Péritonite : traitement

En ce qui concerne la péritonite diffuse, une fois ce diagnostic posé, la préparation chirurgicale doit être immédiatement commencée. Une formation forcée urgente est nécessaire , qui doit être effectuée en 1,5 à 2 heures, la préparation comprend la ponction et le cathétérisme de la veine sous-clavière, ainsi que la thérapie transfusionnelle sous contrôle de la CVP et de la diurèse.

Le traitement initial pour restaurer bcc réalisé colloïdes (principalement des solutions oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 et 10% HAES-de stériles, et les solutions de plasma et de l'albumine), administrés cristalloïdes peu pratique parce que, pour plus bcc leur volume requis de 3 fois supérieure à celle colloïdes.

Au total, lors de la préparation à la chirurgie, un patient atteint de péritonite doit recevoir au moins 1200 ml de liquide, dont 400 ml de colloïdes, 400 ml de plasma ou d'albumine frais congelé et 400 ml d'une solution saline complexe. La thérapie de transfusion devrait continuer pendant l'anesthésie et les soins intensifs dans la période postopératoire.

Caractéristiques techniques de l'exécution des opérations chez les patients atteints de péritonite.

1. La méthode de choix est la laparotomie inférieure-médiale, qui fournit non seulement un accès adéquat pour la révision et l'intervention chirurgicale, mais aussi la possibilité de poursuivre librement l'incision si nécessaire.
2. Aspiration d'un épanchement pathologique de la cavité abdominale.
3. Restauration des relations anatomiques normales entre les organes abdominaux et pelviens avec séparation des fissures.
4. L'inspection obligatoire de la cavité abdominale, y compris l'annexe, les boucles de l'intestin et des espaces sous-hépatique sous-diaphragmatiques, même dans le « gynécologique » apparente (utérus, phanères) pour identifier et lieu d'éliminer les changements secondaires. En l'absence d'un foyer purulent-destructeur dans la cavité abdominale, une ouverture de la boîte de glande et une révision du pancréas excluent la pancréatite destructrice.
5. Réalisation d'un stade ou d'un volume «gynécologique» - extirpation de l'utérus ou retrait des appendices. Le principe est le principe de l'élimination complète obligatoire de la source de destruction.
6. Exécution de la phase "intestinale":
   • La séparation des adhérences entre les boucles de l'intestin grêle (par aiguë), l'inspection minutieuse des parois de la cavité d'abcès, à savoir déterminer le degré de changements destructeurs dans la paroi intestinale et le mésentère et leur élimination (défauts séreuses légers et d'éliminer la superposition de couches de l'intestin grêle musculaire réunissant les coutures gris-séreux ou séreux-musculaire transversalement vikrilom № 000 sur l'aiguille atraumatique intestinal). Pour la prévention de l'iléus, l'amélioration des conditions d'évacuation et de réparation, ainsi que adhérences entre les boucles de l'intestin grêle, à la fin de l'opération devrait être mis en œuvre la sonde d'intubation intestinale transnasale.
   • Effectuer une appendicectomie en présence de modifications secondaires purulentes-infiltrantes dans l'appendice.
7. Bien désinfecter la cavité abdominale avec une solution physiologique (5 L) avec l'ajout d'une solution de dioxidine (10 ml de solution à 10% pour 400 ml de solution physiologique). Au cours des dernières années, dans le but solutions ozonisé sont largement utilisés: rinçage à l'extrémité de la cavité abdominale de la dernière 10-15 min ozoné introduit 3 litres d'une solution isotonique (concentration d'ozone de 6 mg / L), refroidi à une température de 10 à 12 ° C Après la désinfection, l'élimination complète (aspiration) de toute solution désinfectante est indiquée. Si, pour une raison quelconque, une anesthésie péridurale à long terme n'est pas utilisée ou prévue, une solution à 0,5% de novocaïne (200 ml) doit être introduite dans le mésentère de l'intestin grêle.
8. Le drainage de la cavité abdominale devrait être suffisant pour assurer l'élimination complète du substrat pathologique de la cavité abdominale pendant toute la durée de la résolution du processus inflammatoire. En cas de péritonite, il est conseillé d'utiliser uniquement un drainage actif par aspiration / rinçage. La durée moyenne du drainage chez les patients atteints de péritonite est de 4 jours. Les critères d'arrêt du drainage sont l'amélioration de l'état du patient, la restauration de la fonction intestinale, l'adaptation du processus inflammatoire dans la cavité abdominale. Un drainage d'aspiration-lavage correctement effectué (disposition des tubes, suivi attentif de leur fonction), c.-à-d. L'élimination complète des exsudats pathologiques de toutes les parties de la cavité abdominale pendant 4 jours, nous libère d'utiliser la laparotomie de programme dans la période postopératoire. Les méthodes suivantes d'introduction de tuyaux de drainage sont souvent utilisées:
   • drains principaux toujours introduits transvaginale (à travers le dôme ouvert après hystérectomie vaginale ou par retour lors d'un stockage de l'utérus colpotomie) - il est opportun d'utiliser deux drains de 11 mm de diamètre;
   • en plus de transvaginal, transabdominale par counteropening mesogastric dans l'épigastre et place la plus grande dégradation de passer drainage supplémentaire août 2 à 3 mm (mode de décharge optimal dans le dispositif de drainage par la cavité abdominale est de 30 à 40 cm aq. Article).
9. Pour la prévention fiable de hernies post-opératoires et post-opératoires éventration expédient cousez séparer la paroi abdominale de sutures en nylon ou kaproaga à travers toutes les couches dans les deux étages (péritoine - aponévrose et tissu sous-cutané - peau).
10. Pour la prévention de choc bactérienne et toxique pendant la chirurgie et les complications septiques post-opératoires (infection de la plaie, thrombophlébite septique, septicémie) pour tous les patients au moment de l'incision cutanée est montré un antibiotique en coupe agissant sur les principaux agents pathogènes, avec la poursuite du traitement antimicrobien en post-opératoire. Nous utilisons les antibiotiques suivants:

• combinaisons de pénicillines avec des inhibiteurs de bêta-lactamase, par exemple, ticarcilline / acide clavulanique (timentine) 3,1 g;

Ou

• les céphalosporines de la génération III, par exemple, le céfotaxime (claforane) 2 g ou la ceftazidime (fortum) 2 g en combinaison avec les nitroimidazoles (clion, metrogyl) 0,5 g;

Ou

• Méropénem (méronème) dans une dose de 1 g ou tienam dans une dose de 1 G. Caractéristiques de la gestion postopératoire des patients atteints de péritonite.

1. L'utilisation d'une analgésie adéquate dans la période postopératoire. Souvent, l'anesthésie péridurale à long terme est utilisée chez tous les patients qui n'ont pas de contre-indications absolues à cette méthode d'anesthésie. On sait que le blocage épidural n'est pas seulement une méthode anesthésique, mais aussi une méthode thérapeutique. Le blocage péridural vous permet de maintenir une respiration autonome pendant toute la période postopératoire. En raison de l'absence de douleur dans la plaie, et la cavité abdominale des patients avec tour actif au lit, tôt pour s'asseoir, respirer profondément, efface activement sa gorge mucosités, alors que l'introduction d'analgésiques narcotiques, en particulier à des intervalles de 3-4 heures, les patients débilités peut provoquer une dépression respiratoire et les complications sous forme de pneumonie hypostatique ou d'aspiration:
   • est réalisée avec un effet médicinal minimal;
   • réduit le spasme des vaisseaux périphériques;
   • améliore la circulation sanguine dans les reins, stimule la diurèse;
   • améliore de manière significative la fonction d'évacuation du moteur du tractus gastro-intestinal;
   • a une action antiarythmique;
   • améliore l'état psychoémotionnel;
   • sélective affectant la circulation sanguine, l'anesthésie péridurale prolongée en cas d'utilisation pendant plusieurs jours après une opération majeure est une mesure de prévention de la thrombose des vaisseaux du bassin et des membres inférieurs et des complications thromboemboliques dans la période post-opératoire;
   • économiquement avantageux, ce qui est important dans les conditions modernes.

S'il y a des contre-indications pour l'utilisation de la méthode de l'analgésie péridurale continue doivent être des analgésiques narcotiques pour les trois premiers jours, en les initiant à différents intervalles (4-6-8-12 heures). Pour potentialiser l'action et réduire le besoin de médicaments, ils doivent être combinés avec des antihistaminiques et des sédatifs. Il ne faut pas oublier que la nomination conjointe d'analgésiques narcotiques et non narcotiques est inopportune. C'est un fait établi que l'effet analgésique des médicaments dans le contexte de l'utilisation de l'analgine et de ses dérivés est fortement réduit en raison des mécanismes d'action opposés.

2. Le rôle principal dans le résultat de la maladie est joué par la thérapie antibactérienne. Si l'agent causal de la maladie est connu, alors une thérapie dirigée est effectuée. Cependant, dans la grande majorité des cas, des antibiotiques à large spectre ont été utilisés empiriquement, agissant sur les principaux agents pathogènes (anaérobies, entérobactéries à Gram négatif et micro-organismes à Gram positif). Le traitement est effectué avec les doses maximales uniques et quotidiennes, la durée du traitement est de 7-8 jours.

Dans la pratique clinique pour le traitement de la péritonite utilisé avec succès les médicaments suivants ou leurs combinaisons:

• en monothérapie avec des bêta-lactamines avec des inhibiteurs de la bêta-lactamase - TIC / KK (timentine) en une seule dose de 3,1, dose quotidienne de 12,4 g;
• céphalosporines III génération en combinaison avec le composé nitroimidazole, par exemple, le céfotaxime (Claforan) + métronidazole ou ceftazidime (Fortum) + métronidazole (céfotaxime à une seule dose de 2 g par jour - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidime une seule dose de 2 g par jour - 6 g, ESP - 48 g de métronidazole en une seule dose quotidienne de 0,5 g - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• et des combinaisons de linkozaminov aminoglycosides, par exemple, la gentamicine, la lincomycine + (NETROMYCIN) + gentamicine ou la clindamycine (NETROMYCIN) (lincomycine, à une dose quotidienne unique de 0,9 g - 2,7 g, ESP - 18,9 g; à une dose unique de clindamycine 0,9 g par jour - 2,7 g, ESP - 18,9 g de gentamycine à une dose journalière de 0, 24 g, ESP - 1,68 g; NETROMYCIN dans une dose journalière de 0,4 g, ESP - 2 g par voie intraveineuse) ;
• monothérapie avec un retard, par exemple: méronème dans une dose unique de 1 g, tous les jours - 3 g, bien sûr - 21 g; tienam dans une dose unique de 1 g, tous les jours - 3 g, le cours - 21 g.

3. Thérapie par perfusion.

Le volume des perfusions est individuel et déterminé par la nature de la PCV et l'ampleur de la diurèse. Les données de nos propres études suggèrent que la quantité de liquide administrée, à condition que la fonction rénale soit préservée, devrait être de 35 à 40 ml / kg de poids corporel par jour. Lorsque la température du corps augmente de 1 degré, la quantité de liquide administrée par jour doit être augmentée de 5 ml / kg de poids corporel. Ainsi, la quantité totale de liquide administrée par jour avec une miction normale d'au moins 50 ml / h en moyenne est de 2,5 à 3 litres.

Pour la correction des troubles polyorganiques dans la période postopératoire, le volume des perfusions et la qualité des milieux de perfusion sont importants.

Résultats colloïdes l'administration (400-1000 ml / jour.) - principalement des solutions oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 et 10% HAES-de, préparations de protéines stériles (solutions, plasma frais congelé, albumine) à raison de 1 à 1,5 g de protéine native pour 1 kg de poids corporel (avec un cours sévère du processus, la dose de protéine peut être augmentée à 150-200 g / sec.); Le volume restant est remplacé par des cristalloïdes. Frais (pas plus de 2 jours de stockage) des globules rouges concentrés utilisent une anémie sévère (Hb 80-70 g / l et au-dessous).

En cas de maladie grave, la quantité de liquide administrée peut être augmentée à 4-6 l (schéma d'hypervolémie) avec régulation de la miction (diurèse forcée). Ce dernier est réalisé par la méthode de VK Gostishchev et al. (1992): on introduit 1000 ml de cristalloïdes, 500 ml d'une solution à 3% de bicarbonate de sodium et 400 ml reopoliglyukina puis 40-60-80 mg Lasix outre des médicaments protéiques 1000-1500 ml (albumine, le plasma, des solutions d'acides aminés) à l'examen de la diurèse horaire.

Les données sur les principaux milieux de perfusion sont présentées dans le tableau 9 de cette monographie.

4. Stimulation de l'intestin.

En l'absence d'effet suffisant, l'utilisation d'autres moyens améliorant les capacités motrices (proserine, calimin, ubretide) est indiquée.

La correction de l'hypokaliémie joue également un rôle important dans le traitement de la parésie intestinale. Je voudrais porter une attention particulière aux règles suivantes lors de la prescription de préparations potassiques:

• Il est possible d'administrer des préparations de potassium uniquement sous le contrôle de son contenu dans le sérum sanguin;
• Il est impossible d'utiliser des préparations potassiques non diluées en relation avec le risque de fibrillation des ventricules et d'arrêt cardiaque (principe de dilution: à 500 ml de la solution basique, il faut ajouter au plus 1,5-2 g de potassium, juste avant consommation);
• appliquer très soigneusement les préparations de potassium chez les patients présentant une insuffisance rénale, puisque le médicament rénal endommagé n'est pas excrété;
• tenir compte de la teneur en potassium des autres préparations contenant du potassium (par exemple, plasma frais congelé, gemodeze, etc.).

Habituellement, dans la première heure, on ajoute 0,8-1 g de potassium, puis progressivement à la dose de 0,4 g / h. La dose quotidienne moyenne de préparations de potassium chez les patients atteints de péritonite, selon nos données, est de 6-8 g.

5. L'utilisation d'inhibiteurs de protéase altérant de manière significative l'activité protéolytique du sang, éliminant les troubles de l'hémocoagulation, potentialisant l'action des antibiotiques. Les doses quotidiennes des Gordox 300 000-500 000 unités, kontrikala - 800 000-1 500 000 unités et tracerol 125 000-200 000 unités.
6. L'héparinothérapie est utilisée chez tous les patients en l'absence de contre-indications. La dose quotidienne moyenne d'héparine est de 10 mille unités. Par jour (2,5 mille unités> 4 fois par voie sous-cutanée) avec une diminution et une annulation progressives du médicament avec une amélioration de l'état du patient et des indicateurs de coagulogramme et d'agrégatogramme. Il est plus efficace de prescrire des analogues prolongés de bas-molécule d'héparine-fractasiparine de 0,4 ml une fois par jour ou de kleksana dans une dose de 20 mg (0,2 ml) une fois par jour.
7. Traitement avec des glucocorticoïdes. Actuellement, il existe des opinions polaires sur le besoin d'hormones. L'expérience clinique indique que le rendez-vous de prednisolone dans une dose quotidienne de 90-120 mg avec une diminution progressive et une annulation du médicament après 5-7 jours améliore de manière significative le cours de la période postopératoire.
8. Pour normaliser l'agrégation, la microcirculation et accélérer les processus de réparation, tous les patients ont également montré l'utilisation de désagrégants (agents antiplaquettaires). Dans la composition de la thérapie de perfusion comprennent rhéopolyglucine, appliquer également kurantil (trental). Ce dernier est inclus dans le milieu de perfusion sur une moyenne de 100-200 mg / jour, et si nécessaire (l'impossibilité d'appliquer des anticoagulants directs), la dose peut être augmentée à 500 mg / jour. Avec une introduction progressive de la drogue.
9. Nous appliquons des thérapies hépatiques (essentielles, karsil, antispasmodiques) et cardiaques (glycosides cardiaques, médicaments améliorant le trophisme myocardique). Pour améliorer la fonction du cerveau, nootropil ou cerebrolysin est utilisé.
10. La thérapie symptomatique comprend la nomination de vitamines, de médicaments qui améliorent les processus métaboliques dans les cellules et les tissus et régulent les processus redox.
11. Selon les indications, des méthodes extracorporelles de détoxification sont utilisées.

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