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Insuffisance intestinale
Dernière revue: 04.07.2025

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L'insuffisance intestinale fonctionnelle - l'entéragie - est, selon Yu. M. Galperin (1975), une manifestation d'un trouble combiné des fonctions motrices, sécrétoires, digestives et absorbantes de l'intestin grêle, qui conduit à son exclusion des processus métaboliques et crée les conditions préalables à des troubles irréversibles de l'homéostasie.
Causes insuffisance intestinale
Ces dernières années, le rôle de l'intestin comme barrière biologique non seulement pour les bactéries intestinales, mais aussi pour les métabolites digestifs qui peuvent pénétrer dans le sang lors d'une insuffisance intestinale (leur importance dans le pool de substances toxiques inondant l'organisme lors de conditions critiques est indéniable) a été de plus en plus confirmé.
La présence d'une insuffisance intestinale chez l'enfant a un effet très défavorable sur l'évolution de la maladie. Par conséquent, si elle est confirmée cliniquement et biologiquement, des mesures de détoxification urgentes et actives sont nécessaires, incluant une stimulation intestinale médicamenteuse et électrique, ainsi qu'une détoxification extracorporelle (plasmaphérèse, hémosorption, etc.), qui contribuent à restaurer la sensibilité des récepteurs intestinaux à l'action des médiateurs endogènes (acétylcholine, histamine, sérotonine) et d'autres facteurs stimulants, et à restaurer son péristaltisme actif.
L'insuffisance intestinale se développe dans de nombreuses maladies graves avec une forte toxémie. Le plus souvent, elle survient dans des maladies directement liées à des lésions intestinales ou abdominales (infection intestinale aiguë chez le jeune enfant, péritonite), ainsi que dans les formes toxiques de pneumonie, de leptospirose, de fièvre typhoïde, de septicémie, etc.
Symptômes insuffisance intestinale
Chez les enfants souffrant d'insuffisance intestinale, on observe un dysfonctionnement moteur intestinal (généralement sous forme de parésie ou de paralysie intestinale), des modifications de la nature des selles et des signes de troubles digestifs. L'insuffisance intestinale aiguë se caractérise par l'apparition de flatulences, une diminution ou un retard des selles, une augmentation des vomissements, la disparition des bruits péristaltiques abdominaux et une aggravation des symptômes de toxémie. Cette dernière est due à l'entrée massive de produits du métabolisme microbien dans la circulation systémique (en contournant le foie) à travers la paroi intestinale altérée par la parésie, et à une digestion incomplète. La dérivation du flux sanguin hépatique et la diminution de sa fonction détoxifiante, associées à une insuffisance rénale aiguë, entraînent un choc toxique dans l'organisme, visant principalement le système nerveux central en raison de la centralisation du flux sanguin.
La confirmation de l'insuffisance intestinale est fournie par les données de l'électroentéromyogramme (EEMG), ainsi que par des concentrations élevées d'ammoniac, de phénol et d'indican dans le sang.
Pour mesurer l'EEMG, vous pouvez utiliser l'appareil domestique « EGS-4M » avec une bande de fréquence de 0,02 à 0,2 Hz, qui permet d'enregistrer uniquement l'activité électrique de l'intestin grêle. Les électrodes sont placées sur la peau, ce qui rend la procédure absolument atraumatique et indolore pour un enfant de tout âge. Habituellement, trois indicateurs principaux sont déterminés: le nombre moyen d'oscillations potentielles (P) par unité de temps (nombre d'ondes en 1 minute), l'amplitude moyenne des oscillations (M) en millivolts et le coefficient énergétique total (K), calculé selon la formule de N.N. Lapaev (1969): K, unités uel. = P x M.
Chez les enfants atteints de toxicose, l'activité motrice intestinale se modifie, ce qui est clairement visible sur l'EEMG: l'amplitude des ondes péristaltiques diminue, et leur nombre par unité de temps diminue fortement. Au stade III de la PC, l'EEMG présente une ligne presque droite.
Le terme « parésie intestinale » est un concept plus restreint que celui d'entérgie ou d'insuffisance intestinale fonctionnelle aiguë. Il désigne principalement une perturbation de l'activité motrice intestinale.
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Étapes
Cliniquement, la parésie intestinale se manifeste par une augmentation du volume de l'abdomen due à l'arrêt du péristaltisme, une accumulation de gaz (flatulences) et de liquide dans la lumière intestinale. Il existe quatre degrés d'insuffisance intestinale.
- Une flatulence modérée est caractéristique du stade I (la paroi abdominale antérieure se situe au-dessus de la ligne conditionnelle reliant la symphyse pubienne et l'apophyse xiphoïde du sternum; la tympanite est détectée par percussion). Les bruits péristaltiques sont clairement audibles. Radiologiquement, un remplissage gazeux uniforme de l'intestin grêle et du côlon est constaté, le diaphragme étant conservé à sa place habituelle.
- En cas d'insuffisance intestinale du deuxième degré, la paroi abdominale antérieure se bombe considérablement, rendant la palpation des organes abdominaux difficile. Le péristaltisme est irrégulier et les bruits sont étouffés.
- L'insuffisance intestinale de stade III se manifeste par une tension et une opacité importantes de la paroi abdominale antérieure, un bombement ou un aplatissement du nombril; une hydrocèle est possible chez les garçons. Les selles spontanées s'arrêtent. Le péristaltisme est très rare et étouffé. L'examen radiographique révèle de multiples cupules de Kloiber et une remontée importante du diaphragme.
- L'insuffisance intestinale de stade IV se caractérise par une coloration bleu-violet de la paroi abdominale antérieure et des organes génitaux externes, une incapacité auscultatoire complète (symptôme de l'hôpital Obukhov) et des symptômes généraux d'intoxication extrêmement prononcés. Ce degré de parésie intestinale est observé au stade terminal de la maladie.
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Traitement insuffisance intestinale
La décompression du tube digestif (lavage et drainage de l'estomac, pose d'une sonde gastrique) est réalisée sur une longue période, parfois 24 à 48 heures, jusqu'à ce que le transit intestinal soit rétabli. Il est préférable d'insérer une sonde gastrique par le nez. L'estomac est lavé avec une solution de Ringer, une autre solution saline ou une solution de bicarbonate de sodium à 1-2 %. La sonde est laissée ouverte et descendue (sous le dos de l'enfant) pour assurer un drainage efficace du contenu gastrique. La sonde est insérée dans le côlon sigmoïde de l'enfant, à une profondeur d'au moins 10 à 12 cm. Ce n'est que dans ce cas que l'on peut compter sur une efficacité significative de cette méthode. Après l'insertion de la sonde, il est conseillé de masser la paroi abdominale antérieure de l'enfant avec la paume de la main, en effectuant des mouvements doux et fluides le long du côlon (dans le sens des aiguilles d'une montre).
La détoxification est assurée par voie intraveineuse (TI) dans le volume de PF ou en mode réhydratation avec exicose combinée, en ajoutant des volumes de DVO au volume administré avec un apport obligatoire de diurèse adéquate. L'administration quotidienne d'albumine et de PFC aux enfants (10 ml/kg par jour) est indiquée, notamment en cas de vomissements de type « marc de café » et d'insuffisance intestinale de grade III. En cas d'IP de grade III persistant, la TI doit être associée à une hémosorption ou une plasmaphérèse.
L'hémosorption, comme méthode de détoxification d'urgence, est préférable en cas de situation critique (manque de temps) et lorsque l'hémodynamique de l'enfant est relativement intacte. L'avantage incontestable de cette méthode réside dans l'obtention rapide d'un effet de détoxification, en une heure. L.I. Zavartseva (1997), forte de son expérience dans le traitement d'une centaine d'enfants atteints de PC par hémosorption, estime que si le volume du circuit externe du dispositif correspond au volume sanguin du nourrisson, cette méthode de détoxification est très efficace. Avant l'intervention, il est préférable de remplir le circuit du dispositif avec de l'albumine ou du PFC, choisi en fonction du groupe sanguin. GF Uchaikin et al. (1999) ont montré que la plasmaphérèse est également une méthode relativement efficace et fiable de détoxification extracorporelle chez les enfants présentant une toxicose sévère et une insuffisance intestinale.
Le rétablissement de l'équilibre électrolytique est l'élément le plus important du traitement de l'insuffisance intestinale. Ceci est particulièrement vrai pour la potassicothérapie active, réalisée par perfusion intraveineuse de chlorure de potassium à une dose quotidienne de 3 à 5 mmol/kg ou plus, en présence de diurèse et sous contrôle de ses paramètres sanguins. Le médicament est administré dans une solution glucosée; sa concentration finale ne doit pas dépasser 1 %. Les enfants atteints d'insuffisance intestinale de grade III présentent presque toujours une hyponatrémie sévère; il est donc nécessaire d'administrer des solutions salines équilibrées. L.A. Gulman et al. (1988) recommandent que lorsque le taux de sodium sanguin des enfants atteints d'insuffisance intestinale descend à < 120 mmol/l, une solution de chlorure de sodium à 5 % soit administrée à titre de remplacement (5 à 7 ml d'une solution de chlorure de sodium à 5 %) par voie intraveineuse à jet lent afin d'augmenter la sensibilité des récepteurs intestinaux à l'action des médiateurs et de rétablir le péristaltisme gastro-intestinal.
La stimulation du péristaltisme (ubrétide, prosérine, pituitrine, kalimine, acéclidine, etc.) est réalisée à des doses adaptées à l'âge ou par thérapie pulsée, nécessairement dans le contexte d'une thérapie active au potassium (avec une concentration sanguine normale de ce cation). Ce n'est que dans ce cas qu'elle est suffisamment efficace.
La stimulation électrique intestinale en cas d'insuffisance intestinale chez l'enfant est réalisée à l'aide des dispositifs Amplipulse et Endoton. Des électrodes sont placées sur la peau et des courants modulés d'une intensité de 15 à 50 mA et d'une fréquence de 5 Hz sont utilisés; la durée d'exposition est de 15 à 20 minutes ou plus. La procédure est répétée quotidiennement. Pendant la procédure, les enfants se calment et s'endorment généralement. L'efficacité de la méthode est renforcée par une détoxification active et une thérapie potassique.
L'oxygénothérapie chez les enfants souffrant d'insuffisance intestinale contribue à restaurer les processus métaboliques tissulaires, ainsi que la sensibilité des membranes cellulaires à l'action des médiateurs, et a sans aucun doute un effet indirect sur le péristaltisme intestinal. En cas de parésie intestinale sévère, la ventilation pulmonaire est inhibée, notamment en raison du déplacement du diaphragme vers le haut, ce qui complique considérablement l'excursion thoracique (insuffisance respiratoire restrictive). Dans ce cas, la mise en place d'une ventilation artificielle permet de gagner du temps pour réaliser l'ensemble du traitement et d'influencer significativement l'élimination de l'hypoxie intestinale, ainsi que l'évolution de la maladie dans son ensemble.
La normalisation et le maintien du système de circulation sanguine à la fois dans le lien central (dopamine à une dose de 3-5 mcg/kg par minute, agents qui soutiennent le BCC - albumine, plasma, masse de globules rouges) et dans la périphérie (rhéopolyglucine, trental, etc.) sont également un élément essentiel de l'algorithme de thérapie entérale.
Le traitement ci-dessus doit être appliqué en fonction de la gravité de la parésie intestinale. Les critères d'efficacité du traitement d'une affection telle que l'insuffisance intestinale sont la diminution des vomissements et des flatulences, l'activation du péristaltisme, l'évacuation des gaz et la reprise des selles interrompues.