Complications ophtalmiques rhinogènes : causes, symptômes, diagnostic, traitement

Occurrence rhinogène de complications ophtalmiques contribuent à une relation anatomique étroite des sinus du nez et nasaux à l'orbite et son contenu. La généralité des parois osseuses ne sont pas un obstacle important à la pénétration de l'infection des sinus en orbite, même sphénoïde profondément enfoui est souvent l'objet de propagation de l'infection à la base du crâne et les méninges, à travers laquelle les nerfs crâniens. Transition de l'infection des sinus maxillaire dans la cavité oculaire contribue sinus finesse des parois supérieure et intérieure. La pénétration de l'infection dans le labyrinthe en treillis d'orbite contribuent trous et fissures dans l'os ethmoïde, frontal d'une paroi inférieure-avant, maxillaire, paroi antéro-latérale des sinus sphénoïde, qui passent à travers les vaisseaux et les nerfs. Important dans la migration des agents infectieux dans la direction de l'orbite ont des caractéristiques anatomiques de la structure des sinus paranasaux. Ainsi, quand une distribution significative des cellules d'un labyrinthe en treillis créé leur contact plus étroit avec la cavité du crâne, l'orbite, le sac lacrymal et le nerf optique, ce qui contribue à la résistance du processus inflammatoire petite plaque de papier de l'os ethmoïde. Pour la grande taille du sinus frontal, il couvre toute la surface du toit de l'orbite, bordée de petites ailes du sphénoïde, son sein, le canal visuel pour former sa paroi supérieure. Cette structure du sinus frontal est un facteur de risque important pour l'apparition de la sinusite banale et ses complications orbitaires et intracrânienne. La paroi supérieure du sinus sphénoïde en fonction de son épaisseur et de la teneur de l'air peut être très étroitement en contact avec les canaux visuels et le chiasma optique, ce qui conduit souvent même à faible sfenoiditah chronique courant d'engager processus toxique infectieux arachnoïde entourant les nerfs optiques, et les nerfs eux-mêmes, ce qui provoque ces formes de la maladie comme optique rétrobulbaire névrite optique et une arachnoïdite-chiasmatique.

En cas de complications ophtalmiques pyogènes devrait être considéré facteur odontogénique possible la propagation de l'infection des dents affectées en orbite à travers la paroi supérieure du sinus maxillaire, où l'infection sort des trous 1-2 premières molaires, où l'os qui sépare bien du sinus, est très mince et poreuse . Il convient de garder à l'esprit le fait que entre la canine et prémolaire il y a des canaux alvéoles osseuses menant au coin interne de l'orbite de l'œil. Particulièrement dangereux pour les yeux sont les prémolaires et la première dent molaire, moins fréquemment les canines et presque jamais - incisives et 8 dents.

Les principaux moyens de propagation de l'infection du visage et des sinus paranasaux antérieurs sont les connexions artérielles et surtout veineuses étendues de ces régions avec les organes de l'orbite. Le système orbital de l'orbite s'anastomose largement avec les vaisseaux du visage, du nez, des sinus paranasaux, des dents et du cerveau. Par exemple, l'orbite et les sinus paranasaux sont alimentés en sang dans les artères maxillaires externes grillagées, ainsi que dans les branches de l'artère carotide externe. Ces vaisseaux artériels s'anastomosent entre eux par l'artère nasale postérieure. Les artères des dents, principalement les branches de l'artère maxillaire externe, sont également reliées aux artères de l'orbite.

Un grand nombre de plexus veineux de la cavité nasale, le système dentaire, le visage et la gorge en raison du système veineux de l'orbite et de la cavité crânienne, ce qui entraîne la possibilité de combiner des complications orbitaires et intracrânienne. A cet égard, une grande importance en raison du réseau de veines de la veine ophtalmique, et le dernier - avec les veines de la membrane dure-mère et le sinus caverneux. Ainsi, l'une des branches de la veine ethmoïde antérieure à travers la plaque de grille pénètre dans la cavité crânienne du plexus veineux de la dure-mère, formant ainsi une connexion annulaire entre le système veineux du nez, du crâne et de l'orbite. Le système veineux du sinus frontal est relié aux veines des méninges rigides par des émissaires veineux. Et les veines du sinus maxillaire ont des anastomoses avec la veine orbitaire à travers la veine angulaire, qui est la branche de la veine du visage. Fond de réseau veineux du sinus maxillaire est plus développée dans les parois supérieure et intérieure du sinus, et transporte le sang à travers la veine dans la veine orbitale avant ou sous-orbitaire.

Il est également important dans la propagation de l'infection dans la direction de l'orbite a un système vasculaire lymphatique, une partie orbitale qui commence par les interstices dans le tissu de l'orbite, le nez associé au système lymphatique dans les vaisseaux du treillis à labyrinthe et conduit lacrymonasal. Parmi les sinus paranasaux et le système dento-alvéolaire, les voies lymphatiques conduisent aux vaisseaux lymphatiques du visage, aux ganglions lymphatiques sous-maxillaires et cervicaux profonds.

La cavité nasale, des sinus paranasaux et orbite ont une innervation parasympathique et sympathique commun et par le I sensible et II branches du nerf trijumeau à travers des noeuds supérieurs sympathique cervical, du trijumeau, ciliaire, ptérygopalatin, qui détermine la possibilité de réactions réflexes concomitants. La proximité de la paroi arrière du sinus maxillaire avec un noeud de coin palatal et de ses branches, avec une aile-plexus, l'artère maxillaire et ses branches crée les conditions pour la transition du processus inflammatoire de ce sinus labyrinthe en treillis de cellule arrière, des sinus sphénoïde et à travers les veines plexus ptérygion sur les veines de l'orbite et sinus caverneux.

Ainsi, la propagation de l'infection des organes ORL et de la cavité buccale dans l'orbite peut être réalisée par contact, hématogène (thrombophlébite de petites veines) et voies lymphogéniques.

Complications glauques dans la sinusite aiguë.

Dans la sinusite aiguë, il peut se produire une compression ou un blocage du canal lacrymal, ce qui se manifeste par une peur de soi du caractère réflexe et de la lacrymation. Dans le cas d'une sinusite odontogène accompagnée d'une périostite du processus alvéolaire du maxillaire, on observe un gonflement de la joue, des paupières et une chémosis de la conjonctive du côté de l'inflammation.

Avec les complications ophtalmiques frontales aiguës sont plus graves qu'avec d'autres sinusites. L'apparition du processus se manifeste par un œdème de la peau du front et des paupières dans le coin supérieur de l'œil à la suite de la violation de la sortie collatérale du sang veineux. Il y a une douleur névralgique dans la zone I de la branche du nerf trijumeau: dans le front et la racine du nez, les yeux, qui est renforcée en appuyant sur l'ouverture sous-orbitaire. Il y a aussi larmoiement, diplopie en levant les yeux. La thrombophlébite des veines anastomosées avec le plexus veineux de l'orbite peut conduire à son phlegmon.

L'étomoïdite aiguë se manifeste par des symptômes similaires à d'autres sinusites. La différence réside dans le fait que lorsqu'on appuie sur etmoidit douleur aiguë est localisée dans la profondeur de la racine du nez, au coin interne de l'oeil, du nez et de la zone de ramification II branche du nerf trijumeau. Chez les patients, il y a une lacrymation intense, un œdème des deux paupières, une hyperémie de la conjonctive. Dans le cas où il est difficile de pus écoulement dans le nez, en particulier dans les cellules postérieures empyème fermées labyrinthe ethmoïdale, ce qui est le plus souvent chez les enfants avec la scarlatine, les complications possibles de l'orbite purulente ou oftalmita purulente.

La sphénoïdite aiguë est souvent associée à des lésions des cellules postérieures du labyrinthe en treillis. Cette combinaison est caractérisée par une douleur dans la profondeur de l'orbite, rayonnant à travers le crâne entier. La douleur augmente brusquement avec la pression sur le globe oculaire. La proximité de ces sinus au canal visuel, la connexion entre les plexus veineux du sinus en forme de coin et les coquilles du nerf optique peuvent être la cause de la névrite rhinogène rétrobulbaire. En raison de la proximité du sinus sphénoïdal avec les nerfs oculomoteurs, des paralysies isolées ou un syndrome de la cavité globulaire supérieure sont possibles. Pour ce dernier, il existe généralement une discordance entre des symptômes cliniques relativement médiocres et une forte diminution de l'acuité visuelle due à une implication précoce dans le processus inflammatoire des nerfs optiques. Il est également possible l'apparition de la choroïdite rhinogène et de la choriorétinite.

Dans la sinusite chronique, les complications oculaires sont causées par l'influence des foyers voisins d'infection ou par des changements progressifs conduisant au développement de la méningite et de la piocèle de l'un ou l'autre sinus. Avec des exacerbations de la sinusite chronique, les mêmes complications peuvent survenir que dans les processus aigus.

L'inflammation des tissus mous des paupières est simple (purulente) et purulente. Inflammation purulente des paupières est classé comme processus réactifs qui se produisent soit à la suite de l'effet toxique des catabolites - produits du processus inflammatoire, soit à la suite d'une violation de la lymphe et l'écoulement veineux du sang à partir de tout tissu ou d'un site organe. Cela provoque un gonflement et une hyperémie de la peau des paupières, plus que la partie supérieure, s'étendant à la surface latérale du nez. Il est observé plus souvent chez les jeunes enfants, qui ont une ethmoïdite catarrhale ou une infection frontale sur fond de toute infection infantile (scarlatine, rougeole) ou de la grippe. Avec cette complication, l'œil ne souffre généralement pas. L'état général du patient est déterminé par l'infection générale actuelle.

L'inflammation purulente des paupières est caractérisée par l'apparition d'un abcès ou phlegmon dans leur cellulose en raison de la percée du pus du labyrinthe lattés ou du sinus maxillaire. Au début de la maladie, il y a un œdème de la paupière, suivi d'un infiltrat serré et limité qui, après un certain temps, se transforme en un abcès fluctuant. L'infiltrat peut se propager de façon diffuse tout au long de l'âge, se transformant en phlegmon. La peau sur les abcès est hyperémique, cyanotique. Avec le développement de l'infiltration, les patients se plaignent de douleurs pulsatiles soudaines dans le globe oculaire, rayonnant dans la région temporale et la mâchoire supérieure. La ptose se développe. Le processus se termine par une percée de pus vers l'extérieur avec la formation d'une fistule dermique, communiquant parfois avec la cavité sinusale. Habituellement, le processus se termine par la cicatrisation et la déformation de la paupière, sa fusion cicatricielle avec le bord osseux de l'orbite, la déformation de la fente oculaire (lagophthalmus) conduisant à l'apparition de la kératite.

L'oedème de la fibre rétrobulbaire apparaît principalement lorsque la sortie collatérale du sang veineux est perturbée dans la sinusite postérieure, notamment purulente. En même temps, la température corporelle des enfants augmente, il y a un mal de tête, des vomissements, un gonflement des paupières, des conjonctives chémosis, exophtalmie, l'immobilité du globe oculaire vers l'extérieur en raison de la paralysie du nerf IV, diplopie. Ces signes sont très semblables à la thrombose du sinus caverneux, mais l'œdème de la fibre rétrobulbaire se distingue de celui-ci par l'état général satisfaisant de l'enfant, aucun changement sur le fond. Chez les adultes, les symptômes généraux sont faibles ou inexistants, mais l'acuité visuelle temporaire et le strabisme peuvent être temporaires.

Processus inflammatoires purulents en orbite. L'une des complications rhinogènes ophtalmiques les plus redoutables sont les processus purulo- inflammatoires de l'orbite. La fréquence de l'apparition des complications orbitales dans l'ordre décroissant en premier lieu est frontale, puis la sinusite et l'etmoïdite, en troisième place - spheioide.

La propagation du processus inflammatoire en orbite, en plus de l'hématogène, est possible par contact, surtout lorsque la sinusite acquiert un caractère fermé en raison du blocage de leur anastomose avec la cavité nasale. Selon MM Zolotareva (1960), l'inflammation de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux conduit au même processus d'abord à la surface puis dans les couches profondes de l'os. L'ostéochiourisme s'accompagne d'une thrombophlébite de petits troncs veineux pénétrant dans l'orbite et s'écoulant dans les veines ophtalmiques. Les complications orbitaires diffèrent selon certaines caractéristiques, selon le type de complication qui survient. L'ostéoporose de l'orbite qui en résulte peut être simple et purulente.

L'ostéopériostite simple est de nature locale et survient principalement avec un empyème aigu du sinus frontal ou du labyrinthe en latticité comme complication de toute maladie infectieuse (grippe, scarlatine, etc.). Il y a des symptômes tels que le gonflement de la peau dans le coin supérieur droit de l'orbite et dans le front, l'injection de vaisseaux conjonctivaux et d'hémochromes. Au début, en raison d'une parésie transitoire ou d'une paralysie des muscles correspondants, il peut y avoir une restriction de la mobilité de l'œil et de la diplopie. En raison de l'œdème toxique de la fibre rétrobulbaire et de la névrite des nerfs optiques, une diminution de l'acuité visuelle est possible. Avec une simple périostite du sinus sphénoïdal et les cellules postérieures du labyrinthe à réseau, la défaite des nerfs optiques apparaît particulièrement tôt et a un caractère plus profond.

La périostite purulente se caractérise par une apparition brutale, une augmentation de la température corporelle, des maux de tête et une faiblesse générale. Lorsque les sinus arrière d'empyème développent un œdème de la paupière, hyperémie conjonctivale, exophtalmie avec le déplacement du globe oculaire dans le sens inverse du processus de localisation, et de limiter sa mobilité dans le sens de l'empyème. Il y a diplopie, névrite optique, réduction de l'acuité visuelle. Lorsque le sommet de l'orbite est affecté, une diminution de l'acuité visuelle peut être combinée avec un scotome central ou paracentral. Les troubles visuels, en règle générale, avec l'élimination de l'inflammation dans les sinus orbitaux et testé, mais dans les cas graves, le processus se termine l'atrophie secondaire du nerf optique et la cécité. Une exophtalmie prononcée peut être compliquée par une kératite. Purulente périostite dans le sinus frontal, impliquant la paroi supérieure du processus d'orbite apparaît un œdème de la paupière supérieure, hyperémie, et hsmozom conjonctive dans la partie supérieure du globe oculaire, exophtalmie modérée, offset yeux violation de mobilité vers le bas et vers le haut.

En raison de la destruction de la paroi osseuse du sinus et de l'apparition d'une fistule intra-orbitaire dans l'orbite, un abcès sous-périosté apparaît. Les manifestations cliniques sont beaucoup plus prononcées qu'avec les complications orbitaires décrites plus haut. En fonction du sinus affecté au cours du siècle semble fluctuant gonflement à l'avant - un peu plus bas à l'intérieur des paupières ou des pointes dans la projection du sac lacrymal et au-dessous - dans le coin verhnevnutrennem de l'œil, quand ethmoïdite. Habituellement subperiostalyyumu abcès orbital accompagné par un gonflement de la matière grasse rétrobulbaire (exophtalmie, la limitation du mouvement du globe oculaire, son déplacement dans la direction opposée à la localisation de l'abcès). Chez les patients présentant un empyème du sinus frontal, un pus peut pénétrer dans la paupière ou dans l'angle sinusal supérieur de l'orbite. Cependant, la percée de l'abcès vers l'orbite n'est possible qu'avec une localisation sinusale profonde. Abcès sous-périosté avec sinusite postérieure se manifeste par une douleur dans la zone rétrobulbaire, qui est renforcée par une pression sur le globe oculaire; plus exophtalmique que dans la sinusite antérieure; la mobilité réduite de l'œil et son déplacement dans la direction opposée à la localisation de l'abcès, ainsi que la cécité ou la diminution de l'acuité visuelle, scotome central. Significativement moins se produit un ulcère cornéen neuro-ophtalmique ou une panophtalmie. Avec cet emplacement de l'abcès sous-périosté, il y a un risque de pénétration de pus dans l'orbite, puis un abcès rétrobulbaire se développe.

Lorsque les abcès maxillaires sous-périostée empyème du sinus de l'orbite sont beaucoup plus rares, mais plus souvent est une complication observée chez les enfants en raison de lésions dentaires ou ostéomyélite du sinus maxillaire. Lorsque l'abcès est localisé dans la partie antérieure du sinus maxillaire, les symptômes caractéristiques de l'ossopériostite sont plus intenses; dans le cas de processus plus profond noté exophtalmie, offset yeux vers le haut et limiter la mobilité de coriandre fraîche, avec la participation éventuelle dans les nerfs optiques processus inflammatoires avec diminution de l'acuité visuelle jusqu'à amaurose.

Rétrobulbaire abcès se produit en raison d'une percée en orbite profondément situé abcès dans celle-ci sous-périostée résultant en la sinusite purulente ou de la voie hématogène à partir d'une infection purulente focal lointain (nez furoncle et la lèvre supérieure, l'ostéomyélite de la mâchoire inférieure, sol phlegmon de la bouche, abcès amygdalien et m. U.) . Dans ce cas, les complications sont exprimées par l'organisme général de réaction ressemblant à une septicémie. D'après les symptômes locaux étaient exophtalmie, le déplacement du globe oculaire dans la direction opposée à la localisation de l'abcès, et une mobilité limitée dans le sens du feu. La névrite optique résultante conduit à une diminution de l'acuité visuelle. Lorsque l'examen aux rayons X, sauf la sinusite, l'ombrage est déterminée orbite, et dans le cas du passage du sinus en orbite par contact - la dernière paroi osseuse du défaut, parfois détectable par palpation.

L'orbite du phlegmon est une inflammation aiguë purulente avec infiltration, nécrose et fusion purulente de la rétine orbitaire.

Anatomie pathologique et pathogenèse. Le processus commence avec la thrombovasculite des vaisseaux de l'orbite et la formation autour d'eux d'abord de petits abcès, puis de fusion. La complication se produit habituellement avec l'empyème du sinus maxillaire et du sinus frontal, moins souvent avec des lésions d'autres sinus. Souvent, la cellulite orbitaire provient de foyers métastatiques d'emboles septiques d'autres infections (la pneumonie, la septicémie, les maladies des dents, le nez de furoncle et anthrax et le visage, les processus purulentes dans la région maxillo). Cette forme de complication purulente intraorbitaire est la plus dangereuse en ce qui concerne l'apparition de complications intracrâniennes.

Image clinique. La maladie s'accompagne d'un état général grave du patient avec une température corporelle élevée, ne correspondant pas à sa bradycardie et le caractère septique de l'évolution clinique. Le patient a des frissons énormes, une transpiration forte, des maux de tête, à la hauteur desquels les vomissements et la conscience abasourdie sont possibles. Maux de tête est localisée dans la région frontale, orbite, renforcée avec une pression sur le globe oculaire et les tentatives de ses mouvements, qui sont sévèrement limités dans toutes les directions. Paupières serré, tendu, la peau hyperémie sur eux, déterminés thrombosés paupières du réseau veineux et le visage, les yeux fermés écart, les yeux qui s'avance brusquement vers l'avant, immobile en raison d'une infiltration inflammatoire des muscles extra-oculaires, la graisse et l'orbite des nerfs moteurs. La membrane muqueuse est hyperémique, fortement oedémateuse, elle est retenue entre les paupières fermées. Diplopie se produit uniquement dans les cas où le phlegmon de l'orbite a été précédée d'un abcès sous-périosté, polarisation du côté du globe oculaire.

Avec le phlegmon de l'orbite, l'acuité visuelle, jusqu'à l'amaurose, diminue dans 1/3 des cas. La cécité instantanée se produit en raison de la thrombophlébite et de la thrombose de la veine orbitaire, de la thrombose veineuse centrale de la rétine ou de l'embolie artérielle rétinienne. Le déclin croissant de la fonction visuelle se produit en raison de la compression ou du développement de la névrite optique toxique. Ophtalmoscopie présenter le phénomène névrite, une atrophie du nerf optique (de préférence à l'arrière sinusite), l'hémorragie et de décollement de la rétine, il thrombophlébite veineuse rarement, de la rétine. À l'avenir, avec une gravité moyenne du processus inflammatoire, il y a une fluctuation de la partie inférieure de l'orbite et une percée de pus à travers les tissus des paupières et de la conjonctive. Plus la percée du pus survient tôt, plus le développement inverse du processus et la récupération sont probables. Ceci est également facilité par une orbitotomie simple avec ouverture de phlegmon. Dans les cas graves, certains patients (chez 21% des adultes et 10% des enfants) développent une perte de sensibilité de la cornée avec perte de fonction neurotrophique, puis développent une kératite neurotrophique et un ulcère cornéen purulent. En fin de compte, la panophtalmie est possible.

Les orbites de phlegmon sont des complications intracrâniennes dangereuses (thrombophlébites transversales, sinus longitudinaux et caverneux supérieurs, méningite, abcès cérébral, etc.). Les phlegmons de l'orbite issus du sol de la sphénoïdite purulente sont particulièrement dangereux à cet égard.

Névrite rétrobulbaire rinogène. La névrite rétrobulbaire rinogène est due à la proximité du canal du nerf optique aux canaux postérieurs.

Ainsi, les cellules arrière d'un labyrinthe palissées parfois jusqu'à passer au canal, et dans certains cas, le nerf optique perfore la cellule ou la muqueuse du sinus sphénoïde passe sur la coquille des nerfs optiques, et ainsi de suite. N. Dans les années 20 du siècle dernier ont confirmé l'idée que l'un des Les causes les plus communes de la névrite rétrobulbaire sont l'inflammation des sinus paranasaux postérieurs. Plus tard, ce point de vue a été confirmé à plusieurs reprises par le fait que l'amélioration de la vision et de réduire les phénomènes névrite optique se produit lorsque une intervention chirurgicale dans les sinus, même dans les cas où aucune manifestation clinique évidente de ces sinus ont été notés. Cependant, il existe et existe toujours une opinion contraire, étayée par des éléments factuels. Ces auteurs connus comme M.I.Volfkovich (1937) E.Zh.Tron (1955) A.G.Lihachev (1946) et al. Généralement considéré comme étiologie rhinogène rétrobulbaire assez rare, indiquant un rôle de premier plan dans ce l'état pathologique de la sclérose en plaques. Dans les dernières années du XX siècle. Et le début du XXIème siècle. Prévalu à nouveau « théorie » névrite optique rhinogène, et de plus, il lésions rhinogène attribue un rôle important dans l'apparition des lésions du chiasme optique avec le arachnoiditis optique chiasmatique.

Le tableau clinique de la névrite rétrobulbaire diffère peu d'une maladie similaire d'une autre étiologie. La névrite rétrobulbaire est divisée en aiguë et chronique. Pour névrite aiguë rétrobulbaire rhinogène caractérisée par une histoire de la rhinite aiguë, le déclin rapide de l'acuité visuelle et une amélioration aussi rapide après une irrigation abondante de la muqueuse des solutions demi correspondant nez de la cocaïne et de l'adrénaline. Le syndrome de douleur est moins intense que dans les processus purulents en orbite: la douleur se produit lorsque le mouvement des yeux, une pression sur elle et sur l'ouverture supraorbital - branches du nerf de sortie situé sourcilières du trijumeau survenir parfois de photophobie, de petits exophtalmie, œdème de la paupière. Ou peut anodin fond d'oeil montrer des signes papillita - inflammation aiguë ou subaiguë du nerf optique - gravité variable, jusqu'à ce que le gonflement ressemblant à un disque optique stagnant.

Du côté de la lésion, le scotome central est déterminé, en rétrécissant parfois les limites périphériques du champ de vision. L'augmentation de la taille de la tache aveugle et sa réduction sous l'influence du traitement (Van der Hove symptôme), considéré par de nombreux ophtalmologistes, ne peut pas être considéré comme un signe de névrite patogmonichnym optique rhinogène, car ce symptôme est observé dans névrite optique d'autres étiologies. M.I.Volfkovich (1933) a proposé d'examiner les preuves suivantes d'étiologie rhinogène de névrite optique: augmentation après la tache aveugle tamponnade moitié correspondante du nez et une diminution de sa récupération après le tampon; réduction encore plus dramatique dans les angles morts après la cocaïne, l'adrénaline muqueuse nasale anemizatsii, saignements de nez spontanés ou après l'ouverture de sinus « causal ». Ces phénomènes sont expliqués auteur dudit changement d'échantillon dans l'état hémodynamique de la cavité nasale et des changements circulatoires et physiques réflexes respectivement dans le nerf optique.