Anesthésie péridurale pendant l'accouchement

La technique de cathétérisation de l'espace péridural est décrite dans de nombreux manuels; l'anesthésie péridurale la plus populaire pendant l'accouchement est la technique de perte de résistance. La lidocaïne et la bupivacaïne peuvent être utilisées. Les études comparatives de l'utilisation de divers AI dans le travail n'ont pas révélé de différences dans l'évaluation des nouveau-nés sur l'échelle d'Apgar, les indices de CBS, et l'état neuropsychiatrique. Il convient de noter que l'utilisation de la bupivacaïne à une concentration de 0,25-0,5% peut provoquer un blocage moteur important, qui s'accompagne d'une augmentation de la fréquence d'imposition des forceps obstétriques de 5 fois et de la présentation occipitale postérieure de 3 fois. Actuellement, 0,125% de la bupivacaïne est considérée comme le médicament de choix pour l'anesthésie péridurale pendant l'accouchement, car à cette concentration, elle n'affecte pas négativement la dynamique de l'acte de naissance. L'utilisation de MA à de faibles concentrations peut conduire à une analgésie inadéquate (plus souvent dans les sympathies). La combinaison de MA avec l'alpha-agoniste central (clonidine) améliore la qualité de l'analgésie, aide à réduire la dose et la fréquence des effets secondaires.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Anesthésie péridurale pendant le travail dans la première période

Si l'anesthésie péridurale est réalisée pendant l'accouchement dans la première période, il est nécessaire d'effectuer un blocus sensoriel au niveau T10-L1. La ponction et le cathétérisme de l'espace épidural pour l'anesthésie du travail sont réalisés au niveau L3.

La durée de l'accouchement normal est de 12-14 h chez la primipare et de 7-8 h chez la femelle de la mère. Dans la catégorie des accouchements pathologiques, on compte le travail qui dure plus de 18 heures, la livraison rapide étant de 4 à 6 heures chez les primipares et de 2 à 4 heures chez les métis. Les naissances rapides durent 4 heures ou moins chez les primipares et 2 heures ou moins chez les femelles de maternité

Je délai de livraison (période d'ouverture) dure 8-12 heures à 5-8 heures nullipares et multipares, commence par l'apparition de contractions régulières et se termine par l'ouverture complète du col de l'utérus. La phase de l'ouverture lente du col de l'utérus se caractérise par progressive de lissage son ouverture lente et 2-4 cm. La phase d'ouverture rapide caractérisée par des contractions fréquents (toutes les 3 à 5 min) et une ouverture rapide du col de 10 cm période II (période d'éjection) est maintenue à partir du moment de l'ouverture complète cervicale de l'utérus avant la naissance d'un enfant - 1-2 heures chez les primipares - de 5 minutes à 1 heure chez les femmes de la maternité II période est divisée en 2 phases. 1 ère phase - de l'ouverture complète du col jusqu'à l'insertion de la tête; La deuxième phase est de l'insertion de la tête fœtale à sa naissance.

La période III (post-partum) commence avec la naissance de l'enfant et se termine par la séparation du placenta et des membranes des parois de l'utérus et de leur naissance.

La douleur dans la phase I du travail est due à des contractions et l'ouverture du col utérin. Les fibres nerveuses qui transmettent la sensation de douleur sont la moelle épinière au niveau de Th10-Th12. Afférences viscérales conductrices douleur lors de la saisie de la phase active de la livraison, dans le cadre du plexus nerveux sympathique peut atteindre l'utérus et de son cou, puis à travers le plexus hypogastrique et aortique passent dans la moelle épinière dans le cadre des racines de Th10-L1. L'apparition de la douleur dans le périnée indique le début de l'expulsion du fœtus et le début de la deuxième étape du travail. L'étirement et la compression des structures anatomiques du bassin et augmente périnée douleur. Nerf sensible sexuelle d'entre-jambes d'innervation est effectué (S2-S4), de sorte que la douleur pendant la période II couvre dermatomes Th10-S4.

La MA peut être introduite dans l'espace péridural seulement avec l'activité de travail active établie!

L'anesthésie péridurale pendant l'accouchement commence lors de l'ouverture du col de 5-6 cm primipares et multipares 4-5 cm après la précontrainte de perfusion comprenant des solutions 500-1000 ml contenant pas de dextrose, et l'administration de doses d'essai (1 ou 0% de lidocaïne 25% de bupivacaïne 7- 3-4 ml) AI pour éviter l'emplacement de cathéter intravasculaire ou sous-arachnoïdienne.

Précharge: chlorure de sodium, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, une fois.

Essai Dose: bupivacaïne solution à 0,25%, 3,4 ml épidurale, mono- ou solution de lidocaïne à 1%, 3,4 ml mono- épidurale ± épinéphrine épidurale 15-20mkg mono- (indication).

Dans / dans l'introduction de médicaments peuvent provoquer des vertiges, goût métallique dans la bouche, bourdonnements dans les oreilles, picotements autour de la zone de la bouche. Chez les femmes enceintes, la méthode d'administration d'une dose d'essai n'empêche pas toujours l'introduction d'un anesthésique dans la lumière du vaisseau. Si les mères ne recevant pas de bêta-bloquants, MA administration d'epinephrine (15-20 ug) pendant 30 secondes, 60 provoque une augmentation de la fréquence cardiaque de 20 à 30 / min, un cathéter (aiguille) est dans la lumière du vaisseau. La valeur diagnostique de ce test n'est pas absolue; La fréquence cardiaque peut fluctuer de manière significative pendant les combats. Dans la littérature, le développement d'une bradycardie après injection intraveineuse de 15 μg d'épinéphrine est décrit. De plus, nous avons montré que cette dose d'adrénaline diminue le flux sanguin utérin (le taux de réduction, semble dépendre du niveau initial sympathicotonie) provoque une détresse fœtale et / nouveau-né. À cet égard, les solutions d'AM contenant de l'épinéphrine sont souvent utilisées uniquement comme dose d'essai.

L'administration sous-arachnoïdienne de l'anesthésique s'accompagne d'une surchauffe, d'un engourdissement de la peau et d'une faiblesse des muscles des membres inférieurs.

La surveillance des fonctions vitales est effectuée toutes les minutes dans les 5 premières minutes, puis toutes les 5 minutes pendant 20 minutes et enfin toutes les 15 minutes. L'administration de la première dose de l'anesthésique est effectuée lentement, fractionnée, 2-3 ml avec un intervalle de 30 à 60 secondes jusqu'à ce que la dose calculée: bupivacaïne solution à 0,25%, de 10 à 12 mL par voie épidurale, mono- ou lidocaïne à 1% p- p, épiduralement 10-12 ml, une fois ± I Clonidine épiduralement 50-150 mcg, selon les indications (plus souvent fractionné). Poursuivre EA selon l'un des schémas: dans le cas de l'apparition de la douleur avant le début de la période II, on injecte MA à plusieurs reprises (10-12 ml); effectuer une perfusion péridurale permanente avec l'introduction du volume initial d'anesthésique par heure, mais à la moitié de la concentration (le taux d'administration est ajusté en fonction de l'efficacité de l'anesthésie épidurale pendant le travail).

Avec la combinaison de MA avec clonidine effet analgésique se produit après 15 minutes et dure environ 3-5 heures.

Indications d'anesthésie épidurale:

• avec l'inefficacité d'autres méthodes d'anesthésie;
• les femmes atteintes de gestose et d'hypertension sévère;
• les femmes enceintes atteintes de pathologie extragénitale;
• les femmes avec DRD;
• les femmes enceintes présentant des grossesses multiples et une présentation fœtale pelvienne;
• lors de la livraison en appliquant des forceps obstétriques.

Avantages de l'anesthésie épidurale:

La technique est efficace, prévisible, rarement compliquée; et le patient est capable de coopérer avec le personnel médical; o La perfusion continue d'anesthésique à travers le cathéter maintient l'état confortable de la parturiente tout au long de l'accouchement; et si nécessaire, la césarienne fournit un niveau de protection adéquat.

Avantages de l'infusion permanente:

• niveau plus constant d'analgésie;
• dose moins courante d'anesthésique local;
• moins de risque de développer une réaction toxique.

Inconvénients de l'infusion permanente:

• les coûts supplémentaires pour les pompes à perfusion;
• le besoin d'élevage MA;
• le risque de retrait involontaire du cathéter de l'espace épidural et l'injection d'anesthésique non pour le but prévu.

Contre-indications relatives à l'anesthésie épidurale:

• refus du patient de ce type d'anesthésie,
• difficultés anatomiques et techniques pour effectuer des manipulations;
• maladies neurologiques.

Contre-indications absolues à l'anesthésie péridurale:

• manque de personnel anesthésique qualifié et d'équipement de surveillance;
• la présence d'infection dans la zone de la ponction proposée;
• traitement avec des anticoagulants ou des troubles de la coagulation;
• hypovolémie (pression artérielle <90/60 mm Hg), anémie (hémoglobine <90 g / l), saignement prénatal;
• tumeur sur le site de la ponction proposée;
• les processus intracrâniens tridimensionnels;
• anomalies vertébrales prononcées.

[11], [12], [13], [14]

Anesthésie péridurale pendant le travail dans la deuxième période

Dans la période II, l'anesthésie épidurale pendant l'accouchement devrait être étendue aux dermatomes S2-L5. Si le cathéter épidural n'est pas installé au premier stade du travail, la ponction et le cathétérisme de l'espace péridural en position assise sont effectués. Si le cathéter a été installé, la femme en travail est transférée en position assise avant l'injection de l'anesthésique. Si nécessaire, une charge de perfusion est effectuée et une dose test de MA (3-4 ml) est administrée.

Si, au bout de 5 minutes, aucun signe d'anesthésie ne pénètre dans le sang ou dans l'espace sous-arachnoïdien, 10 à 15 ml de LS sont injectés à raison de 5 ml maximum en 30 secondes:

Bupivacaïne, 0,25% rr, épiduralement 10-15 ml, unique ou lidocaïne, 1% rr, épiduralement 10-15 ml, une fois.

La parturiente est transférée à la position couchée avec un rouleau sous la fesse droite ou gauche, mesurer BP toutes les 2 minutes pendant 15 minutes, puis toutes les 5 minutes.

Il convient de rappeler que l'anesthésie épidurale pendant l'accouchement est une procédure invasive et non sans effets secondaires et complications indésirables. Un élément important de la sécurité est la connaissance des complications possibles de l'anesthésie épidurale de tous les membres de l'équipe (anesthésiste, obstétricien et néonatologiste) et de leur capacité à prévenir ou à éliminer ces complications en temps opportun. Une femme dans le travail est au centre de ce processus: il est le seul qui donne le consentement éclairé pour effectuer la manipulation, et donc l'anesthésiste et un obstétricien (ensemble) doit fournir des informations objectives sur son risque. Comme dans tous les problèmes post-partum peut être facile à blâmer l'anesthésie péridurale, vous devez en informer toutes les parties impliquées dans le processus (les médecins et les cas de maternité) sur les risques réels et les problèmes, juste à temps qui coïncide avec elle.

Prendre une petite dose enceinte d'acide acétylsalicylique n'est pas une contre-indication pour l'anesthésie péridurale. L'utilisation prophylactique de l'héparine est arrêtée 6 heures avant l'EA, mais le temps de prothrombine et le TCA devraient être normaux. Lorsque le nombre de plaquettes est supérieur à 100 x 103 / ml, l'anesthésie péridurale est sûre sans effectuer de tests de coagulation. Lorsque le nombre de plaquettes est de 100 x 103 - 50 x 103 / ml, l'hémostasiogramme doit être vérifié pour la présence du syndrome DIC, en cas de résultats normaux de l'anesthésie épidurale, il n'est pas contre-indiqué. Avec une quantité de plaquettes de 50 x 103 / ml, l'anesthésie épidurale est contre-indiquée. De plus, l'anesthésie péridurale n'est pas indiquée en présence de cicatrices sur l'utérus, rétrécissement prononcé du pelvis, fruit géant (plus de 5000 g). La séparation prématurée du liquide amniotique n'est pas une contre-indication à l'anesthésie péridurale s'il n'y a pas de suspicion d'infection.

Les naissances à travers les canaux de naissance naturels après la césarienne dans le segment inférieur de l'utérus ne sont pas actuellement contre-indiquées à la PR. L'opinion que la PR peut masquer la douleur causée par la rupture de l'utérus le long de la cicatrice est reconnue comme insolvable, car une telle rupture se produit souvent sans douleur même en l'absence d'anesthésie. Le symptôme le plus fiable de la rupture utérine n'est pas la douleur, mais les changements dans le tonus et la nature des contractions utérines.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problèmes d'anesthésie épidurale à l'accouchement

• difficulté (impossibilité) de cathétérisme de l'espace péridural se produit dans 10% des cas;
• La ponction veineuse survient dans environ 3% des cas. Une injection intravasculaire aléatoire de MA peut entraîner des complications dangereuses, y compris des convulsions et un arrêt cardiaque. À l'exception possible de l'échocardiographie Doppler, toutes les méthodes d'identification de la ponction vasculaire (voir ci-dessus) donnent souvent des résultats faussement positifs ou faussement négatifs. L'utilisation de MA à faible concentration et une vitesse d'administration lente augmentent la probabilité de détecter une administration intravasculaire avant que les conséquences catastrophiques ne se développent;
• la ponction de la dure-mère se produit dans environ 1% des cas. Environ 20% de ces complications ne sont pas reconnues au moment de la manipulation, le danger est un bloc rachidien total; l'entrée involontaire d'une aiguille ou d'un cathéter dans la lumière du vaisseau ou dans l'espace sous-arachnoïdien est possible même si aucun saignement ou liquide céphalorachidien n'est obtenu dans l'échantillon d'aspiration;
• un bloc incomplet est reçu dans 1% des cas, il est provoqué par une dose insuffisante d'anesthésique, sa diffusion unilatérale, l'introduction du cathéter sous-dural, la présence d'adhérences dans l'espace péridural;
• manipulations répétées produisent environ 5% des cas. Causes - Entrer dans une veine, déplacement du cathéter, bloc incomplet, ponction de la dure-mère;
• l'effet toxique du surdosage aigu ou cumulatif d'AMM est rare si la bupivacaïne est utilisée. Les premiers signes sont des vertiges et des picotements autour de la bouche. Des cas de crises épileptiques et d'arrêt circulatoire ont été signalés;
• l'hypotension artérielle se développe dans environ 5% des cas, la cause la plus probable est un blocage végétatif dans le fond du syndrome ACC;
• bloc moteur excessif est un effet indésirable de l'anesthésie épidurale à l'accouchement, son développement dépend de la dose d'anesthésique;
• le développement de l'infection est rare si les règles de l'asepsie sont observées. Cependant, des rapports isolés d'abcès épiduraux soulignent le besoin d'une observation postnatale:
• la rétention d'urine pendant le travail est possible sans anesthésie épidurale;
• les nausées et les vomissements ne sont pas les compagnons de l'anesthésie épidurale;
• le mal de dos, contrairement à la croyance populaire, n'est pas une complication de l'anesthésie péridurale;
• la détresse des nouveau-nés n'est pas une conséquence d'une anesthésie péridurale correctement conduite qui améliore le flux sanguin placentaire;
• travail prolongé / risque accru d'accouchement chirurgical. Une anesthésie péridurale correctement effectuée n'augmente pas le risque d'accouchement chirurgical. Il est prouvé qu'une anesthésie épidurale précoce (lorsque le col de l'utérus est ouvert de 3 cm) n'augmente pas la fréquence de la césarienne ou de l'accouchement instrumental;
• Les complications neurologiques sont plus fréquentes en raison de causes obstétricales. Des déficits neurologiques associés à l'anesthésie épidurale comprennent hématome de compression de la moelle épinière ou d'un abcès (peut se produire spontanément à l'accouchement et sans anesthésie épidurale), une lésion de la moelle épinière ou d'une aiguille de nerf ou une injection de médicaments neurotoxiques de l'air, soit délibérément ou accidentellement introduit dans l'espace épidural.

Une évaluation attentive de l'état de la femme avant et après l'anesthésie épidurale, l'exécution attentive de la manipulation sont des points clés dans la prévention et le bon diagnostic des complications en temps opportun. L'absence ou l'insuffisance du consentement éclairé d'une femme enceinte pour effectuer une anesthésie épidurale pendant l'accouchement est une cause fréquente de plaintes.