Causes de la douleur derrière le sternum

Les principales causes de la douleur derrière le sternum:

• maladies du système musculo-squelettique: chondrite des côtes, fracture des côtes;
• maladies cardiovasculaires: ischémie cardiaque causée par l'athérosclérose des vaisseaux cardiaques; angine instable / stable; ischémie cardiaque causée par un vasospasme coronarien (angine de poitrine); le syndrome de prolapsus de la valvule mitrale; arythmie cardiaque; péricardite.
• maladies gastro-intestinales: reflux gastro-œsophagien, spasme de l'œsophage, ulcère de l'estomac et du duodénum, maladie de la vésicule biliaire;
• états d'anxiété: anxiété non définie ou «stress», trouble panique;
• maladies pulmonaires: pleurodynie (pleuralgie), bronchite aiguë, pneumonie;
• maladies neurologiques;
• douleur définie ou atypique inhabituelle derrière le sternum.

La douleur thoracique n'est pas limitée à un certain groupe d'âge, mais est plus fréquente chez les adultes que chez les enfants. Le pourcentage le plus élevé est observé chez les adultes de plus de 65 ans et en deuxième place chez les hommes de 45 à 65 ans.

La fréquence du diagnostic, selon l'âge et le sexe

Sexe	Groupe d'âge (années)	Les diagnostics les plus courants
Homme	18-24	1. Reflux gastro-oesophagien
		2. Douleurs musculaires de la paroi thoracique
	25-44	1. Reflux gastro-oesophagien
		2. Douleurs musculaires de la paroi thoracique
		3. Chondrite de rhénium
	45-64	1. Angine de poitrine, angine instable, infarctus du myocarde
		2. Douleurs musculaires de la paroi thoracique
		3. Douleur "atypique" derrière le sternum
	65 et plus	1. Douleurs musculaires de la paroi thoracique
		2. Douleur thoracique "atypique" ou maladie coronarienne
Femmes	18-24	1. Chondrite de rhénium
		2. Anxiété / stress
	25-44	1. Douleurs musculaires de la paroi thoracique
		2. Chondrite de Rheverny
		3. Douleur "atypique" derrière le sternum
		4. Reflux gastro-oesophagien
	45-64	1. Angine de poitrine, angine instable, infarctus du myocarde
		2. Douleur "atypique" derrière le sternum
		3. Douleurs musculaires de la paroi thoracique
	65 et plus	1. Angine de poitrine, angine instable, infarctus du myocarde
		2. Douleurs musculaires de la paroi thoracique
		3. Douleur «atypique» derrière le sternum ou la chondrite costale

Tout aussi difficile est la position du médecin dans le traitement initial de la douleur, quand il essaie de le relier à la pathologie de l'un ou l'autre organe. L'observabilité des cliniciens du siècle dernier les a aidés à formuler des hypothèses sur la pathogénie de la douleur - si l'attaque de la douleur se produit sans cause et s'arrête tout seul, alors la douleur est probablement de nature fonctionnelle. Les travaux consacrés à une analyse détaillée de la douleur thoracique sont peu nombreux; Les groupes de douleurs qui y sont offerts sont loin d'être parfaits. Ces insuffisances sont dues aux difficultés objectives d'analyse des sentiments du patient.

La complexité de l'interprétation de la douleur thoracique est également due au fait que la pathologie détectable de l'un ou l'autre organe du thorax ou de la formation musculo-squelettique ne signifie pas encore qu'elle est la source de la douleur; en d'autres termes, la détection d'une maladie ne signifie pas que la cause de la douleur est définie avec précision.

Lors de l'évaluation des patients souffrant de douleur thoracique, le médecin doit peser toutes les variantes pertinentes des causes potentielles de la douleur, déterminer quand une intervention est nécessaire, et faire un choix parmi un nombre presque illimité de stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Tout cela doit être fait en réagissant à la détresse ressentie par les patients préoccupés par la présence d'une maladie potentiellement mortelle. La complexité du diagnostic est encore compliquée par le fait que la douleur thoracique représente souvent une interaction complexe de facteurs psychologiques, pathologiques et psychosociaux. Cela en fait le problème le plus commun dans les soins primaires.

En considérant la douleur derrière le sternum, les cinq éléments suivants doivent être considérés (au moins): les facteurs prédisposants; la caractérisation de l'attaque de la douleur; durée des épisodes douloureux; caractéristique de la douleur réelle; facteurs qui soulagent la douleur.

Avec toute la variété des causes qui causent des douleurs dans la poitrine, les syndromes de douleur peuvent être regroupés.

Les approches des groupements peuvent être différentes, mais elles sont pour la plupart construites selon un principe nosologique ou organologique.

Conditionnellement on peut distinguer 6 groupes suivants des raisons de la douleur derrière le sein:

1. Douleur causée par une maladie cardiaque (soi-disant douleur cardiaque). Ces sensations douloureuses peuvent être le résultat d'une défaite ou d'un dysfonctionnement des artères coronaires - douleurs coronariennes. A l'origine des douleurs non coronariennes, le "coronaire" ne participe pas. À l'avenir, nous utiliserons les termes «syndrome de la douleur cardiaque», «douleur au cœur», pour comprendre leur relation avec une pathologie particulière du cœur.
2. Douleur causée par la pathologie des gros vaisseaux (aorte, artère pulmonaire et sa ramification).
3. Douleur causée par la pathologie de l'appareil bronchopulmonaire et de la plèvre.
4. Douleur liée à la pathologie de la colonne vertébrale, de la paroi thoracique antérieure et des muscles de la ceinture scapulaire.
5. Douleur causée par la pathologie du médiastin.
6. Douleur associée aux maladies de la cavité abdominale et à la pathologie du diaphragme.

Douleur dans la poitrine et sont divisés en causes aiguës et qui existent depuis longtemps, avec une vision claire et sans raison apparente, « pas dangereux » et la douleur servent une manifestation des conditions de vie en danger. Naturellement, tout d'abord il est nécessaire d'établir si la douleur est dangereuse ou non. Par la douleur « dangereux » comprend toutes sortes d'angine de poitrine (koronarogennyh) la douleur, la douleur avec l'embolie pulmonaire (EP), disséquer anévrisme de l'aorte, pneumothorax spontané. Pour "non-dangereux" - la douleur dans la pathologie des muscles intercostaux, les nerfs, les formations osseuses-cartilagineuses de la poitrine. Douleur « Dangerous » accompagné soudainement développé une maladie grave ou de troubles cardiaques graves ou la fonction respiratoire, ce qui vous permet immédiatement de restreindre les maladies possibles (infarctus aigu du myocarde, embolie pulmonaire, dissection anévrisme de l'aorte, pneumothorax spontané).

Les principales causes de la douleur aiguë derrière le sternum, représentant un danger pour la vie:

• cardiaque: angine aiguë ou instable, infarctus du myocarde, anévrisme aortique exfoliant;
• pulmonaire: embolie pulmonaire; pneumothorax intense.

Il convient de noter que l'interprétation correcte de la douleur derrière le sternum est tout à fait possible dans l'examen physique habituel du patient avec l'utilisation d'un nombre minimum de méthodes instrumentales (examen électrocardiographique et radiologique conventionnel). La présentation initiale erronée de la source de la douleur, en plus d'augmenter le temps d'examen du patient, entraîne souvent de graves conséquences.

Anamnèse et données d'examen physique pour déterminer la cause de la douleur thoracique

Les données de l'anamnèse	Catégorie de diagnostic
	Cardiaque	Gastro-intestinal	Musculo-squelettique
Facteurs prédisposants	Sexe masculin Fumer. L'hypertension artérielle. Hyperlipidémie. Infarctus du myocarde dans une histoire de famille	Fumer. Boire de l'alcool	Activité physique Un nouveau type d'activité Abus. Actions en double
Caractéristique d'une attaque de douleur	Avec un niveau élevé de stress ou de stress émotionnel	Après avoir mangé et / ou à jeun	Avec ou après l'activité
Durée de la douleur	Minutes	De min. Avant les heures	De quelques heures à quelques jours
Caractéristiques de la douleur	Pression ou "brûlure"	Pression ou forage »douleur	Sharp, local, causé par des mouvements
Facteurs, Prendre Mal	Reste. Nitro sous la langue	Manger Antiacides Antihistaminiques	Reste. Analgésiques. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Données de confirmation	Aux crises de la sténocardie les violations du rythme ou le bruit sont possibles ou probables	Douleur dans la région épigastrique	Douleur à la palpation dans les points paravertébraux, aux points des nerfs intercostaux, morbidité du périoste

Cardialgie (douleur non angiogénique). Cardialgie causée par ces maladies cardiaques ou d'autres sont très fréquentes. Selon son origine, son importance et sa place dans la structure de l'incidence de la population, ce groupe de douleurs est extrêmement hétérogène. Les causes d'une telle douleur et pathogenèse sont très diverses. Les maladies ou les conditions dans lesquelles les cardialgies sont observées sont les suivantes:

1. Les troubles fonctionnels cardiovasculaires primaires ou secondaires sont ce que l'on appelle le syndrome cardiovasculaire du type névrotique ou la dystonie neurocirculatoire.
2. Les maladies du péricarde.
3. Les maladies inflammatoires du myocarde.
4. Dystrophie musculaire cardiaque (anémie, dystrophie musculaire progressive, alcoolisme, carence en vitamine ou privation de nourriture, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, effets de la catécholamine).

En règle générale, les douleurs non angiogéniques sont de bonne qualité puisqu'elles ne s'accompagnent pas d'insuffisance coronarienne et ne conduisent pas au développement d'une ischémie ou d'une nécrose du myocarde. Cependant, chez les patients avec des troubles fonctionnels qui conduisent à une augmentation (généralement à court terme) du niveau de substances biologiquement actives (catécholamines), la probabilité de développer une ischémie existe toujours.

Douleur derrière le sternum d'origine névrotique. Nous parlons de la douleur dans le coeur, comme l'une des manifestations de la névrose ou de la dystonie neurocirculatoire (dystonie végétative-vasculaire). Habituellement, ce sont des douleurs douloureuses ou douloureuses d'intensité variable, parfois prolongées (heures, jours) ou, inversement, très brèves, instantanées, perçantes. La localisation de ces douleurs est très différente, pas toujours constante, presque jamais surchargée. La douleur peut augmenter avec l'activité physique, mais généralement avec un stress psychoémotionnel, la fatigue, sans un effet clair de la nitroglycérine, ne diminue pas au repos, mais, au contraire, les patients se sentent mieux sur le mouvement. Le diagnostic tient compte des signes d'un état névrotique, dysautonomie (transpiration, autographism, une faible fièvre, les fluctuations du rythme cardiaque et la pression artérielle), ainsi que d'un jeune ou d'âge moyen des patients, la plupart du temps des femmes. Ces patients ont une fatigue accrue, une diminution de la tolérance à l'effort, de l'anxiété, de la dépression, des phobies, des fluctuations du rythme cardiaque, de la tension artérielle. Contrairement à la gravité des troubles subjectifs, la recherche objective, y compris l'utilisation de diverses méthodes supplémentaires, ne révèle pas une pathologie particulière.

Parfois, parmi ces symptômes d'origine névrotique, le syndrome d'hyperventilation est révélé. Ce syndrome se manifeste par une augmentation volontaire ou involontaire et un approfondissement des mouvements respiratoires, tachycardie, survenant en relation avec des effets psycho-émotionnels défavorables. Dans ce cas, une douleur derrière le sternum, ainsi que des paresthésies et des contractions musculaires dans les membres en raison de l'émergence d'une alcalose respiratoire, peuvent survenir. Il y a des observations (incomplètement confirmées), indiquant que l'hyperventilation peut entraîner une diminution de la consommation d'oxygène du myocarde et provoquer un coronarospasme avec douleur et changements de l'ECG. Il est possible que l'hyperventilation puisse être la cause de l'apparition de la douleur dans la région du cœur lors de la réalisation d'un échantillon avec un effort physique chez les personnes atteintes de dystonie végétative-vasculaire.

Pour diagnostiquer ce syndrome, un test provocateur avec hyperventilation induite est réalisée. Le patient est invité à respirer plus profondément - 30-40 fois par minute pendant 3-5 minutes ou jusqu'à l'apparition de symptômes normaux pour le patient (douleur derrière le sternum, maux de tête, vertiges, essoufflement, parfois à moitié inconscient). L'apparition de ces symptômes au cours de la performance de l'échantillon ou 3-8 minutes après sa fin, à l'exclusion des autres causes de la douleur, a une valeur diagnostique très définie.

L'hyperventilation chez certains patients peut être accompagnée d'une aérophagie avec apparition de douleurs ou d'une sensation de lourdeur dans la partie supérieure de la région épigastrique due à l'étirement de l'estomac. Ces douleurs peuvent se propager vers le haut, derrière l'os de la poitrine, dans le cou et la région de l'épaule gauche, simulant l'angine de poitrine. De telles douleurs augmentent avec la pression sur la région épigastrique, dans la position couchée, avec la respiration profonde, diminuent avec les éructations par l'air. Avec la percussion, on trouve une expansion de la zone Traube, y compris la tympanite sur la zone de stupidité absolue du cœur, avec fluoroscopie - une vessie gastrique élargie. Une douleur similaire peut survenir lors de l'étirement avec le gaz du coin gauche du gros intestin. Dans ce cas, les douleurs sont souvent associées à la constipation et sont soulagées après la défécation. Une anamnèse attentive vous permet généralement de déterminer la vraie nature de la douleur.

La pathogenèse de la douleur cardiaque dans la dystonie neurocirculatoire n'est pas claire, en raison de l'impossibilité de leur reproduction expérimentale et de la confirmation dans la clinique et l'expérience, contrairement à la douleur angineuse. Peut-être en rapport avec cette circonstance, un certain nombre de chercheurs en général remettent en question la présence de la douleur dans le coeur avec la dystonie neurocirculatoire. Ces tendances sont les plus fréquentes chez les représentants du domaine psychosomatique en médecine. Selon leur point de vue, il s'agit de transformer les troubles psycho-émotionnels en une sensation douloureuse.

L'origine de la douleur dans le cœur avec des états névrotiques trouve une explication du point de vue de la théorie cortico-viscérale selon laquelle la dominante pathologique du système nerveux central apparaît lorsque les instruments végétatifs du cœur sont irrités par la formation d'un cercle vicieux. Il y a des raisons de croire que la douleur dans le coeur avec dystonie neurocirculatoire se produit en raison d'une violation du métabolisme du myocarde dans le contexte de la stimulation surrénale excessive. Dans ce cas, on observe une diminution de la teneur en potassium intracellulaire, une activation des processus de déshydrogénation, une augmentation du taux d'acide lactique et une augmentation de la demande en myocarde en oxygène. Hyperlactatemia est un fait bien prouvé dans la dystonie neurocirculatory.

Les observations cliniques, indiquant un lien étroit entre la douleur dans le cœur et les effets émotionnels, confirment le rôle des catécholamines comme mécanisme déclencheur de l'apparition de la douleur. En faveur de cette situation est illustrée par le fait que lorsqu'il est administré par voie intraveineuse à la neuro dystonie de patients qu'ils ont des douleurs dans le domaine du coeur type cardialgie. Il est évident que la stimulation de la catecholamine peut être attribué également à provoquer la rupture cardialgie hyperventilation, ainsi que l'apparition d'une distance de troubles respiratoires en neuro dystonie. Une confirmation de ce mécanisme peut également servir de résultats positifs du traitement cardialgie par des exercices respiratoires visant à éliminer l'hyperventilation. Un rôle dans la formation et le maintien d'un syndrome de douleur cardiaque dans le courant joué neurocirculatory dystonie impulsions pathologiques en provenance de zones hyperalgésie dans les muscles de la paroi thoracique antérieure dans les segments correspondants de la moelle épinière, où, selon le phénomène de sommation théorique « portail » se produit. Dans ce cas, il y a un flux inverse d'impulsions qui provoque une irritation des ganglions sympathiques thoraciques. Bien sûr, le faible seuil de sensibilité à la douleur dans la dystonie végétative-vasculaire est également important.

Dans l'émergence de la douleur, de tels facteurs, des facteurs encore insuffisamment étudiés, comme une perturbation de la microcirculation, des changements dans les propriétés rhéologiques du sang, une augmentation de l'activité du système kinin kallikrein peut jouer un rôle. Il est possible qu'avec l'existence prolongée d'une dystonie végétative-vasculaire sévère, il soit possible de passer à une maladie coronarienne avec des artères coronaires inchangées, dans lesquelles la douleur est provoquée par un spasme des artères coronaires. Dans une étude ciblée d'un groupe de patients présentant une maladie coronarienne avérée avec des artères coronaires inchangées, il a été trouvé que tous avaient une dystonie neurocirculatoire sévère dans le passé.

En plus de la dystonie végétative-vasculaire, des cardialgies sont également observées dans d'autres maladies, mais la douleur est moins prononcée et n'apparaît généralement pas dans le tableau clinique de la maladie.

L'origine de la douleur avec dommages péricardiques est tout à fait compréhensible, car il existe des terminaisons nerveuses sensibles dans le péricarde. De plus, il a été montré que l'irritation de ces zones ou d'autres zones péricardiques donne une localisation différente de la douleur. Par exemple, l'irritation du péricarde à droite provoque des sensations douloureuses le long de la ligne médio-claviculaire droite, et une irritation du péricarde dans le ventricule gauche s'accompagne d'une douleur qui s'étend le long de la surface interne de l'épaule gauche.

La douleur dans la myocardite d'origine diverse est un symptôme très commun. Leur intensité est généralement faible, mais dans 20% des cas, ils doivent se différencier de la douleur causée par la coronaropathie. La douleur dans la myocardite est probablement associée à une irritation des terminaisons nerveuses localisées dans l'épicarde, ainsi qu'à un œdème inflammatoire du myocarde (dans la phase aiguë de la maladie).

L'origine de la douleur dans les myocardiodystrophies d'origine différente est encore plus incertaine. Probablement, le syndrome de la douleur est causée par la perturbation du métabolisme myocardique, le concept des hormones tissulaires locales, présenté de façon convaincante par N.R. Paleev et al. (1982), peut éclairer les causes de la douleur. Dans certaines dystrophies myocardiques (dues à l'anémie ou à un empoisonnement chronique au monoxyde de carbone), la douleur peut être d'origine mixte, en particulier une composante ischémique (coronarienne) est d'une importance significative.

Il devrait se concentrer sur l'analyse des causes de la douleur chez les patients présentant une hypertrophie du myocarde (due à l'hypertension pulmonaire ou systémique, valvulopathie), ainsi que cardiomyopathies hypertrophiques primaires (et dilatées). Formellement, ces maladies sont mentionnées dans la deuxième catégorie de douleurs angineuses en raison de la demande accrue de myocarde en oxygène avec des artères coronaires inchangées (les formes dites non coronaires). Cependant, dans ces conditions pathologiques, dans un certain nombre de cas, des facteurs hémodynamiques défavorables apparaissent qui provoquent une ischémie myocardique relative. On pense que la douleur du type d'angine de poitrine observée dans l'insuffisance aortique dépend principalement de la faible pression diastolique et, par conséquent, d'une faible perfusion coronarienne (le débit sanguin coronaire est réalisé pendant la diastole).

Avec la sténose aortique ou l'hypertrophie idiopathique du myocarde, l'apparition de la douleur est associée à une violation de la circulation coronarienne dans les régions sous-endocardiques en raison d'une augmentation significative de la pression intramyocardique. Toutes les sensations de douleur dans ces maladies peuvent être désignées comme une douleur angineuse métabolique ou hémodynamique. Malgré le fait qu'ils ne sont pas formellement liés à la DHI, il faut garder à l'esprit la possibilité de développer une petite nécrose focale. Cependant, la caractérisation de ces douleurs ne correspond souvent pas à l'angine classique, bien que des crises typiques soient également possibles. Dans ce dernier cas, le diagnostic différentiel avec cardiopathie ischémique est particulièrement compliqué.

Dans tous les cas de détection des causes non coronaires de l'origine de la douleur thoracique, il est pris en compte que leur présence ne contredit nullement l'existence simultanée de la DHI et nécessite donc l'examen du patient à des fins d'exclusion ou de confirmation.

Douleur derrière le sternum, causée par la pathologie de l'appareil bronchopulmonaire et de la plèvre. La douleur accompagne souvent une pathologie pulmonaire diverse, survenant dans les maladies aiguës et chroniques. Cependant, il n'est généralement pas un syndrome clinique de premier plan et est facilement différencié.

La source de la douleur est la plèvre pariétale. A partir des récepteurs de la douleur situés dans la plèvre pariétale, les fibres afférentes vont dans les nerfs intercostaux, de sorte que la douleur est clairement localisée sur la moitié affectée de la poitrine. Une autre source de la douleur - la membrane muqueuse des bronches grandes (qui se sont révélées bien au cours de la bronchoscopie) - fibres afférentes de la grande bronches et de la trachée se composent du nerf vague. La muqueuse des petites voies aériennes et parenchyme pulmonaire, ne contient probablement pas les récepteurs de la douleur, de sorte que la sensation de douleur dans la lésion primaire de ces structures apparaissent que lorsque atteint la plèvre pariétale ou couvrir de grandes bronchiques le processus de la maladie (pneumonie ou d'une tumeur). Les douleurs les plus sévères sont notées dans la destruction du tissu pulmonaire, acquérant parfois une intensité élevée.

La nature des sensations de douleur dépend dans une certaine mesure de leur origine. Douleur avec des lésions de la plèvre pariétale habituellement piquante, clairement associée à une toux et une respiration profonde. La douleur sourde est associée à l'étirement de la plèvre médiastinale. Une forte douleur constante, qui augmente avec la respiration, le mouvement des bras et de la ceinture scapulaire, peut indiquer la germination de la tumeur dans la poitrine.

Les causes les plus fréquentes de douleur pulmonaire-pleurale sont la pneumonie, les abcès pulmonaires, les tumeurs bronchiques et pleurales, la pleurésie. Pour la douleur associée à la pneumonie, une pleurésie sèche ou exsudative, une respiration sifflante dans les poumons et un bruit de friction de la plèvre peuvent être détectés au cours de l'auscultation.

La pneumonie sévère chez l'adulte présente les signes cliniques suivants:

• oppression modérée ou sévère de la fonction respiratoire;
• température de 39,5 ° C ou plus;
• confusion de la conscience;
• fréquence de respiration - 30 par minute ou plus;
• impulsion 120 battements par minute ou plus;
• tension artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg. P.
• la pression artérielle diastolique est inférieure à 60 mm Hg. P.
• le cyanose;
• plus de 60 ans - caractéristiques: la pneumonie de drainage, procède plus fortement avec des maladies graves d'accompagnement (diabète, insuffisance cardiaque, épilepsie).

NB! Tous les patients présentant des signes de pneumonie sévère doivent être immédiatement référés pour un traitement hospitalier! Renvoi à l'hôpital:

• pneumonie sévère;
• les patients atteints de pneumonie provenant de segments socialement et économiquement défavorisés de la population, ou qui sont peu susceptibles de remplir la prescription d'un médecin à la maison; qui vivent très loin d'un établissement médical;
• pneumonie en association avec d'autres maladies;
• suspicion de pneumonie atypique;
• les patients qui n'ont pas de réaction positive au traitement.

La pneumonie chez les enfants est décrite comme suit:

• la rétraction des espaces intercostaux de la poitrine, la cyanose et l'incapacité à boire chez les jeunes enfants (de 2 mois à 5 ans) sont également le signe d'une forme sévère de pneumonie, ce qui nécessite un renvoi urgent à l'hôpital;
• il est nécessaire de distinguer la pneumonie de la bronchite: le signe le plus important dans le cas de la pneumonie est la tachypnée.

Les sensations douloureuses dans les lésions pleurales ne diffèrent presque pas de celles de la myosite intercostale aiguë ou de la lésion musculaire intercostale. Avec le pneumothorax spontané, il existe une douleur insupportable aiguë derrière le sternum, associée à la défaite de l'appareil bronchopulmonaire.

La douleur derrière le sternum, difficile à interpréter en raison de son incertitude et de son isolement, est observée dans les stades initiaux du cancer du poumon bronchogène. La douleur la plus douloureuse est caractéristique de la localisation apicale du cancer du poumon, quand la défaite du tronc commun des nerfs et du plexus brachial est presque inévitable et rapide. La douleur est localisée principalement dans le plexus brachial et irradie le long de la surface externe du bras. Du côté de la défaite se développe souvent le syndrome de Gorner (le rétrécissement de la pupille, ptosis, enophthalmus).

Les syndromes douloureux se produisent également avec la localisation médiastinale du cancer, lorsque la compression des troncs nerveux et des plexus provoque une douleur névralgique aiguë dans la jambe antérieure, le membre supérieur, le thorax. Cette douleur donne lieu à un diagnostic erroné d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde, de névralgie et de plexite.

La nécessité d'un diagnostic différentiel de la douleur due à une lésion pleurale et à un appareil bronchopulmonaire, avec une IHD survient dans les cas où l'image de la maladie sous-jacente n'est pas claire et la douleur est mise en évidence. En outre, une telle différenciation (en particulier dans les douleurs aiguës insupportables) devrait également être effectuée avec des maladies causées par des processus pathologiques dans les gros vaisseaux - PE, qui décompose l'anévrisme de diverses parties de l'aorte. La difficulté de détecter le pneumothorax comme cause de douleur aiguë est due au fait que, dans de nombreux cas, le tableau clinique de cette situation aiguë est effacé.

La douleur derrière le sternum associée à la pathologie des organes médiastinaux est due à des maladies de l'œsophage (spasme, oesophagite par reflux, diverticules), à des tumeurs du médiastin et à des médiastinites.

La douleur dans les maladies de l'oesophage ont d'habitude une nature brûlante, localiser derrière la fudina, se lever après avoir mangé, intensifier dans une position horizontale. Des symptômes communs tels que brûlures d'estomac, éructations, déglutition, peuvent être absents ou ne pas être exprimés clairement, et les douleurs thoraciques apparaissent souvent pendant l'effort physique et sont inférieures à l'action de la nitroglycérine. La similitude de ces douleurs avec l'angine est complétée par le fait qu'elles peuvent irradier jusqu'à la moitié gauche du thorax, des épaules et des mains. Sur un interrogatoire plus serré il se trouve, cependant, que la douleur encore souvent associée à la nourriture, en particulier les riches, mais pas avec l'activité physique, se produisent habituellement dans la position couchée sur le dos et testé ou facilité la transition vers la position assise ou debout, la marche, après avoir pris antiacides, comme la soude, qui n'est pas caractéristique de l'IHD. Souvent, la palpation de la région épigastrique intensifie ces douleurs.

Les douleurs vaginales sont également suspectes pour le reflux gastro-œsophagien et l'œsophagite. Pour confirmer la présence de qui sont importants 3 types de tests: endoscopie et biopsie; perfusion intrasophagienne d'une solution d'acide chlorhydrique à 0,1%; surveillance du pH intraépithélial. L'endoscopie est importante pour la détection du reflux, de l'oesophagite et pour l'exclusion d'une autre pathologie. L'examen radiographique de l'œsophage avec du baryum révèle des changements anatomiques, mais sa valeur diagnostique est considérée relativement faible en raison de l'incidence élevée de faux positifs de reflux. Avec la perfusion d'acide chlorhydrique (120 gouttes par minute à travers la sonde), l'apparition de la douleur habituelle pour le patient est importante. Le test est considéré comme très sensible (80%), mais pas assez spécifique, ce qui, avec des résultats indistincts, nécessite des études répétées.

Lorsque des résultats ambigus endoscopie de perfusion et de l'acide chlorhydrique peuvent être effectuées intraesophageal surveillance du pH en utilisant une capsule de radiotélémétrie placé dans une partie inférieure de l'œsophage, pendant 24-72 heures. La coïncidence dans le temps d'apparition de la douleur et la réduction du pH est un bon oesophagite de fonction de diagnostic, à savoir en effet le critère de l'origine oesophagienne de la douleur.

La douleur derrière le sternum, semblable à l'angine de poitrine, peut également être une conséquence de l'augmentation de la fonction motrice de l'œsophage avec achalasie (spasme) du service cardiaque ou spasme diffus. Cliniquement, dans de tels cas, il y a habituellement des signes de dysphagie (surtout en cas de prise d'aliments solides, de liquide froid), qui, contrairement à la sténose organique, a un caractère non permanent. Parfois, les douleurs thoraciques de durée différente apparaissent au premier plan. Les difficultés dans le diagnostic différentiel sont également dues au fait que cette catégorie de patients aide parfois la nitroglycérine, qui soulage les spasmes et la douleur.

Radiographiquement, avec achalasie de l'œsophage, une expansion de sa partie inférieure et un retard dans sa masse de baryum sont détectés. Cependant, l'examen radiographique de l'œsophage en présence de douleur est peu instructif ou plutôt non convaincant: des résultats faux positifs ont été notés dans 75% des cas. Plus efficace est la manométrie de l'œsophage en utilisant une sonde à trois lumières. La coïncidence dans le temps de l'apparition de la douleur et l'augmentation de la pression intra-oesophagienne a une valeur diagnostique élevée. Dans de tels cas, un effet positif de la nitroglycérine et des antagonistes du calcium peut apparaître, ce qui réduit le tonus de la pression musculaire lisse et intra-oesophagienne. Par conséquent, ces médicaments peuvent être utilisés dans le traitement de tels patients, en particulier en combinaison avec des anticholinergiques.

L'expérience clinique montre que dans la pathologie de l'œsophage, il est souvent diagnostiqué à tort une cardiopathie ischémique. Afin de diagnostiquer correctement un médecin devrait chercher d'autres symptômes d'une violation de l'œsophage chez le patient et comparer les manifestations cliniques et les résultats de divers tests de diagnostic.

Les tentatives pour développer un complexe d'études instrumentales qui aideraient à distinguer entre les douleurs angineuses et œsophagiennes n'ont pas été couronnées de succès, puisqu'une association de cette pathologie avec l'angine de poitrine se produit souvent, comme en témoigne l'ergométrie à bicyclette. Ainsi, malgré l'application de diverses méthodes instrumentales, la différenciation des sensations douloureuses présente de grandes difficultés à l'heure actuelle.

La médiastinite et les tumeurs médiastinales sont des causes rares de douleurs thoraciques. Habituellement, la nécessité d'un diagnostic différentiel avec la DHI se produit à des stades prononcés du développement de la tumeur, alors qu'il n'y a toujours pas de symptômes de compression significatifs. L'apparition d'autres signes de la maladie facilite grandement le diagnostic.

Douleur derrière le sternum avec des maladies de la colonne vertébrale. Les sensations de douleur dans la poitrine peuvent également être associées à des changements dégénératifs de la colonne vertébrale. La maladie la plus commune de la colonne vertébrale est l'ostéochondrose (spondylose) de la région cervicale et thoracique, dans laquelle il y a une douleur, qui est parfois similaire à l'angine de poitrine. Cette pathologie est très répandue, car après 40 ans, des modifications de la colonne vertébrale sont fréquemment observées. Lorsque le rachis cervical et / ou thoracique supérieur est atteint, le syndrome radiculaire secondaire avec propagation de la douleur dans la région thoracique est souvent observé. Ces douleurs sont associées à l'irrigation des nerfs sensibles par des ostéophytes et des disques intervertébraux épaissis. Habituellement, il y a des douleurs bilatérales dans l'espace intercostal correspondant, mais les patients concentrent assez souvent leur attention sur la localisation rétrograde ou quasi-cardiaque, en les référant au cœur. Une telle douleur peut être semblable à l'angine de poitrine par les caractéristiques suivantes: ils sont perçus comme une sensation de pression, gravité, rayonnant parfois à l'épaule gauche et le bras, le cou, peut être déclenché par l'activité physique, accompagnée d'un sentiment d'essoufflement en raison de l'impossibilité de la respiration profonde. Compte tenu des patients âgés dans ces cas, souvent diagnostiqué avec CHD, avec toutes les conséquences qui en découlent.

Cependant, des changements dégénératifs de la colonne vertébrale et la douleur causée par eux peuvent être observés chez les patients présentant une coronaropathie indubitable, ce qui nécessite également une délimitation claire du syndrome de la douleur. Probablement, dans un certain nombre de cas, des crises d'angine sur le fond de l'artériosclérose de l'artère coronaire chez les patients atteints d'une lésion de la moelle épinière apparaissent également par réflexe. La reconnaissance inconditionnelle de cette possibilité, à son tour, transfère le «centre de gravité» à la pathologie de la colonne vertébrale, réduisant l'importance de la lésion indépendante des artères coronaires.

Comment éviter une erreur de diagnostic et poser le bon diagnostic? Bien sûr, il est important d'effectuer une radiographie de la colonne vertébrale, mais les changements constatés dans ce cas ne sont pas suffisants pour le diagnostic, car ces changements peuvent uniquement accompagner la maladie coronarienne et / ou ne pas se manifester cliniquement. Il est donc très important de connaître toutes les caractéristiques de la douleur. En règle générale, les douleurs ne dépendent pas tant de l'activité physique que du changement de la position du corps. La douleur augmente souvent avec la toux, la respiration profonde, peut diminuer dans une certaine position pratique du patient, après avoir pris des analgésiques. Ces douleurs diffèrent de l'angine de poitrine par un début plus progressif, de plus longue durée, elles ne disparaissent pas au repos après l'application de la nitroglycérine. L'irradiation de la douleur dans le bras gauche se produit sur la surface dorsale, dans les doigts I et II, tandis que dans l'angine de poitrine - dans les doigts IV et V du bras gauche. La détection de la douleur locale des apophyses épineuses des vertèbres correspondantes (zone de déclenchement) avec une pression ou un effleurage paravertébraux et le long de l'espace intercostal est particulièrement importante. La douleur peut également être causée par certaines méthodes: une forte pression sur la tête vers l'arrière du cou ou en tirant une main avec un tour de tête simultané de l'autre côté. Avec la véloergométrie, la douleur peut survenir dans la région du cœur, mais sans changements caractéristiques dans l'ECG.

Ainsi, le diagnostic de douleur radiculaire nécessite une combinaison de signes radiologiques d'ostéochondrose et les caractéristiques de la douleur thoracique qui ne sont pas corrélées avec la coronaropathie.

La fréquence des syndromes musculo-fasciastiques (musculo-dystoniques, musculo-dystrophiques) est de 7 à 35% chez l'adulte et de 40 à 90% dans certains groupes professionnels. Avec certains d'entre eux, les maladies cardiaques sont souvent diagnostiquées à tort, car le syndrome de la douleur dans cette pathologie a une certaine similitude avec la douleur en pathologie cardiaque.

Il existe deux stades de la maladie des syndromes musculo-fasciaux (Zaslavsky ES, 1976): fonctionnelle (réversible) et organique (musculaire-dystrophique). Dans le développement des syndromes musculo-fasciaux, il existe plusieurs facteurs étiopathogéniques:

1. Les blessures des tissus mous avec la formation des hémorragies et extravasats gris-fibrineux. En conséquence, la densification et le raccourcissement des muscles ou des faisceaux musculaires individuels, des ligaments, une diminution de l'élasticité de l'aponévrose se développe. En tant que manifestation du processus inflammatoire aseptique, le tissu conjonctif est souvent formé en excès.
2. Microtravatisation des tissus mous dans certains types d'activités professionnelles. Le microtraumatisme perturbe la circulation tissulaire du sang, provoque un dysfonctionnement musculaire-tonique avec des modifications morphologiques et fonctionnelles ultérieures. Ce facteur étiologique est généralement combiné avec d'autres.
3. Impulsation pathologique dans les lésions viscérales. Cette impulsion, qui se produit lorsque les organes internes sont endommagés, est la cause de la formation de divers phénomènes sensoriels, moteurs et trophiques dans les tissus tégumentaires associés de façon innervante à l'organe interne altéré. Impulsions interoceptives pathologiques, commutation à travers les segments de la colonne vertébrale, vont aux segments de tissu conjonctif et des muscles correspondants affligés correspondant. Le développement de syndromes musculo-aponévrotiques accompagnant la pathologie cardiovasculaire peut tellement changer le syndrome de la douleur que des difficultés diagnostiques apparaissent.
4. Facteurs vertébrogéniques Lors d'une stimulation des récepteurs du segment de moteur concerné (récepteurs de l'anneau de disque intervertébral fibrosus, les ligaments longitudinales postérieures, les capsules articulaires, les muscles autochtones de la colonne vertébrale), il existe non seulement des troubles de la douleur locale et tonique musculo-, mais également une variété de réponses réflexes à une distance - dans le domaine des tissus de revêtement, innervation connexe avec des segments vertébraux touchés. Mais loin de tous les cas, il existe un parallélisme entre la sévérité des modifications radiographiques de la colonne vertébrale et la symptomatologie clinique. Par conséquent, les signes radiologiques de l'arthrose ne peuvent pas encore expliquer les causes des syndromes myofasciaux facteurs exclusivement vertebrogenic.

En raison de plusieurs facteurs étiologiques, les réactions musculaires et toniques se développent sous la forme d'hypertonie du muscle ou groupe de muscles affecté, ce qui est confirmé par l'examen électromyographique. Le spasme musculaire est l'une des sources de la douleur. En outre, la violation de la microcirculation dans le muscle conduit à l'ischémie tissulaire locale de l'œdème des tissus, l'accumulation de kinines, l'histamine, l'héparine. Tous ces facteurs causent aussi de la douleur. Si les syndromes musculo-fasciaux sont observés pendant une longue période, il y a dégénérescence fibreuse du tissu musculaire.

La plus grande difficulté dans le diagnostic différentiel des syndromes de douleur musculo-aponévrotique et origine cardiaque se trouvent dans les syndromes des modes de réalisation suivants: périarthrite de l'épaule, le syndrome de scapulo-costal, paroi thoracique antérieure interscapulaire syndrome de la douleur, pectoral syndrome syndrome mineur muscle scalène antérieur. Le syndrome de la paroi thoracique antérieure est observé chez les patients après un infarctus du myocarde antérieur, ainsi que chez les patients non coronariens. Implique que, après des impulsions de flux pathologiques de l'infarctus du myocarde du coeur applique des chaînes de segments autonomes et conduit à des modifications dystrophiques dans les entités respectives. Ce syndrome chez les personnes ayant un cœur sain connu peut être causé par une myosite traumatique.

Les syndromes les plus rares, accompagnés de douleurs dans la paroi thoracique antérieure, sont: syndrome de Titze, xifoidia, syndrome manubriosternal, syndrome de scalène.

Le syndrome de Tietze se caractérise par une vive douleur au niveau de la connexion sternale avec les cartilages des côtes II-IV, gonflement des articulations costo-cartilagineuses. Il est observé principalement chez les personnes d'âge moyen. L'étiologie et la pathogenèse ne sont pas claires. Il y a une hypothèse sur l'inflammation aseptique du cartilage costal.

Xifoidia se manifeste par une douleur aiguë pour le sternum, qui est renforcée en appuyant sur le processus xiphoïde, parfois accompagné de nausées. La cause de la douleur n'est pas claire, il peut y avoir un lien avec la pathologie de la vésicule biliaire, du duodénum, de l'estomac.

Lorsque le syndrome manubriosternal a noté une douleur aiguë sur la partie supérieure du sternum ou un peu latéral. Le syndrome est observé avec la polyarthrite rhumatoïde, mais il est isolé et il devient alors nécessaire de le différencier de l'angine de poitrine.

Syndrome de Scalenius - compression du faisceau neurovasculaire du membre supérieur entre les muscles de l'escalier antérieur et moyen, ainsi que le I normal ou la côte supplémentaire. La douleur dans la paroi thoracique antérieure est associée à une douleur au niveau du cou, des bretelles, des articulations de l'épaule, parfois on observe une large zone d'irradiation. Dans le même temps, des troubles végétatifs sont observés sous forme de frissons, de pâleur de la peau. Difficulté à respirer, le syndrome de Raynaud est noté.

Pour résumer ce qui précède, il convient de noter que l'incidence réelle de la douleur de cette origine est inconnue, il n'est donc pas possible de déterminer leur gravité spécifique dans le diagnostic différentiel de l'angine de poitrine.

La différenciation est nécessaire dans la période initiale de la maladie (en pensant d'abord à l'angine de poitrine) ou si les douleurs provoquées par les syndromes énumérés ne se combinent pas avec d'autres signes permettant de reconnaître correctement leur origine. Cependant, la douleur de cette origine peut être combinée avec la véritable DHI et le médecin devrait également comprendre la structure de ce syndrome douloureux complexe. La nécessité de ceci est évidente, puisque l'interprétation correcte affectera le traitement et le pronostic.

Douleur derrière le sternum, causée par des maladies de la cavité abdominale et la pathologie du diaphragme. Les maladies des organes abdominaux s'accompagnent souvent de douleurs dans la région du cœur sous la forme d'un syndrome d'angine ou de cardialgie typique. Douleur dans l'ulcère peptique de l'estomac et du duodénum, cholécystite chronique peut parfois irradier à la moitié gauche de la poitrine, ce qui provoque des difficultés de diagnostic, surtout si le diagnostic de la maladie sous-jacente n'est pas encore établie. Une telle irradiation de la douleur est assez rare, mais il devrait être pris en compte lors de l'interprétation de la douleur dans le cœur et derrière le sternum. L'apparition de ces douleurs est expliquée par des effets réflexes sur le cœur avec des lésions des organes internes, qui se produisent comme suit. Dans les organes internes, des connexions interorganiques ont été découvertes, à travers lesquelles des réflexes axonaux sont réalisés et, enfin, des récepteurs polyvalents dans les vaisseaux et les muscles lisses sont révélés. En outre, il est connu que, avec le principal troncs sympathiques frontière sont également plexus paravertébrale reliant deux tronc de bordure et collatérales sympathiques, situé parallèlement et le long des côtés du tronc principal sympathique. Dans de telles conditions, l'excitation afférente, se déplaçant de n'importe quel organe le long de l'arc réflexe, peut passer des voies centripètes aux voies centrifuges et être ainsi transmise à divers organes et systèmes. En même temps, les réflexes viscéro-viscéraux sont réalisés non seulement par des arcs réflexes se fermant à différents niveaux du système nerveux central, mais aussi par des nœuds nerveux végétatifs à la périphérie.

En ce qui concerne les causes de la douleur réflexe dans le cœur, on suppose que le long existant douloureux foyer porte atteinte à leur pulsation afférences primaire des corps en raison des changements de réactivité situés dans ces récepteurs et devient ainsi une source d'afférences anormale. Les impulsions altérées pathologiquement conduisent à la formation de foyers d'irritation dominants dans le cortex et la région sous-corticale, en particulier dans la section hypothalamique et dans la formation réticulée. Ainsi, l'irradiation de ces stimuli est réalisée au moyen de mécanismes centraux. Par conséquent, les impulsions pathologiques sont transmises par des voies efférentes à travers les parties sous-jacentes du système nerveux central, puis le long des fibres sympathiques atteignent les récepteurs vasomoteurs du cœur.

Les causes de la douleur thoracique peuvent également être une hernie diaphragmatique. Le diaphragme est un organe richement innervé principalement dû au nerf diaphragmatique. Il longe le bord interne avant du m. Scalène anticus. Dans le médiastin, il va de pair avec la veine cave supérieure, puis, en contournant la plèvre médiastinale, atteint le diaphragme, où il se ramifie. Les hernies de l'ouverture œsophagienne du diaphragme sont plus fréquentes. Les symptômes des hernies diaphragmatiques sont variés: il s'agit généralement d'une dysphagie et de douleurs dans les parties inférieures de la poitrine, d'une éructation et d'une sensation d'éclatement dans l'épigastre. Lorsque la hernie pénètre temporairement dans la cavité thoracique, il y a une douleur aiguë qui peut être projetée sur la moitié inférieure gauche de la poitrine qui s'étend dans la région interlobulaire. Le spasme accompagnant le diaphragme peut provoquer une douleur réfléchie due à une irritation du nerf diaphragmatique dans la région scapulaire gauche et dans l'épaule gauche, ce qui suggère une douleur «cardiaque». Compte tenu de la nature paroxystique de la douleur, son apparition chez les personnes d'âge moyen et les personnes âgées (principalement chez les hommes), il est nécessaire de procéder à un diagnostic différentiel avec une crise d'angine de poitrine.

Les sensations de douleur peuvent également être causées par une pleurésie diaphragmatique et beaucoup moins souvent - abcès sous-diaphragmatique.

En outre, lors de l'examen de la poitrine peut être trouvé bardeaux, avec la palpation peut être détectée fracture de la côte (douleur locale, crépitement).

Ainsi, pour déterminer la cause de la douleur derrière le sternum et pour poser le bon diagnostic au médecin généraliste, un examen approfondi et un interrogatoire du patient doivent être effectués, et la possibilité de l'existence de toutes les conditions ci-dessus doit être prise en compte.

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