Traitement de l'hypotrophie

Le traitement de l'hypotrophie chez les enfants du degré I est généralement effectué en ambulatoire, et les enfants atteints d'hypotrophie de grade II et III sont hospitalisés. Le traitement de l'hypotrophie chez ces enfants doit être effectué de manière complexe, c'est-à-dire inclure un soutien nutritionnel équilibré et une thérapie diététique, une pharmacothérapie, des soins adéquats et la réadaptation d'un enfant malade.

En 2003, les experts de l'OMS ont élaboré et publié des recommandations sur la prise en charge des enfants hypotrophiques, qui réglementent toutes les activités destinées aux enfants allaités souffrant de malnutrition. Ils ont identifié 10 étapes de base:

• prévention / traitement de l'hypoglycémie;
• prévention / traitement de l'hypothermie;
• prévention / traitement de la déshydratation;
• Correction du déséquilibre électrolytique
• prévention / traitement de l'infection;
• correction de la carence en micronutriments;
• début prudent de l'alimentation;
• fournir un gain de poids et de croissance;
• fournir une stimulation sensorielle et un soutien émotionnel;
• poursuite de la réhabilitation.

Les activités sont réalisées par étapes, en tenant compte de la gravité de l'état de l'enfant malade, en commençant par la correction et la prévention des affections potentiellement mortelles.

La première étape vise le traitement et la prévention de l'hypoglycémie et des troubles de la conscience associés chez les enfants hypotrophiques. Si la conscience ne se décompose pas, mais le taux de glucose sérique inférieur à 3 mmol / L, l'enfant est représenté bolus de 50 ml de 10% de glucose ou une solution de saccharose (1 cuillère à thé à 3,5 cuillères à soupe d'eau sucrée) par la bouche ou nasogastrique sonde. Ensuite, ces enfants sont souvent nourris - toutes les 30 minutes pendant 2 heures dans 25% en volume du volume d'une alimentation unique classique avec transfert ultérieur à l'alimentation toutes les 2 heures sans interruption pendant la nuit. Si l'enfant est inconscient, dans la léthargie, ou a des crises d'hypoglycémie, il faut entrer par voie intraveineuse 10% de solution de glucose à raison de 5 ml / kg. Ensuite, la correction est effectuée en introduisant des solutions de glucose de glucose (50 ml de solution à 10%) ou le saccharose nasogastrique et transfert à tétées fréquentes toutes les 30 minutes pendant 2 heures puis toutes les 2 heures sans interruption pendant la nuit. On montre que tous les enfants avec des niveaux de glucose sériques altérés effectuent une thérapie antibactérienne avec des médicaments à large spectre.

La deuxième étape est la prévention et le traitement de l'hypothermie chez les enfants atteints de PEN. Si est inférieure à 35,5 ° C, la température rectale de l'enfant, il est alors urgent de se réchauffer: mettre des vêtements chauds et une casquette, enveloppez couverture chaude, un lit ou un lit chauffé sous la chaleur rayonnante. Un tel enfant devrait être nourri de toute urgence, un antibiotique à large spectre prescrit et un suivi régulier de la glycémie sérique.

La troisième étape est le traitement et la prévention de la déshydratation. Les enfants souffrant d'hypotrophie ont des troubles prononcés du métabolisme hydro-électrolytique, le BCC chez eux peut être faible, même dans le contexte d'un œdème. En raison du danger de l' état de décompensation rapide et le développement de l' insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants souffrant de malnutrition pour la réhydratation ne doit pas utiliser la voie intraveineuse, sauf en cas de choc hypovolémique, et les conditions nécessitant des soins intensifs. Des solutions salines typiques utilisés pour la thérapie regidratatsionnoi des infections intestinales et, principalement, dans le choléra, pour les enfants ayant hypotrophie pas applicable en raison d'une teneur trop élevée en ions sodium (90 mmol / l Na ⁺ ) et une quantité insuffisante d'ions potassium. Lorsqu'une panne de courant, utiliser la solution spéciale pour la réhydratation des enfants atteints de hypotrophie - ReSoMal (Réhydratation Solution pour la malnutrition), 1 litre qui contient de 45 mmol de sodium, 40 mmoles d'ions potassium et des ions magnésium 3 mmol,

Si un enfant présentant des signes cliniques de hypotrophie exprimé une diarrhée aqueuse ou la déshydratation, il est représenté avec la thérapie regidratatsionnoi par solution orale ou nasogastrique ReSoMal le taux de 5 ml / kg toutes les 30 minutes pendant 2 heures. Au après 4-10 h, la solution a été administrée à 5 -10 ml / kg par heure en remplaçant l'administration d'une solution de réhydratation pour l'alimentation d'un mélange ou du lait maternel dans les 4, 6, 8 et 10 heures. Ces enfants ont également besoin d'être nourris toutes les 2 heures sans interruption pendant une nuit. Ils devraient procéder à une surveillance continue de l'état. Toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis doit être évalué toutes les heures pendant 12 heures le rythme cardiaque et le rythme respiratoire et le volume de la miction, des selles et des vomissements.

La quatrième étape vise à corriger le déséquilibre électrolytique chez les enfants hypotrophiques. Comme mentionné ci-dessus, pour les enfants souffrant d'hypotrophie sévère, un excès de sodium dans le corps est caractéristique, même si le taux sérique de sodium est abaissé. La carence en ions potassium et magnésium nécessite une correction au cours des 2 premières semaines. L'œdème dans l'hypotrophie est également associé à un déséquilibre électrolytique. Le traitement de l'hypotrophie ne doit pas utiliser de diurétiques, car cela ne peut qu'aggraver les troubles existants et provoquer un choc hypovolémique. Il est nécessaire de fournir régulièrement des minéraux essentiels dans le corps de l'enfant en quantités suffisantes. Il est recommandé d'utiliser le potassium à la dose de 3-4 mmol / kg par jour, le magnésium - 0,4-0,6 mmol / kg par jour. Les aliments pour enfants hypotrophiques doivent être préparés sans sel, pour la réhydratation, utiliser uniquement la solution ReSoMal. Pour la correction d'anomalies d'électrolyte en utilisant une solution électrolytique minéral spécial contenant (dans 2,5 l), 224 g de chlorure de potassium, 81 g de citrate de potassium, 76 g de chlorure de magnésium, 8,2 g d'acétate de zinc, 1,4 g de sulfata de cuivre, 0,028 g de sélénate de sodium, 0,012 g d'iodure de potassium, sur la base de 20 ml de cette solution pour 1 litre d'aliment.

La cinquième étape est le traitement et la prévention en temps opportun des complications infectieuses chez les enfants souffrant d'hypotrophie et d'immunodéficience combinée secondaire.

La sixième étape est utilisée pour corriger la carence en micronutriments caractéristique de toute forme d'hypotrophie. À ce stade, une approche extrêmement équilibrée est nécessaire. Malgré la fréquence suffisamment élevée de l'anémie, le traitement de l'hypotrophie ne nécessite pas l'utilisation de préparations de fer dans les premiers stades de l'allaitement. Correction sidéropénie est effectuée uniquement après stabilisation, avec aucun signe d'infection, le tractus gastro-intestinal après les fonctions de base de récupération, l'appétit et le gain de poids corporel à la réception, à savoir au plus tôt 2 semaines après le début du traitement. Sinon, cette thérapie peut augmenter considérablement la gravité de la maladie et aggraver le pronostic lorsque l'infection se stratifie. Pour corriger les carences en oligo-éléments doivent assurer la livraison du fer dans une dose de 3 mg / kg par jour, de zinc - 2 mg / kg par jour, de cuivre - 0,3 mg / kg par jour, et de l'acide folique (le premier jour - 5 mg, et ensuite - 1 mg / jour) avec la nomination subséquente de préparations de multivitamines en tenant compte de la tolérance individuelle. Il est possible de prescrire des préparations vitaminiques individuelles:

• l'acide ascorbique en tant que solution intraveineuse ou intramusculaire de 5%, 1-2 ml (50-100 mg), de 5-7 fois une phase d'adaptation de jour à II-III ou de l'étendue de la malnutrition vers l'intérieur de 50 à 100 mg 1-2 fois par jour dans pendant 3-4 semaines dans la phase de réparation;
• vitamine E - à l'intérieur 5 mg / kg par jour en 2 doses dans l'après-midi pendant 3-4 semaines dans la phase d'adaptation et de réparation;
• pantothenate de calcium - à l'intérieur par 0,05-0,1 g 2 fois par jour pendant 3-4 semaines dans la phase de réparation et de nutrition améliorée;
• pyridoxine - à l'intérieur de 10-20 mg 1 fois par jour jusqu'à 8 heures pendant 3-4 semaines dans la phase d'adaptation et de réparation;
• rétinol - à l'intérieur pour 1000-5000 unités dans 2 réceptions dans l'après-midi pendant 3-4 semaines dans la phase de réparation et de nutrition améliorée.

Les septième et huitième étapes comprennent une alimentation équilibrée, en tenant compte de la gravité de l'état, la fonction gastro-intestinale avec facultés affaiblies et la tolérance alimentaire. Le traitement de l'hypotrophie sévère nécessite souvent une thérapie intensive, le degré de perturbation de leurs processus métaboliques et les fonctions du système digestif sont si grands que la thérapie par régime conventionnel ne peut pas améliorer de manière significative leur état. C'est pourquoi, dans les formes sévères de malnutrition, un soutien nutritionnel complexe avec nutrition entérale et parentérale est indiqué.

La nutrition parentérale de la période initiale doit être réalisée progressivement en utilisant exclusivement des préparations d'acides aminés et des solutions concentrées de glucose. émulsions grasses avec la malnutrition ajouté au programme de nutrition parentérale seulement après 5-7 jours de traitement en raison de leur manque d'absorption et un risque élevé d'effets secondaires et des complications. Pour éviter le risque de développer de graves complications métaboliques, telles que le syndrome d'hyperalimentation et le syndrome du «syndrome de réalimentation», avec le PEN, une alimentation parentérale équilibrée et minimale est nécessaire. Des troubles pathophysiologiques et métaboliques complexes provoqués par l' épuisement séquentiel, sursaturation, et le décalage perturbé par réaction du phosphore, du potassium, du magnésium, du sodium et de l' eau et le métabolisme des glucides et polyhypovitaminosis - « syndrome de puissance remis en marche ». Les conséquences de ce syndrome sont parfois fatales.

Le traitement de la malnutrition sévère est effectuée en utilisant une alimentation par sonde entérale continue: écoulement lent continu de nutriments dans le tube digestif (estomac, le duodénum, le jéjunum) avec leur utilisation optimale, malgré le processus pathologique. Le taux de mélange nutritif entrant dans le tractus gastro-intestinal ne doit pas dépasser 3 ml / min, la charge calorique - pas plus de 1 kcal / ml et une osmolarité inférieure à 350 - mOsm / l. Il est nécessaire d'utiliser des produits spécialisés. Le plus justifié d'utiliser des mélanges à base d'hydrolysat de protéines de lait profond qui maximisent l'absorption des nutriments dans une inhibition significative de la capacité de digestion et d'aspiration du tube digestif. Une autre exigence est que les mélanges pour les enfants souffrant de malnutrition sévère, - l'absence ou faible teneur en lactose, parce que ces enfants ont une carence disaccharidases marquée. Dans le cadre de l'alimentation entérale continue doit être conforme à toutes les aseptique et, le cas échéant - pour assurer la stérilité de la formule nutritionnelle qui est possible que dans l'application des mélanges d'éléments nutritifs liquides finis. Étant donné que la consommation d'énergie pour la digestion et l'absorption des nutriments est beaucoup plus faible que dans un bol mélange nutritif, une vue de la puissance maximale justifiée. Ce type de thérapie de régime alimentaire améliore la cavité digestive, et une augmentation progressive de la capacité d'accueil de l'intestin. L'alimentation par sonde entérale continue normalise la motilité du tractus gastro-intestinal supérieur. Le composant protéine de régime (indépendamment ou polymère régime de demi-élémentaire) à tel module fonction acide-sécrétoire de l'estomac et maintient la fonction pancréatique exocrine adéquate et la sécrétion holitsistokinina fournit des voies biliaires normales de la motilité et empêche le développement de complications telles que la boue biliaire et la cholélithiase. La protéine entre dans le jéjunum, la sécrétion de chymotrypsine modulant et lipase. La période de la durée de l'alimentation par sonde entérale constante varie de quelques jours à quelques semaines selon la gravité de la tolérance altérée alimentaire (anorexie et vomissements). En augmentant progressivement la teneur en calories d'aliments et de modifier sa composition, la transition au mélange nutritif de bolus à 5-7 unique alimentation quotidienne avec gavage constant alimentant la nuit. Après avoir atteint le volume des rations quotidiennes de l'alimentation par sonde continue 50-70% complètement retourné.

Le traitement de l'hypotrophie modérée et légère à modérée est réalisé en utilisant un régime alimentaire traditionnel, basé sur le principe de rajeunissement des aliments et un changement progressif du régime alimentaire avec l'allocation de:

• le stade de la nutrition adaptative, prudente et minimale;
• le stade de la réparation (intermédiaire) de la nutrition;
• phase de nutrition optimale ou améliorée.

Dans la période de détermination de la tolérance à la nourriture, l'enfant est adapté à son volume requis et le métabolisme eau-minéral et protéique est corrigé. Pendant la période de réparation, le métabolisme des protéines, des graisses et des glucides est corrigé, et pendant la période de nutrition améliorée, la charge énergétique est augmentée. S'il y a hypotrophie, alors dans les périodes initiales de traitement réduisent le volume et augmentent la fréquence de l'alimentation. Le volume quotidien nécessaire de nourriture chez un enfant hypotrophique est de 200 ml / kg, soit 1/5 de son poids réel. Le volume de liquide est limité à 130 ml / kg par jour, et pour l'œdème sévère - 100 ml / kg par jour.

Le régime alimentaire recommandé pour l'hypotrophie dans la phase «Careful Nutrition» (OMS, 2003)

Jour	Fréquence	Volume unique, ml / kg	Volume quotidien, ml / kg par jour
1-2	Après 2 heures	11ème	130
3-5	Après 3 heures	16	130
6-7 +	Après 4 heures	22	130

Au premier degré d'hypotrophie, la période d'adaptation dure habituellement 2-3 jours. Le premier jour, les 2/3 de la quantité quotidienne de nourriture requise sont prescrits. Dans la période de découverte de la tolérance à la nourriture, son volume est progressivement augmenté. Lorsque le volume quotidien nécessaire de nourriture est prescrit, la nutrition améliorée. En même temps, le nombre de protéines, de graisses et d'hydrates de carbone est calculé sur le poids du corps (nous pouvons calculer la quantité de graisse par poids corporel moyen entre le poids réel et la quantité de graisse requise). Au degré II d'hypotrophie, le premier jour, 1 / 2-2 / 3 du volume quotidien requis de nourriture est prescrit. Le volume de nourriture manquant est reconstitué par l'apport de solutions de réhydratation. La période d'adaptation se termine lorsque le volume quotidien requis de nourriture est atteint.

Dans la première semaine de la période de transition, la quantité de protéines et d'hydrates de carbone est calculée sur la masse correspondant à la masse corporelle réelle du patient plus 5% de celle-ci, les graisses - à la masse réelle. Dans la deuxième semaine, la quantité de protéines et de glucides est calculée sur la masse réelle plus 10% de celle-ci, les graisses - sur la masse réelle. Dans la troisième semaine, la fréquence de l'alimentation correspond à l'âge, la quantité de protéines et de glucides est calculée sur la masse réelle plus 15%, les graisses - sur la masse réelle. La quatrième semaine, la quantité de protéines et d'hydrates de carbone est calculée approximativement sur le poids corporel, la graisse - sur le poids réel.

Pendant la période de l'amélioration de la nutrition, la teneur en protéines et en hydrates de carbone est progressivement augmentée, leur nombre commence à compter sur le poids, la quantité de graisses - sur la masse moyenne entre le réel et le nécessaire. Dans le même temps, la charge en énergie et en protéines sur le poids corporel réel dépasse la charge chez les enfants en bonne santé. Cela est dû à une augmentation significative de la consommation d'énergie chez les enfants pendant la convalescence en hypotrophie. À l'avenir, l'alimentation de l'enfant est rapprochée des paramètres normaux en élargissant la gamme de produits, en augmentant l'apport quotidien de nourriture et en réduisant le nombre de tétées. Changer la composition des mélanges utilisés, augmenter la teneur calorique et la teneur en nutriments de base. Pendant la période de nutrition intensive, des mélanges nutritifs hypercaloriques sont utilisés. La correction de l'apport protéique est réalisée par le fromage cottage, les modules protéiques; consommation de graisses - mélanges modulaires gras, crème, légume ou beurre; consommation de glucides - sirop de sucre, bouillie (par âge).

Composition approximative des laits maternisés * (OMS, 2003)

	F-75 (début)	F-100 (plus tard)	F-135 (plus tard)
Énergie, kcal / 100 ml	75	100	135
Protéine, g / 100 ml	0,9	2,9	3,3
Lactose, g / 100 ml	1,3	4,2	4,8
K, mmol / 100 ml	4,0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0,6	1,9	2,2
Mg, mmol / 100 mL	0,43	0,73	0,8
Zn, mg / 100 ml	2,0	2,3	3,0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Proportion d'énergie protéique,%	5	12ème	10
Pourcentage d'énergie de graisse,%	36	53	57
Osmolarité, MOSMOL / L	413	419	508

* Pour les pays en développement pauvres.

La quantité d'alimentation doit être augmentée progressivement sous contrôle strict de l'état de l'enfant (pouls et fréquence respiratoire). Si pendant 2 alimentations subséquentes 4 heures de la fréquence respiratoire est augmentée de 5 minutes, et le taux d'impulsion augmentée de 25 ou plus par m, le volume d'alimentation est réduit, et l'augmentation subséquente du volume d'une lente seule alimentation (16 ml / kg pour l'alimentation - 24 h , puis 19 ml / kg pour l'alimentation - 24 heures, puis 22 ml / kg pour l'alimentation - 48 heures, puis en augmentant chaque alimentation subséquente de 10 ml). Avec une bonne tolérance à l'approvisionnement en énergie étape fournissent haute teneur en calories (150-220 Kcal / kg par jour) avec une teneur élevée en nutriments, cependant, la quantité de protéines ne dépasse pas 5 g / kg par jour, de matières grasses - 6,5 g / kg par jour, hydrates de carbone - 14-16 g / kg par jour. La durée moyenne du régime amélioré est de 1,5 à 2 mois.

Le principal indicateur de l'adéquation de la diète est le gain de poids. Une bonne augmentation est considérée comme étant supérieure à 10 g / kg par jour, moyenne - 5-10 g / kg par jour et faible - inférieure à 5 g / kg par jour. Causes possibles d'un mauvais gain de poids:

• une mauvaise alimentation (pas de tétées de nuit, calcul incorrect de la puissance ou hors gain de poids, la fréquence ou l'irrégularité du volume limite de puissance préparation de mélanges nutritifs, aucune correction dans l'alimentation thoracique ou normale, un manque de soins pour le bébé);
• carence en nutriments spécifiques, vitamines;
• le processus infectieux actuel;
• problèmes mentaux (rumination, vomissements, manque de motivation, maladie mentale).

La neuvième étape fournit une stimulation sensorielle et un soutien émotionnel. Les enfants souffrant d'hypotrophie ont besoin de soins attentionnés et affectueux, d'une communication affectueuse des parents avec l'enfant, d'un massage, d'une gymnastique thérapeutique, de procédures d'eau régulières et d'une marche à l'extérieur. Les enfants devraient être joués pendant au moins 15-30 minutes par jour. La température de l'air la plus optimale pour les enfants hypotrophiques est de 24-26 ° C avec une humidité relative de 60-70%.

La dixième étape prévoit une réhabilitation à long terme, notamment:

• nourriture suffisante en fréquence et en volume, adéquate pour le contenu calorique et la teneur en nutriments essentiels;
• de bons soins, un soutien sensoriel et émotionnel;
• examens médicaux réguliers;
• immunoprophylaxie adéquate;
• correction de vitamines et minéraux.

La pharmacothérapie est étroitement liée à la correction diététique. Un traitement de substitution est prescrit pour tous les enfants hypotrophiques. La composition de cette thérapie comprend des enzymes, les formes les plus optimales microsphériques et microencapsulées de la pancréatine. Les préparations enzymatiques sont prescrites pendant une longue période à partir du calcul de 1000 U / kg par jour de lipase dans 3 repas pendant les repas ou dans les repas de base. Une condition préalable pour le traitement de l'hypotrophie est la nomination de préparations de vitamines et de micro-éléments (étape 6). Dans la phase d'adaptation, ainsi que dans d'autres phases avec une faible tolérance aux aliments ou en l'absence de prise de poids, il est justifié de prescrire de l'insuline à partir du calcul de 1 ED par 5 g en association avec des solutions concentrées de glucose. Dans la phase de la restauration du métabolisme, avec une augmentation constante du poids corporel pour sa fixation et une certaine stimulation, la nomination d'autres médicaments ayant un effet anabolisant est indiquée:

• inosine - à l'intérieur avant les repas à 10 mg / kg par jour en 2 doses l'après-midi pendant 3 à 5 semaines;
• l'acide orotique, le sel de potassium - à l'intérieur de la nourriture 10 mg / kg par jour dans l'après-midi de 2 heures pendant 3-5 semaines dans l'alimentation en phase avec une tolérance satisfaisante à l'alimentation (ou à des patients recevant des préparations d'enzymes), avec une augmentation faible poids corporel
• Levokarnitina - 20% de solution à l'intérieur pendant 30 minutes avant les repas 5 gouttes (prématurés), 10 gouttes (pour les enfants jusqu'à un an), 14 gouttes (enfants de 1 an à 6 ans) 3 fois par jour pendant 4 semaines;
• ou cyproheptadine par l'intérieur à 0,4 mg / kg 1 fois par jour à 20-21 heures pendant 2 semaines.

Le traitement de hypotrophie exprimé carence de poids corporel et de la croissance sur une substitution de fond (base) vitamines thérapie et enzymes (dans le cas du passeport de retard de l'âge osseux) doivent être accompagnés par la nandrolone de nomination par voie intramusculaire avec 0,5 mg / kg 1 fois par mois pendant 3-6 mois .