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L'hématome cérébral et ses conséquences
Dernière revue: 23.04.2024
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Hématome du cerveau - une hémorragie dans le cerveau, dans lequel une cavité (cavité) est formée, remplie de sang. L'hématome cérébral est une maladie grave nécessitant très souvent des soins médicaux d'urgence. Une hémorragie dans le cerveau entraîne une anomalie dans le tissu nerveux, perturbe l'irrigation sanguine, la croissance de l'hématome est dangereuse en comprimant le cerveau, et c'est une menace réelle pour la vie.
Causes hématomes du cerveau
Il y a les causes suivantes d'hématome cérébral:
- Lésion craniocérébrale de sévérité variable (avec chute, accident, coup à la tête).
- Diverses co-morbidités:
- néoplasmes dans le cerveau (tumeurs),
- les maladies infectieuses du cerveau,
- anomalies dans le développement des vaisseaux sanguins du cerveau (il peut y avoir congénitales et acquises - anévrismes, malformations des vaisseaux artérioveineux du cerveau - se caractérisent par l'apparition spontanée)
- Pathologie cardiovasculaire, accompagnée d'une augmentation de la pression artérielle,
- diverses inflammations des artères et des veines (par exemple, dans ces maladies - lupus érythémateux, périartérite nodulaire),
- les maladies du sang accompagnées d'un trouble de la coagulation (hémophilie, leucémie, certains types d'anémie, fièvre hémorragique virale),
- maladies neurologiques graves,
- sepsis (entrer dans la circulation sanguine et le tissu humain des agents infectieux, en d'autres termes - infection du sang),
- changements auto-immuns dans le corps, accompagnés de dommages ou de destruction de tissus sains et le développement de l'inflammation (par exemple, dans le cerveau).
- Traitement avec des médicaments anticoagulants qui inhibent la capacité de coagulation du sang et empêche ainsi la formation de thrombus.
Causes de l'hématome de la moelle épinière
- Lésion de la moelle épinière avec:
- les impacts dans la colonne vertébrale, les chutes, les accidents, les blessures par balle;
- accouchement;
- Ponction diagnostique (ponction lombaire ou lombaire);
- anesthésie épidurale;
- opérations sur la moelle épinière.
- Malformations vasculaires de la moelle épinière (anévrismes, malformations).
- Tumeurs ou fistules (syringomyélie) de la moelle épinière.
- Abcès (inflammation purulente) de la moelle épinière et de ses membranes.
- Myélite inflammatoire (inflammation de la moelle épinière d'une genèse infectieuse ou traumatique).
- Les violations de la coagulabilité du sang, en raison de l'utilisation d'anticoagulants, ou de toute maladie.
- Activité physique épuisante, accompagnée d'un soulèvement de la gravité.
- Hypertension artérielle.
Symptômes hématomes du cerveau
Les symptômes de l'hématome cérébral dépendent de sa taille, de sa localisation, de sa durée et de la gravité du processus (c.-à-d. À quelle heure il s'est formé). Les manifestations cliniques peuvent apparaître immédiatement après une lésion traumatique ou après un certain temps, et peuvent apparaître spontanément (sans cause).
Les symptômes généraux de l'hématome du cerveau sont caractérisés par divers degrés de sévérité (en fonction de la localisation de l'hématome, de sa taille et de la gravité du processus):
- des maux de tête,
- des étourdissements,
- nausées et vomissements,
- changement de coordination des mouvements,
- trouble de la parole (absence ou décélération),
- changement de la taille des élèves (les deux ou un),
- violation de la démarche,
- il peut y avoir des convulsions,
- violations de la conscience de divers degrés de sévérité (du trouble de la conscience à sa perte).
Les symptômes de l'hématome de la moelle épinière
La symptomatologie clinique dépend de la taille de l'hématome et de sa localisation (le long de la moelle épinière ou à travers elle). Ils comprennent:
- syndrome douloureux dans le cou, la région thoracique ou lombaire (selon la localisation de l'hématome),
- troubles neurologiques sous forme de parésie ou de paralysie des membres (perte partielle ou totale de la fonction motrice),
- troubles de sensibilité conducteurs, dus à une altération complète ou partielle de la conduction de la moelle épinière. Ils peuvent être asymétriques, avec paraparésie et avec un trouble de l'urination,
- violation de la température et de la sensibilité à la douleur,
- choc rachidien possible après une lésion de la moelle épinière, accompagné d'une perte de conscience, d'une baisse de la pression artérielle et de la suppression de toutes les fonctions du corps,
- hémorragie dans la moelle épinière au niveau cervical C8 Th, accompagné par des symptômes tels que - (ptosis des paupières tombantes), myosis (contraction de la pupille), énophtalmie (offset orbite vers l'intérieur du globe oculaire) - syndrome de Horner,
- à l'emplacement de l'hématome de la moelle épinière au segment thoracique C4 peut insuffisance respiratoire, à arrêter (en raison de troubles de l'innervation de la membrane),
- une hémorragie dans la région lombaire s'accompagne d'une violation de la fonction des organes pelviens (violation de la miction, défécation).
Lorsque l'hématome de la moelle épinière, qui résulte de la pathologie vasculaire, le syndrome de la douleur et les troubles neurologiques apparaissent simultanément.
Lorsque l'hématome de la moelle épinière, apparu pour une autre raison, se manifeste souvent par l'apparition progressive d'un syndrome douloureux, des troubles neurologiques se développent avec le temps.
Formes
Distinguer entre les hématomes du cerveau et de la moelle épinière.
Distinguer les types suivants d'hématomes du cerveau.
- Hématome intraaxial (intracérébral) - un hématome situé exclusivement dans la région du cerveau, ne va pas au-delà. Les hématomes intra-axillaires comprennent:
- hémorragie dans le parenchyme (tissu) du cerveau (intraparenchymateux),
- hémorragie dans le système ventriculaire du cerveau (hématome intraventriculaire). Il est souvent trouvé chez les nourrissons prématurés.
- L'hématome intra-maxillaire est plus difficile à traiter que l'extra-maxillaire et donc plus dangereux à vie.
- L'hématome extra-maxillaire est un hématome situé à l'intérieur du crâne, mais à l'extérieur du cerveau. À une telle hémorragie comprennent ses sous-espèces suivantes:
- hémorragie épidurale - localisée au-dessus de la dure-mère,
- hémorragie sous-durale - est situé entre la dure-mère et l'arachnoïde (arachnoïde),
- hémorragie sous-arachnoïdienne - localisée dans l'espace sous-arachnoïdien entre l'arachnoïde et les membranes cérébrales molles.
- Selon la taille, les hématomes du cerveau sont classés comme suit:
- jusqu'à 50 ml - l'hémorragie de petit volume,
- de 51 à 100 ml - un hématome de volume moyen,
- plus de 100 ml - une grande hémorragie.
- Avec le cours des hématomes du cerveau sont divisés en:
- aiguë - les manifestations cliniques se produisent jusqu'à trois jours,
- subaiguë - symptômes cliniques apparaissent de trois à 21 jours,
- chronique - la clinique apparaît plus de 21 jours plus tard.
Hématome cérébral
Hématome du cerveau - hémorragie intracrânienne, accompagnée d'une pression accrue dans la cavité crânienne, une violation de la circulation sanguine dans le tissu cérébral avec des dommages subséquents et le déplacement des structures les unes par rapport aux autres. L'hématome du cerveau nécessite souvent une intervention chirurgicale pour l'extraire (si l'hémorragie est importante, serre le tissu cérébral et menace la vie d'une personne). En cas de petite hémorragie (jusqu'à 50 ml), il est parfois possible de se passer de chirurgie à l'aide de méthodes conservatrices. Les hématomes intracrâniens sont formés en raison de la perturbation de l'intégrité des parois des vaisseaux sanguins du cerveau.
Hématome de la moelle épinière
Hématome de la moelle épinière (hématomyélie) - hématome spinal, à laquelle une hémorragie se produit dans le tissu de la moelle épinière, est rare. Cette hémorragie est également dangereuse pour la vie, car accompagné par la compression de la moelle épinière et de ses racines, et nécessite souvent un spécialiste de l'assistance immédiate. Dans l'espace épidural de la moelle épinière, l'hémorragie peut être limitée ou étendue, avec la formation d'une énorme cavité remplie de sang, qui comprime les structures adjacentes du tissu nerveux. Une telle compression du tissu nerveux s'accompagne d'un trouble de la fonction des organes internes.
Hématome sous-dural du cerveau
Hématome sous-dural, cerveau - surgit entre la dure-mère et arachnoïde (arachnoïde) en raison de changements dans l'intégrité des vaisseaux sanguins, habituellement les veines de transition (leur rupture).
De la vitesse de l'apparition des symptômes cliniques, on distingue les formes suivantes de l'hémorragie sous-dure:
- forme aiguë - les symptômes apparaissent dans les trois jours après une blessure traumatique,
- forme subaiguë - les symptômes se produisent sur une période de quatre jours à deux semaines,
- symptômes cliniques chroniques se produisent après quelques semaines ou mois après une blessure traumatique.
Avec l'hémorragie sous-durale il y a un mal de tête qui augmente progressivement, avec le temps il y a des nausées et des vomissements. Lorsque l'hématome augmente, des crampes, des crises d'épilepsie, une perte de conscience sont possibles.
- Lors de la réalisation d'une tomographie par ordinateur, un hématome en forme de croissant est noté.
- Dans la forme aiguë et subaiguë de l'hématome sous-dural, l'intervention chirurgicale est réalisée - l'extraction de l'hématome
D'une manière ou d'une autre, le choix de la tactique pour la thérapie d'hématome dépend de son volume, de la sévérité du processus et de la sévérité de la symptomatologie clinique.
Hématome cérébral épidural
Hématome épidural du cerveau - lorsqu'une hémorragie s'est produite entre la dure-mère et le crâne. Hémorragie dans ce lieu est principalement associée à des dommages (rupture) de l'artère de la coquille moyenne. L'hématome épidural est très dangereux, car le saignement du système artériel est sous haute pression, en conséquence, dans un court laps de temps, la pression intracrânienne augmente de façon significative (minutes, heures).
- La symptomatologie clinique de l'hématome épidural est caractérisée par le développement d'un intervalle de lumière qui survient après une perte de conscience antérieure. La période de lumière dure de quelques minutes à quelques heures. Après une forte détérioration de l'état général, une céphalée prononcée se développe, des vomissements, une excitation nerveuse et motrice, passant dans la parésie et la paralysie, et par la suite dans la perte de conscience.
- Lors de l'examen, généralement une pupille agrandie est observée du côté de l'hémorragie (trois fois plus que l'inverse).
- Lors de la réalisation de la tomodensitométrie de l'hématome épidural, sa forme biconcave est notée.
- Avec hématome épidural nécessite une intervention chirurgicale immédiate, t. Un tel hématome comprime fortement le tissu cérébral, ce qui provoque des perturbations irréversibles.
La mortalité avec hémorragie épidurale est assez élevée.
Hématome sous-arachnoïdien du cerveau
L'hématome sous-arachnoïdien du cerveau - l'hémorragie se produit dans l'espace sous-arachnoïdien, situé entre l'arachnoïde et les membranes cérébrales molles. L'hématome sous-arachnoïdien occupe la troisième place dans la structure des AVC.
- La manifestation classique de l'hémorragie sous-arachnoïdienne est une céphalée aiguë ressemblant à un coup sévère à la tête. Il nausées, des vomissements répétés, agitation, troubles de la conscience jusqu'à ce que le coma observé l'apparition et la croissance des symptômes méningés -. Torticolis, craignent la lumière et des sons forts, etc (en raison de la stimulation des membranes du cerveau).
- Lors de la réalisation d'une tomographie par ordinateur, le sang dans les sillons est déterminé, avec le remplissage des citernes arachnoïdiennes.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne nécessite souvent une intervention chirurgicale.
Hématome chronique du cerveau
L'hématome chronique du cerveau est une hémorragie qui se distingue par la présence d'une capsule restrictive. Les hématomes chroniques sous-duraux sont isolés.
Une hémorragie sous-durale chronique survient dans 6% des cas dans les formations volumiques du cerveau. La capsule d'hématome commence à fonctionner quelques semaines après l'hémorragie sous-durale. La durée de cette période est utilisée pour distinguer les hématomes chroniques des formes aiguës et subaiguës.
- Le processus de formation de la capsule est assez long et peut durer de plusieurs mois à plusieurs années.
- La capsule de l'hémorragie sous-durale est constituée de fibres de tissu conjonctif et de vaisseaux nouvellement formés.
- Le volume d'un tel hématome peut augmenter lorsque de nouvelles blessures se produisent. En moyenne, il s'agit d'environ 100 ml.
Dans l'hématome sous-dural chronique, 25% des personnes ne se souviennent pas du traumatisme qui l'a causé (principalement des personnes âgées). Le traumatisme peut être d'une nature facile, et après un certain temps (semaines, mois) il y a:
- mal de tête, dont la nature, peut changer avec un changement de la position du corps,
- retard,
- troubles de la conscience,
- changement de personnalité,
- crises d'épilepsie.
Maux de tête en combinaison avec la démence progressive (démence) suggèrent un hématome sous-dural chronique.
En outre, un hématome cérébral chronique, de taille croissante, peut simuler une tumeur cérébrale.
Le traitement de tels hématomes est principalement chirurgical.
Hématome cérébral chez les nouveau-nés
L'hématome du cerveau chez les nouveau-nés est dû à:
- traumatisme à la naissance,
- l'hypoxie intra-utérine (privation d'oxygène), qui a pour conséquence des troubles hémodynamiques sévères,
- violations du système de coagulation du sang.
Le tableau clinique de l'hémorragie intracrânienne chez les nouveau-nés diffère de celui des adultes. Chez un nouveau-né, l'hématome intracrânien ne peut manifester qu'une anémie sur fond de pression intracrânienne accrue.
Signes d'augmentation de la pression intracrânienne chez le nouveau-né:
- l'anxiété;
- régurgitation fréquente, non associée à l'alimentation;
- tension de la grande fontanelle et son bombement;
- changer de cri.
Une détérioration soudaine et progressive de l'état du nouveau-né ou un état stable sérieux, accompagné de périodes d'excitation et de dépression, devrait être une source de préoccupation quant à la présence d'un hématome intracérébral. Cela nécessite un examen approfondi des spécialistes (neurologue, pédiatre, neurochirurgien) et la tomographie informatique du cerveau. Lors de la confirmation de la présence d'un hématome intracérébral, son retrait est effectué.
Un autre type d'hématome chez les nouveau-nés est le céphalhématome. Kefalogematoma se produit en raison du traumatisme des os du crâne pendant l'accouchement. C'est une hémorragie entre les os plats du crâne et le périoste (tissu conjonctif). En général, les céphalhématomes sont situés dans les régions pariétales. Il augmente progressivement dans les deux ou trois premiers jours de la vie. La taille du céphalohématome peut être de cinq à 140 ml.
- Si le céphalhématome est de petite taille, il se dissout progressivement (en deux à quatre semaines).
- Si le céphalohématome de grande taille ou longtemps dissout, alors il est enlevé, tk. Il peut être compliqué par la suppuration, la calcification, l'anémie.
Complications et conséquences
Les conséquences de l'hématome cérébral - le plus divers, tout dépend de la gravité des dommages, la localisation de l'hématome, sa taille et la rapidité des soins médicaux. Ils peuvent être très lourds ou légers. Dans les cas légers et modérés d'hématomes cérébraux, la récupération et la restauration complète des fonctions corporelles se produisent.
Dans des conditions sévères, de telles conséquences de l'hématome peuvent être notées.
- Syndrome de fatigue chronique (asthénie), dépression, troubles du sommeil.
- Troubles cognitifs: problèmes de mémoire (oublis, mauvaise mémoire), troubles mentaux, détérioration de l'activité mentale, peut-être une perturbation dans la capacité d'acquérir et d'assimiler de nouvelles informations.
- Les troubles de la parole peuvent être: difficulté à parler et à comprendre la parole, difficulté à lire, à écrire et à compter (hémisphère gauche du cerveau).
- Il peut y avoir des troubles du mouvement, une faiblesse des membres, une paralysie complète ou partielle, une perturbation de la coordination des mouvements est possible.
- Les troubles de la perception, par exemple, lorsqu'une personne ayant une excellente vision ne comprend pas ce qu'elle voit, c'est-à-dire ne peut pas reproduire ce qu'il a vu.
- Le comportement peut changer: larmoiement, l'émergence de l'agression ou de la peur non motivée, l'irritabilité, la labilité émotionnelle (instabilité) - le rire, brusquement peut être remplacé par des pleurs et vice versa.
- Des convulsions post-traumatiques (épilepsie) sont possibles.
- Troubles de la fonction d'urination et de défécation (retard ou incontinence d'urine, fèces).
- Troubles de la déglutition, des pincements fréquents peuvent être notés.
Conséquences des hématomes chez les nouveau-nés
Les conséquences des hématomes chez les nouveau-nés peuvent être favorables et entraîner un rétablissement complet, ou peuvent être défavorables.
Les effets indésirables de l'hématome (surtout ces enfants sont très douloureux).
- Retard dans le développement mental et physique.
- La formation de la motricité se produit avec retard.
- Possible développement de l'hydrocéphalie.
- La paralysie cérébrale des enfants.
- Violation de la coordination des mouvements.
- Crampes épileptiformes.
- Troubles mentaux
Diagnostics hématomes du cerveau
Le diagnostic de l'hématome cérébral est basé sur l'histoire de la maladie (antécédents cliniques), les symptômes cliniques et les données provenant de méthodes d'enquête supplémentaires. Étant donné que les hémorragies cérébrales constituent une menace pour la vie, elles ont souvent besoin d'une aide médicale spécialisée.
Par conséquent, en présence d'un traumatisme crânien accompagné d'une perte de conscience et d'autres symptômes d'hémorragie, il est urgent de contacter un spécialiste (neurochirurgien, neurologue). En cas de suspicion de la présence d'un hématome cérébral afin de déterminer sa localisation, ses dimensions et sa pression intracrânienne, effectuer:
- Tomographie par ordinateur (CT) - étude tomographique utilisant le rayonnement X;
- L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une étude moderne utilisant un champ magnétique et des ondes radio pour créer des images de tissus et d'organes sur un écran d'ordinateur.
- Écho-encéphalographie (EEG) - L'échographie est utilisée pour le diagnostic.
- Angiographie cérébrale et angiographie des vaisseaux de la moelle épinière.
- Si nécessaire, une ponction lombaire est réalisée, surtout s'il y a un hématome de la moelle épinière.
Qui contacter?
Traitement hématomes du cerveau
Le traitement de l'hématome cérébral est souvent chirurgical, moins conservateur. Un traitement conservateur est pratiqué si l'hématome est petit et ne met pas en danger la vie, ainsi qu'après la chirurgie.
Dans tous les cas, avec un hématome du cerveau, le repos au lit est nécessaire. La thérapie conservatrice de l'hématome cérébral vise à préserver et à soutenir les fonctions vitales du corps. La thérapie symptomatique est effectuée.
- En cas de céphalée sévère, des analgésiques (analgine, cétones) sont prescrits.
- S'il y a des vomissements - antiémétiques - cerucal (métoclopramide).
- Avec une forte stimulation, des neuroleptiques, des tranquillisants (phénazépam, diazépam) sont utilisés.
- En cas de dépression respiratoire, une ventilation artificielle est pratiquée (IVL).
- Le mannitol est prescrit pour réduire l'œdème cérébral.
- Pour prévenir les saignements répétés, prescrire un traitement antifibrinolytique - contre-clinique, vicasol, l'acide aminocaproïque.
- Pour prévenir le vasospasme, des inhibiteurs calciques, tels que la phénygidine, la vitamine E, les corticostéroïdes, sont prescrits.
- Pour améliorer la microcirculation et les propriétés du sang sont introduites - héparine, pentoxifylline.
- Dans la période de récupération, des médicaments nootropes sont prescrits - piracétam, aminalon.
- Vitamines du groupe B et multivitamines (multitabs, multifort).
Opération
Pour déterminer si une opération est nécessaire pour un hématome cérébral, vous devez savoir ceci:
- les causes de l'hémorragie;
- une condition neurologique d'une personne;
- faire l'examen nécessaire;
- évaluer la dynamique de l'hémorragie et les symptômes cliniques.
- Avec une hémorragie sous-durale, une intervention chirurgicale urgente est souvent réalisée.
Il peut s'agir d'os-plastique ou de trépanation par résection. Un trou de trépan est fait, à travers elle une coquille solide du cerveau de la couleur cyanotique est visible et peut pulser faiblement. Il est soigneusement ouvert, le sang et les caillots sont enlevés à l'aide d'une spatule, d'une solution de chlorure de sodium isotonique et de coton-tige humide. Éliminer la cause du saignement, puis coudre une coquille dure (poser une greffe osseuse et coudre sur des couches, en renouvelant les couvertures). Pour avoir une sortie de sang et de liquide tissulaire plaie, préalablement placé le drainage pendant 24 heures. L'hématome sous-dural peut être enlevé et endoscopiquement, à travers un petit trou.
Si l'hématome sous-dural est petit et que le patient se sent bien, alors sous le contrôle de l'IRM ou du scanner, l'intervention peut s'abstenir. Habituellement les hématomes de telles tailles se dissolvent en un mois sous l'influence de la thérapeutique conservatrice.
- En cas d'hémorragie épidurale, une opération d'urgence est généralement nécessaire. Ce type de saignement est le plus dangereux à cause des saignements artériels.
Avec un flux très actif du processus (la symptomatologie clinique de la compression du cerveau augmente), un trou de fraisage est d'abord fait et l'hématome est partiellement enlevé, ce qui réduit la compression du cerveau. Par la suite, une trépanation osseuse en plastique est réalisée (découpe du lambeau osseux), ce qui permet d'éliminer complètement l'hématome et d'arrêter le saignement.
S'il y a une blessure sale dans la zone d'hémorragie épidurale et de nombreux petits fragments d'os, la résection est effectuée.
Enlèvement de l'hématome cérébral
Enlever l'hématome du cerveau est fondamentalement une méthode inévitable de la thérapie d'hématome. Les hématomes cérébraux de grande taille qui menacent la vie du patient sont supprimés. L'hématome du cerveau est enlevé sous anesthésie générale par un neurochirurgien. Après l'élimination de l'hématome du cerveau nécessite une longue période de traitement complexe et de réadaptation. L'élimination rapide de l'hématome du cerveau augmente les chances de guérison du patient.
Traitement de l'hématome de la moelle épinière
Le traitement de l'hématome de la moelle épinière est complexe, souvent conservateur.
- Repose-lit complet.
- Afin d'arrêter le saignement nommer: acide aminocaproïque, vikasol (coagulants - augmenter la coagulabilité du sang).
- Si la miction est altérée (retard), la vessie est cathétérisée.
- Dans la période de récupération prescrire des médicaments anticholinestérase (proserine, galantamine) - améliore et restaure la conduction neuromusculaire.
- Vitamines du groupe B - améliorer les processus métaboliques dans la cellule.
- Attribuer des neuroprotecteurs et des médicaments nootropes (piracétam, aminalon, cérébrolysine).
- Souvent, avec des hématomes de la moelle épinière, des agents antibactériens sont prescrits pour prévenir le développement d'une infection secondaire (cystite, pyélonéphrite, pneumonie) - ceftriaxone, sumamed.
- Dans la période de récupération - exercice thérapeutique, massages.
La prévention
La prévention de l'hématome cérébral est la suivante.
- Évitez les blessures au cerveau (ne participez pas aux combats, excluez les sports traumatisants, roulez soigneusement sur une voiture, etc.).
- N'abusez pas d'alcool.
- N'utilisez pas de médicaments non contrôlés (par exemple, l'aspirine).
- Pour être engagé dans la thérapie des maladies concomitantes: éliminer l'hypertension artérielle, ne pas permettre l'apparition de l'anémie - bien manger et rationnellement.
- Si, malgré tout, un traumatisme cérébral s'est produit, il est nécessaire, le plus tôt possible, de demander l'aide d'un spécialiste (neurologue, neurochirurgien).
- Passer des examens préventifs réguliers et un examen complet de l'ensemble du corps, au moins une fois par an.
Prévention des hématomes du cerveau chez les nouveau-nés.
- Détection rapide et traitement d'un état pathologique chez une femme enceinte et un fœtus.
- Gestion compétente de l'accouchement.
Prévoir
Le pronostic de l'hématome cérébral dépend de nombreux facteurs. De la taille de l'hématome et de son emplacement, la gravité du processus, la rapidité de la recherche d'aide et sa livraison. Les cas aigus d'hématomes épiduraux et sous-duraux ont très souvent un résultat défavorable. Avec de petits hématomes, des hémorragies légères à modérées, le pronostic est généralement favorable. Le processus de récupération et de récupération des fonctions du corps avec des hématomes cérébraux est souvent long, parfois durable pendant des années.