Adénome des glandes salivaires

L'adénome des glandes salivaires occupe la première place parmi les tumeurs bénignes. Le terme « tumeur mixte » proposé par R. Virchow en 1863 reflète l'opinion de nombreux pathomorphologistes, partisans d'un développement tumoral épithélial et mésenchymateux. Aujourd'hui, des études morphologiques complexes permettent de parler d'une genèse épithéliale de la tumeur, et le terme « adénome des glandes salivaires » n'est utilisé que de manière conditionnelle, reflétant la diversité de sa structure. Il en va de même pour le terme « adénome pléomorphe » utilisé dans la littérature européenne et américaine.

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Adénome pléomorphe de la glande salivaire

L'image macroscopique de la tumeur est assez typique: le ganglion tumoral est situé dans la capsule, clairement délimité du tissu de la SG, de forme ronde ou ovale, mais peut être lobé. La capsule tumorale peut être d'épaisseur variable et être partiellement ou totalement absente. Dans les petites SG, la capsule est souvent peu exprimée, voire absente. En coupe, le tissu tumoral est blanchâtre, brillant, dense, parfois avec des zones cartilagineuses et gélatineuses, de grande taille, avec des hémorragies et une nécrose.

Au microscope, l'adénome pléomorphe des glandes salivaires présente une diversité morphologique. La capsule tumorale n'est pas toujours bien définie, notamment lorsque des zones myxoïdes et chondroïdes sont situées en périphérie de la tumeur. L'épaisseur de la capsule varie de 1,5 à 17,5 mm. Dans les tumeurs à prédominance mucoïde, la capsule peut être totalement invisible, et la tumeur est alors en bordure du tissu glandulaire normal. On observe souvent des zones pénétrant la capsule sous forme de prolongements. Parfois, l'adénome des glandes salivaires fait saillie à travers la capsule et forme des ganglions pseudosatellites distincts. On observe une tendance à la formation de fissures parallèles et proches de la capsule. Les fissures dans la tumeur elle-même poussent les cellules tumorales vers la paroi de la capsule. Le rapport entre les éléments cellulaires et stromaux peut varier considérablement. La composante épithéliale comprend les types de cellules basaloïdes, cuboïdes, squameuses, fusiformes, plasmacytoïdes et claires. Les cellules acineuses muqueuses, sébacées et séreuses sont moins fréquentes. Cytologiquement, elles présentent généralement des noyaux vacuolés sans nucléoles visibles et une faible activité mitotique. Les cellules épithéliales peuvent varier en taille, en forme et en rapport noyau/cytoplasme. L'épithélium forme généralement des structures en forme de larges champs ou canaux. Parfois, la composante épithéliale constitue la majorité de la tumeur, ce qu'on appelle l'adénome pléomorphe cellulaire des glandes salivaires. Ce phénomène n'a aucune signification pronostique. Les lumières glandulaires peuvent être formées de petites cellules cubiques ou de cellules cylindriques plus grandes, à cytoplasme granuleux éosinophile, ressemblant à l'épithélium des tubes salivaires. Des tubes glandulaires présentant une disposition en deux couches d'éléments cellulaires sont souvent visibles. Les cellules de la couche basale et les structures glandulaires microkystiques environnantes peuvent ressembler à des cellules myoépithéliales, ce qui complique leur interprétation. La forme et les proportions de la structure varient considérablement: de petites cellules à gros noyaux ronds et des cellules plus grandes et claires au cytoplasme optiquement « vide », ressemblant à des cellules épidermoïdes formant des perles cornées. On rencontre également de grandes cellules claires contenant des complexes lipidiques. Le diagnostic différentiel est difficile en cas de cancer adénoïde kystique ou de cancer épithélial-myoépithélial, avec une faible quantité de matériel à examiner, si des cellules myoépithéliales sont présentes dans les canaux, morphologiquement similaires aux cellules luminales, ou si elles présentent un cytoplasme clair et des noyaux anguleux hyperchromatiques. La présence d'une métaplasie épidermoïde avec formation de perles de kératine, parfois observée dans les structures canalaires et solides, plus rarement une métaplasie mucineuse et des modifications cellulaires claires, peut être interprétée à tort comme un carcinome mucoépidermoïde. Les myoépithéliocytes peuvent former une structure maillée délicate ou de larges champs de cellules fusiformes, rappelant un schwannome. Elles peuvent être de type plasmacytoïde ou hyalin. Les modifications oncocytaires, si elles occupent la totalité de la tumeur, peuvent être interprétées comme un oncocytome.

La composante stromale de la tumeur est représentée par un rapport variable de zones myxoïdes à cellules étoilées et allongées, et de zones chondroïdes à substance cartilagineuse dense, avec des cellules rondes uniques semblables à des chondrocytes, et des zones de cellules de type fibroblaste. Toutes les composantes, épithéliales et stromales sans limites, sont mélangées; parfois, les complexes de cellules épithéliales sont entourés d'une base intercellulaire massive. La composante mésenchymateuse peut parfois occuper une grande partie de la tumeur. Les cellules à l'intérieur de la muqueuse sont d'origine myoépithéliale et leur périphérie a tendance à se mélanger au stroma environnant. La composante cartilagineuse, apparemment du cartilage véritable, est positive pour le collagène de type II et le sulfate de kératine. Dans de rares cas, il s'agit de la composante principale de la tumeur. De l'os peut se former au sein de ce cartilage ou par métaplasie osseuse du stroma. Le dépôt de matériel hyalin éosinophile homogène entre les cellules tumorales et dans le stroma peut être pathognomonique de cette tumeur. Des touffes et des masses de globules positives à la coloration à l'élastine se forment souvent au sein de la tumeur. Ce matériel peut repousser les éléments épithéliaux, produisant un motif évoquant un cylindrome ou des structures criblées, comme dans le carcinome adénoïde kystique. Une hyalinose progressive et une disparition progressive de la composante épithéliale sont observées dans certaines tumeurs anciennes. Cependant, il est important d'examiner attentivement les éléments épithéliaux résiduels dans ces adénomes pléomorphes anciens hyalinisés, car le risque de malignité de ces néoplasmes est important. Un adénome des glandes salivaires présentant une composante stromale lipomateuse prononcée (jusqu'à 90 % et plus) est appelé adénome pléomorphe lipomateux.

La biopsie à l'aiguille fine peut révéler une inflammation et une nécrose plus marquées après un infarctus spontané. Une augmentation de l'activité mitotique et une certaine atypie cellulaire sont observées dans ces tumeurs. Une métaplasie épidermoïde peut également être présente. Toutes ces modifications peuvent être confondues avec une malignité. Certaines tumeurs présentent des signes de dégénérescence kystique avec un « anneau » d'éléments tumoraux autour d'une cavité centrale. Dans de rares cas, des cellules tumorales peuvent être observées dans les lumières vasculaires. Ce phénomène est observé à l'intérieur de la tumeur et à sa périphérie et est considéré comme une modification artificielle. Parfois, des cellules tumorales sont observées dans des vaisseaux éloignés de la masse tumorale principale. Cependant, ces observations ne doivent pas être considérées comme significatives pour le comportement biologique de la tumeur, notamment en ce qui concerne le risque de métastase.

D'un point de vue immunohistochimique, les cellules canalaires internes des structures tubulaires et glandulaires sont positives pour les cytokératines 3, 6, 10, 11, 13 et 16, tandis que les cellules myoépithéliales néoplasiques sont focalement positives pour les cytokératines 13, 16 et 14. Les cellules myoépithéliales néoplasiques coexpriment la vimentine et la pancytokératine et sont positives de manière inconstante pour la protéine B-100, l'actine musculaire lisse, la CEAP, la calponine, HHP-35 et la CPY. Les cellules myoépithéliales altérées sont également positives pour p53. Les cellules non lacunaires des zones chondroïdes sont positives à la fois pour la pancytokératine et la vimentine, tandis que les cellules lacunaires sont positives pour la vimentine uniquement. Les cellules myoépithéliales tumorales fusiformes entourant les zones chondroïdes expriment la protéine morphogénétique osseuse. Le collagène de type II et la chondromoduline-1 sont présents dans la matrice cartilagineuse.

L'agtrécane est présent non seulement dans la matrice cartilagineuse, mais aussi dans le stroma myxoïde et dans les espaces intercellulaires des structures tubulo-glandulaires. Des études cytogénétiques rigoureuses ont montré des anomalies du caryotype dans environ 70 % des adénomes pléomorphes. On distingue quatre principaux groupes cytogénétiques:

• Tumeurs avec translocations t8q 12 (39%).
• Tumeurs avec réarrangement 2q3-15 (8%).
• Tumeurs avec des changements clonaux sporadiques, autres que celles qui incluent les deux types précédents (23%).
• Tumeurs avec caryotype apparemment normal (30%).

Des études antérieures ont également montré que les adénomes caryotypiquement normaux sont significativement plus âgés que ceux présentant un réarrangement t8q 12 (51,1 ans contre 39,3 ans), et que les adénomes avec un caryotype normal ont un stroma plus proéminent que ceux avec t8q 12.

Les études cliniques et morphologiques entreprises par l’auteur pour clarifier la relation entre l’évolution clinique et la structure prédominante dans une tumeur mixte n’ont pas révélé cette relation.

Des études en microscopie électronique ont établi la nature épithéliale et myoépithéliale des composants tumoraux. Les cellules de la composante épithéliale se différencient en épithélium pavimenteux, éléments des tubes salivaires, canaux, parfois épithélium sécréteur des acini, myoépithélium; on trouve des cellules épithéliales faiblement différenciées. Les cellules myoépithéliales se trouvent dans les tubes glandulaires, les cordons et les amas imbriqués. L'absence de cellules faiblement différenciées de la composante épithéliale dans la composante stromale permet de les considérer comme une zone de prolifération tumorale. La « base » de la tumeur est représentée par des cellules épithéliales et myoépithéliales présentant des connexions intercellulaires affaiblies, des fragments de membranes basales et des fibres de collagène entre elles. Les cellules épithéliales se différencient en épithélium pavimenteux. Des signes de différenciation épithéliale squameuse dans les zones chondroïdes et les zones de cellules fibroblastiques allongées, en l'absence d'éléments fibroblastiques, permettent d'envisager la présence de cellules épithéliales à différenciation épithéliale squameuse et d'éléments myoépithéliaux comme formant des zones mésenchymateuses de la tumeur. Le polymorphisme et la prolifération des cellules épithéliales ne sont pas des critères de malignité. L'adénome pléomorphe des glandes salivaires est susceptible de récidiver et de se transformer en tumeur maligne. Les rechutes surviennent en moyenne dans 3,5 % des cas dans les 5 ans suivant l'intervention et dans 6,8 % des cas après 10 ans. Selon diverses données de la littérature, ce chiffre fluctue de 1 à 50 %. Les différences dans les statistiques de rechutes sont probablement dues à l'inclusion de cas ayant subi une intervention chirurgicale non radicale dans les études, avant que la résection subtotale ne devienne la principale méthode de traitement de l'adénome pléomorphe. Les rechutes surviennent plus souvent chez les patients jeunes. Les principales raisons des rechutes sont:

• prédominance de la composante myxoïde dans la structure tumorale;
• différences d’épaisseur de la capsule ainsi que la capacité de la tumeur à pénétrer la capsule;
• ganglions tumoraux individuels murés à l'intérieur de la capsule;
• « capacité de survie » des cellules tumorales.

De nombreux adénomes pléomorphes récurrents présentent un modèle de croissance multifocal, parfois si étendu que le contrôle chirurgical dans cette situation devient assez difficile.

Adénome basocellulaire de la glande salivaire

Tumeur bénigne rare caractérisée par une apparence de cellules basaloïdes et l'absence de la composante stromale myxoïde ou chondroïde présente dans l'adénome pléomorphe. Code: 8147/0.

L'adénome basocellulaire des glandes salivaires a été décrit pour la première fois en 1967 par Kleinsasser et Klein. Dans notre étude, l'adénome basocellulaire est inclus dans le groupe des adénomes pouvant parfois être kystiques. La variante membraneuse de la tumeur (une tumeur d'apparence similaire à la peau) peut être multiple et coexister avec des cylindromes cutanés et des trichoépithéliomes.

Macroscopiquement, dans la plupart des cas, un adénome des glandes salivaires est un petit ganglion encapsulé, bien délimité, dont la taille varie de 1 à 3 cm de diamètre, à l'exception de la variante membraneuse, qui peut être multifocale ou multinodulaire. À la surface de la coupe, le néoplasme présente une consistance dense et uniforme, de couleur gris-blanchâtre ou brunâtre.

L'adénome basocellulaire des glandes salivaires est représenté par des cellules basaloïdes au cytoplasme éosinophile, aux contours flous et au noyau ovale-rond, formant des structures solides, trabéculaires, tubulaires et membraneuses. Cependant, la tumeur peut être constituée de plusieurs de ces types histologiques, avec généralement une prédominance de l'un d'eux. Le type solide est constitué de faisceaux ou d'îlots de tailles et de formes variées, généralement entourés de cellules cuboïdes ou prismatiques palissadées en périphérie. Ces îlots sont séparés les uns des autres par des bandes de tissu conjonctif dense et riche en collagène. Le type trabéculaire est caractérisé par d'étroites bandes, travées ou faisceaux de cellules basaloïdes, séparées par un stroma cellulaire et vascularisé. Une caractéristique rare mais distinctive est la présence d'un stroma cellulaire composé de cellules myoépithéliales altérées. Les orifices canalaires sont souvent visibles parmi les cellules basaloïdes; on parle alors de type tubulotrabéculaire. L'adénome basocellulaire membraneux présente d'épais faisceaux de matériel hyalin à la périphérie des cellules basaloïdes et sous forme de gouttelettes intercellulaires. Dans le type tubulaire, les structures canalaires sont le signe le plus visible. Dans toutes les variantes, des modifications kystiques, des signes de différenciation épidermoïde en « perles » ou « tourbillons » ou de rares structures criblées peuvent être observés. Dans les tumeurs rares, notamment celles à structure tubulaire, des modifications oncocytaires importantes peuvent être observées.

Profil immunologique de l'adénome basocellulaire: la kératine, les marqueurs myogéniques, la vimentine et le p53 indiquent une différenciation canalaire et myoépithéliale. La vimentine et les marqueurs myogéniques peuvent également colorer les cellules des structures palissadiques de type solide. Les variants d'expression reflètent les différents stades de différenciation des cellules tumorales, allant du type solide, moins différencié, au type tubulaire, plus différencié.

L'adénome basocellulaire ne récidive généralement pas, à l'exception du type membraneux, qui récidive dans environ 25 % des cas. Des cas de transformation maligne d'adénome basocellulaire ont été rapportés, bien que cela soit extrêmement rare.

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Adénome canaliculaire de la glande salivaire

Tumeur composée de cellules épithéliales cylindriques disposées en faisceaux fins et anastomosés, souvent en forme de « perles ». Le stroma tumoral présente un aspect multicellulaire et hautement vascularisé caractéristique.

Synonymes: adénome basocellulaire de type canaliculaire, adénomatose des glandes salivaires mineures.

L'âge moyen des patients et le pic d'incidence de l'adénome canaliculaire sont de 65 ans. L'âge moyen des patients varie généralement entre 33 et 87 ans. L'adénome des glandes salivaires est rare chez les moins de 50 ans, et le ratio hommes/femmes touchés est de 1 pour 1,8.

Dans les études de grandes séries, ce néoplasme survient dans 1 % des cas de toutes les tumeurs du tractus gastro-intestinal et dans 4 % des cas de toutes les tumeurs du tractus gastro-intestinal grêle.

L'adénome canaliculaire des glandes salivaires affecte sélectivement la lèvre supérieure (jusqu'à 80 % des observations). La muqueuse buccale constitue la deuxième localisation la plus fréquente de l'adénome canaliculaire (9,5 %). Rarement, l'adénome canaliculaire survient dans les grandes glandes salivaires.

Le tableau clinique se caractérise par une tumeur en expansion sans symptômes associés. La muqueuse entourant la tumeur est hyperémique, mais peut parfois prendre une teinte bleutée.

Les cas d'adénomes multifocaux ou canaliculaires multiples sont particulièrement importants. Généralement, la lèvre supérieure et la muqueuse de la joue sont touchées, mais d'autres localisations peuvent être affectées.

Macroscopiquement, l'adénome canaliculaire des glandes salivaires atteint généralement 0,5 à 2 cm de diamètre et est bien délimité des tissus environnants. Sa couleur varie du jaune clair au brun.

Au microscope, à faible grossissement, une bordure nette est visible. L'adénome canaliculaire des glandes salivaires possède une capsule fibreuse, contrairement aux tumeurs plus petites qui en sont souvent dépourvues. Parfois, de petits nodules sont visibles autour d'une tumeur adjacente volumineuse. De plus, de très petits foyers de tissu adénomateux visibles représentent le stade initial de l'adénome. Dans certains cas, des zones de nécrose peuvent être observées.

La composante épithéliale est représentée par deux rangées de cellules prismatiques, situées l'une après l'autre et à distance l'une de l'autre. Ceci explique la caractéristique de cette tumeur: les « canalicules », où les cellules épithéliales sont largement espacées. L'alternance de cellules épithéliales étroitement opposées et largement espacées donne également à cette tumeur son aspect perlé. Les cellules épithéliales qui forment les faisceaux sont généralement de forme prismatique, mais peuvent aussi être cubiques. Les noyaux sont de forme régulière et aucun polymorphisme n'est observé. Les nucléoles sont discrets et les figures mitotiques sont extrêmement rares. Le stroma présente un aspect caractéristique, élément clé du diagnostic. Il est cellulaire et abondamment vascularisé. Les capillaires présentent souvent des « manchons » éosinophiles de tissu conjonctif.

Le profil immunologique de l'adénome canaliculaire se caractérise par une réaction positive aux cytokératines, à la vimentine et à la protéine S-100. Une positivité focale à la GFAP est rarement détectée. L'adénome canaliculaire des glandes salivaires est dépourvu de coloration pour les marqueurs musculaires sensibles tels que l'actine musculaire lisse, les chaînes lourdes de la myosine musculaire lisse et la calponine.

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Adénome sébacé de la glande salivaire

Tumeur rare, généralement bien circonscrite, constituée de nids de cellules sébacées de tailles et de formes variables, sans signes d'atypie cellulaire, souvent avec des foyers de différenciation squameuse et des modifications kystiques. Code: 8410/0.

L'adénome sébacé des glandes salivaires représente 0,1 % de l'ensemble des tumeurs. L'âge moyen des patients est de 58 ans, bien que cette tumeur soit présente dans une large tranche d'âge, de 22 à 90 ans. Le ratio hommes/femmes est de 1,6:1. Contrairement aux néoplasies cutanées sébacées, l'adénome sébacé des glandes salivaires ne présente pas d'incidence accrue de cancers de diverses localisations viscérales.

L'adénome sébacé de la glande salivaire est localisé comme suit: adénome sébacé parotidien - 50 %, muqueuse des joues et de la région rétromolaire - 1, 7 et 13 %, respectivement, adénome sébacé sous-mandibulaire - 8 %.

Le tableau clinique est représenté par une tumeur indolore.

Macroscopiquement, l'adénome sébacé de la glande salivaire a des dimensions de 0,4 à 3 cm dans la plus grande dimension, avec des limites claires ou encapsulées, la couleur va du gris-blanchâtre au jaunâtre.

Histologiquement, l'adénome sébacé des glandes salivaires est constitué de nids de cellules sébacées, souvent avec des foyers de différenciation squameuse, sans atypie ni polymorphisme, voire avec une atypie minimale, sans tendance à la croissance localement destructrice. De nombreuses tumeurs sont constituées de multiples petits kystes ou sont principalement constituées de structures canalaires ectatiques. Les glandes sébacées sont très variables en taille et en forme, et sont souvent entourées d'un stroma fibreux. Certaines tumeurs présentent des signes de métaplasie oncocytaire sévère. Des histiocytes et/ou des cellules géantes de résorption de corps étrangers peuvent être observés de manière focale. Les follicules lymphoïdes, les signes d'atypie et de polymorphisme cellulaires, la nécrose et les figures mitotiques ne sont pas caractéristiques de cette tumeur. Parfois, l'adénome sébacé peut faire partie d'une tumeur hybride.

En ce qui concerne le pronostic et le traitement, il faut dire que l'adénome des glandes salivaires ne récidive pas après une ablation chirurgicale adéquate.