Diagnostic de douleur abdominale

En présence de douleurs intenses et intenses dans l'abdomen, le médecin généraliste doit non seulement établir un diagnostic nosologique, mais aussi évaluer immédiatement l'urgence de la maladie et la nécessité de soins chirurgicaux urgents. La solution de ce problème est la prérogative du chirurgien, mais la conclusion approximative est faite par un médecin généraliste. Si l'urgence de la situation n'est pas évidente, il est nécessaire d'établir un diagnostic présomptif, pour aider et décrire un plan de mesures diagnostiques supplémentaires, possible en ambulatoire ou dans un hôpital, en fonction de l'état du patient.

La solution de ces questions doit tout d'abord être réalisée sur la base d'un interrogatoire et d'un examen physique.

Lors de l'interrogation d'un patient, les questions suivantes doivent être posées:

1. quand il y avait une douleur dans l'abdomen, leur durée;
2. comment la maladie s'est développée - soudainement ou graduellement;
3. Quelles sont les causes possibles de la douleur - nourriture de mauvaise qualité, traumatisme, médicaments, maladies antérieures de la cavité abdominale, poitrine, colonne vertébrale;
4. Quelles sont la localisation, l'irradiation et la prévalence de la douleur abdominale (locale, diffuse);
5. quelles sont l'intensité et la nature de la douleur abdominale: aiguë, contondante, colique, à court terme, prolongée, persistante, etc .;
6. Quels sont les symptômes associés: fièvre, vomissements, diarrhée, rétention des selles et fuite de gaz.

Dans un examen objectif, l'état général du patient doit être évalué: position dans le lit et le comportement, le visage, la langue, la couleur de la peau, la fréquence respiratoire et le pouls, la pression artérielle; conduire l'auscultation des poumons, du coeur, des vaisseaux sanguins. Lors de l'examen de l'abdomen, vous devez déterminer sa configuration, la taille, la participation à l'acte de respiration, la douleur, la tension musculaire, les symptômes péritonéaux, le bruit du péristaltisme. Vous devez utiliser une palpation douce et prudente, en utilisant des techniques plus rationnelles, par exemple, le symptôme de Shchetkin-Blumberg peut être remplacé par une légère percussion de l'abdomen, et la détection de la protection musculaire - toux. La recherche interrogative et objective permet de distinguer les douleurs viscérales des maladies des organes creux, somatiques - de l'irritation du péritoine pariétal.

Lors de l'examen d'un patient, il convient d'utiliser des méthodes de diagnostic garantissant une fiabilité suffisante, c'est-à-dire la fiabilité des résultats obtenus à partir de la position de sensibilité et de la spécificité de la méthode; petit risque pour le patient, petit temps. Ce dernier est particulièrement important dans les situations d'urgence. Ces exigences sont satisfaites, tout d'abord, par une enquête détaillée et une recherche objective, considérées comme plus utiles que toute étude instrumentale et de laboratoire et, dans la plupart des cas, résolvent le diagnostic ou déterminent les tactiques de prise en charge du patient.

Les principales et les plus instructives méthodes d'examen complémentaire de ces patients sont actuellement endoscopiques (avec biopsie possible), échographie et études de laboratoire. Ces derniers comprennent un test sanguin général (leucocytose!), Du sang pour l'amylase, de la phosphatase alcaline, du sucre, de la bilirubine. Souvent des études aux rayons X ne fournissent qu'une des données probables, et il est donc préférable d'utiliser des indications spéciales: pour iléus mécanique suspectée (sensibilité de 98%), la perforation d'un organe creux (60%), les pierres (64%) - sont pris en compte que des résultats positifs.

Sur la base de l'examen clinique d'un patient souffrant de douleur aiguë dans l'abdomen, trois solutions alternatives sont possibles:

• hospitalisation urgente;
• hospitalisation planifiée;
• surveillance ambulatoire et examen.

L'hospitalisation urgente dans le service de chirurgie est principalement pour tous les patients présentant des signes de péritonite, d'obstruction intestinale ou de thrombose mésentérique. Suivi par les patients présentant une douleur sévère prolongée ou récurrente, en particulier avec des signes d'inflammation et / ou de troubles cardiovasculaires, y compris suspicion d'appendicite aiguë, cholécystite, pancréatite.

Les patients restants ont un degré d'urgence moindre, font l'objet d'une hospitalisation planifiée, habituellement dans les services thérapeutiques, ou, comme pour la douleur chronique, sont examinés en ambulatoire. Ce groupe comprend les patients atteints de cholélithiase ou d'urolithiase, de gastro-entérite aiguë, de maladies extra-abdominales, qui peuvent causer une douleur aiguë, mais pas un abdomen aigu.

Pour éviter de nombreuses études inutiles, il est important de prendre en compte les informations anamnestiques qui permettent de distinguer les pathologies organiques et fonctionnelles de l'intestin.

En faveur de la maladie organique, le développement rapide des symptômes et leur progression. Le syndrome du côlon irritable est significativement plus probable qu'avec les maladies organiques, il existe une diarrhée ou simplement une défécation rapide avec apparition de douleur, ainsi que des ballonnements visibles. Aux frontières de la fiabilité, des symptômes tels qu'un sentiment de plénitude dans l'abdomen, une vidange incomplète, du mucus dans les fèces. Prendre en compte ces signes aide à diagnostiquer les rues de jeunes et d'âge moyen. Les personnes âgées nécessitent toujours un examen gastroentérologique complet conformément aux données d'histoire et d'examen.

Diagnostic différentiel de la pathologie fonctionnelle et organique de l'intestin

Symptôme	Syndrome du côlon irritable	Maladie intestinale organique
Âge	Moins de 50 ans	Plus de 50 ans
Durée de l'anamnèse	Années	Mois
Caractéristiques de la douleur	Diffusion, localisation et intensité volatiles	Clairement localisée, souvent paroxystique, nocturne, à court terme
Connectivité	Avec des facteurs psycho-émotionnels	Avec de la nourriture
Défécation	Dans la matinée	La nuit
Sang et les excréments	Non	Peut être
Perte de poids	Non	Il y a
Troubles psycho-végétatifs	Il y a	Habituellement pas
Test sanguin	Sans fonctionnalités	Anémie, augmentation de l'ESR

En présence de signes de maladie intestinale organique, cancer de l'intestin, colite ulcéreuse, iléite terminale (maladie de Crohn), diverticulite du gros intestin doit être exclue. Toutes ces maladies ont des symptômes communs: faiblesse, perte de poids, fièvre, sang dans les selles, anémie, leucocytose, augmentation de la VS.

La colite ulcéreuse non spécifique et l'iléite terminale ont des manifestations extra-abdominales caractéristiques: arthrite, lésions cutanées (érythème nodulaire ou exsudatif multiple, exanthème), iritis, ganglions lymphatiques hypertrophiés. Avec la colite ulcéreuse et la diverticulite, la partie prédominante du gros intestin est atteinte, qui, à la palpation, est douloureuse, épaissie, et il y a souvent des modifications du ténesme et des inflammations périanales. Pour le diagnostic, l'examen du rectum, du rectomo et de l'irrigoscopie est important. Avec diverticulite, il peut y avoir un rétrécissement de la lumière de l'intestin, remplissant les défauts, ce qui nécessite une biopsie de la muqueuse pour exclure la tumeur.

L'iléite terminale plus fréquente chez les jeunes s'accompagne de symptômes locaux du côté de la région iléo-caecale: un conglomérat douloureux, des fistules, une diarrhée, une stéatorrhée, un syndrome de malabsorption. Le diagnostic est déterminé par l'examen radiographique (rigidité et rétrécissement de la lumière de l'intestin) et une coloscopie avec biopsie ciblée.

Les tumeurs intestinales présentent des symptômes similaires, mais sont plus fréquentes chez les patients âgés et nécessitent un examen radiographique et endoscopique détaillé.

Le diagnostic différentiel de la douleur abdominale comprennent les maladies suivantes: l'ulcère gastrique et ulcère duodénal, œsophagite, cancer gastrique, pancréatite, cancer du pancréas, maladie de la vésicule biliaire, une infestation parasitaire, abus de laxatifs, l'intestin grêle et les tumeurs du côlon.

Lorsque le diagnostic différentiel de la douleur chronique dans l'abdomen doit prendre en compte leur emplacement, ainsi que la présence ou l'absence de dyspepsie, les troubles intestinaux, d'autres symptômes associés.

Il convient de souligner que la référence pour la sélection et la priorisation des tests diagnostiques pour les maladies intestinales est l'historique et les données objectives de recherche que chaque médecin devrait posséder, indépendamment de la spécialité.

Lors du diagnostic de la douleur dans l'abdomen, il ne faut pas oublier l'existence d'une douleur associée à des réflexes viscerovisceral, viscéromusculaire et viscero-cuffed. Ils résultent de la commutation des impulsions afférentes des fibres sympathiques de l'organe affecté vers les segments correspondants du système nerveux somatique. La signification diagnostique de l'apparition de telles douleurs reflétées a été décrite pour la première fois par A. Zakharin et G. Ged (1989) et a présenté leurs zones sous la forme d'un diagramme. Établir des zones de douleur et de comparer leurs limites avec le schéma ci-dessus, nous pouvons faire une hypothèse sur quel organe interne est affecté. Cependant, la douleur des mêmes zones peut se produire dans les maladies de divers organes.

Ainsi, le diagnostic, le diagnostic différentiel du syndrome de la douleur abdominale est une tâche très difficile.

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