement, une relaxation à court terme de l'utérus peut également être obtenue par l'administration de nitroglycérine (par voie intraveineuse, sublinguale ou intranasale), à condition d'éliminer l'hypovolémie.

Anesthésie par inhalation pendant l'accouchement

Chez les femmes en travail avec gestose, la kétamine est remplacée par de l'hexénal ou une anesthésie au masque est réalisée (halothane ou meilleurs analogues - à court terme pour la relaxation de l'utérus, oxyde de diazote, oxygène):

Oxyde de diazote avec oxygène par inhalation (2:1,1:1)
+
Halothane par inhalation jusqu'à 1,5 MAC.

Anesthésie rétonar pendant l'accouchement

Si une anesthésie péridurale est administrée pendant l’accouchement, l’application de forceps obstétricaux ne pose aucun problème.

La méthode de choix est également CA, couvrant les segments T10-S5:

Bupivacaïne, solution à 0,75 % (solution hyperbare), sous-arachnoïdienne 5-7,5 mg, dose unique ou Lidocaïne, solution à 5 % (solution hyperbare), sous-arachnoïdienne 25-50 mg, dose unique.

Avantages:

• facilité de mise en œuvre et de contrôle - l'apparition du CSF;
• développement rapide de l'effet;
• faible risque d’effets toxiques de l’anesthésique sur le système cardiovasculaire et le système nerveux central;
• n'a pas d'effet dépresseur sur l'activité contractile de l'utérus et l'état du fœtus (tout en maintenant une hémodynamique stable);
• L’analgésie rachidienne est moins chère que l’anesthésie péridurale et générale.

Défauts:

• hypotension artérielle (soulagée par perfusion rapide et administration intraveineuse d'éphédrine);
• durée limitée (la présence de cathéters fins spéciaux résout le problème);
• céphalées post-ponction durale (l'utilisation d'aiguilles de plus petit diamètre a significativement réduit l'incidence de cette complication).

Nécessaire:

• surveillance de l'adéquation de la respiration spontanée et de l'hémodynamique,
• pleine disponibilité pour transférer le patient sous ventilation mécanique et effectuer une thérapie corrective.