Echographie en obstétrique

Actuellement, l'échographie est la principale méthode de recherche en obstétrique. L'utilisation d'un équipement moderne vous permet d'établir une grossesse déjà à 4,5 semaines (à compter du 1er jour de la dernière menstruation). Au cours de cette période, le diagnostic de grossesse basée sur la formation de anehogennoe de détection (ovum) d'un diamètre d'environ 0,5 cm, entouré par l'anneau hyperechogene villosités choriales 0,1-0,15 cm d'épaisseur. En 5-5.5 semaines, dans la plupart des cas, il est possible d'obtenir une image de l'embryon , coccyx-pariétale dont la taille est dans les étapes de la grossesse est de 0,4 cm. En même temps commence à déterminer l'activité cardiaque du fœtus.

À 8 semaines, l'œuf fœtal occupe près de la moitié du volume de l'utérus. Au cours de la même période, le chorion villeux, qui couvre uniformément toute la périphérie de l'œuf fœtal, s'épaissit dans une zone relativement petite et donne naissance au futur placenta. En même temps, le reste du chorion perd ses villosités, s'atrophie et se transforme en un chorion lisse.

En 9 semaines, la tête de l'embryon est visualisée comme une entité anatomique distincte. Dans la même période, les mouvements du fœtus apparaissent pour la première fois, et 10 semaines commencent à être déterminées par ses membres. L'activité cardiaque du fœtus subit des changements dans les premiers stades de la grossesse. À 5 semaines, la fréquence cardiaque est de 120-140 par minute, 6 semaines - 160-190 par minute, à la fin du premier trimestre de la grossesse - 140-60 par minute et est ensuite maintenue à peu près au même niveau.

La durée de la grossesse au cours du premier trimestre peut être établie en fonction de la mesure du diamètre moyen de l'œuf fœtal ou de la taille fœtale du coccyx-pariétal. Pour ce faire, utilisez des tables ou des équations spéciales.

L'erreur moyenne dans la détermination de la période de gestation pour la mesure de l'œuf foetal est ± 5 jours et KTP ± 2,2 jours.

Avec des grossesses multiples dans la cavité utérine, 2 oeufs fœtaux et plus (à l'avenir, les fruits) sont trouvés. Il convient de noter que la grossesse multiple ne se termine pas toujours par la naissance de plusieurs enfants. Cela est dû au fait que dans un certain nombre de cas, il y a une fausse couche spontanée ou une mort intra-utérine d'un des fœtus.

Pour une grossesse non développée, une diminution de la taille de l'œuf fœtal par rapport à la durée prévue de la grossesse, sa déformation, l'amincissement du chorion est caractéristique. Observez également la fragmentation, la désintégration de l'œuf fœtal et l'indistinction de ses contours. Dans certains cas, il est situé dans les parties inférieures de l'utérus. Avec cela, on ne peut pas enregistrer l'activité cardiaque.

Dans un nombre significatif d'observations, l'embryon dans l'utérus est absent (anembrionia). Si une anembrionie est détectée après 7 semaines de gestation, il est déconseillé de poursuivre la grossesse. Il est à noter que sur la base d'une seule étude échographique, il n'est pas toujours possible de diagnostiquer une grossesse non développée. Par conséquent, il est souvent nécessaire de réexaminer. L'absence d'augmentation de la taille de l'ovule fœtal après 5-7 jours confirme le diagnostic.

Avortement menaçant se produit plus souvent en raison de l'activité contractile accrue de l'utérus. Cliniquement manifesté par la douleur dans le bas-ventre et dans le bas du dos. Tout en maintenant le lien entre l'utérus et l'ovule fœtal, les données de l'échographie ne diffèrent généralement pas de celles d'une grossesse normale. Dans les cas où un ovule fœtal s'exfolie de son lit, alors entre lui et la paroi de l'utérus se trouvent des espaces sans échos, indiquant l'accumulation de sang. Avec un décollement important, on observe une diminution de la rupture de l'œuf fœtal et la mort de l'embryon. Cliniquement, dans ces cas, l'intensité de l'écoulement sanguin du tractus génital est habituellement notée. La menace d'interruption peut également être indiquée par raccourcissement du col de l'utérus à 2,5 cm ou moins, ainsi que l'expansion du canal cervical.

Avec l'avortement incomplet, la taille de l'utérus est beaucoup moins que la durée prévue de la grossesse. Dans la cavité utérine, de petits composants d 'échogénicité denses et augmentés ou des échostructures dispersées individuelles sont visibles (les restes de l' œuf fœtal et les caillots sanguins). En même temps, l'ovule fœtal n'est pas visualisé. La cavité utérine est généralement un peu élargie.

En cas de fausse couche complète, l'utérus n'est pas élargi. La cavité utérine n'est pas visualisée, ou a de petites dimensions. L'absence d'échostructures supplémentaires indique un avortement complet. Dans ces cas, il n'y a pas besoin d'intervention chirurgicale.

Le dérapage des bulles est une complication rare, sa prévalence est de 1 cas pour 2000-3000 grossesses. Il se produit à la suite de dommages à l'œuf fœtal et la transformation du chorion en formations en forme d'aine. Ce sont des bulles transparentes de la taille des grains de mil aux noisettes et plus encore. Ces vésicules sont remplies d'un liquide contenant de l'albumine et de la mucine.

Le diagnostic du dérapage de la vessie est basé sur la détection dans la cavité utérine de multiples échostructures anéchogènes de forme ronde ou ovale. Dans un nombre important d'observations au sein de cette formation, on note l'apparition de zones échogènes de tailles et de formes différentes, indiquant la présence de sang. Dans environ 2/3 des cas, on trouve des formations fluides multichambres à un ou deux côtés (kystes teka-lutéaux). Leur diamètre varie de 4,5 à 8 cm.Après l'élimination de la dérive de la vessie, ces kystes diminuent progressivement et disparaissent. Dans les cas douteux, la définition de la gonadotrophine chorionique dans le sang doit être recommandée, dont la concentration augmente significativement en présence de cette pathologie.

Avec la grossesse ectopique dans la région des appendices de l'utérus, la formation anéchogène d'une forme arrondie (oeuf foetal) est trouvée, entourée par une bordure du chorion villeux. Sa taille correspond approximativement à la durée prévue de la grossesse. Parfois, à l'intérieur de cette formation, on peut voir l'embryon et établir son activité cardiaque.

Avec une grossesse tubaire cassée sur le côté de l'utérus, une formation liquide de différentes tailles et formes peut être trouvée contenant de multiples échostructures amorphes et une fine suspension dispersible (sang). En cas de rupture du fœtus, un liquide libre est détecté dans l'espace antérieur, parfois avec des saignements abondants et dans la cavité abdominale de la femme. Il contient une suspension finement dispersée déplaçable et un ehostruktury amorphe. En l'absence de saignement dans la grossesse extra-utérine, un endomètre hyperéchogène épaissi est détecté, et en présence de saignement, il n'est généralement pas détecté, tandis que la cavité utérine est élargie.

Le septum dans l'utérus est visible comme une formation assez épaisse, allant dans la direction antéropostérieure. La partition peut être complète ou incomplète. Avec un septum incomplet, la cavité utérine se compose généralement de deux moitiés de tailles différentes. Et dans un nombre significatif de cas, vous pouvez voir que dans l'une de ses moitiés est le fruit, et dans l'autre - le placenta. Le diagnostic échographique d'un septum complet présente de grandes difficultés. Sur les scans de cette pathologie, dans une moitié de l'utérus, on détermine l'ovocyte fœtal et dans l'autre, l'endomètre épaissi.

La combinaison de la grossesse avec des contraceptifs intra-utérins n'est pas rare. Puisque le développement de la grossesse fait que le fil de nylon pénètre dans la cavité utérine, il peut y avoir une idée erronée de la perte du contraceptif. Au premier trimestre de la grossesse, la détection des contraceptifs intra-utérins ne présente pas de difficultés. Habituellement, le contraceptif est extra-mammaire. Sur les scans, les contraceptifs intra-utérins sont définis comme des formations hyperéchogènes de diverses formes, situées principalement dans les parties inférieures de l'utérus. Dans la seconde moitié de la grossesse, le contraceptif intra-utérin n'est pas toujours visible. Ceci est dû, d'une part, à sa petite taille, et d'autre part au fait qu'il est assez souvent "fermé" par de grandes parties du corps fœtal.

Parmi les formations volumiques pendant la grossesse, le kyste du corps jaune est le plus souvent rencontré. Il s'agit généralement d'une formation de 3-8 cm de diamètre avec des parois épaisses (0,2-0,5 cm). La structure interne du kyste est très diversifiée. Il peut avoir un maillage, structure interne cobwebby, contenir un septum de forme irrégulière, diverses formes d'inclusions serrées, et être également complètement rempli de contenu hyperéchogène (sang). Une caractéristique de ce kyste est qu'il diminue progressivement en taille et disparaît dans les 1-3 mois.

Important dans les trimestres II et III est l'établissement de la période de gestation, le poids du fœtus, sa croissance et l'hypotrophie. A cet effet, en centimètres est mesurée bipariétal et fronto-occipitale dimensions tête du foetus (T), la circonférence moyenne de l'abdomen (F), la longueur du fémur (B), le tibia, l'humérus (II) os du pied, le cervelet de taille interhémisphérique, un diamètre transversal moyen du coeur [ (C) l'une des grandeurs déterminées à partir du péricarde au péricarde, l'autre - sur le mur du fond du péricarde à la fin du septum interventriculaire]. Pour déterminer ces paramètres, utilisez des tables spéciales, des nomogrammes, des équations mathématiques et des programmes informatiques.

Dans notre pays, les tables, les équations et les programmes les plus répandus développés par VN. Demidov et ses collègues. Ainsi, l'erreur dans la détermination de la durée de la grossesse lors de l'utilisation de programmes informatiques développés par ces auteurs s'est avérée significativement moindre que lors de l'utilisation des équations et des programmes proposés par d'autres chercheurs. L'erreur moyenne dans la détermination de l'âge gestationnel lors de l'utilisation d'un programme informatique était de ± 3,3 jours au deuxième trimestre, ± 4,3 au troisième trimestre et ± 4,4 jours en cas d'hypotrophie.

Pour déterminer le poids (M) du fœtus dans le III trimestre de la grossesse, VN. Demidov et al. Suggéré l'équation suivante:

M = 33,44 x G ^{2 -} 377,5 x G + 15,54 x F ^{2 -} 109,1 x F + 63,95 x C ² + + 1,7 x C + 41,46 x B ^{2 -} 262 , 6 × B + 1718.

Cette équation donne des résultats tout à fait satisfaisants, mais les informations les plus fiables peuvent être obtenues en utilisant un programme informatique. Il est également développé par ces auteurs. L'erreur moyenne dans la détermination du poids du fœtus lors de l'utilisation de ce programme était dans le deuxième trimestre de la grossesse ± 27,6 g, dans le deuxième trimestre ± 145,5 g et avec son hypotrophie ± 89,0 g.

Pour déterminer l'hypotrophie, l'équation suivante peut également être utilisée (suggérée par VN Demidov et co-auteurs):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot - 0,25 × GAhead - 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Où GAcer est la période de gestation pour la taille interhémisphérique du cervelet; GAfoot - terme de la grossesse sur le pied; GAhead - la période de gestation pour le diamètre moyen de la tête; Gabab - la période de gestation en fonction du diamètre moyen de l'abdomen.

Dans ce cas, le degré d'hypotrophie (K) est déterminé comme suit: degré d'hypotrophie 0 (pas d'hypotrophie) - K <1; degré I - 1 ≤ K <2; degré II - 2 ≤ K <3; degré III - 3 ≤ K. La précision de la définition de l'hypotrophie lors de l'utilisation de cette équation est de 92%, et son degré est de 60%.

Pour détecter les marqueurs de la pathologie chromosomique, l'échographie est importante. L'augmentation la plus informative dans l'espace du col du fœtus dans les 11-14 semaines. Il a été constaté que l'épaisseur de l'espace du collier ne doit pas dépasser 2,5 mm. Son augmentation (épaisseur de 3 mm ou plus) est révélatrice de la présence d'une pathologie chromosomique dans 1/3 des cas. Les plus fréquents: syndrome de Down (environ 50% des cas), syndrome d'Edwards (24%), syndrome de Turner (10%), syndrome de Patau (5%), autre pathologie chromosomique (11%). Une relation assez nette est établie entre l'épaisseur de l'espace col et la fréquence de la pathologie chromosomique. Avec une épaisseur de col de 3 mm, des troubles génotypiques sont apparus chez 7% des fœtus, 4 mm chez 27%, 5 mm chez 53%, 6 mm chez 49%, 7 mm chez 83%, 8 mm chez 70% et 9 chez mm - dans 78%.

Certaines informations sur la présence d'une pathologie chromosomique peuvent être mesurées en mesurant la longueur des os du fœtus. Normalement, à 12-13 semaines, il ne devrait pas être inférieur à 4 mm, en 13-14 semaines - moins de 4,5 mm, en 14-15 semaines - moins de 5 mm. La longueur des os du nez en dessous de ces valeurs peut indiquer une pathologie chromosomique, le plus souvent du syndrome de Down.

La présence du syndrome de Down au deuxième trimestre de la grossesse peut également indiquer un raccourcissement de la longueur du fémur du fœtus. Basé sur de nombreuses études, il a été constaté qu'une diminution de la longueur du fémur pendant 2 semaines ou plus, par rapport à la durée prévue de la grossesse avec la maladie de Down, est environ 3,5 fois plus fréquente que dans le cas de son cours physiologique.

D'autres marqueurs d'aberrations chromosomiques comprennent les kystes du plexus choroïde ventricules cérébraux, de l'intestin hyperéchogène, l'éducation hyperéchogène dans les muscles papillaires du cœur, une légère hydronéphrose, raccourcissement des os longs, les kystes du cordon ombilical, détournement permanent du gros orteil, un retard de croissance intra-utérin.

En présence d'un seul de ces marqueurs, le risque de pathologie chromosomique reste presque le même que dans l'évolution physiologique de la grossesse. Cependant, si deux marqueurs ou plus sont détectés, le risque de sa survenue augmente considérablement. Dans ces cas, l'amniocentèse ou la cordocentèse devrait être recommandée pour le caryotypage ultérieur.

Dans les grossesses multiples au cours des trimestres II et III, on trouve deux fœtus ou plus. Les doubles peuvent être monozygotes (monochorioniques) et bizhygotiques (bichoriques). Le diagnostic de jumeaux bizygotiques est basé sur la détection de deux placentas séparés, épaississement de la cloison séparatrice jusqu'à 2 mm ou plus, de fœtus unisexués. Dans 10-15% avec le syndrome de transfusion double fetofetal monochorionique se développe. La mortalité périnatale dans ce cas est de 15-17%. Le développement de ce syndrome est dû à la présence d'anastomoses vasculaires, entraînant un shunt du sang d'un foetus à l'autre. En conséquence, un foetus devient un donneur, l'autre un bénéficiaire. Au premier on observe l'anémie, le retard du développement, le manque de l'eau, le deuxième développe l'érythrémie, la cardiomyégalie, hydropisie non-immune, polyhydramnios.

L'échographie joue un rôle important dans la détermination du volume de liquide amniotique. Dans les premiers stades de la grossesse dans la formation de la membrane amniotique liquide amniotique participer au II et III trimestre de leur présence en raison de la miction fœtale. La quantité de liquide amniotique est considéré comme normal si le diamètre de la poche profonde est 3-8 cm Réduction du liquide amniotique souvent observé avec hypotrophie fœtale et des anomalies rénales du système urinaire, et leur absence -. Dans une agénésie rénale. Polyhydramnios peut être due à certaines anomalies du tractus gastro-intestinal et l'infection du fœtus.

L'utilisation de l'échographie dans presque tous les cas permet d'établir une présentation (tête, pelvienne) et la position du fœtus (longitudinal, transversal, oblique).

Pour déterminer l'état du col de l'utérus, la technique de la vessie remplie est utilisée ou l'échographie transvaginale est utilisée. Une insuffisance ischémique-cervicale peut être suspectée si la longueur du col est inférieure à 25 mm ou sa partie proximale proximale. La longueur du canal cervical de 20 à 20 semaines de gestation peut servir d'indication pour la suture du col de l'utérus.

Le sexe du fœtus dans un nombre important d'observations peut être établi dès 12-13 semaines. Dans les premiers stades de la grossesse, le pénis est défini comme une petite formation ressemblant à une pointe de flèche. Pour un fœtus féminin, il est caractéristique de trouver trois bandes linéaires parallèles hyperéchogènes sur les scans. Après 20 semaines, le sexe du fœtus est déterminé dans presque toutes les observations.

L'échographie est importante pour identifier les défauts de développement du fœtus. Le moment optimal du dépistage échographique pour déterminer les anomalies du développement fœtal: 11-13, 22-24, 32-34 semaines de gestation.

Portant le dépistage échographique dans le trimestre I peut détecter seulement environ 2-3% des malformations congénitales. Dans ce groupe, comprend généralement des défauts grossiers: l'anencéphalie, acranie, coeur ectopique omphalocele (hernie ombilicale), gastroschisis (défaut de la paroi abdominale avec un rendement de cavité abdominale vers l'extérieur) des jumeaux inséparables, bloc auriculo-ventriculaire complet, le cou de lymphangiome kystique et al.

En raison du fait que les défauts habituellement diagnostiqués pendant cette période sont incompatibles avec la vie extra-utérine, dans la plupart des cas la grossesse est interrompue.

Dans les trimestres II et III, il est possible de déterminer la majorité des malformations comme une violation de la structure anatomique des organes individuels et des systèmes fœtaux. Dans les institutions spécialisées, l'exactitude de leur diagnostic atteint 90%.

Les principales raisons de fausses malformations positives incluent le manque de médecins qualifiés, des équipements à ultrasons imparfaits, défavorable pour étudier la position fœtale, oligohydramnios, le développement accru de graisse sous-cutanée.

Les tactiques rationnelles de gestion de la grossesse, le choix de la méthode d'accouchement et les nouvelles tactiques de traitement du fœtus et du nouveau-né sont extrêmement importants, en tenant compte de la nature de la pathologie révélée. À cette fin, plusieurs groupes de fœtus et de nouveau-nés ont été identifiés.

• Groupe 1. Pathologie dans laquelle une correction chirurgicale est possible pendant la grossesse: hernie diaphragmatique, hydrothorax, tératome sacro-coccygienne, l'obstruction des voies urinaires, la sténose de l'aorte et l'artère pulmonaire, le syndrome de transfusion avec des grossesses multiples, des bandes amniotiques.
• Groupe 2. Pathologie nécessitant un traitement chirurgical d'urgence: omphalocèle, gastroschisis, atrésie de l'œsophage, l'ulcère duodénal, intestin grêle et gros, imperforation de l'anus, la hernie diaphragmatique, poumon adénomateuse kystique conduisant à une insuffisance respiratoire, une maladie cardiaque grave, une hémorragie intra-crânienne massif périnatals.
• Groupe 3. Pathology, nécessitant une hospitalisation dans le service de chirurgie dans la période néonatale: formation en trois dimensions de la cavité abdominale, la séquestration du poumon, mégauretère rénale multikistoz, hydronéphrose, exstrophy de la vessie, tératome région sacrale, lymphangiome du cou, de la maladie cardiaque avec des symptômes de troubles de la circulation, une fente labiale et fente palatine, hydrocéphalie, la moelle épinière méningocèle et tumeurs cérébrales et les kystes du cerveau.
• Groupe 4. Pathologie nécessitant une accouchement par césarienne. Tératome géant, omphalocèle, gastroschisis, lymphangiome du cou de grandes tailles, jumeaux non divisés.
• 5. Groupe pathologie, ce qui donne lieu à un débat sur l'avortement: le type adulte polykystique des reins, achondroplasie, valve urétrale postérieure conjointement avec mégauretère double face, hydronéphrose et megatsistisom, dysplasie rénale kystique, hypoplasie sévère des deux reins, anomalies invalidizi-al rugueux des membres, fente faciale, microphtalmie, anophtalmie.
• Groupe 6. Pathologie nécessitant l'avortement: anencéphalie, goloprozentsefaliya, hydrocéphalie due à un syndrome d'Arnold Chiari, exencéphalie, hernie crânienne et la colonne vertébrale de grande taille, division du visage, agénésie des globes oculaires, des malformations graves du cœur, ectopie du cœur, des malformations squelettiques incompatibles avec la vie , les anomalies artério du système nerveux central, hémangiome caverneux et d'autres défauts dans le développement du cerveau.
• Groupe 7. Pathologie nécessitant une surveillance clinique: une agénésie du corps calleux, les kystes du cerveau de petite taille, des anomalies cardiaques curables, les kystes de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéale, kystes pulmonaires solitaires, les poumons de adénomatose kystique sans signes d'insuffisance respiratoire, des joints de déformation, hernie inguinale-scrotale , hydrocèle, kystes de l'ovaire, des malformations cardiaques sans troubles circulatoires, cardiomyopathie.

Il convient de noter que dans la plupart des cas, la correction chirurgicale prénatale n'est pas une méthode radicale. Il ne crée fondamentalement que des conditions favorables à un développement plus favorable du fœtus ou à la préservation de l'organe atteint avant la fin du travail et le traitement ultérieur chez le nouveau-né. 40-50% des malformations congénitales du fœtus sont susceptibles d'une correction réussie en cas de conduction en temps opportun.

L'un des aspects importants de l'application de l'échographie est l'étude du placenta. L'application de cette méthode vous permet d'établir une présentation, un décollement prématuré, de trouver une fraction supplémentaire, de déterminer l'épaisseur et de diagnostiquer diverses formations volumétriques du placenta.

Il a été établi qu'une diminution de l'épaisseur du placenta est observée plus souvent dans l'insuffisance fœto-placentaire et polyhydramnios, et son augmentation dans la grossesse et le diabète immunoconflict.

En outre, l'utilisation de l'échographie permet de détecter les thrombi intervasculaires, les infarctus, les kystes sub-meniculaires et les chorioniomes du placenta, ce qui est important pour déterminer les nouvelles tactiques de gestion de la grossesse.

Ainsi, les données présentées indiquent que l'échographie est une méthode précieuse qui permet d'obtenir des informations importantes. Son utilisation peut contribuer à une réduction significative des résultats indésirables pour la mère et le fœtus.

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