Ablation des amygdales (amygdalectomie) - Indications et contre-indications

Les indications de l'amygdalectomie (ablation des amygdales) sont nombreuses, mais les contre-indications à cette intervention chirurgicale le sont tout autant. Le non-respect des indications strictes (contre-indications) de l'amygdalectomie (ablation des amygdales) et de sa mise en œuvre transforme souvent un patient présentant une amygdalite chronique relativement favorable (bien qu'accompagnée d'exacerbations périodiques, mais en l'absence de complications méta-amygdaliennes), guérissable grâce à un ensemble de traitements et une attitude patiente appropriée de la part du médecin, en un patient souffrant constamment de « maladies de la gorge », de cancérophobie et de syndrome névrotique.

Concernant les indications d'amygdalectomie (ablation des amygdales), les patients peuvent être divisés en trois catégories. Le premier groupe, le plus nombreux, comprend les patients qui présentent périodiquement des exacerbations d'amygdalite chronique sous forme de maux de gorge et d'abcès para-amygdaliens, qui les privent de leur capacité de travail et aggravent progressivement leur état général. Le second groupe est représenté par les patients atteints de diverses maladies, étiologiquement et pathogéniquement associées à l'amygdalite chronique et à ses complications périodiques. Ces maladies peuvent inclure la rhinite amygdalienne, la sinusite, la conjonctivite, la dacryocystite, la lymphadénite cervicale, la pharyngite, la laryngite, la trachéobronchite, la gastro-entérite, l'appendicite, la colite, etc. Le troisième groupe comprend les patients présentant des complications métatonsillaires qui surviennent « à distance » en raison de la présence d'un foyer d'infection infectieux-allergique dans les amygdales palatines, provoquant une polyarthrite infectieuse, des complications cardiovasculaires et rénales, des lésions du système nerveux, etc.

Pour déterminer les indications d'une amygdalectomie (ablation des amygdales) en cas de complications rhumatoïdes, il est nécessaire de distinguer le rhumatisme véritable (maladie atopique primaire du tissu conjonctif) de la polyarthrite infectieuse amygdalienne. En pratique, cependant, ces deux affections ne sont pas différenciées, et la présence, d'une part, de signes d'amygdalite chronique et, d'autre part, du facteur rhumatoïde justifie la prescription d'une amygdalectomie (ablation des amygdales). Dans le premier cas seulement, cette intervention chirurgicale ne réduit pas le processus rhumatismal et, souvent, au contraire, l'aggrave. Dans le second cas, en revanche, quelques heures seulement après l'intervention, les douleurs articulaires disparaissent, la mobilité augmente et, après l'élimination du foyer infectieux toxique et des amygdales, la guérison intervient.

En cas d'amygdalite chronique décompensée et de présence de maladies cardiovasculaires, l'amygdalectomie (ablation des amygdales) ne peut être prescrite qu'après un examen approfondi de l'état du système cardiovasculaire et, si nécessaire, des mesures de rééducation de ce système.

En cas de maladies rénales de nature tonsillogène, une amygdalectomie (ablation des amygdales) est réalisée en premier lieu, car la préservation de la source primaire d'infection pendant le traitement des maladies rénales est inefficace, et ce n'est qu'après l'ablation des amygdales, même sans traitement spécial, que les processus réparateurs et restaurateurs commencent dans les reins, normalisant leur état fonctionnel.

En cas de troubles endocriniens (hyperthyroïdie, dysménorrhée, diabète, etc.), s'ils sont causés par l'influence toxique-allergique de l'amygdalite chronique, l'ablation des amygdales palatines peut entraîner une certaine amélioration de l'état endocrinien indirectement par la suppression de l'activité de la hyaluronidase en raison de la stimulation intensive du cortex surrénalien provoquée par le « stress » qui se produit lors de l'amygdalectomie (ablation des amygdales).

Dans diverses maladies de la peau (streptodermie, eczéma, urticaire chronique, érythrodermie, psoriasis, etc.), l'amygdalectomie (ablation des amygdales) conduit dans environ 64 % des cas à une guérison ou à une réduction significative de leur gravité.

En ce qui concerne l'hypertrophie des amygdales palatines, dans laquelle leur volume joue un rôle décisif, et non l'infection, les indications d'une amygdalectomie (ablation des amygdales) ou d'une tonsillotomie sont déterminées principalement par les troubles mécaniques causés par les amygdales palatines hypertrophiées (troubles respiratoires du sommeil, ronflements, troubles de la déglutition et de la phonation, divers types de troubles réflexes et, moins fréquemment, dysfonctionnement du tube auditif et de l'audition).

L'amygdalectomie unilatérale (ablation des amygdales) est indiquée en cas de modifications carcinoïdes de la structure de l'amygdale. Dans ce cas, une amygdalectomie étendue (ablation des amygdales) est réalisée, suivie d'un examen histologique de l'amygdale retirée.

Lors de la détermination des indications d’une amygdalectomie (ablation des amygdales), les critères suivants sont utilisés.

Anamnèse: état général, fréquence des exacerbations de l'amygdalite chronique, degré d'exacerbation, présence ou absence de complications locales et générales, handicap associé à la maladie de la gorge, etc.

Données de la pharyngoscopie: signes objectifs d'amygdalite chronique, indiquant la présence de modifications organiques prononcées dans les amygdales palatines, ainsi que données d'examen d'autres organes ORL et ganglions lymphatiques régionaux.

Données issues de l'examen des organes internes (système cardiovasculaire, système sanguin, système urinaire, facteurs rhumatoïdes, etc.), pouvant indiquer la présence de complications métatoxiques. Des analyses de laboratoire obligatoires sont nécessaires en préparation préopératoire afin d'exclure des maladies infectieuses spécifiques, des contre-indications liées à la coagulation sanguine, etc.

Les contre-indications à l'amygdalectomie (ablation des amygdales) sont divisées en absolues et relatives.

Les contre-indications absolues comprennent les maladies affectant le système de coagulation sanguine et l'état de la paroi vasculaire (hémophilie, leucémie, agranulocytose, anémie pernicieuse, scorbut, maladie d'Osler). L'amygdalectomie (ablation des amygdales) est contre-indiquée en cas d'athérosclérose généralisée, d'hypertension artérielle sévère, d'hyperazotémie, d'insuffisance hépatique aiguë, de décompensation cardiovasculaire, d'insuffisance cardiopulmonaire aiguë, ainsi que de cas récents de syphilis et de tuberculose en phase active. L'amygdalectomie (ablation des amygdales) est également contre-indiquée en cas de troubles graves des fonctions endocriniennes (hyperthyroïdie, état thymique-lymphatique, insuffisance du système insulaire du pancréas et des fonctions du cortex surrénalien). Les contre-indications à l'amygdalectomie (ablation des amygdales) sont les infections infantiles aiguës, la grippe, l'infection à adénovirus, les maladies herpétiques, les affections rhumatoïdes au stade aigu.

Les contre-indications relatives incluent les pathologies du patient qui empêchent actuellement toute intervention chirurgicale planifiée (y compris l'amygdalectomie (ablation des amygdales)), tandis que l'amygdalectomie (ablation des amygdales) peut être reportée le temps nécessaire à l'élimination de cette pathologie grâce à un traitement thérapeutique approprié. Cela concerne principalement les pathologies consécutives à des maladies infectieuses aiguës nécessitant au moins un mois à un mois et demi pour une réadaptation complète. Ces pathologies comprennent une altération de la fonction du système de coagulation sanguine, une anémie (alimentaire) banale, les menstruations, une grossesse au cours des trois premiers et derniers mois, certaines maladies organiques du système nerveux (avec l'accord d'un neurologue), des troubles psychasthéniques et certaines maladies mentales (avec l'accord d'un psychothérapeute et d'un psychiatre). En cas de sepsis amygdalien, l'amygdalectomie (ablation des amygdales) peut être réalisée dans le cadre d'une antibiothérapie massive et d'autres traitements. En cas d'exacerbation d'une amygdalite chronique (angine rémittente), l'amygdalectomie (ablation des amygdales) n'est possible que 10 à 14 jours après la disparition des symptômes aigus de la maladie.

Une contre-indication relative à l'amygdalectomie (ablation des amygdales) est la présence d'un abcès para-amygdalien au stade d'infiltration. Cependant, ces dernières années, l'abcès-amygdalectomie s'est généralisée, prévenant ainsi les complications imprévisibles liées à la formation d'un abcès méta-amygdalien (phlegmon du pharynx, du cou, médiastinite, septicémie, etc.). Cette intervention peut être réalisée en phase « chaude » avec un abcès formé ou en phase « chaude » différée, 3 à 7 jours après l'ouverture de l'abcès. L'amygdalectomie (ablation des amygdales), réalisée simultanément à l'ouverture de l'abcès ou le deuxième jour suivant, ne présente aucune difficulté, ni pour le chirurgien ni pour le patient. L'anesthésie est aussi efficace que pour une amygdalectomie programmée classique; l'amygdale du côté de l'abcès est facilement énucléée, avec un saignement minime, voire nul. La température corporelle diminue dès le deuxième ou le troisième jour. Après une telle intervention, il n'est pas nécessaire d'écarter les bords de l'incision lors de l'ouverture de l'abcès; la cicatrisation des niches se produit dans le même délai qu'avec une amygdalectomie (ablation des amygdales) pratiquée en période froide. L'amygdalectomie est obligatoire si, après une large ouverture de la cavité abcédaire, l'état général du patient ne s'améliore pas dans les 24 heures suivantes, la température corporelle reste élevée et l'écoulement de pus de la cavité abcédaire persiste. Dans un tel tableau clinique, il existe un risque de propagation du processus purulent au-delà de l'espace périamygdalien, ce qui nécessite l'élimination urgente de la source d'infection primaire et, si nécessaire, l'ouverture de l'espace péripharyngé pour son drainage.

Les contre-indications relatives à l'amygdalectomie (ablation des amygdales) sont les anomalies vasculaires périamygdaliennes qui se manifestent par une pulsation artérielle correspondante de l'amygdale et au niveau de l'arcade palatine postérieure. Dans ce cas, l'amygdalectomie (ablation des amygdales) peut être réalisée par un chirurgien expérimenté, en tenant compte de la localisation d'un gros vaisseau pulsatile et de la méthode permettant de le préserver lors de la séparation des amygdales palatines. Dans tous les cas d'une telle intervention, il est nécessaire de se préparer à une ligature d'urgence de l'artère carotide externe. En cas d'indication urgente d'amygdalectomie (ablation des amygdales) et de présence d'un vaisseau anormal massif à proximité immédiate des amygdales palatines, une ligature provisoire de l'artère carotide externe est possible. Les contre-indications relatives à l'amygdalectomie (ablation des amygdales) incluent les processus subatrophiques et atrophiques des voies respiratoires supérieures. Dans certains cas, l'amygdalite chronique est en cause, et passe alors de la catégorie des contre-indications à celle des indications. Cependant, l'amygdalectomie en cas d'atrophie de la muqueuse des voies respiratoires supérieures aggrave souvent ces affections. La décision de pratiquer une amygdalectomie (ablation des amygdales) doit donc être équilibrée, alternative et concertée avec le patient. Lors de la détermination des indications et des contre-indications de l'amygdalectomie (ablation des amygdales), l'aspect professionnel est primordial, notamment la possibilité de réaliser cette opération sans altérer la fonction vocale des chanteurs, des artistes de spoken word, des enseignants, etc. Parallèlement, tout pronostic concernant la voix est pratiquement impossible, à de rares exceptions près. L'examen de l'amygdalectomie (ablation des amygdales) chez les professionnels de la voix doit prendre en compte plusieurs aspects: le caractère obligatoire de l'intervention chirurgicale et les trois options possibles: amélioration de la fonction vocale, préservation de l'état et détérioration. Dans tous les cas, la décision doit être prise conjointement avec le phoniatre, le patient étant pleinement informé des conséquences possibles de cette intervention. Concernant l'obligativité, il est tout d'abord nécessaire d'évaluer le degré d'état pathologique des amygdales palatines, la fréquence des exacerbations, leur impact sur la fonction vocale, la présence de complications méta-amygdaliennes importantes affectant négativement l'activité professionnelle du patient et l'évolution vers l'arrêt complet de celle-ci. En cas de combinaison défavorable de ces facteurs, il existe évidemment une indication directe pour l'amygdalectomie (ablation des amygdales), qui, dans la plupart des cas, optimise la fonction vocale du patient tout en modifiant le timbre de sa voix pendant un certain temps. Cependant, l'intervention chirurgicale sur les amygdales palatines chez ces patients doit être réalisée avec une prudence particulière par un chirurgien expérimenté.Lors de la détermination des indications d'une amygdalectomie (ablation des amygdales) chez les chanteurs et les spécialistes de la musique parlée, il convient de prendre en compte leurs caractéristiques psycho-émotionnelles individuelles. En effet, de nombreux artistes sont très attentifs aux moindres changements de leur voix et présentent une sensibilité accrue à divers facteurs externes qui affectent négativement le fonctionnement de leur appareil vocal. Ces personnes sont prédisposées non seulement aux troubles organiques de la voix, mais aussi, comme c'est souvent le cas, à certaines psychosthénies responsables de troubles fonctionnels de la voix. Lors de l'ablation des amygdales chez ces patients, une attention particulière doit être portée aux arcades palatines, au voile du palais et aux muscles de la paroi latérale postérieure du pharynx. Il convient de veiller particulièrement à séparer l'amygdale de l'arcade palatin postérieure, où se trouvent les fibres du muscle qui soulève le pharynx. Ces fibres sont en contact étroit avec la pseudocapsule des amygdales palatines et sont souvent éliminées avec elle. Par conséquent, lors de la séparation des amygdales palatines dans cette zone, il est nécessaire d'entrer en contact direct avec sa capsule, en opérant sous contrôle visuel dans un champ sec.

La séparation de l'arc postérieur de la capsule amygdalienne s'effectue relativement facilement, du pôle supérieur jusqu'au tiers inférieur de l'amygdale, sous lequel se trouvent des formations cicatricielles recouvrant les fibres musculaires impliquées dans la fonction motrice du pharynx. L'ablation extracapsulaire à ce niveau de l'amygdale s'accompagne invariablement de lésions de ces fibres musculaires. C'est pourquoi les chirurgiens expérimentés, lorsqu'ils opèrent un chanteur, préservent consciencieusement le pôle inférieur de l'amygdale, ce qui permet d'atteindre deux objectifs: préserver les muscles pharyngés, indispensables au maintien du timbre vocal, et préserver une partie du parenchyme lymphadénoïde, indispensable à ses fonctions protectrices et trophiques. Chez les patients opérés de cette manière, la subatrophie postopératoire de la muqueuse pharyngée et laryngée est nettement moins fréquente, et l'évolution clinique de l'amygdalite chronique est minimisée, voire disparaît complètement.

L'ablation des amygdales palatines n'est pas recommandée chez les enfants de moins de 3-4 ans. Dans certains cas d'hypertrophie congénitale massive des amygdales, entraînant des difficultés mécaniques se traduisant par des troubles de la respiration, de la déglutition et de la phonation, une amygdalotomie est possible avec préservation d'une partie du parenchyme des amygdales palatines.

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