Correction de la perte de sang en chirurgie

La perte de sang en chirurgie est un aspect inévitable de l'intervention chirurgicale. Dans le même temps, il est important non seulement de localiser l'intervention chirurgicale, mais aussi le volume, le diagnostic, la présence d'une pathologie concomitante, l'état initial des indicateurs sanguins. Par conséquent, il est nécessaire de prédire le volume de perte de sang putatif, le risque de saignement, les possibilités compensatoires de l'organisme. Tout ce qui précède affecte le pronostic et l'issue de la maladie pour ce patient. D'où l'importance de la stratégie de correction rapide et précise de l'état sanguin dans la période périopératoire.

Un certain nombre de zones de chirurgie caractérisées par une perte de sang accrue. En particulier, il s'agit de la neurochirurgie, de la cardiochirurgie, de l'oncologie, de l'urologie, de l'obstétrique et de la traumatologie. Par conséquent, certains aspects doivent être pris en compte lors du remboursement et de la correction de l'homéostasie du sang lors d'interventions chirurgicales.

La solution réussie de ce problème est déterminé par la nécessité d'une orientation sur un certain nombre de postes clés dans cette situation - il est indemnisation rapide de la perte de sang de l'observance du rapport physiologique de la composition cellulaire de plasma sanguin et de forme afin de maintenir l'équilibre oncotique entre la quantité de vasculaire et le canal extravasculaire, la prévention des dommages à la paroi vasculaire, la prévention et le traitement troubles de la coagulation. Chaque unité nosologique a ses propres caractéristiques et mécanismes de dommages, nécessitant une attention particulière lors du choix de la tactique du transfusiologue.

L'une des procédures les plus accessibles et les plus courantes est l'utilisation de globules rouges autogènes congelés. Le stockage à long terme des globules rouges autologues cryoconservés capables d'améliorer les résultats de la chirurgie prévue chez les patients soumis à des exigences pour les médias transfusé de qualité. Le principe de la thérapie transfusionnelle est tout à fait applicable aux transfusions autologues. Fractionnement du sang autologue pour obtenir emballés globules rouges autologues (EM auto) récoltés et autoplasma frais congelé (FFP auto) améliore de manière significative l'effet thérapeutique de leur utilisation dans la reconstitution des pertes de sang opératoire. La récolte du département (ou bureau) transfusion de l'hôpital frais congelé méthode autoplasma plasmaphérèse permet de sauvegarder dans les quantités requises et utilisées à titre de compensation lorsque le volume intravasculaire et pour compenser la carence des facteurs de coagulation du plasma. Disponibilité 1-3 doses de plasma frais congelé autologue fournit troubles de la coagulation de correction des capacités supplémentaires aiguës se produisent lorsque la perte de sang peropératoire massive et / ou le retour de peropératoires globules rouges. Décongelés, lavés et erythrocytes areaktogenny privés de protéines de plasma, les leucocytes et les plaquettes, de sorte qu'ils sont particulièrement indiqués transfusion de patients alloimmunizirovannym réactif.

Recommandations ESMO (European Society for Medical Oncology) transfusion de globules rouges: l'hémoglobine réduite à moins de 80 g / l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - présence de symptômes cardiaques cliniques de l'anémie (tachycardie), et l'adaptation aux faibles taux d'hémoglobine (80 g / l ) tachycardie ne peut pas être, ici sont estimées valeurs de référence non établies, mais l'état des patients.

L'utilisation clinique de l'érythropoïétine a marqué le début d'une nouvelle ère de la médecine transfusionnelle avec l'inclusion d'agents pharmacologiques dans la stratégie d'économie de sang. L'érythropoïétine humaine recombinante peut jouer un rôle important dans les opérations de routine avec une perte de sang significative, y compris une révision complexe et une arthroplastie totale bilatérale. L'utilisation préopératoire de l'érythropoïétine (Epoetin alfa) augmente la possibilité de prélèvement préopératoire du sang autologue et de la masse péri-opératoire des érythrocytes.

Les lignes directrices cliniques pour le travail avec l'érythropoïétine indiquent les avantages de leur utilisation dans le taux d'hémoglobine de 90 à 110 g / l, à des taux inférieurs à pré-transfusion de globules rouges avec l'introduction des érythropoïétines par la suite comme erythrocytes introduits seritromassoy sont détruits et le patient revient à l'anémie. Là des tactiques d'intervention précoce, à savoir le plus tôt (lorsque l'hémoglobine 90-110 g / l) administration érythropoïétine a commencé, mieux, sans attendre l'indice de réduction de l'hémoglobine à 80-90 g / l, en particulier dans les maladies cardio-vasculaires, ou en présence de symptômes cardiaques de l'anémie (tachycardie). érythropoïétines intraveineuses augmente non seulement l'efficacité dans le traitement de l'anémie, mais réduit également la fréquence de la thrombose. Il existe une relation entre les thromboses et l'anémie. L'hypoxie des organes augmente la fréquence de la thrombose. Cependant, le traitement avec seulement des érythropoïétines est un facteur dans le développement de thromboses. Il est nécessaire pour 7-10 jours de traitement par époétine connecter fer par voie intraveineuse, parce que fer n'a pas le temps de sortir du dépôt dans le sang, et son fer dans le sang a déjà été dépensé, donc il y a une carence fonctionnelle en fer. Formé du plateau - l'hémoglobine comme il gèle, il est considéré comme un érythropoïétine échec du traitement, et ont arrêté le traitement. Le but principal de l'érythropoïétine - ne pas rétablir le taux d'hémoglobine et l'élimination des autres causes possibles de l'anémie. Si l'indicateur atteint le niveau d'érythropoïétine endogène 1 UI, l'introduction de son extérieur ne résout pas le problème par son manque de mobilité est l'indication absolue de son administration. Problème de l'anémie - ce n'est pas seulement un problème de diminution de l'hémoglobine, mais aussi la survie des globules rouges. Ceci est particulièrement vrai pour les patients oncologiques. Potentiellement dangereux sur le fait que l'érythropoïétine sont proonkogenami, sans raison, à cause du manque d'érythropoïétine pour ce substrat et les récepteurs d'expression.

Ainsi, trois apologistes sont justifiés dans la thérapie de la perte de sang périopératoire: l'érythromasse, les érythropoïétines et le fer intraveineux.

Néanmoins, l'hémodilution isovolémique aiguë (IVHD) est l'une des méthodes de conservation du sang les plus simples, les moins chères et les plus efficaces. Méthode isovolémique de hémodilution est maintenant largement utilisé et avec succès dans divers domaines de la chirurgie, y compris la neurochirurgie, où la perte de sang importante du volume projeté sur la base des données cliniques et radiologiques complexes - le grand volume de la tumeur, la proximité des gros vaisseaux marqués accumulation de produit de contraste ( la tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique), la présence de son propre système vasculaire tumoral (angiographie cérébrale), les tumeurs intraventriculaires, et les patients atteints de obshi GOUVERNEMENTALES reconstructions kranioplasticheskimi. Cette méthode vous permet de réduire de manière significative la quantité de perte de sang opérationnelle réelle et, par conséquent, le fardeau transfusionnel nécessaire sur le patient.

Ce problème est particulièrement important dans les interventions neurochirurgicales chez les enfants - faibles valeurs absolues de BCC et tolérance à la perte de sang, développement rapide de la décompensation circulatoire, troubles hémodynamiques et métaboliques systémiques. Chez les enfants, en raison de la perte de sang massive, une combinaison d'hémodilution isovolémique et la méthode de la réinfusion matérielle des auto-arithmocytes (Cell Saver Fresenius CATS) a été utilisée. Cette méthode vous permet de réduire de manière significative la quantité de perte de sang opérationnelle réelle et, par conséquent, le fardeau transfusionnel nécessaire sur le patient.

L'hémotransfusion et reste aujourd'hui l'une des principales méthodes de traitement du bord du vaisseau sanguin, car c'est le seul milieu de transfusion contenant de l'hémoglobine.

Sur les quatre options principales gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya et autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi maintenant selon le ministère de l'ordre de la Santé de la Fédération de Russie est interdite 363 №. Réinjection de sang réduit le risque de complications de transfusion sanguine, élimine le risque d'infection du patient infections transmissibles par le sang, élargit les possibilités de mener une intervention chirurgicale majeure. Autogemotpansfuziya ou ob.patno pepelivanie zapanee kpovi récoltées ces dernières années est de plus en plus dans ppiznanie akushepskoy ppaktike. VARIATIONS cette ébauche de ppedusmatpivaetsya autoplasma (zabop commence habituellement 1-2 mois avant la méthode podopazpesheniya abdominale plazmafepeza) et kpiokonsepvatsiya epitpotsitov en créant autokpovi bancaire avant bepemennosti.

Les transporteurs de gaz naturel dans le sang comprennent les globules rouges et suspension d'érythrocytes dans lequel: une dose de globules rouges du donneur augmente l'hémoglobine à 10 g / l, et de l'hématocrite - 3-4%. Les valeurs suivantes de l'hémogramme indiquent le volume adéquatement rempli d'érythrocytes circulants, ce qui permet un transport efficace de l'oxygène: hématocrite - 27%, hémoglobine - 80 g / l.

Eritrovzvesi actuellement préférée parce que quand epitpomassy VARIATIONS Le traitement appliqué ostpoy kpovopotepi 2-3 ème jour hpaneniya difosfoglitsepata niveau 2,3-e tombe dans celle-ci de façon drastique; en cas de lésion endothéliale généralisée, se produisant en choc décompensé, il se trouve très vite dans un espace interstitiel; Le risque de survenue d'un syndrome de lésion pulmonaire aiguë (SSSL) lorsqu'il est appliqué dans le cas d'un vaisseau sanguin massif par rapport au sang total augmentera de 2 à 3 fois.

Le plasma et l'albumine occupent une place particulière dans le remplacement de la BCC. Les mérites du plasma comprennent le fait qu'il s'agit d'un outil universel pour l'hémocoagulation. Point négatif - patient plasmatique bouché avec mikrogosgustkami, agrégats de cellules sanguines et de leurs fragments, ce qui augmente le blocage de la microcirculation et le dysfonctionnement des organes cibles; une augmentation de la concentration dans le plasma de matrices phospholipides actives coagulantes qui supportent l'hypercoagulation même dans le contexte d'un traitement anticoagulant intensif; ainsi qu'une augmentation du taux d'antiplasmine et de plasminogène activateur tissulaire.

Albumine a une forte activité oncotique hoposho colloïde poddepzhivaya pression osmotique, ce qui provoque ppepapata effet hémodynamiques élevé. La capacité ppepapata lier substances diverses, y compris bilipubin (à cet égard, en particulier l'albumine efficace accrue des capacités de sopbtsionnoy), qui est déterminée à partir de sa fonction de t.panspo.ptno et rendre indispensable pour les substances élimination de chuzhepodnyh et la désintégration de livraison du produit, l'action de ppichem 100 ml de 20% d'albumine de pastvopa correspond à la sur-koticheskomu effet d'environ 400 ml de plasma. Il convient de rappeler à l'albumine appliquée L'celle de dépréciés sucer-kyanite considérablement pponitsaemosti en raison du changement d'angle de réflexion résultant de gipoppoteinemiii vypazhennoy pourrait provoquer un oedème pulmonaire et d'exacerber hypovolémie en raison de la migration des fluides, intepstitsy.

Les substituts sanguins, les transporateurs d'oxygène, les solutions d'hémoglobine sans struma (erigem) et les fluorocarbones (perfluorane, perfukol) sont de la plus haute importance. Pour le moment, leur utilisation est limitée par des inconvénients pratiques tels qu'une faible capacité d'oxygène, un court temps d'inorganisation de la circulation et une réactogénicité. Face à toute l'épidémie croissante du sida, ainsi qu'aux nombreuses insuffisances du sang conservé, l'avenir de la transfusiologie sous-tend les transporteurs d'oxygène.

Lors du traitement de l'hypovolémie des colloïdes ou des cristalloïdes, il est conseillé de respecter la règle suivante: les solutions colloïdales doivent représenter au moins 25% du volume perfusé.

Hémodynamique supplémentaires et agonistes de la dopamine de soutien inotropes et la dopamine a un effet positif sur le flux sanguin rénal et réduit les troubles de la microcirculation également nécessaire d'inclure une courte durée sur les indications - glucocorticoïdes inhibiteurs de la fibrinolyse, les facteurs de coagulation recombinant (NovoSeven).

Il est important de prendre en compte la nécessité d'une combinaison de méthodes amende individuelle optimales pour le traitement des patients de l'anémie dans les opérations, ce qui est la capacité de réponse dynamique continue. Ainsi, la correction de la perte de sang pendant la période périopératoire est un score assez de bijoux entre les mains de la médecine transfusionnelle, comme souvent Anesthésiste, tout en maintenant une haemotransfusiology classique constante sans interférer, et combine organiquement la liberté d'expérimentation créatrice.

Docteur en Sciences Médicales, Professeur Zyatdinov Kamil Shagarovich. Correction de la perte de sang en chirurgie // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / volume 1

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