Expert médical de l'article
Nouvelles publications
Dyslipidémie
Dernière revue: 04.07.2025
Tout le contenu iLive fait l'objet d'un examen médical ou d'une vérification des faits pour assurer autant que possible l'exactitude factuelle.
Nous appliquons des directives strictes en matière d’approvisionnement et ne proposons que des liens vers des sites de médias réputés, des instituts de recherche universitaires et, dans la mesure du possible, des études évaluées par des pairs sur le plan médical. Notez que les nombres entre parenthèses ([1], [2], etc.) sont des liens cliquables vers ces études.
Si vous estimez qu'un contenu quelconque de notre contenu est inexact, obsolète ou discutable, veuillez le sélectionner et appuyer sur Ctrl + Entrée.
La dyslipidémie est une augmentation du cholestérol plasmatique et/ou une diminution des triglycérides ou du HDL, contribuant au développement de l'athérosclérose. La dyslipidémie peut être primaire (déterminée génétiquement) ou secondaire. Le diagnostic repose sur la mesure des taux de cholestérol total, de triglycérides et de lipoprotéines dans le plasma sanguin. Le traitement repose sur un régime alimentaire spécifique, l'exercice physique et la prise de médicaments hypolipidémiants.
Causes dyslipidémies
La dyslipidémie a des causes primaires: une ou plusieurs mutations génétiques, entraînant une surproduction ou une libération anormale de triglycérides et de cholestérol LDL, ou une sous-production ou une libération excessive de cholestérol HDL. Des troubles lipidiques primaires sont suspectés chez les patients présentant des signes cliniques de dyslipidémie, un développement précoce d’athérosclérose systémique et de maladie coronarienne (avant 60 ans), des antécédents familiaux de maladie coronarienne ou une cholestérolémie > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L). Les troubles primaires sont la cause la plus fréquente chez l’enfant et, dans un faible pourcentage de cas, chez l’adulte. De nombreux noms reflètent encore l’ancienne nomenclature, selon laquelle les lipoprotéines étaient divisées en chaînes a et b par séparation électrophorétique sur gel.
La dyslipidémie chez l'adulte se développe le plus souvent en raison de causes secondaires. Dans les pays développés, les principaux facteurs de son développement sont la sédentarité, la suralimentation, en particulier l'abus d'aliments gras contenant des graisses saturées, du cholestérol et des acides gras trans (AGT). Les AGT sont des acides gras polyinsaturés additionnés d'atomes d'hydrogène; ils sont les plus largement utilisés dans la transformation des aliments et sont des graisses saturées athérogènes. Parmi les autres causes secondaires fréquentes figurent le diabète sucré, l'abus d'alcool, l'insuffisance rénale chronique ou la perte complète de la fonction rénale, l'hypothyroïdie, la cirrhose biliaire primitive et autres maladies hépatiques cholestatiques, ainsi que les pathologies d'origine médicamenteuse (thiazidiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, rétinoïdes, antirétroviraux hautement actifs, œstrogènes, progestérone et glucocorticoïdes).
La dyslipidémie se développe souvent dans le contexte du diabète sucré, car les patients diabétiques ont tendance à l'athérogenèse, associée à une hypertriglycéridémie et à des taux élevés de LDL, associés simultanément à de faibles taux de HDL (dyslipidémie diabétique, hypertriglycéridémie, hyperapo B). Les patients atteints de diabète de type 2 présentent un risque particulièrement élevé de développer une affection telle que la dyslipidémie. Les associations cliniques peuvent inclure une obésité sévère et/ou un mauvais contrôle du diabète, ce qui peut entraîner une augmentation de la circulation sanguine des acides gras libres (AGL), entraînant une augmentation de la production de VLDL dans le foie. Les triglycérides riches en VLDL transfèrent ensuite ces TG et le cholestérol aux LDL et aux HDL, contribuant ainsi à la formation de LDL riches en TG, de petite taille et de faible densité, et à l'élimination des HDL riches en TG. La dyslipidémie diabétique est souvent exacerbée par un apport calorique quotidien important et une diminution de l'activité physique, caractéristiques du mode de vie des patients atteints de diabète de type 2. Les femmes atteintes de diabète de type 2 peuvent présenter un risque particulier de développer une maladie cardiovasculaire.
Pathogénèse
Il n'existe pas de distinction naturelle entre taux de lipides normaux et anormaux, car la mesure des lipides est un processus à long terme. Il existe une relation linéaire entre taux de lipides sanguins et risque cardiovasculaire; de nombreuses personnes ayant un taux de cholestérol « normal » s'efforcent donc de le réduire davantage. Par conséquent, il n'existe pas de fourchette numérique spécifique de taux indiquant une dyslipidémie; ce terme s'applique aux taux de lipides sanguins susceptibles d'être corrigés par un traitement plus poussé.
Les preuves du bénéfice d’un tel ajustement sont solides pour les niveaux de LDL légèrement élevés et plus faibles pour la tâche de réduction des niveaux élevés de triglycérides et d’augmentation des niveaux faibles de HDL, en partie parce que les niveaux élevés de triglycérides et les niveaux faibles de HDL sont des facteurs de risque plus importants de maladie cardiovasculaire chez les femmes que chez les hommes.
Symptômes dyslipidémies
La dyslipidémie en elle-même ne présente aucun symptôme, mais elle peut entraîner le développement de symptômes cliniques de pathologie cardiovasculaire, notamment une maladie coronarienne et une athérosclérose oblitérante des vaisseaux des membres inférieurs. Un taux élevé de triglycérides [> 1 000 mg/dL (> 11,3 mmol/L)] peut entraîner le développement d'une pancréatite aiguë.
Des taux élevés de LDL peuvent entraîner une xanthomatose palpébrale, une opacification cornéenne et des xanthomes tendineux localisés au niveau des tendons d'Achille, du coude, de la rotule et autour des articulations métacarpophalangiennes. Les patients homozygotes atteints d'hypercholestérolémie familiale peuvent également présenter des signes cliniques supplémentaires, tels que des xanthomes plantaires ou cutanés. Les patients présentant des taux de triglycérides nettement élevés peuvent présenter des lésions xanthomateuses sur le tronc, le dos, les coudes, les fesses, les genoux, les avant-bras et les pieds. Les patients atteints de dysbêtalipoprotéinémie, une maladie relativement rare, peuvent présenter des xanthomes palmaires et plantaires.
Une hypertriglycéridémie sévère [> 2000 mg/dL (> 22,6 mmol/L)] peut entraîner l'apparition de dépôts blancs et crémeux dans les artères et les veines rétiniennes (lipémie rétinienne). Une augmentation soudaine des lipides sanguins se manifeste également cliniquement par l'apparition d'inclusions blanches et laiteuses dans le plasma sanguin.
Formes
La dyslipidémie est traditionnellement classée selon le profil d'augmentation de la taille des lipides et des lipoprotéines (classification de Fredrickson). La dyslipidémie est divisée en primaire et secondaire, et se subdivise selon l'augmentation du cholestérol seul (hypercholestérolémie pure ou isolée) ou selon l'augmentation du cholestérol et des triglycérides (hyperlipidémie mixte ou combinée). Ce système de classification ne prend pas en compte les anomalies lipoprotéiques spécifiques (par exemple, diminution du HDL ou augmentation du LDL), qui peuvent conduire à une maladie nosologique malgré des taux plasmatiques normaux de cholestérol et de triglycérides.
Diagnostics dyslipidémies
La dyslipidémie est diagnostiquée par la mesure des lipides sériques, bien que cela puisse ne pas être nécessaire en raison du tableau clinique caractéristique des patients. Les mesures de routine (profil lipidique) comprennent le cholestérol total (CT), les triglycérides, les HDL et les LDL.
La mesure directe du cholestérol total, des triglycérides et du HDL dans le plasma sanguin est réalisée; les valeurs quantitatives de ces taux reflètent la teneur en cholestérol et en triglycérides de toutes les lipoprotéines circulantes, notamment les chylomicrons, les VLDL, les LDLP, les LDL et les HDL. La fluctuation des valeurs de cholestérol total est d'environ 10 %, et celle des triglycérides peut atteindre 25 % avec une mesure quotidienne, même en l'absence de forme nosologique de la maladie. Le cholestérol total et le HDL peuvent être mesurés à jeun, mais chez la plupart des patients, l'examen doit être réalisé à jeun pour obtenir des résultats plus précis.
Toutes les mesures doivent être effectuées chez des patients sains (hors maladies inflammatoires aiguës), car en cas d'inflammation aiguë, les taux de triglycérides augmentent et ceux de cholestérol diminuent. Le spectre lipidique reste fiable pendant les 24 premières heures suivant le développement d'un infarctus du myocarde aigu, puis des modifications apparaissent.
Le LDL le plus couramment mesuré correspond à la quantité de cholestérol non contenue dans les HDL et les VLDL; le VLDL est calculé à partir de la teneur en triglycérides (TG/5), soit LDL = TC [HDL + (TG/5)] (formule de Friedland). Le cholestérol VLDL est calculé à partir du taux de triglycérides (TG/5), car la concentration de cholestérol dans les particules de VLDL représente généralement 1/5 de la teneur totale en lipides de cette particule. Ce calcul n'est valable que lorsque les triglycérides sont < 400 mg/dL et que le patient est à jeun, car l'apport alimentaire augmente le taux de triglycérides dans le sang. Le LDL peut être calculé en mesurant le cholestérol contenu dans les LDL et les apolipoprotéines (hors HDL et chylomicrons).
Le LDL-C peut également être dosé directement dans le sang par ultracentrifugation plasmatique, qui sépare les fractions de chylomicrons et de VLDL des HDL et des LDL, et par dosage immunoenzymatique. Une mesure directe dans le plasma peut être utile chez certains patients présentant une élévation des triglycérides afin de déterminer si le LDL-C est également élevé, mais ce test direct n'est pas systématique en pratique clinique. Le rôle de l'apo B est à l'étude car ses taux reflètent le cholestérol non HDL total (c'est-à-dire le cholestérol contenu dans les VLDL, les résidus de VLDL, les IDL et les LDL) et pourraient être de meilleurs prédicteurs du risque de maladie coronarienne que le LDL seul.
Le bilan lipidique à jeun doit être réalisé chez tous les adultes de plus de 20 ans, puis répété tous les 5 ans. La mesure des lipides doit être complétée par la recherche d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que le diabète sucré, le tabagisme, l'hypertension artérielle et les antécédents familiaux de maladie coronarienne chez les parents au premier degré des hommes jusqu'à 55 ans ou chez les parents au premier degré des femmes jusqu'à 65 ans.
Il n’existe pas d’âge spécifique à partir duquel les patients n’ont plus besoin de dépistage supplémentaire, mais il n’est clairement plus nécessaire de procéder à un dépistage une fois que les patients atteignent 80 ans, en particulier s’ils développent une maladie coronarienne.
Le dépistage est indiqué chez les patients de moins de 20 ans présentant des facteurs de risque d'athérosclérose, tels que le diabète, l'hypertension, le tabagisme et l'obésité, des antécédents familiaux de maladie coronarienne chez des proches, des grands-parents ou des frères et sœurs, ou des antécédents familiaux de cholestérol supérieur à 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L) ou de dyslipidémie. En l'absence d'informations sur les antécédents familiaux, comme dans les cas d'adoption, le dépistage est effectué à la discrétion du médecin traitant.
Chez les patients atteints de formes héréditaires de coronaropathie et présentant des taux de lipides normaux (ou proches de la normale), chez les patients ayant des antécédents familiaux importants de maladie cardiovasculaire ou chez les patients présentant un taux élevé de LDL réfractaire au traitement médicamenteux, le dosage de l'apolipoprotéine [Lp(a)] doit être poursuivi. Le dosage de la Lp(a) peut également être effectué directement dans le plasma chez les patients présentant un taux de LDL limite élevé afin de guider le traitement médicamenteux. Les taux de protéine C-réactive et d'homocystéine peuvent également être mesurés chez ces patients.
Des méthodes de laboratoire pour rechercher les causes secondaires qui provoquent une affection telle que la dyslipidémie, y compris la détermination de la glycémie à jeun, des enzymes hépatiques, de la créatinine, des taux de TSH et des protéines urinaires, doivent être mises en œuvre chez la plupart des patients présentant une dyslipidémie nouvellement diagnostiquée et dans les cas de dynamique négative inexpliquée des composants individuels du lipidogramme.
Qui contacter?
Traitement dyslipidémies
La dyslipidémie est traitée par prescription à tous les patients atteints de maladie coronarienne (prévention secondaire) et, dans certains cas, aux patients indemnes de maladie coronarienne (prévention primaire). Les recommandations élaborées par la Commission pour le traitement de l'athérosclérose chez l'adulte (ATP III), agissant dans le cadre du Programme national d'éducation cardiovasculaire (NCEP), constituent la publication scientifique et pratique la plus fiable définissant directement les indications thérapeutiques chez l'adulte. Elles recommandent de réduire les taux élevés de LDL et de mettre en œuvre une prévention secondaire visant à traiter les taux élevés de triglycérides, les faibles taux de HDL et le syndrome métabolique. Une recommandation thérapeutique alternative (tableau de Sheffield) utilise le rapport TC:HDL en association avec la vérification des facteurs de risque de maladie coronarienne pour la prévention du risque cardiovasculaire, mais cette approche ne produit pas l'effet escompté du traitement préventif.
Les stratégies thérapeutiques pour les enfants n'ont pas encore été développées. Suivre strictement un régime alimentaire spécifique pendant l'enfance est difficile, et aucune donnée scientifique fiable n'indique que la réduction des taux de lipides pendant l'enfance constitue une méthode efficace pour prévenir les pathologies cardiovasculaires futures chez ces mêmes patients. De plus, la prescription d'un traitement hypolipémiant et son efficacité à long terme (des années) sont sujettes à débat. Pourtant, l'Académie américaine de pédiatrie (AAP) recommande ce traitement chez certains enfants présentant des taux élevés de LDL.
Le schéma thérapeutique spécifique dépend de l'anomalie lipidique identifiée, bien que les anomalies lipidiques mixtes soient fréquentes. Chez certains patients, une anomalie lipidique unique peut nécessiter une approche multimodale, tandis que chez d'autres, un seul traitement peut être efficace pour plusieurs anomalies lipidiques. Le traitement doit toujours inclure le traitement de l'hypertension et du diabète, l'arrêt du tabac et, chez les patients présentant un risque d'infarctus du myocarde ou de décès cardiovasculaire à 10 ans de 10 % ou plus (selon la table de Framingham, tableaux 1596 et 1597), l'administration obligatoire d'aspirine à faible dose.
En général, les schémas thérapeutiques sont les mêmes pour les deux sexes.
Taux élevés de LDL
La ligne directrice ATP III recommande un traitement chez les adultes présentant des taux élevés de LDL-C et des antécédents de maladie coronarienne.
Les conditions cliniques qui classent un patient comme à risque d'événements cardiaques futurs sont similaires à celles qui classent un patient comme souffrant de coronaropathie (équivalents de la coronaropathie tels que le diabète sucré, l'anévrisme de l'aorte abdominale, la maladie vasculaire occlusive périphérique et la maladie carotidienne symptomatique); ou la présence de deux facteurs de risque coronariens. Les recommandations de l'ATP III recommandent que ces patients aient un taux de LDL-C inférieur à 100 mg/dL, mais il est clair qu'en pratique, l'objectif est encore plus strict: maintenir le taux de LDL-C inférieur à 70 mg/dL, ce qui est optimal pour les patients à très haut risque (par exemple, ceux présentant une coronaropathie établie, un diabète et d'autres facteurs de risque mal contrôlés, ou ceux atteints d'un syndrome métabolique ou d'un syndrome coronarien aigu). Lors de la prescription d'un traitement médicamenteux, il est souhaitable que la dose assure une réduction du taux de LDL d'au moins 30 à 40 %.
L'AAP recommande un traitement diététique pour les enfants dont le taux de LDL-C est supérieur à 110 mg/dL. Un traitement médicamenteux est recommandé pour les enfants de 10 ans et plus qui ont mal répondu au traitement diététique et dont le taux de LDL-C persiste à 190 mg/dL ou plus, et qui n'ont pas d'antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire héréditaire. Un traitement médicamenteux est également recommandé pour les enfants de 10 ans et plus dont le taux de LDL-C est supérieur ou égal à 160 mg/dL et qui ont des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, ou qui présentent au moins deux facteurs de risque de développer cette maladie. Les facteurs de risque infantiles, outre les antécédents familiaux et le diabète, comprennent le tabagisme, l'hypertension, un faible taux de HDL-C (< 35 mg/dL), l'obésité et la sédentarité.
Les approches thérapeutiques comprennent des changements de mode de vie (notamment l'alimentation et l'exercice physique), des médicaments, des compléments alimentaires, de la kinésithérapie, d'autres traitements et des thérapies expérimentales. Nombre de ces approches sont également efficaces pour traiter d'autres troubles lipidiques. Une activité physique adéquate a un effet direct sur la baisse du taux de LDL chez certains patients, ce qui contribue également à un contrôle optimal du poids.
Les changements dans le régime alimentaire et les habitudes nutritionnelles ainsi que l’activité physique doivent dans tous les cas être considérés comme les éléments initiaux de la thérapie, quel que soit le moment où elle est effectuée.
Le régime thérapeutique comprend la réduction des graisses saturées et du cholestérol; l'augmentation des graisses mono-insaturées, des fibres alimentaires et des glucides totaux; et l'atteinte d'un poids corporel idéal. Une consultation avec un diététicien est souvent très utile à cet effet, en particulier chez les patients âgés atteints de dyslipidémie.
La durée de la période de modification du mode de vie avant le début d'un traitement hypolipémiant est controversée. Chez les patients présentant un risque cardiovasculaire modéré à faible, une période de 3 à 6 mois est prudente. En général, 2 à 3 consultations médicales sur une période de 2 à 3 mois suffisent pour évaluer la motivation et déterminer le degré d'adhésion du patient au régime alimentaire établi.
Le traitement médicamenteux est l'étape suivante lorsque la modification du mode de vie seule s'avère inefficace. Cependant, chez les patients présentant un taux de LDL significativement élevé [> 200 mg/dL (> 5,2 mmol/L)] et un risque cardiovasculaire élevé, le traitement médicamenteux doit être associé à un régime alimentaire et à l'exercice physique dès le début du traitement.
Les statines sont les médicaments de choix pour corriger le taux de LDL; il a été démontré qu'elles réduisent le risque de mortalité cardiovasculaire. Les statines inhibent l'hydroxyméthylglutaryl-CoA réductase, une enzyme clé de la synthèse du cholestérol, régulant les récepteurs des LDL et augmentant leur clairance. Les médicaments de ce groupe réduisent le taux de LDL jusqu'à 60 % et entraînent une légère augmentation du taux de HDL et une diminution modérée du taux de triglycérides. Les statines contribuent également à réduire l'inflammation intra-artérielle et/ou systémique en stimulant la production d'oxyde nitrique endothélial; elles peuvent également réduire le dépôt de LDL dans les macrophages endothéliaux et le taux de cholestérol dans les membranes cellulaires lors du développement de processus inflammatoires chroniques systémiques. Cet effet anti-inflammatoire se manifeste par une activité athérogène même en l'absence d'augmentation des lipides. Les effets secondaires sont non spécifiques, mais se manifestent par une augmentation des enzymes hépatiques et le développement d'une myosite ou d'une rhabdomyolyse.
Le développement d'une intoxication musculaire a été décrit même en l'absence d'augmentation des enzymes. L'apparition d'effets secondaires est plus fréquente chez les personnes âgées et séniles présentant une pathologie polyorganique combinée et recevant une polychimiothérapie. Chez certains patients, le remplacement d'une statine par une autre pendant le traitement ou la réduction de la dose de la statine prescrite élimine tous les problèmes liés aux effets secondaires du médicament. L'intoxication musculaire est plus prononcée lorsque certaines statines sont utilisées en association avec des médicaments inhibiteurs du cytochrome P3A4 (par exemple, avec des antibiotiques macrolides, des antifongiques azolés, des ciclosporines) et avec des fibrates, notamment le gemfibrozil. Les propriétés des statines sont communes à tous les médicaments du groupe et diffèrent peu d'un médicament à l'autre; leur choix dépend donc de l'état du patient, de son taux de LDL et de l'expérience du personnel médical.
Les chélateurs des acides biliaires (BAS) bloquent la réabsorption des acides biliaires dans l'intestin grêle et exercent un puissant effet régulateur rétroactif sur les récepteurs hépatiques des LDL, favorisant ainsi la capture du cholestérol circulant pour la synthèse biliaire. Les médicaments de ce groupe contribuent à réduire la mortalité cardiovasculaire. Pour activer la réduction des taux de LDL, les chélateurs des acides biliaires sont généralement utilisés en association avec des statines ou des préparations à base d'acide nicotinique et constituent les médicaments de choix chez les enfants et les femmes qui envisagent une grossesse. Ces médicaments constituent un groupe de médicaments hypolipidémiants relativement efficaces, mais leur utilisation est limitée en raison de leurs effets secondaires: flatulences, nausées, crampes et constipation. De plus, ils peuvent augmenter le taux de triglycérides, ce qui les contre-indique chez les patients présentant une hypertriglycéridémie. La cholestyramine et le colestipol, mais pas le colesevelam, sont incompatibles (empêchent l'absorption) avec l'administration simultanée d'autres médicaments - tous les thiazides connus, les bêta-bloquants, la warfarine, la digoxine et la thyroxine - leur effet peut être atténué en prescrivant du FZK 4 heures avant ou 1 heure après leur administration.
L'ézétimibe inhibe l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols. Il réduit généralement le taux de LDL de seulement 15 à 20 % et entraîne une légère augmentation du HDL et une diminution modérée du TG. L'ézétimibe peut être utilisé en monothérapie chez les patients intolérants aux médicaments du groupe des statines, ou prescrit en association avec des statines chez les patients prenant des doses maximales de médicaments de ce groupe et présentant une augmentation persistante du LDL. Les effets secondaires sont rares.
La supplémentation du traitement par un régime hypolipidémique comprend l'utilisation de fibres alimentaires et de margarine abordable contenant des graisses végétales (sitostérol et campestérol) ou des stanols. Dans ce dernier cas, il est possible d'obtenir une réduction maximale de 10 % du LDL sans effet sur les taux de HDL et de TG grâce à la substitution compétitive du cholestérol sur l'épithélium villeux de l'intestin grêle. L'ajout d'ail et de noix à l'alimentation comme ingrédients réduisant le LDL n'est pas recommandé en raison de leur efficacité manifestement limitée.
Des traitements complémentaires sont inclus dans les traitements combinés pour les patients présentant une hyperlipidémie sévère (LDL < 300 mg/dL) réfractaire au traitement conventionnel, comme celle observée dans l'hypercholestérolémie familiale. Ces traitements comprennent l'aphérèse des LDL (où toutes les LDL sont éliminées par remplacement par du plasma extracorporel), le pontage iléal (qui bloque la réabsorption des acides biliaires) et le shunt porto-cave (qui réduit la synthèse des LDL, bien que le mécanisme soit inconnu). L'aphérèse des LDL est la procédure de choix dans la plupart des cas où la dyslipidémie n'a pas permis d'obtenir des effets suffisants de réduction des LDL avec un traitement optimal. L'aphérèse des LDL est également généralement utilisée chez les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale homozygote qui ont eu une réponse limitée ou nulle au traitement médicamenteux.
Parmi les nouvelles méthodes actuellement développées pour réduire les taux de LDL, l'utilisation d'agonistes des récepteurs activés par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR) aux propriétés de type thiazolidinedione et fibrate, d'activateurs des récepteurs LDL, d'activateurs LPL et de recombinants de l'apo E est envisageable dans un avenir proche. La vaccination par des préparations anti-cholestérol (pour induire des anticorps anti-LDL et accélérer l'élimination des LDL du sérum) et l'ingénierie transgénique (transplantation génétique) sont des domaines de recherche conceptuels actuellement à l'étude, mais dont la mise en œuvre clinique est possible d'ici quelques années.
[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]
Taux élevés de triglycérides
On ignore si des taux élevés de triglycérides influencent indépendamment le développement des maladies cardiovasculaires, car ils sont associés à de nombreuses anomalies métaboliques contribuant aux maladies coronariennes (p. ex., diabète, syndrome métabolique). Il est généralement admis qu'une diminution des taux élevés de triglycérides est cliniquement bénéfique. Il n'existe pas de cible thérapeutique spécifique pour la correction de l'hypertriglycéridémie, mais un taux de triglycérides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) est généralement considéré comme souhaitable. Il n'existe pas de recommandations spécifiques pour le traitement des taux élevés de triglycérides chez l'enfant.
Le traitement initial comprend des changements de mode de vie (exercice modéré, perte de poids et évitement du sucre raffiné et de l'alcool). L'ajout de poissons riches en acides gras saturés (AGS) à l'alimentation 2 à 4 fois par semaine peut être cliniquement efficace, mais la quantité d'AGS saturés dans le poisson est souvent inférieure au niveau requis; des compléments alimentaires peuvent donc être nécessaires. Chez les patients diabétiques et dyslipidémiques, la glycémie doit être surveillée de près. Si ces mesures sont inefficaces, un traitement hypolipidémiant doit être envisagé. Les patients présentant un taux de triglycérides très élevé doivent être traités dès le diagnostic afin de réduire au plus vite le risque de développer une pancréatite aiguë.
Les fibrates réduisent les taux de triglycérides d'environ 50 %. Ils stimulent la LPL endothéliale, ce qui entraîne une augmentation de l'oxydation des acides gras dans le foie et les muscles et une diminution de la synthèse intrahépatique des VLDL. Les médicaments de ce groupe augmentent également la L-PVP de près de 20 %. Les fibrates peuvent provoquer des effets secondaires gastro-intestinaux, notamment des symptômes dyspeptiques et des douleurs abdominales. Dans certains cas, ils peuvent provoquer une lithiase biliaire. Les fibrates contribuent au développement d'une intoxication musculaire lorsqu'ils sont prescrits en association avec des statines et potentialisent les effets de la warfarine.
L’utilisation de préparations à base d’acide nicotinique peut également avoir un effet clinique positif.
Les statines peuvent être utilisées chez les patients présentant un taux de triglycérides < 500 mg/dL en cas d'augmentation du taux de LDL; elles peuvent réduire à la fois le taux de LDL et de TG, mais également le taux de VLDL. Les fibrates ne sont les médicaments de choix que si le patient présente un taux élevé de triglycérides et une dyslipidémie.
Les acides gras oméga-3 à fortes doses [1 à 6 g/jour d'acide eicosapentaénoïque (EPA) et d'acide docosahexaénoïque (DHA)] pourraient avoir un effet bénéfique sur la réduction des triglycérides. Les acides gras EPA et DHA sont présents comme principes actifs dans les capsules d'huile de poisson ou de 3-hydroxyéthylamidon. Les effets secondaires, notamment les éructations et la diarrhée, peuvent être atténués en divisant la dose quotidienne de capsules d'huile de poisson en 2 ou 3 prises au cours des repas. Les suppléments de 3-hydroxyéthylamidon peuvent également être utiles dans le traitement d'autres pathologies.
[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]
Faible taux de HDL
Les traitements visant à augmenter les taux de HDL peuvent réduire le risque de décès, mais la littérature sur le sujet est limitée. Les recommandations de l'ATP III définissent un faible taux de HDL comme étant < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); elles ne précisent pas d'objectifs thérapeutiques pour les taux de HDL et recommandent que les interventions médicales visant à augmenter les taux de HDL ne soient réalisées qu'une fois les objectifs de LDL atteints. Le traitement des taux élevés de LDL et de TG normalise souvent les taux de HDL, de sorte que les trois objectifs peuvent parfois être atteints simultanément. Il n'existe pas de recommandations officielles pour le traitement des faibles taux de HDL chez l'enfant.
Les options thérapeutiques comprennent l'augmentation de l'activité physique et l'ajout de graisses mono-insaturées à l'alimentation. L'alcool augmente le taux de HDL, mais son utilisation n'est pas recommandée en raison de ses nombreux effets secondaires. Un traitement médicamenteux est recommandé lorsque les changements de mode de vie ne suffisent pas à eux seuls à atteindre les objectifs.
L'acide nicotinique (niacine) est le médicament le plus efficace pour augmenter le HDL. Son mécanisme d'action est inconnu, mais il augmente le HDL et inhibe sa clairance, tout en favorisant la mobilisation du cholestérol par les macrophages. La niacine diminue également les triglycérides et, à des doses de 1 500 à 2 000 mg/jour, le LDL. La niacine provoque des bouffées vasomotrices (et des rougeurs cutanées associées), du prurit et des nausées; un prétraitement par aspirine à faible dose peut prévenir ces effets secondaires, et l'action lente de petites doses fractionnées entraîne souvent une réduction significative de ces effets. La niacine peut entraîner une élévation des enzymes hépatiques et, rarement, une insuffisance hépatique, une résistance à l'insuline, une hyperuricémie et la goutte. Elle peut également augmenter le taux d'homocystéine. Chez les patients présentant un taux de LDL moyen et un taux de HDL inférieur à la moyenne, un traitement par niacine en association avec des statines peut être très efficace pour prévenir les maladies cardiovasculaires.
Les fibrates augmentent les taux de HDL. Les perfusions de HDL recombinantes (par exemple, l'apolipoprotéine A1 Milano, une variante spécifique du HDL dans laquelle l'acide aminé cystéine est remplacé par l'arginine en position 173, permettant la formation d'un dimère) constituent actuellement un traitement prometteur de l'athérosclérose, mais nécessitent des développements supplémentaires. Le torcétrapib, un inhibiteur de la CETP, augmente significativement les taux de HDL et réduit les taux de LDL, mais son efficacité dans l'athérosclérose n'a pas été prouvée et ce médicament nécessite également des études complémentaires.
Taux élevés de lipoprotéine (a)
La limite supérieure de la normale pour la lipoprotéine (a) est d'environ 30 mg/dL (0,8 mmol/L), mais les valeurs individuelles sont plus élevées chez les populations africaines et américaines. Il existe actuellement peu de médicaments capables de traiter les taux élevés de lipoprotéine (a) ou ayant démontré une efficacité clinique à cet effet. La niacine est le seul médicament qui diminue directement les taux de lipoprotéine (a); administrée à fortes doses, elle peut les réduire d'environ 20 %. La stratégie thérapeutique habituelle pour les patients présentant des taux élevés de lipoprotéine (a) consiste à réduire fortement le LDL.
Comment traite-t-on la dyslipidémie secondaire?
La dyslipidémie diabétique est traitée par des changements de mode de vie associés à des statines pour réduire le LDL et/ou des fibrates pour diminuer les triglycérides. La metformine diminue les triglycérides, ce qui pourrait expliquer son choix d'antihyperglycémiants privilégié chez les patients diabétiques. Certaines thiazolidinediones (TZD) augmentent à la fois les HDL et les LDL (probablement dans une moindre mesure les thiazolidinediones athérogènes). Certaines TZD diminuent également les triglycérides. Ces médicaments ne doivent pas être les principaux hypolipémiants pour le traitement des troubles lipidiques chez les patients diabétiques, mais ils peuvent être utiles en traitement d'appoint. Les patients présentant des taux de triglycérides très élevés et un contrôle du diabète sous-optimal peuvent mieux répondre à l'insuline qu'aux hypoglycémiants oraux.
La dyslipidémie chez les patients atteints d'hypothyroïdie, d'insuffisance rénale et/ou d'hépatopathie obstructive nécessite d'abord le traitement des causes sous-jacentes, puis des anomalies du métabolisme lipidique. Chez les patients présentant une fonction thyroïdienne légèrement diminuée (TSH à la limite supérieure de la normale), une altération du profil lipidique est normalisée par un traitement hormonal substitutif. Il convient de considérer comme justifié de réduire la dose ou d'arrêter complètement le médicament à l'origine du trouble du métabolisme lipidique.
Surveillance de la dyslipidémie
Les taux de lipides doivent être contrôlés périodiquement après le début du traitement. Aucune donnée ne justifie des intervalles de surveillance spécifiques, mais il est courant de mesurer les taux de lipides 2 à 3 mois après le début ou le changement de traitement, puis 1 à 2 fois par an après stabilisation des taux de lipides.
Bien que l'hépatotoxicité et l'accumulation de toxines musculaires soient rares avec les statines (0,5 % à 2 % des cas), des dosages initiaux des enzymes hépatiques et musculaires en début de traitement sont fréquemment recommandés pour des pathologies telles que la dyslipidémie. De nombreux experts recommandent au moins un dosage supplémentaire des enzymes hépatiques 4 à 12 semaines après le début du traitement, puis une fois par an pendant le traitement. Le traitement par statines peut être poursuivi jusqu'à ce que les enzymes hépatiques atteignent plus de trois fois la limite supérieure de la normale. Il n'est pas nécessaire de surveiller systématiquement les taux d'enzymes musculaires, sauf en cas de myalgies ou d'autres symptômes de lésion musculaire.
Médicaments
Prévoir
La dyslipidémie a un pronostic variable, dépendant de la dynamique du spectre lipidique et de la présence d'autres facteurs de risque de pathologie cardiovasculaire.
[ 40 ]