Anesthésie péridurale pendant l'accouchement

La technique de cathétérisme spatial péridural est décrite dans de nombreux manuels; l'anesthésie péridurale la plus courante pendant le travail est la technique de perte de résistance. La lidocaïne et la bupivacaïne peuvent être utilisées. Des études comparatives sur l'utilisation de différents AM pendant le travail n'ont révélé aucune différence dans l'évaluation des nouveau-nés selon l'échelle d'Apgar, les indicateurs KOS et l'état neuropsychique. Il convient de noter que l'utilisation de bupivacaïne à une concentration de 0,25 à 0,5 % peut provoquer un bloc moteur important, qui s'accompagne d'une augmentation de la fréquence d'application des forceps obstétricaux de 5 fois et d'une présentation occipitale postérieure de 3 fois. Actuellement, la bupivacaïne à 0,125 % est considérée comme le médicament de choix pour l'anesthésie péridurale pendant le travail, car à cette concentration, elle n'a pas d'effet négatif sur la dynamique du travail. L'utilisation d'AM à faible concentration peut entraîner une analgésie insuffisante (plus souvent chez les sympathotoniques). L'association de l'AM avec un alpha-agoniste central (clonidine) améliore la qualité de l'analgésie et permet de réduire la dose et la fréquence des effets secondaires.

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Anesthésie péridurale pendant le travail au premier stade

Si une anesthésie péridurale est pratiquée pendant le travail au premier stade, il est nécessaire de réaliser un bloc sensitif au niveau T10-L1. La ponction et le cathétérisme de l'espace péridural pour soulager la douleur du travail sont réalisés au niveau L3.

La durée du travail normal est de 12 à 14 heures pour les primipares et de 7 à 8 heures pour les femmes qui accouchent à nouveau. Le travail pathologique comprend un travail de plus de 18 heures. On parle de travail rapide lorsqu'il dure de 4 à 6 heures pour les primipares et de 2 à 4 heures pour les femmes qui accouchent à nouveau. Le travail rapide dure 4 heures ou moins pour les primipares et 2 heures ou moins pour les femmes qui accouchent à nouveau.

La première phase du travail (période d'ouverture) dure de 8 à 12 heures chez les primipares et de 5 à 8 heures chez les multipares. Elle débute par l'apparition de contractions régulières et se termine par l'ouverture complète du col. La phase d'ouverture lente se caractérise par un lissage progressif et une ouverture lente de 2 à 4 cm. La phase d'ouverture rapide se caractérise par des contractions fréquentes (toutes les 3 à 5 minutes) et une ouverture rapide du col jusqu'à 10 cm. La deuxième phase (période d'expulsion) dure de l'ouverture complète du col jusqu'à la naissance de l'enfant: 1 à 2 heures chez les primipares et de 5 minutes à 1 heure chez les multipares. Cette deuxième phase est divisée en deux phases: la première phase, de l'ouverture complète du col à l'insertion de la tête; la seconde phase, de l'insertion de la tête fœtale à sa naissance.

La troisième période (post-partum) commence dès la naissance de l'enfant et se termine par la séparation du placenta et des membranes des parois de l'utérus et leur naissance.

La douleur du premier stade du travail est provoquée par les contractions et l'ouverture du col de l'utérus. Les fibres nerveuses transmettant ces sensations douloureuses pénètrent dans la moelle épinière au niveau des nerfs Th10-Th12. Les afférences viscérales, qui transmettent la douleur lorsque le travail entre en phase active, atteignent les plexus de l'utérus et de son col grâce aux nerfs sympathiques, puis traversent les plexus hypogastriques et aortiques pour atteindre la moelle épinière grâce aux racines Th10-L1. L'apparition de douleurs périnéales indique le début de l'expulsion du fœtus et le début du deuxième stade du travail. L'étirement et la compression des structures anatomiques du bassin et du périnée augmentent la douleur. L'innervation sensitive du périnée est assurée par le nerf pudendal (S2-S4); la douleur du deuxième stade recouvre donc les dermatomes Th10-S4.

L'AM ne peut être introduit dans l'espace épidural que lorsque le travail actif a été établi!

L'anesthésie péridurale pendant le travail est initiée lorsque le col de l'utérus est dilaté de 5 à 6 cm chez les femmes primipares et de 4 à 5 cm chez les femmes multipares après une précharge de perfusion de 500 à 1 000 ml de solutions sans dextrose et une dose d'essai (1 % de lidocaïne ou 0,25 % de bupivacaïne 7-3-4 ml) de MA pour exclure la mise en place sous-arachnoïdienne ou intravasculaire du cathéter.

Précharge: solution de chlorure de sodium à 0,9 %, par voie intraveineuse 1 500-1 000 ml, une fois.

Dose d'essai: Bupivacaïne, solution à 0,25 %, par voie épidurale 3 à 4 ml, une fois ou Lidocaïne, solution à 1 %, par voie épidurale 3 à 4 ml, une fois ± Épinéphrine par voie épidurale 15 à 20 mcg, une fois (selon les indications).

L'administration intraveineuse de médicaments peut provoquer des étourdissements, un goût métallique dans la bouche, des acouphènes et des picotements autour de la bouche. Chez la femme enceinte, la technique d'administration de la dose test n'empêche pas toujours l'injection de l'anesthésique dans la lumière vasculaire. Si, chez une femme en travail ne recevant pas de bêtabloquants, l'administration d'un AM contenant de l'épinéphrine (15-20 µg) pendant 30 à 60 secondes entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque de 20 à 30/min, le cathéter (aiguille) étant placé dans la lumière vasculaire. La valeur diagnostique de ce test n'est pas absolue, car la fréquence cardiaque peut fluctuer considérablement pendant les contractions. La littérature décrit l'apparition d'une bradycardie chez une femme en travail après l'administration intraveineuse de 15 µg d'épinéphrine. De plus, il a été démontré que cette dose d'épinéphrine réduit le flux sanguin utérin (le degré de réduction dépend apparemment du niveau de sympathicotonie initiale) et provoque une détresse chez le fœtus/nouveau-né. À cet égard, les solutions MA contenant de l’épinéphrine ne sont souvent utilisées que comme dose d’essai.

L'administration sous-arachnoïdienne d'anesthésique s'accompagne d'une poussée de chaleur, d'un engourdissement de la peau et d'une faiblesse des muscles des membres inférieurs.

La surveillance des fonctions vitales est effectuée toutes les minutes pendant les 5 premières minutes, puis toutes les 5 minutes pendant 20 minutes, et enfin toutes les 15 minutes. La première dose d'anesthésique est administrée lentement, par fractions, à raison de 2 à 3 ml à intervalles de 30 à 60 secondes jusqu'à obtention de la dose calculée: bupivacaïne, solution à 0,25 %, par voie péridurale 10 à 12 ml, une fois ou lidocaïne, solution à 1 %, par voie péridurale 10 à 12 ml, une fois ± 1 µg de clonidine, par voie péridurale 50 à 150 µg, selon les indications (généralement par fractions). L'anesthésie péridurale est poursuivie selon l'un des schémas suivants: si la douleur survient avant le début de la deuxième période, une nouvelle perfusion d'anesthésie péridurale (10 à 12 ml) est réalisée; une perfusion péridurale continue est réalisée avec l'introduction du volume initial d'anesthésique par heure, mais à la moitié de la concentration (le débit d'administration est ajusté en fonction de l'efficacité de l'anesthésie péridurale pendant l'accouchement).

En combinant MA avec la clonidine, l'effet analgésique se produit dans les 15 minutes et dure environ 3 à 5 heures.

Indications de l'anesthésie péridurale:

• lorsque d’autres méthodes de soulagement de la douleur sont inefficaces;
• femmes en travail avec gestose et hypertension sévère;
• femmes enceintes présentant une pathologie extragénitale;
• femmes en travail avec DRD;
• femmes enceintes ayant des grossesses multiples et une présentation du siège du fœtus;
• lors de l'accouchement par application de forceps obstétricaux.

Avantages de l’anesthésie péridurale:

La technique est efficace, prévisible, entraîne rarement des complications et la patiente est capable de coopérer avec le personnel médical. La perfusion continue d'anesthésique par cathéter maintient le confort de la femme tout au long du travail et, si une césarienne est nécessaire, elle offre un niveau de protection adéquat.

Avantages de la perfusion continue:

• niveau d’analgésie plus constant;
• dose totale plus faible d’anesthésique local;
• moins de risque de développer une réaction toxique à celui-ci.

Inconvénients de la perfusion continue:

• coûts supplémentaires pour les pompes à perfusion;
• la nécessité de diluer le MA;
• risque de retrait accidentel du cathéter de l'espace péridural et de perfusion anesthésique inappropriée.

Contre-indications relatives à l’anesthésie péridurale:

• le refus du patient de ce type d'anesthésie,
• difficultés anatomiques et techniques dans la réalisation de la manipulation;
• maladies neurologiques.

Contre-indications absolues à l’anesthésie péridurale:

• manque de personnel d’anesthésie qualifié et d’équipement de surveillance;
• la présence d’une infection dans la zone de ponction proposée;
• traitement par anticoagulants ou troubles de la coagulation;
• hypovolémie (PA < 90/60 mmHg), anémie (hémoglobine < 90 g/l), hémorragie antepartum;
• tumeur au site de la ponction proposée;
• processus intracrâniens volumétriques;
• anomalies vertébrales prononcées.

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Anesthésie péridurale pendant le travail au deuxième stade

Au cours de la deuxième phase, l'anesthésie péridurale pendant le travail doit être étendue aux dermatomes S2-L5. Si le cathéter péridural n'est pas installé au cours de la première phase du travail, la ponction et le cathétérisme de l'espace péridural sont réalisés en position assise. Si le cathéter a été installé, la parturiente est mise en position assise avant l'anesthésie. Si nécessaire, une perfusion est réalisée et une dose test d'AMM (3-4 ml) est administrée.

Si après 5 minutes, il n'y a aucun signe de pénétration de l'anesthésique dans le sang ou l'espace sous-arachnoïdien, 10 à 15 ml du médicament sont administrés à un débit ne dépassant pas 5 ml en 30 secondes:

Bupivacaïne, solution à 0,25 %, péridurale 10-15 ml, dose unique ou Lidocaïne, solution à 1 %, péridurale 10-15 ml, dose unique.

La femme en travail est placée en position allongée avec un coussin sous la fesse droite ou gauche, la tension artérielle est mesurée toutes les 2 minutes pendant 15 minutes, puis toutes les 5 minutes.

Il convient de rappeler que l'anesthésie péridurale pendant le travail est une procédure invasive et qu'elle n'est pas exempte d'effets secondaires et de complications. Un élément important de la sécurité réside dans la sensibilisation de tous les membres de l'équipe (anesthésiste, obstétricien et néonatologiste) aux complications possibles de l'anesthésie péridurale et dans leur capacité à les prévenir ou à les éliminer rapidement. La parturiente est au cœur de ce processus: elle est la seule à donner son consentement éclairé à la manipulation; l'anesthésiste et l'obstétricien (conjointement) sont donc tenus de lui fournir une information objective sur les risques. Tout problème post-partum pouvant facilement être imputé à l'anesthésie péridurale, il est nécessaire d'informer toutes les personnes impliquées (médecins et parturiente) des risques réels et des problèmes qui ne font que coïncider avec ceux-ci.

La prise de faibles doses d'acide acétylsalicylique par une femme enceinte ne constitue pas une contre-indication à l'anesthésie péridurale. L'administration prophylactique d'héparine est interrompue 6 heures avant l'anesthésie péridurale, mais le temps de prothrombine et le TCA doivent être normaux. Si la numération plaquettaire est supérieure à 100 x 103/ml, l'anesthésie péridurale est sans danger sans test de coagulation. Si la numération plaquettaire est comprise entre 100 x 103 et 50 x 103/ml, une surveillance de l'hémostase pour détecter un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est nécessaire; en cas de résultats normaux, l'anesthésie péridurale n'est pas contre-indiquée. Si la numération plaquettaire est de 50 x 103/ml, l'anesthésie péridurale est contre-indiquée. De plus, l'anesthésie péridurale n'est pas indiquée en présence de cicatrices utérines, de rétrécissement pelvien important ou de fœtus géant (plus de 5 000 g). La rupture prématurée des membranes n’est pas une contre-indication à l’anesthésie péridurale, sauf si une infection est suspectée.

L'accouchement par voie basse après une césarienne basse ne constitue actuellement pas une contre-indication à la PR. L'idée que la PR puisse masquer la douleur causée par une rupture utérine le long de la cicatrice est considérée comme insoutenable, car cette rupture est souvent indolore, même en l'absence d'anesthésie. Le symptôme le plus fiable d'une rupture utérine n'est pas la douleur, mais les modifications du tonus et de la nature des contractions utérines.

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Problèmes liés à l'anesthésie péridurale pendant le travail

• la difficulté (impossibilité) de cathétérisme de l'espace épidural survient dans 10 % des cas;
• Une ponction veineuse est pratiquée dans environ 3 % des cas. Une injection intravasculaire accidentelle d'AL peut entraîner des complications dangereuses, notamment des convulsions et un arrêt cardiaque. À l'exception peut-être de l'échocardiographie Doppler, toutes les méthodes d'identification d'une ponction vasculaire (voir ci-dessus) donnent souvent des résultats faussement positifs ou faussement négatifs. L'utilisation de faibles concentrations d'AL et une vitesse d'administration lente augmentent la probabilité de détecter une injection intravasculaire avant que des conséquences catastrophiques ne se produisent;
• La ponction de la dure-mère survient dans environ 1 % des cas. Environ 20 % de ces complications ne sont pas détectées au moment de la manipulation; le risque est un bloc rachidien total; l'introduction involontaire de l'aiguille ou du cathéter dans la lumière vasculaire ou l'espace sous-arachnoïdien est possible, même en l'absence de prélèvement sanguin ou de liquide céphalorachidien lors de l'aspiration.
• un bloc incomplet survient dans 1 % des cas et est causé par une dose insuffisante d'anesthésique, sa distribution unilatérale, l'insertion sous-durale d'un cathéter ou la présence d'adhérences dans l'espace épidural;
• Des manipulations répétées sont pratiquées dans environ 5 % des cas. Les raisons sont les suivantes: pénétration dans une veine, déplacement du cathéter, blocage incomplet, ponction de la dure-mère;
• La toxicité due à un surdosage aigu ou cumulatif d'AL est rare lors de l'utilisation de bupivacaïne. Les premiers signes sont des étourdissements et des picotements autour de la bouche. Des convulsions et un arrêt circulatoire ont été rapportés;
• une hypotension artérielle se développe dans environ 5 % des cas, la cause la plus probable est un blocage autonome dans le contexte du syndrome ACC;
• un bloc moteur excessif est un effet indésirable de l'anesthésie péridurale pendant le travail, son développement dépend de la dose d'anesthésique;
• Le développement d'une infection est rare si les précautions d'asepsie sont respectées. Cependant, des cas isolés d'abcès épiduraux soulignent la nécessité d'une surveillance postnatale:
• la rétention urinaire pendant l'accouchement est possible même sans recours à l'anesthésie péridurale;
• les nausées et les vomissements ne sont pas associés à l’anesthésie péridurale;
• Les maux de dos, contrairement à la croyance populaire, ne sont pas une complication de l’anesthésie péridurale;
• La détresse néonatale n’est pas la conséquence d’une anesthésie péridurale correctement administrée, qui améliore le flux sanguin placentaire;
• Travail prolongé/risque accru d'accouchement chirurgical. Une anesthésie péridurale correctement réalisée n'augmente pas le risque d'accouchement chirurgical. Il a été démontré qu'une anesthésie péridurale précoce (à 3 cm de dilatation du col) n'augmente pas la fréquence des césariennes ou des accouchements instrumentaux;
• Les complications neurologiques sont le plus souvent d'origine obstétricale. Les déficits neurologiques associés à l'anesthésie péridurale comprennent la compression de la moelle épinière par un hématome ou un abcès (pouvant survenir spontanément chez les femmes en travail sans anesthésie péridurale), les lésions de la moelle épinière ou d'un nerf par une aiguille ou de l'air injecté, et la neurotoxicité de médicaments introduits intentionnellement ou accidentellement dans l'espace péridural.

Une évaluation minutieuse de l'état de la femme avant et après l'anesthésie péridurale, ainsi qu'une réalisation soignée des manipulations, sont essentielles à la prévention et au diagnostic rapide des complications. L'absence ou l'insuffisance du consentement éclairé de la femme enceinte à l'anesthésie péridurale pendant l'accouchement sont des causes fréquentes de plaintes.