Alvéolite fibrosante idiopathique - Diagnostic

Données de laboratoire

1. Analyse sanguine générale: le nombre d'érythrocytes et le taux d'hémoglobine sont généralement normaux. Cependant, en cas d'insuffisance respiratoire sévère, une érythrocytose apparaît et le taux d'hémoglobine augmente. Chez 25 % des patients, une légère anémie normochrome est possible. Le nombre de leucocytes est normal ou modérément élevé. En cas d'évolution aiguë de la maladie, on observe un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche. Une augmentation de la VS est caractéristique, plus prononcée en cas d'activité inflammatoire élevée.
2. L'analyse d'urine générale ne montre aucune modification significative. En cas de développement d'une cardiopathie pulmonaire décompensée, une protéinurie modérée et une microhématurie sont détectées.
3. Analyse biochimique du sang: augmentation des taux de séromuqueux, d'haptoglobine, d'α2 et d'β-globulines (ces indicateurs reflètent l'activité du processus pathologique). Une augmentation du taux de LDH, provenant des macrophages alvéolaires et des alvéolocytes de type 2, est également caractéristique. Le taux de LDH est corrélé à l'activité du processus pathologique dans les poumons.

Un marqueur important de l'activité de l'alvéolite fibrosante idiopathique est une augmentation du taux de glycoprotéines tensioactives A et D dans le sérum sanguin, qui est due à une forte augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire.

Avec le développement d'une maladie cardiaque pulmonaire décompensée, une augmentation modérée des taux sanguins de bilirubine, d'alanine aminotransférase et de gamma-glutamyl transpeptidase est possible.

4. Analyse immunologique sanguine: diminution du nombre de lymphocytes T suppresseurs et augmentation des lymphocytes T auxiliaires, augmentation du taux global d'immunoglobulines et de cryoglobulines, augmentation des titres de facteurs rhumatoïdes et antinucléaires, apparition possible d'anticorps antipulmonaires et de complexes immuns circulants. Ces modifications reflètent l'intensité des processus auto-immuns et l'inflammation de l'interstitium pulmonaire.

Ces dernières années, une grande importance a été accordée à la détermination des antigènes muciniques dans le sang, qui reflètent à la fois l'intensité de l'inflammation de l'interstitium pulmonaire et la gravité des processus auto-immuns. Les mucines sont des glycoprotéines de surface qui assurent le « collage », l'unification des cellules épithéliales (dont les alvéolocytes) et la formation d'une monocouche. Le taux de mucines dans le sang reflète l'hyperplasie et l'hypertrophie des alvéolocytes de type 2 et leur fonction mucinogène accrue. De plus, les mucines peuvent être produites par les cellules caliciformes de l'épithélium bronchique et les cellules sécrétoires des glandes de la couche sous-muqueuse. Les mucines sont des marqueurs de l'activité du processus pathologique et de la gravité des réactions auto-immunes. Les antigènes muciniques SSEA-1, KL-6 et 3EG5 sont détectés dans le sérum sanguin dans l'alvéolite fibrosante idiopathique.

5. Une étude du liquide de lavage bronchique (obtenu lors d'un lavage bronchique) montre un nombre significativement accru de neutrophiles, d'éosinophiles, de lymphocytes, de macrophages alvéolaires, une activité accrue des enzymes proclitiques élastase et collagénase (dans les derniers stades de l'alvéolite fibrosante idiopathique, une diminution de l'activité de protéolyse est possible), et la teneur en complexes immuns et en IgG est significativement augmentée.

L'association neutrophiles-éosinophiles et une lymphocytose prononcée sont caractéristiques d'une alvéolite active. Une éosinophilie prononcée du liquide de lavage bronchique est observée chez les patients présentant un pronostic défavorable et une mauvaise réponse aux corticoïdes. Le tabagisme affecte la composition cytologique du liquide de lavage bronchique: les fumeurs présentent un nombre significativement plus élevé de macrophages alvéolaires, de neutrophiles et d'éosinophiles que les non-fumeurs.

La détermination des lipides et de certaines protéines dans le liquide de lavage bronchique est d'une importance capitale, car elle reflète la synthèse et le fonctionnement du surfactant. Les modifications suivantes ont été constatées:

• le taux global de phospholipides diminue (plus leur taux est bas, plus le pronostic est mauvais);
• la composition fractionnaire des phospholipides totaux change (le rapport phosphatidylglycol/phosphatidylinositol diminue);
• la teneur en protéine tensioactive-A diminue (ce signe est corrélé à l'activité de l'alvéolite).

L'activité du processus inflammatoire dans l'alvéolite fibrosante idiopathique est également mise en évidence par la concentration élevée des composants suivants dans le liquide de lavage bronchique:

• antigènes muciniques KL-6 - produits de sécrétion des cellules alvéolaires de type 2;
• procollagène-3 peptidase (sécrétée par les fibroblastes);
• élastase (produite par les cellules neutrophiles);
• histamine et tryptase (libérées lors de la dégranulation des mastocytes);
• enzyme de conversion de l'angiotensine (produite par les cellules endothéliales);
• fibronectine et vitronectine - composants de la matrice extracellulaire.

6. Analyse des expectorations: aucun changement significatif. En cas de bronchite chronique, le nombre de leucocytes neutrophiles augmente.

Recherche instrumentale

La radiographie pulmonaire est la méthode diagnostique la plus importante pour l'alvéolite fibrosante idiopathique. Elle permet de détecter des modifications bilatérales, principalement dans les parties basses des poumons.

MM Ilkovich (1998) identifie trois variantes de modifications radiologiques dans l'alvéolite fibrosante idiopathique:

• lésion prédominante du tissu interstitiel des poumons (variante murale);
• atteinte prédominante des alvéoles (variante desquamative);
• Image radiographique correspondant à un « poumon en nid d'abeille ».

La variante avec atteinte prédominante du tissu interstitiel se caractérise aux stades initiaux de la maladie par une diminution de la transparence pulmonaire de type « verre dépoli », une légère diminution du volume des lobes inférieurs, une structure radiculaire diminuée, une déformation réticulaire du motif pulmonaire et des modifications péribronchiques et périvasculaires en forme de manchette. À mesure que l'IFA progresse, sur fond de filaments grossiers et de restructuration du motif pulmonaire, apparaît un éclaircissement kystique arrondi de 0,5 à 2 cm de diamètre (« poumon en nid d'abeille »). Aux stades tardifs de l'alvéolite fibrosante idiopathique, une trachéomégalie et une déviation trachéale vers la droite sont possibles.

La variante avec atteinte prédominante des alvéoles (variante desquamative) est caractérisée par un assombrissement infiltrant bilatéral de gravité et d'étendue variables.

Lorsque l’hypertension pulmonaire se développe, les branches principales de l’artère pulmonaire se dilatent.

Johnson et al. (1997) considèrent que les signes radiographiques suivants sont les plus caractéristiques de l’alvéolite fibrosante idiopathique:

• opacités nodulaires-linéaires délimitées (51 %);
• modifications de type « poumon en nid d’abeille » (15 %);
• changements de type « verre dépoli » (5%).

La tomodensitométrie pulmonaire est une méthode très informative pour diagnostiquer les lésions pulmonaires dans l'alvéolite fibrosante idiopathique et permet de détecter des modifications de l'interstitium pulmonaire à un stade de la maladie où la radiographie thoracique conventionnelle ne les détecte pas.

Les signes les plus caractéristiques de l’alvéolite fibrosante idiopathique à la tomodensitométrie pulmonaire sont:

• épaississement irrégulier des cloisons interalvéolaires et interlobulaires (un modèle de réticulation pulmonaire, plus prononcé dans les parties sous-pleurales et basales des poumons);
• diminution de la transparence des champs pulmonaires selon le type « verre dépoli » (ce signe se révèle par un épaississement minime des parois alvéolaires, de l'interstitium ou un remplissage partiel des alvéoles par des cellules, du liquide, des détritus);
• signes de « poumon en nid d’abeille » (détectés dans 90 % des cas) sous forme de cellules d’air dont la taille varie de 2 à 20 mm de diamètre (détectées significativement plus tôt qu’avec les radiographies thoraciques).

L'angiopulmonographie permet d'évaluer l'état du flux sanguin pulmonaire chez les patients atteints d'alvéolite fibrosante idiopathique. Elle révèle une dilatation des branches centrales de l'artère pulmonaire, un rétrécissement et des contours flous en périphérie, un ralentissement de la phase artérielle du flux sanguin, la présence de zones de shunt artérioveineux rapide et une accélération du contraste du lit veineux.

L'examen scintigraphique pulmonaire au Ga radioactif permet d'évaluer l'activité de l'alvéolite, car cet isotope est concentré dans les tissus altérés par l'inflammation. Le gallium se lie aux récepteurs de la transferrine, exprimés uniquement sur les membranes des macrophages alvéolaires actifs. Par conséquent, une accumulation plus importante de gallium est observée en cas d'alvéolite active. Le coefficient d'accumulation de l'isotope dépend de la gravité de l'alvéolite et non de sa prévalence.

La tomographie positron des poumons après inhalation de pentaacétate de diéthylène triamine marqué au technétium 99 (C-Tc-DTPA) permet d'évaluer la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire et d'identifier des lésions alvéolaires diffuses. En cas de processus inflammatoire actif prononcé, la demi-vie de l'isotope (T1/2) est significativement réduite.

La bronchoscopie ne joue pas un rôle significatif dans le diagnostic de l'alvéolite fibrosante idiopathique. Elle peut révéler un tableau de bronchite catarrhale modérée.

Examen de la fonction respiratoire externe. L'alvéolite fibrosante idiopathique se caractérise par un ensemble de symptômes associant des troubles de la ventilation pulmonaire:

• augmentation de la fréquence respiratoire;
• diminution du volume inspiratoire;
• diminution de la capacité vitale, du volume pulmonaire résiduel, de la capacité pulmonaire totale;
• augmentation de la résistance élastique des poumons;
• diminution de la capacité de diffusion des poumons;
• absence d'obstruction bronchique ou de modifications mineures de celle-ci.

Il convient de noter que les valeurs de la spirographie peuvent être normales aux premiers stades de la maladie, mais qu'une diminution de la capacité pulmonaire totale, de la capacité résiduelle fonctionnelle et du volume résiduel peut également être observée, ce qui est détecté par pléthysmographie corporelle ou par dilution gazeuse. Une diminution de la capacité pulmonaire totale est corrélée à la gravité de la réaction inflammatoire du tissu pulmonaire et, malheureusement, à un pronostic défavorable.

Une méthode très sensible au stade précoce de l'ELISA est l'analyse de la courbe pression-volume (en mesurant la pression au tiers moyen de l'œsophage, correspondant à la pression intrapleurale, puis en enregistrant la pression et le volume des poumons sur toute la plage de capacité vitale). Cette technique révèle une diminution de la compliance pulmonaire et une diminution du volume pulmonaire.

La détermination de la capacité de diffusion pulmonaire est également d'une grande importance. Cette méthode est étudiée par inhalation unique de gaz d'essai (monoxyde de carbone) avec apnée. Ces dernières années, la méthode d'inhalation unique de monoxyde de carbone sans apnée avec une expiration progressive et régulière a été utilisée. L'alvéolite fibrosante idiopathique se caractérise par une diminution de la capacité de diffusion pulmonaire, due à une diminution du volume pulmonaire, à un épaississement de la membrane alvéolo-capillaire et à une diminution du réseau capillaire.

Avec une progression prononcée du processus pathologique dans l'alvéolite fibrosante idiopathique, des troubles obstructifs peuvent se former au niveau des voies respiratoires périphériques, qui peuvent se manifester par une diminution du volume expiratoire forcé dans la première seconde.

Il convient de noter que l'étude de la capacité fonctionnelle des poumons doit être réalisée non seulement au repos, mais également pendant l'activité physique, ce qui est particulièrement important pour identifier les troubles à un stade précoce de la maladie.

Étude de la composition gazeuse du sang artériel. Aux premiers stades de la maladie, une diminution de la tension partielle en oxygène n'est observée qu'à l'effort physique, mais à mesure que la maladie progresse, une hypoxémie est également détectée au repos. Au stade terminal de l'alvéolite fibrosante idiopathique, une hypercapnie (forte augmentation de la saturation du sang en dioxyde de carbone) se développe.

Biopsie pulmonaire ouverte: cette méthode est considérée comme la référence pour le diagnostic de l'alvéolite fibrosante idiopathique. Son contenu informatif dépasse 94 %. La biopsie est réalisée sur plusieurs zones pulmonaires, avec les modifications les plus importantes et les plus minimes observées à la radiographie et à la tomodensitométrie. Il est recommandé de prélever 2 à 4 échantillons des lobes supérieur et inférieur du poumon. Les échantillons biopsiques sont soumis à des études morphologiques, bactériologiques, virologiques, immunofluorescentes, immunogastochimiques et au microscope électronique. Ces méthodes révèlent les modifications typiques de l'alvéolite fibrosante idiopathique.

Ces dernières années, la biopsie pulmonaire assistée par télévision est devenue de plus en plus répandue.

La biopsie percutanée par ponction pulmonaire a également été proposée pour le diagnostic de l'alvéolite fibrosante idiopathique; son contenu informatif est d'environ 90 %, mais le nombre de complications (principalement le pneumothorax) est d'environ 30 %.

La biopsie pulmonaire transbronchique est rarement utilisée en raison de son faible contenu informatif dans le diagnostic de l'alvéolite fibrosante idiopathique, mais elle est importante pour le diagnostic différentiel avec la sarcoïdose, la bronchiolite oblitérante et le cancer bronchique.

ECG - des modifications caractéristiques d'une maladie cardiaque pulmonaire chronique sont déterminées (signes d'hypertrophie myocardique ventriculaire droite, déviation de l'axe électrique du cœur vers la droite).

Critères diagnostiques de l'alvéolite fibrosante idiopathique

Les principaux critères permettant le diagnostic de l’alvéolite fibrosante idiopathique peuvent être considérés comme les suivants:

• essoufflement progressif (non causé par une autre maladie);
• cyanose diffuse gris cendré;
• raccourcissement des phases d’inspiration et d’expiration;
• crépitation « douce » constante entendue dans les deux poumons;
• modifications principalement interstitielles dans les deux poumons,
• assombrissement infiltrant bilatéral de gravité et d'étendue variables, le motif « poumon en nid d'abeille » lors de l'examen radiographique des poumons);
• type restrictif d'insuffisance respiratoire (selon les données de spirographie);
• hypoxie sans hypercapnie au repos ou seulement lors d'un effort physique;
• image morphologique caractéristique des biopsies pulmonaires;
• l'absence de lien entre l'apparition des critères cités et un facteur étiologique fiable.

Diagnostic différentiel

Le plus souvent, l’alvéolite fibrosante idiopathique doit être différenciée des maladies suivantes.

1. Syndrome d'alvéolite fibrosante dans les connectivites diffuses. Les signes qui distinguent ce syndrome de l'alvéolite fibrosante idiopathique sont:
   • la présence de manifestations systémiques prononcées (atteintes de la peau, des reins, des muscles, des articulations, du système nerveux); les caractéristiques cliniques de ces manifestations sont caractéristiques de certaines formes nosologiques de maladies diffuses du tissu conjonctif;
   • présence fréquente d'un syndrome de polysérosite (en particulier dans le lupus érythémateux disséminé);
   • syndrome articulaire;
   • détermination d'autoanticorps dans le sang spécifiques de certaines formes nosologiques de connectivites diffuses (anticorps antinucléaires dans le lupus érythémateux disséminé, facteur rhumatoïde dans la polyarthrite rhumatoïde, etc.);
   • absence d’essoufflement progressif.
2. La sarcoïdose des poumons diffère de l'alvéolite fibrosante idiopathique par les caractéristiques suivantes:
   • caractère systémique de la lésion (le plus souvent les ganglions lymphatiques hilaires, les poumons, la peau, les articulations sont touchés, moins souvent le foie, la rate, le cœur, les systèmes nerveux et endocrinien);
   • la présence d'un syndrome de Löfgren (une combinaison d'adénopathie, d'érythème noueux et de polyarthrite);
   • réaction de Kveim positive (voir « Sarcoïdose »);
   • augmentation des niveaux d’enzyme de conversion de l’angiotensine dans le sang;
   • absence d'insuffisance respiratoire progressive sévère de type restrictif (chez certains patients, ses manifestations modérées sont possibles);
   • évolution relativement bénigne et asymptomatique;
   • la présence de tubercules sarcoïdes spécifiques sur la muqueuse bronchique (détectés lors d'une bronchoscopie);
   • détection de granulomes épithélioïdes caractéristiques dans les biopsies de tissu pulmonaire obtenues lors d'une biopsie transbronchique.
3. Tuberculose pulmonaire disséminée. Contrairement à l'alvéolite fibrosante idiopathique, la tuberculose pulmonaire disséminée se caractérise par:
   • données anamnestiques (contact avec un patient atteint de tuberculose, antécédents de tuberculose pulmonaire ou d’autres organes);
   • pleurésie fibrineuse ou exsudative récurrente;
   • tuberculose fréquente d’autres organes et systèmes (reins, colonne vertébrale, etc.);
   • modifications radiologiques caractéristiques (plusieurs petites ombres focales symétriques dans tous les champs pulmonaires mesurant 1 à 2 mm avec une zone d'inflammation périfocale, parfois la formation de cavités);
   • tests tuberculiniques positifs;
   • détection de bactéries de la tuberculose dans les expectorations et les lavages bronchiques.
4. Alvéolite allergique exogène. L'alvéolite allergique exogène se caractérise par un lien évident entre le développement de la maladie et un facteur étiologique connu.
5. Pneumoconiose. Les principales caractéristiques qui distinguent la pneumoconiose de l'alvéolite fibrosante idiopathique sont:
   • lien entre le développement de la maladie et le travail dans une installation de production poussiéreuse;
   • localisation prédominante des modifications radiologiques dans les champs pulmonaires médio-latéraux et tendance des petites ombres focales à se fondre dans les moyennes et grandes ombres focales;
   • détection de granulomes silicotiques dans les biopsies de tissus pulmonaires.
6. Hémosidérose pulmonaire idiopathique. La principale caractéristique distinctive de l'hémosidérose pulmonaire est l'association d'hémoptysie, d'anémie et d'insuffisance respiratoire restrictive.

Programme d'enquête

1. Numération sanguine complète.
2. Études immunologiques: détermination du contenu en lymphocytes B et T, sous-populations de lymphocytes T, immunoglobulines, complexes immuns circulants.
3. Analyse biochimique du sang: détermination des protéines totales, des fractions protéiques, de l'haptoglobine, du séromuqueux, de la bilirubine, de l'alanine et de l'aspartate aminotransférases, de l'urée, de la créatinine.
4. ECG.
5. Radiographie thoracique (une tomodensitométrie des poumons est préférable).
6. Détermination de la composition des gaz du sang.
7. Spirométrie.
8. Etude du liquide de lavage bronchique: détermination de la composition cellulaire, des lipides et des protéines tensioactives, des enzymes protéolytiques, des antigènes muciniques.
9. Biopsie pulmonaire ouverte.

Exemples de formulation de diagnostic

1. Alvéolite fibrosante idiopathique, évolution aiguë, insuffisance respiratoire stade II.
2. Alvéolite fibrosante idiopathique, évolution chronique, variante à progression lente, insuffisance respiratoire de stade II, maladie cardiaque pulmonaire chronique compensée.

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