Radiographie de la colonne vertébrale et de la moelle épinière

La colonne vertébrale se compose de 24 vertèbres, du sacrum et du coccyx. Chez les personnes saines, elle forme des courbes physiologiques caractéristiques : en avant dans les régions cervicale et lombaire et en arrière dans les régions thoracique et sacrée. La taille des corps vertébraux augmente progressivement dans la direction caudale, c'est-à-dire vers le bas. Le corps vertébral sur les radiographies a la forme d'un rectangle avec des bords latéraux quelque peu concaves et des coins arrondis. Les plates-formes horizontales adjacentes des corps vertébraux forment un contour clair et large sur les radiogrammes (le deuxième contour est dû à l'un des bords du corps vertébral). Devant, la vertèbre repose sur le disque intervertébral et derrière - sur deux articulations intervertébrales - une sorte de complexe à trois articulations.

Le disque intervertébral se compose d'un noyau pulpeux, situé principalement dans ses parties centrale et postérieure, d'un anneau fibreux formé de fibres fibrocartilagineuses et de collagène le long de la périphérie et de deux fines plaques hyalines, dont chacune - la supérieure et la inférieure - jouxte étroitement l'horizontale plate-forme de la vertèbre correspondante... À la périphérie, la plaque hyaline est entourée par la bordure osseuse marginale (membre) de la vertèbre. Les limites du disque intervertébral coïncident approximativement avec les bords des plates-formes horizontales ou dépassent légèrement d'elles.

Les surfaces antérieure et latérale de la colonne vertébrale sont entourées par le ligament longitudinal antérieur. Il se fixe sur le limbe de chaque vertèbre, mais s'étend sur les disques intervertébraux. Le mince ligament longitudinal postérieur recouvre la surface postérieure des corps vertébraux, se fixe aux disques et tapisse la paroi antérieure du canal rachidien.

Anatomie radiologique de la colonne vertébrale et de la moelle épinière

Sur les radiographies de la colonne vertébrale, les arcs et les processus des corps vertébraux sont clairement visibles. Sur l'image en projection directe, les apophyses épineuses sont projetées sur le fond des corps vertébraux. La ligne qui les relie, pour ainsi dire, divise les corps vertébraux en deux parties égales. La hauteur des moitiés droite et gauche de la vertèbre est normalement la même (s'il n'y a pas de scoliose). Une image des racines des arcades et des articulations intervertébrales est superposée aux parties latérales des corps.

Les images des parois du canal rachidien, des parois des canaux des racines nerveuses et de la moelle épinière avec ses membranes, ainsi qu'un certain nombre de ligaments intervertébraux sont obtenues en utilisant la tomodensitométrie. Sur les tomographies, les corps vertébraux, leurs processus, les articulations intervertébrales, les dépressions latérales du canal rachidien, dans lesquelles se trouvent les racines nerveuses antérieures et postérieures, sont différenciés. Des opportunités supplémentaires sont ouvertes par l'IRM, car elle permet d'étudier directement la structure du disque intervertébral et d'obtenir une image de la substance de la moelle épinière dans toutes les projections. La reconstruction tridimensionnelle d'images radiographiques de la colonne vertébrale est également devenue possible.

Afin de contraster les espaces sous-arachnoïdiens, sous-duraux et épiduraux, une substance radio-opaque y est injectée, après quoi une radiographie ou un scanner est effectué. Cette combinaison, en particulier la combinaison de la tomographie et de la myélographie (contraste de l'espace sous-arachnoïdien), permet un examen détaillé de la surface de la moelle épinière avec la mesure de son diamètre en différentes parties, le volume et la configuration du sac dural, les racines nerveuses qui vont dans le foramen intervertébral dans les gaines.

Avec la flexion et l'extension, la relation entre les vertèbres change, ce qui est clairement visible sur les radiographies. En particulier, lors de la flexion, la partie antérieure du disque intervertébral se rétrécit et sa partie postérieure se dilate. L'ensemble de deux vertèbres adjacentes et le disque les reliant est généralement appelé le segment moteur de la colonne vertébrale. Des images dans différentes positions de la colonne vertébrale (la radiographie dite fonctionnelle) permettent de détecter à la fois le blocage du segment moteur et son instabilité, c'est-à-dire déplacement anormal d'une vertèbre par rapport à celle adjacente.

 

Lésions de la colonne vertébrale et de la moelle épinière

L'examen radiologique de la colonne vertébrale des victimes est effectué selon les directives d'un chirurgien ou d'un neuropathologiste (neurochirurgien). En cas de traumatisme aigu, la préparation du patient à l'examen n'est pas requise, mais le principe de base du transport doit être respecté : position horizontale et corps redressé de la victime. L'étude, en règle générale, est réalisée dans la position dans laquelle il a été livré à la salle de radiographie.

Pendant longtemps, la radiographie en deux projections a été considérée comme la principale méthode de détection d'une blessure à la colonne vertébrale. C'est avec elle qu'il convient de commencer les recherches. Les images conventionnelles nous permettent d'évaluer la déformation de la colonne vertébrale, de détecter les fractures, les subluxations et les luxations des corps et des processus des vertèbres et de clarifier le niveau de dommage.

Ces dernières années, la TDM et l'IRM ont pris une importance particulière. Dans les traumatismes rachidiens, la tomodensitométrie présente un certain nombre d'avantages distincts. Tout d'abord, il est facile de l'effectuer en position horizontale de la victime sans aucune manipulation avec elle. Cependant, l'essentiel est que la tomodensitométrie permet d'étudier les parois du canal rachidien, les tissus intra- et paraspinaux, et la gravité et le pronostic des lésions de cette zone sont principalement déterminés par l'état de la moelle épinière, de ses membranes et de ses nerfs. Racines. L'IRM permet d'obtenir une image de la moelle épinière sur toute sa longueur dans différentes projections.

La première tâche de l'analyse des radiographies est d'établir la forme de la colonne vertébrale. En cas de lésion des vertèbres et des ligaments et muscles environnants, une déformation traumatique de la colonne vertébrale se produit, les courbures physiologiques normales sont lissées ou éliminées et la ligne tracée le long du contour de la surface postérieure des corps vertébraux et formant normalement un plat, même l'arc est redressé ou plié au niveau des dommages. Un moyen important d'identifier les lésions traumatiques de l'appareil ligamentaire de la colonne vertébrale est la radiographie fonctionnelle - obtenir des radiographies dans les phases de flexion et d'extension maximales. Cette étude révèle un symptôme important d'instabilité - le déplacement des vertèbres de plus de 1-2 mm (ce qui est observé dans la norme).

La deuxième tâche consiste à identifier la violation de l'intégrité des corps vertébraux, de leurs arcs ou de leurs processus. Selon le mécanisme de la blessure, diverses fractures se produisent, mais l'écrasante majorité d'entre elles appartiennent aux fractures dites de compression. Avec eux, une déformation en forme de coin du corps vertébral est déterminée, en particulier dans une image latérale; le haut de la cale est tourné vers l'avant ; principalement la partie supérieure du corps vertébral est aplatie; une modification des conditions anatomiques topographiques se traduit par une cyphose angulaire et une subluxation des articulations intervertébrales ; autour de la vertèbre endommagée, une ombre semi-ovale avec des contours extérieurs arqués peut être vue sur les images - une image d'un hématome paravertébral. Il faut vérifier avec une attention particulière les contours du canal rachidien au niveau de la vertèbre fracturée : s'il y a eu un rétrécissement de ce canal. En outre, il est nécessaire d'examiner attentivement les contours des arcades et des processus des vertèbres afin de ne pas manquer leur fracture, ainsi que la luxation des articulations intervertébrales et, en cas de blessure par balle, la localisation de corps étrangers.

Bien que l'imagerie conventionnelle soit un outil de diagnostic fiable, elle révèle encore plus complètement l'image des dommages CT. Les fractures des corps, des arcades et des processus et, surtout, l'état des parois du canal rachidien sont plus clairement distingués sur les tomographies. Les hernies traumatiques des disques intervertébraux, les hématomes dans les espaces épidural et sous-arachnoïdien et le déplacement de la moelle épinière sont clairement visibles. Pour une détection plus précise des lésions de la moelle épinière, la TDM est réalisée en combinaison avec l'introduction d'un agent de contraste dans l'espace sous-arachnoïdien, c'est-à-dire avec myélographie. En IRM, les lésions médullaires et les hémorragies intramédullaires sont reconnues sans myélographie. L'IRM permet de détecter une hernie discale traumatique et un hématome épidural, c'est-à-dire dommages, pour l'élimination desquels une intervention chirurgicale est nécessaire. Au cours de la période de rééducation, un kyste post-traumatique se produit généralement au site d'une hémorragie intracérébrale, et il est également trouvé sur l'IRM.

 

Syndrome de douleur vertébrale

Une cause fréquente de douleur dans n'importe quelle partie de la colonne vertébrale - cervicale, thoracique, lombaire ou sacrée - est la compression de la moelle épinière, de ses membranes et des racines des nerfs qui en découlent, et la compression est causée par une sténose centrale ou latérale de le canal rachidien. Un canal rachidien étroit en tant que variante individuelle du développement peut être un facteur prédisposant.

La fréquence de survenue du syndrome douloureux vertébrogène s'explique par la complexité de la structure anatomique de la colonne vertébrale et l'importance de sa fonction. Qu'il suffise de noter que seulement dans la colonne cervicale, en plus de 7 vertèbres, il existe 25 articulations synoviales et 6 articulations fibrocartilagineuses et de nombreuses structures ligamentaires. Surcharge de la colonne vertébrale, mauvais développement des muscles du cou et du dos, de nombreux processus pathologiques entraînent des modifications dégénératives-dystrophiques des disques intervertébraux et des articulations. Dans les articulations, ils s'expriment d'abord dans la synovite, puis dans la subluxation (phase instable), dans les disques - en cas de violation de leur fonction et de diminution de la hauteur, d'instabilité du segment moteur Déjà, ces changements entraînent une sténose dynamique de le canal rachidien, c'est-à-dire à la sténose qui se produit lorsque les vertèbres sont fléchies, étendues ou tournées. En particulier, le processus articulaire supérieur exerce une pression sur la racine nerveuse.

À l'avenir, commence la phase de stabilisation, caractérisée par une sténose organique plus ou moins persistante du canal rachidien. Dans les articulations intervertébrales, son apparition est due à une augmentation des processus articulaires et à la formation d'ostéophytes, en particulier sur les processus articulaires inférieurs. Les hernies cartilagineuses sont souvent à l'origine de sténoses. Une hernie est une saillie postérieure d'une partie du disque, qui provoque une sténose centrale du canal rachidien, ou sur le côté, qui entraîne une sténose latérale et un rétrécissement du canal dans lequel se trouve la racine nerveuse. Il existe trois degrés de gravité de la hernie discale :

1. protrusion locale - le noyau pulpeux du disque est aplati, ce qui fait que l'anneau fibreux se gonfle légèrement dans la lumière du canal rachidien;
2. protrusion - un aplatissement plus important du nucleus pulposus, qui reste toujours à l'intérieur de l'anneau fibreux, alors qu'il y a une protrusion plus importante du disque dans la lumière du canal rachidien;
3. prolapsus, ou disque extrudé, - le nucleus pulposus pénètre dans le disque fibreux, mais se situe à l'intérieur du ligament longitudinal postérieur. La fragmentation du disque est distinguée séparément, c'est-à-dire détachement de sa pièce et formation d'un fragment libre (séquestration).

La reconnaissance et le diagnostic différentiel des maladies à l'origine du syndrome de douleur vertébrale sont le plus souvent effectués à l'aide de méthodes d'irradiation. La méthode initiale était une radiographie simple de la colonne vertébrale. Il permet de déterminer la configuration de la colonne vertébrale, d'établir la présence et la nature de la lésion, d'esquisser le niveau de recherche pour la TDM et l'IRM.

La TDM et l'IRM sont devenues les principales méthodes de diagnostic du syndrome douloureux, plus précisément d'établissement de sa nature. Mesurer le canal rachidien, déterminer le degré et le type de sa déformation, identifier les calcifications, l'hypertrophie des ligaments, les hernies cartilagineuses, l'arthrose des articulations intervertébrales, les tumeurs du canal rachidien, évaluer l'état de la moelle épinière - ce n'est pas un liste des possibilités des méthodes d'irradiation.

En combinaison avec la myélographie, la TDM peut différencier les déformations de l'espace sous-arachnoïdien dans les hernies, les tumeurs extradurales, intradurales et intramédullaires, les méningocèles, les déformations vasculaires, etc. Il est clair à quel point les résultats de la tomodensitométrie sont importants dans la planification du traitement chirurgical. Des informations similaires sont obtenues avec l'IRM, et sa valeur est particulièrement grande dans la radiculopathie cervicale, puisque la moelle épinière, les hernies discales et les ostéophytes sont clairement visibles sur le tomogramme.

Dans les cas où le patient se plaint de douleurs dans la colonne vertébrale et qu'aucune modification pathologique n'a été détectée lors des examens neurologiques et radiologiques, il est toujours approprié, en particulier chez les personnes âgées, d'effectuer une scintigraphie osseuse, car les métastases d'une tumeur cliniquement non manifeste dans les vertèbres sont généralement vues sur les scintigrammes beaucoup plus tôt que sur les radiographies. Ainsi, les tactiques de recherche sur les rayonnements dans le syndrome de la douleur vertébrogène doivent être sélectionnées en fonction des capacités des méthodes de rayonnement.

La majeure partie de ceux qui consultent le médecin pour des douleurs dans la colonne vertébrale sont des patients présentant des lésions dystrophiques. Chaque clinicien, quelle que soit sa spécialisation, devrait en avoir une compréhension générale. Les lésions dystrophiques vertébrales sont des lésions complexes qui affectent tous les os, les articulations et les tissus mous de la colonne vertébrale. Selon la composante prédominante, il convient de distinguer cinq types de lésions : l'ostéochondrose, la spondylose déformante, l'arthrose intervertébrale, l'hyperostose ankylosante (ligamentose fixatrice) et la calcification discale.

Les modifications dystrophiques du disque intervertébral entraînent son échec fonctionnel, qui peut initialement être déterminé par des radiographies fonctionnelles. Avec des mouvements de flexion, d'extension ou de rotation de la colonne vertébrale, le blocage ou l'instabilité du segment moteur affecté est déterminé. Cela signifie que dans les images fonctionnelles soit la relation entre deux vertèbres adjacentes ne change pas du tout, soit, au contraire, leur mobilité accrue apparaît jusqu'au glissement de l'une des vertèbres par rapport à l'autre. Ce glissement est appelé pseudospondylolisthésis, c'est-à-dire faux glissement. Le fait est qu'il existe une anomalie dans le développement de la colonne vertébrale, dans laquelle il existe un espace (défaut) dans l'arc inter-articulaire de la vertèbre, à la suite duquel un glissement de la vertèbre vers l'avant peut se développer, c'est-à-dire spondylolisthésis.

Un autre signe d'ostéochondrose, directement lié à la dégénérescence du disque intervertébral, est une diminution de sa hauteur. Les plaques terminales des corps vertébraux s'épaississent et le tissu osseux spongieux sous-jacent se sclérose (sclérose sous-chondrale). Le disque ne peut pas remplir pleinement sa fonction. En compensation, des excroissances osseuses se produisent le long des bords des corps vertébraux, ce qui entraîne une augmentation de la surface articulaire. Ces excroissances sont principalement dirigées perpendiculairement à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale, c'est-à-dire. Sont une continuation des plates-formes horizontales des corps vertébraux.

À travers les ruptures des fibres de l'anneau fibreux, le cartilage peut dépasser sur le côté - c'est ainsi que se forment les hernies cartilagineuses. La localisation distingue la hernie discale centrale, postérolatérale, foraminale latérale et extraforaminale latérale. Parfois, la masse cartilagineuse pénètre dans le tissu spongieux du corps vertébral, où elle est entourée par le bord de la sclérose. Une telle hernie du nom du scientifique qui l'a étudiée s'appelait la hernie de Schmorl. Cependant, ce sont principalement les hernies postérieures et postéro-latérales qui sont cliniquement significatives, car elles entraînent une compression des racines nerveuses, des méninges de la moelle épinière et du tissu cérébral. Il a déjà été noté plus haut que ces hernies sont reconnues par scanner, IRM et myélographie.

Sous contrôle du scanner, des interventions percutanées sont réalisées : biopsie du disque intervertébral, discectomie, chimionucléolyse (introduction de l'enzyme chymopaïne dans le noyau du disque). Dans certains cas, pour clarifier les détails des lésions structurelles du disque, un agent de contraste y est injecté par ponction, puis une radiographie de la section étudiée est prise. Cet examen aux rayons X est appelé discographie.

La spondylose déformante est une maladie adaptative qui se développe lorsque les couches périphériques de l'anneau fibreux sont affectées. Dans cette condition, la hauteur du disque intervertébral diminue presque ou ne diminue pas du tout, la sclérose sous-chondrale n'est pas observée, mais sur le radiogramme, des ponts osseux apparaissent du corps de la vertèbre sus-jacente au corps de la vertèbre sous-jacente, c'est-à-dire situé le long de l'axe longitudinal de la colonne vertébrale. Ces ponts osseux sont formés à la suite de la dégénérescence et de l'ossification du ligament longitudinal antérieur et des tissus paravertébraux.

L'arthrose dans les articulations intervertébrales n'est essentiellement pas différente de l'arthrose déformante dans n'importe quelle articulation. Elle se caractérise par un rétrécissement de l'interligne articulaire, un épaississement des plaques osseuses de fermeture des épiphyses, une sclérose sous-chondrale et l'apparition d'excroissances osseuses marginales - ostéophytes, pouvant entraîner un rétrécissement des poches latérales (récessions) du canal rachidien et compression des racines nerveuses.

L'hyperostose ankylosante (ligamentose fixatrice, maladie de Forestier) ressemble à plusieurs égards à une spondylose déformante. Avec lui, la formation osseuse se produit également sous le ligament longitudinal antérieur et dans les tissus prévertébraux, mais elle s'étend sur une étendue considérable, couvrant généralement l'ensemble ou presque toute la colonne thoracique. Le diagnostic de calcification du disque intervertébral ne pose aucune difficulté : des dépôts calcaires y apparaissent manifestement sur les images et les tomographies. En raison du razvlecheniya et du séchage du disque, il se forme parfois des fissures, remplies non pas de chaux, mais de gaz, qui se distinguent également clairement sur les diagrammes de diffraction des rayons X et les tomodensitogrammes. Ce symptôme d'un état dystrophique du cartilage est généralement appelé phénomène de vide. Cela se produit lorsque non seulement les disques intervertébraux sont endommagés, mais également d'autres articulations, telles que le genou.

 

Maladies inflammatoires de la colonne vertébrale

Les causes des maladies inflammatoires de la colonne vertébrale peuvent être des bactéries, Mycobacterium tuberculosis, des champignons, des parasites. La spondylarthrite aseptique est rarement observée, par exemple dans la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite déformante.Le diagnostic rapide de toutes ces maladies est extrêmement important, car il permet un traitement conservateur ou chirurgical adéquat en temps opportun.

Parmi les méthodes de recherche par rayonnement, la principale est une radiographie d'étude de la colonne vertébrale en deux projections - frontale et latérale. Dans ce cas, une attention particulière doit être accordée à l'analyse de la structure du motif osseux du corps vertébral, de l'état des plaques d'extrémité des corps vertébraux et du disque intervertébral. Les premiers signes de spondylarthrite septique sont l'érosion, la destruction, la sclérose sous-chondrale et la raréfaction des plateaux vertébraux. À l'avenir, le processus se déplace vers les disques intervertébraux, qui sont sensiblement rétrécis. Dans la spondylarthrite septique, une diminution de la hauteur du disque apparaît et ce n'est qu'alors que des modifications osseuses marginales sont révélées. Il convient de noter que, malgré l'importance de l'examen radiographique de la colonne vertébrale dans la spondylarthrite septique, les signes de la maladie détectés dans ce cas sont en retard sur ses manifestations cliniques parfois de 2-3 semaines.

La TDM joue un rôle très modeste dans le diagnostic de la spondylarthrite. Les données obtenues avec lui ne sont utiles qu'au stade avancé de la maladie, lorsqu'une zone de destruction hétérogène et de sclérose est révélée sur les tomogrammes dans le corps de la vertèbre affectée. Avec cette méthode, les abcès paravertébraux et épiduraux peuvent être identifiés qui ne sont pas visibles sur les radiographies standard. Lorsque la spondylarthrite est guérie, on retrouve sur les radiographies et les tomodensitogrammes une ostéosclérose, un rétrécissement important de l'espace intervertébral, voire une ankylose osseuse.

L'IRM est une méthode plus précieuse dans le diagnostic de la spondylarthrite. Avec son aide, les modifications pathologiques des disques intervertébraux, de la moelle osseuse et des tissus paravertébraux sont détectées très tôt. Sur les tomographies IRM pondérées en T1, les zones de fusion purulente du tissu osseux sont affichées sous la forme de foyers hypodenses et sur les tomographies pondérées en T2 - en tant que zones d'intensité accrue.

La scintigraphie du rachis au pyrophosphate 99mTc est très sensible. Les scintigrammes révèlent une zone d'hyperfixation assez tôt dans les ostéomyélites septiques et aseptiques, les discites, les tumeurs, les processus dégénératifs, ainsi qu'aux endroits des fractures traumatiques et ostéoporotiques. Cependant, cette étude a une spécificité extrêmement faible : d'après ses résultats, il est impossible de déterminer de quelle maladie spécifique est atteinte un patient donné.

Dans la spondylarthrite tuberculeuse, manifestation la plus fréquente de la tuberculose ostéoarticulaire, les radiographies standard montrent des zones d'érosion sous-chondrale et de destruction des plateaux vertébraux. Dans le cas d'une lésion de la colonne vertébrale thoracique, ces changements se manifestent au maximum dans les parties antérieures des corps vertébraux, ce qui conduit en outre à leur compression et à la formation d'une bosse. Dans les vertèbres lombaires, la destruction des corps vertébraux se produit souvent dans les sections médianes, puis une compression axiale se produit. Le contexte radiologique général de la spondylarthrite tuberculeuse, ainsi que des lésions tuberculeuses du squelette en général, est une augmentation de la transparence du tissu osseux sur les radiographies. Cette augmentation de la transparence est un signe d'ostéopénie - une sorte de perte osseuse.

Le rétrécissement des disques intervertébraux se produit beaucoup plus tard qu'avec un processus purulent (cela facilite d'ailleurs le diagnostic différentiel de ces maladies). Les abcès paravertébraux sont un trait caractéristique de la spondylarthrite tuberculeuse. Un abcès ressemble généralement à une ombre biconvexe intense, dont le diamètre maximal correspond au diamètre du segment affecté de la colonne vertébrale. Cependant, les abcès souvent tuberculeux s'étendent sur des distances considérables : ils pénètrent dans le muscle psoas, les espaces sous-pleuraux, à l'intérieur du thorax, de l'aine, et descendent même dans le creux poplité. Dans certains cas, ces abcès contiennent du calcaire, et alors leur reconnaissance sur les radiographies est plus facile. La principale méthode de diagnostic de la spondylarthrite tuberculeuse est la radiographie standard et la tomographie linéaire. Plus clairement, tous les changements ci-dessus sont reconnus par l'AT et l'IRM, qui, néanmoins, avec cette maladie ne sont que de nature auxiliaire.

Ainsi, les principaux symptômes de la spondylarthrite tuberculeuse sont des modifications destructrices des vertèbres, la destruction des disques intervertébraux, des abcès périfocaux ou goutte à goutte, l'ostéoporose.

La spondylarthrite non tuberculeuse provoque, en général, les mêmes changements sur la radiographie, mais les foyers de destruction avec eux sont souvent de petite taille, situés dans les coins des corps vertébraux. La diminution de la hauteur du disque intervertébral se produit beaucoup plus rapidement que dans les lésions tuberculeuses et les modifications réparatrices sont déterminées presque aussi rapidement: des dépôts de calcaire apparaissent dans le ligament longitudinal antérieur sous la forme de supports entre les corps des vertèbres affectées. Dans la spondylarthrite tuberculeuse, l'ossification des ligaments survient beaucoup plus tard.

Les processus pathologiques qui se produisent souvent dans la colonne vertébrale comprennent des métastases de tumeurs malignes dans les corps, les arcades et les processus des vertèbres. Ils sont initialement détectés comme des défauts d'image sur les IRM. Avec presque la même fréquence, ils peuvent être détectés comme des foyers « chauds » sur les ostéoscintigrammes. Ensuite, les foyers de destruction sont déterminés sur des tomodensitogrammes et des radiographies de la colonne vertébrale.

 

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