Le traitement chirurgical de la constipation chronique: un aperçu historique

Par le terme «constipation» (constipation, obstipation, colostase, stase colique), on entend une violation persistante ou intermittente de la fonction d'évacuation intestinale. Une indication de la chronicité est la conservation de la constipation chez le patient pendant au moins 12 semaines, pas nécessairement continue, pendant une demi-année.

La constipation chronique est une pathologie hétérogène commune qui survient dans tous les groupes de population, dont la fréquence augmente avec l'âge. Ceci est facilité par un mode de vie sédentaire, un large éventail de maladies qui mènent directement au développement de la constipation chronique, des maladies intercurrentes, de l'abus de laxatifs.

Selon les auteurs russes, ces dernières années, la prévalence de la constipation a considérablement augmenté. Selon les chercheurs américains WexnerS.D. Et Duthie GD (2006), les résidents américains dépensent plus de 500 millions de dollars par année en laxatifs, et plus de 2,5 millions de visites chez un médecin sont associées à un syndrome épileptique. En outre, le nombre de personnes souffrant de constipation chronique aux États-Unis dépasse le nombre de personnes souffrant de maladies chroniques telles que l'hypertension, la migraine, l'obésité et le diabète.

La constipation chronique est l'un des problèmes les plus urgents de la médecine moderne, qui n'est pas seulement dû à sa prévalence. Jusqu'à la fin, les questions de pathogenèse, de diagnostic, de traitement conservateur et chirurgical de la colostase chronique n'ont pas été étudiées. À ce jour, aucune des nombreuses méthodes proposées de traitement conservateur et chirurgical n'a pas une efficacité de cent pour cent.

À cet égard, l'examen de la littérature scientifique, reflétant l'évolution des points de vue sur la constipation chronique, pourrait, à notre avis, intéresser tant les scientifiques que les praticiens.

Dans le 10ème volume de « Grande Encyclopédie médicale » édition 1929 est donnée par la constipation chronique de notation suivante: un long délai de matières fécales dans l'intestin causée par la libération retardée du corps de selles. Dans le premier volume « Dictionnaire encyclopédique des termes médicaux » (1982) affirme que la constipation - un manque lent, laborieux ou systématique des mouvements de l'intestin. Comme vous pouvez le voir, dans la deuxième définition est prise en compte non seulement ralentir l'évacuation des matières fécales, mais aussi la difficulté de défécation. Selon Fedorov V.D. Et Dultsev Yu.V. (1984), la constipation est une difficulté à vider l'intestin plus de 32 heures. Le plus commun dans des articles scientifiques par 80-s du siècle dernier est devenu la désignation Drossman a proposé en 1982 - « une condition où la défécation a lieu avec la rude épreuve, mais les tentatives d'occuper 25% de son temps, ou » si un président indépendant est au moins 2 fois par semaine . Cependant, seule décharge rare peut ne pas être le critère polyvalent et suffisant pour la présence de la constipation: il est nécessaire d'envisager la présence d'évacuation intestinale incomplète, la difficulté à la défécation avec selles peu abondantes consistance solide, le type fragmenté « excréments de moutons. »

Développer une approche unifiée de la définition de la constipation chronique en 1988, 1999 et 2006, le comité d'experts dans le domaine de la gastroentérologie et de la coloproctologie a développé un consensus spécial sur les maladies fonctionnelles du tractus gastro-intestinal (les critères dits romains, respectivement, révision I, II, III). Selon les critères de Rome pour la révision III, la constipation chronique doit être comprise comme une condition caractérisée par deux ou plusieurs des caractéristiques clés suivantes:

• Evacuation rare du contenu de l'intestin (moins de 3 défécations par semaine);
• fèces de grande densité, sèches, fragmentées (type "mouton"), traumatisantes de l'anus de l'anus (des signes sont observés dans au moins 25% des défécations);
• aucune sensation de selle complète après la défécation (sentiment d'évacuation incomplète) dans au moins 25% des défécations;
• la présence d'une sensation de blocage du contenu du rectum avec des tentatives (obstruction ano-rectale), pas moins de 25% des défécations;
• la nécessité de tentatives fortes, en dépit de la présence des contenus mous du rectum et l'envie de vider, avec parfois la nécessité de supprimer le contenu du doigt du rectum, plancher pelvien supporte les doigts, etc., ne sont pas moins de 25% des mouvements de l'intestin .;
• chaise indépendante se produit rarement sans l'utilisation de laxatifs.

En 1968, Z.Marzhatka a suggéré de diviser la constipation chronique en deux types principaux: la constipation symptomatique et indépendante. Cette classification reconnaît la possibilité de la constipation comme un trouble primaire, qui plus tard a trouvé son développement dans l'apparition du terme «fonctionnel», et plus tard «constipation idiopathique».

Actuellement, la classification la plus courante de la constipation chronique est la division de ses caractéristiques de transit colique, proposée dans les travaux de A. Koch (1997) et de SJ Lahr (1999). Cela implique une division en constipation liée:

• avec le ralentissement du transit à travers les intestins -
• avec violation de la défécation - proctogénique,
• formes mixtes.

Le problème de la constipation chronique inquiète les scientifiques tout au long du développement de la science médicale. Dans guérisseur du travail et érudit de l'Orient ancien Abu Ali Ibn Sina (980-1037), « Canon de la médecine » a un chapitre distinct consacré à ce sujet - « Sur les phénomènes causés par la détention et de vidange. » Il décrit très précisément les principaux points de la compréhension moderne de l'étiologie et la pathogenèse de la constipation chronique, « il est soit de la force expulsant de la faiblesse ou le pouvoir de tenir le pouvoir », « la faiblesse des forces digestives, de sorte que la substance pendant une longue période reste dans une plage », « en raison de l'étroitesse des passages et les obstruer ou en raison de la substance de densité ou de viscosité « » en raison des sensations de perte nécessaires pour expulser, ainsi que la vidange et favorise la volonté de puissance ». Si l'état ci-dessus expression donnée aux termes médicaux modernes, il est possible d'obtenir une bonne compréhension de la pathogenèse de la constipation. Retard promouvoir le contenu du côlon dans certains segments, la faiblesse des plus muscles de la paroi intestinale et une forte résistance au spasme du sphincter anal, le rétrécissement organique ou fonctionnelle de la lumière du côlon, des morceaux fécales compactés, perte de désir volontaire de déféquer - tous ces liens dans la pathogenèse de la constipation décrit Avicenne, et notre temps semble être le plus important.

Dans ce travail, il existe une indication que la constipation peut provenir d'une eau de mauvaise qualité, de la faiblesse de la capacité digestive de l'intestin, ce qui ne contredit pas non plus les idées des scientifiques modernes. La violation de l'expulsion du contenu intestinal conduit, de l'avis de l'auteur, à diverses maladies (par exemple, «indigestion de l'estomac ... Tumeurs ... Boutons»). En ce qui concerne le traitement de la constipation, l'auteur souligne la nécessité de prendre du jus de chou, le cœur de carthame avec de l'eau d'orge, l'utilisation de lavements spéciaux «humides» et huileux, etc.

Un scientifique bien connu de l'antiquité, Galen, qui a vécu au IIe siècle avant notre ère, a consacré un chapitre de son ouvrage « Sur la nomination d'un des parties du corps humain » Caractéristiques de fonctionnement du côlon, « le gros intestin ont été créés afin d'éliminer les excréments ne passe pas trop vite. » L'auteur souligne que "les animaux d'ordre supérieur et de structure complète ... Ne sont pas libérés des excréments en permanence" en raison de la "largeur du gros intestin". En outre, le processus de l'acte de défécation avec une description du travail des muscles impliqués dans celui-ci est discuté en détail.

Depuis le milieu du XIXe siècle, les médecins accordent une attention particulière au syndrome du lock-up, dans les périodiques médicaux scientifiques, il y a les premiers articles consacrés à ce problème. La plupart d'entre eux sont descriptifs: des cas de pratique clinique individuelle, décrit les résultats de l'autopsie, beaucoup d'attention est accordée à la clinique, et comme traitement principalement offert l'utilisation de lavements de nettoyage, et de recevoir une variété de remèdes à base de plantes.

En 1841, un anatomiste français, médecin légiste, chirurgien militaire, président de J. Académie de médecine française Cruveilhier a donné une description détaillée du côlon transverse, est situé dans la cavité abdominale en position zigzag et abaissée dans la cavité pelvienne. Il a suggéré que cela se produit à la suite de porter des corsets serrés qui déplacent le foie vers le bas, ce qui entraîne à son tour un changement dans la position de l'intestin et affecte le travail de l'ensemble du tractus gastro-intestinal.

H. Collet, en 1851, a souligné que le problème du traitement de la constipation chronique est très aigu puisqu'il est souvent inefficace. Il croyait que la première chose à faire est d'établir l'absence d'une cause organique de la constipation et seulement ensuite procéder à un traitement, et la prise de médicaments devrait être sous la supervision d'un médecin. L'auteur a accordé beaucoup d'attention à l'observance du régime et du style de vie. Violation de la défécation, l'auteur principalement associé à la nutrition de ses contemporains, ce qui conduit à une diminution du volume du contenu intestinal, ce qui entraîne à son tour une expansion insuffisante de l'intestin et une violation de sa fonction d'évacuation.

Entre 1885 et 1899, le clinicien français CMF Glenard a développé la doctrine de l'omission des organes internes (entéroptose, splanchnoptose), qui, selon lui, résultait des striations humaines. Au total, il a écrit environ 30 travaux scientifiques sur ce sujet. Dans les premiers documents Glenard a écrit que, par suite de la locomotion bipède dans le côlon se produit le contenu de la stagnation, ce qui conduit à un changement vers le bas ses départements avec le développement possible dans l'avenir de la constipation chronique. Dans des travaux ultérieurs, il a exprimé l'idée que la descente intestinale peut être une conséquence d'une violation du foie, conduisant à une détérioration de la circulation intra-hépatique et à une diminution du tonus de l'intestin.

Forme isolée visceroptosia décrit et proposé une méthode pour son élimination en 1905, chirurgien allemand, professeur de la clinique chirurgicale universitaire de Walde Grayfs Erwin Payr. Il est un symptôme caractéristique, se produisant dans une sténose du côlon en raison de son point d'inflexion dans la zone de courbure splénique. Cliniquement, il manifeste une douleur paroxystique due à la stagnation de gaz ou de selles dans l'angle splénique, une sensation de pression ou de plénitude dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen, de la pression ou de la douleur de brûlure dans le coeur, des palpitations, essoufflement, douleur rétrosternale ou précordiale de peur, une ou douleur à l'épaule bilatérale rayonnant au bras, la douleur entre les omoplates. Divers auteurs évaluent différemment cette anomalie anatomique. Certains le considèrent comme une malformation associée à la violation prénatale de fixation du mésentère du côlon, l'autre fait référence à la manifestation de visceroptosia générale. Par la suite, cette condition pathologique a été appelée - le syndrome de Payra.

Sir William Lane Arbuthnot - célèbre médecin écossais et scientifique du début du XX siècle, d'abord décrit réfractaire constipation chronique chez les femmes, et faire attention à son tableau clinique typique et le premier qui a offert de les traiter chirurgicalement. En hommage au scientifique, ce type de constipation étranger appelé «maladie de Lane de». En 1905, il a analysé le syndrome des causes possibles, a décrit les symptômes cliniques typiques. Lane pointé suivant la pathogenèse de la constipation chronique: l'expansion et le déplacement du caecum dans le bassin à cause de la présence d'adhérences dans la cavité abdominale, la présence d'angle hépatique et splénique élevé disposé du côlon, la présence du côlon transverse allongée et le côlon sigmoïde. L'omission des résultats du côlon dans une ptose générale, entraînant un dysfonctionnement du tube digestif et urogénital. Il est également important qu'il considérait comme le développement de « l'auto-intoxication » à la suite d'entrer dans la circulation sanguine produits capacité de microflore à vivre avec colonique constipation chronique. Il a noté que la plupart des femmes souffrant de constipation chronique, plus de 35 ans, carrure mince, ils sanglé et de la peau inélastique, mastite fréquentes (entraînant un risque accru de cancer du sein), les reins, la mobilité anormale, microcirculation périphérique avec facultés affaiblies, peu développée secondaire caractéristiques du sexe, et augmenté le nombre de kystes de l'ovaire, ils souffrent d'infertilité et aménorrhée. Et W. Lane croit que les symptômes joignant les violations selles des douleurs abdominales indique un degré élevé de « auto-intoxication ».

DM Preston et JE Lennard-Jones, en 1986, étudiant des patients souffrant de constipation, ont également attiré l'attention sur le tableau clinique caractéristique de la constipation chronique réfractaire chez les femmes. Ils ont proposé un nouveau terme pour ce groupe de patients: constipation de transit lent idiopathique. Chez ces patients, il existe un allongement significatif du temps de transit colique en l'absence de causes organiques d'obstruction du passage, d'augmentation de l'intestin de calibre, de dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien et d'autres causes du syndrome de blocage.

En 1987, une monographie du scientifique russe P.A. Romanova "L'anatomie clinique des variantes et des anomalies du gros intestin", qui jusqu'à présent reste le seul dans ce domaine. Dans cet article, nous résumons les nombreuses données publiées dans la littérature, ainsi que les résultats de la propre recherche de l'auteur. Ils ont proposé une classification anatomique topographique originale des variantes du côlon.

En parlant de constipation chronique, vous ne pouvez pas ignorer la forme congénitale du mégacôlon. Au XVIIe siècle, le célèbre anatomiste néerlandais F. Ruycsh fit la première description de cette pathologie, découvrant l'expansion du gros intestin dans l'autopsie d'un enfant de cinq ans. Plus tard, dans la littérature, des rapports uniques du même genre sont apparus sur des observations individuelles, considérées comme casuistiques. La priorité de la description de mégacôlon chez les adultes appartient au médecin italien S. Fawalli. Dans la revue Gazetta medica di Milano de 1846, il publie l'observation de l'hypertrophie et de l'hypertrophie du gros intestin chez un homme adulte.

En 1886, un pédiatre danois Hirschsprung a parlé lors d'une réunion de la Société de Berlin Pédiatres du rapport et a publié plus tard un article « Constipation nouveau-né en raison de l'expansion et l'hypertrophie du côlon », où il a compilé 57 décrit par les cas de temps, et 2 surveillance en interne mégacôlon. Il l'a d'abord identifié comme une unité nosologique indépendante. Dans la littérature nationale, le premier rapport sur la maladie de Hirschsprung a été faite en 1903 par V.P. Joukovski.

Changement qualitatif dans la compréhension de l'essence de la souffrance est produite avec l'avènement des œuvres FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Les auteurs ont étudié en détail l'innervation autonomique du côlon chez les patients de tous âges, y compris les nouveau-nés avaient des symptômes de « mégacôlon congénitale » et a constaté que la maladie région Hirshsprunga pleine aganglioza passe progressivement dans la zone à la structure normale du plexus parasympathique (côlon proximal) .

Dans notre pays, des informations sur la première investigation pathomorphologique fondamentale de la maladie de Hirschsprung ont été publiées dans le livre de Yu.F. Isakova "Megakolon chez les enfants" (1965). Et en 1986 en URSS le livre de V.D. Fedorov et GI Mégacôlon » Vorobiev chez les adultes », qui décrit en détail les symptômes cliniques chez 62 patients avec agangliozom gipogangliozom et du côlon, ainsi qu'une analyse détaillée des différentes méthodes de traitement chirurgical des maladies et la correction des complications post-opératoires.

Malgré une histoire centenaire de la chirurgie des formes résistantes de la colostase, les indications du traitement chirurgical, sa portée, le calendrier du traitement conservateur et les critères d'évaluation de son efficacité n'ont pas été clairement déterminés jusqu'à présent.

Le pionnier dans la chirurgie de la colostase chronique était le WA Lane mentionné ci-dessus. En 1905 , il écrit que la proportion de patients souffrant de douleurs sévères sont souvent exécutées appendicectomie sans résultat clinique positif. En 1908, il a rapporté sa propre expérience de traitement chirurgical de 39 patients atteints de colostase chronique. La nécessité d'une intervention chirurgicale dans les formes résistantes de la constipation, il a justifié le développement de "auto-toxicité". Lane a noté que le recours au traitement chirurgical devrait être seulement dans le cas d'un traitement conservateur infructueux. En ce qui concerne le choix du volume d'intervention chirurgicale, les auteurs soulignent qu'il est en raison de la gravité de la constipation, la durée et la gravité des changements morphologiques dans l'intestin. Dans certains cas , il est une séparation suffisante d'inflexion des adhérences ou des lieux de mobilisation de l' intestin dans l'autre - superposition anastomose de dérivation entre l'iléon terminal et sigmoïde ou droite tout en conservant tous les deux points, dans la troisième - la nécessité d' une résection étendue du côlon jusqu'à colectomie. De plus, l'auteur a estimé que la première variante de l'opération était suffisante et plus préférable pour les hommes.
Lane a attiré l' attention sur la facilité de mise en œuvre de cette opération et de ses excellents résultats, et les divers risques associés, à mon avis, justifié par l'avantage de l'élimination des symptômes « de autointoxication ». Lane a noté que la mise en œuvre de la résection limitée du côlon à l'avenir est lourd de syndrome de rechute de fermeture, donc en cas de constipation chronique sévère a préféré considéré colectomie satisfait. Il a également attiré l' attention sur le fait qu'il est nécessaire d'avertir les patients sur les complications possibles pendant la chirurgie et la période post - opératoire.

En 1905, E. Payr a proposé une technique originale pour traiter l'ovulation du côlon décrite par lui: le côlon transverse était suturé sur toute la longueur à la grande courbure de l'estomac.

Pour la première fois Kolopexy - la fixation à la paroi abdominale du flanc droit du côlon décrit en 1908 M. Wilms, et le chirurgien soviétique IE. Hagen-Thorne en 1928 fut le premier à suggérer une mésosigmoplication en tournant le côlon sigmoïde allongé.

N.K. Streuli en 1977 a rapporté l'expérience de traiter 28 patients avec des formes résistantes de constipation chronique, recommandant une colectomie subtotale avec l'imposition d'une anastomose entre l'iléon et le côlon sigmoïde. Selon lui, l'opération doit être effectuée après avoir exclu toutes les causes possibles de la constipation chronique et après une sélection rigoureuse des patients.

En 1984, KP Gilbert et al. En fonction de leur propre expérience, la colectomie subtotale recommandée comme une opération de choix pour la constipation chronique. Si la constipation est causée par le dolichosigma, alors ils ont jugé possible de le restreindre à la résection, indiquant, cependant, qu'à l'avenir, une opération réopératoire pour récidive de la constipation peut être nécessaire.

En 1988, S.A. Vasilevsky et al. Sur la base de l'analyse des résultats du traitement, 52 patients concluent que l'exécution d'une colectomie subtotale avec une nature transitoire lente de la constipation chronique est adéquate en termes d'intervention en volume. Christiansen fut l'un des premiers en 1989 à offrir une coloctectomie totale avec formation d'un réservoir de l'intestin grêle pour la constipation chronique causée par un transit lent du contenu intestinal et un rectum inerte.

A. Glia A. Et al. (1999) rapportent de bons résultats fonctionnels à long terme chez des patients souffrant de constipation lors d'une colectomie totale avec anastomose ileoréale. Cependant, il est indiqué que dans de rares cas, une rechute de la constipation est possible, mais le plus souvent de nouveaux symptômes tels que la diarrhée et l'incontinence apparaissent. En 2008, Frattini et al. Comme l'opération de choix pour la constipation, indiquer une colectomie avec ileorekanoanastomozirovaniem. À leur avis, après cette méthode, il y a le plus petit nombre de rechutes, et l'opération elle-même est mieux réalisée par laparoscopie.

En ce qui concerne la maladie de Hirschsprung, de nombreuses tentatives pour appliquer des thérapies conservatrices chez les enfants et les adultes ont échoué. Le besoin de chirurgie pour cette maladie à l'heure actuelle, personne ne doute. Parmi les chirurgiens pédiatriques, il y a une opinion unanime selon laquelle une opération radicale devrait être d'enlever tout ou presque toute la zone aganglionique et les services décompensés, considérablement élargis du gros intestin.

En 1954, O. Swenson a proposé une procédure pour la rectosigmoïdectomie périnéale abdominale, qui plus tard a été le prototype de toutes les opérations ultérieures. Bientôt, en 1958 et 1965, cette intervention a été significativement améliorée par RB Hiatt et Yu.F. Isakov. En 1956, Duhamel propose une opération consistant en un abaissement rétrectectal du côlon. Dans d'autres modifications (Bairov GA, 1968, Grob M., 1959, etc.), les lacunes existantes de cette technique ont été largement éliminées. En 1963, F. Soave g. A proposé de produire des lésions du rectum et de mobilisation du côlon sigmoïde, pour délivrer en sortie à partir du périnée à travers le canal formé par pelage de la muqueuse rectale, puis réséquer une partie dérivée sans placer l'anastomose primaire.

Des méthodes spéciales de traitement chirurgical de la maladie de Hirschsprung chez les adultes n'ont pas été développées. Expérience SSC Coloproctology ministère russe de la Santé montre que l'utilisation des méthodes classiques de traitement utilisé dans Coloproctology des enfants, chez les patients adultes est difficile en raison des caractéristiques anatomiques, processus cicatriciel particulièrement prononcé dans la paroi de l'intestin chez les patients plus âgés, ce qui est lourd de la probabilité d'un grand nombre de complications post-opératoires . Dans les murs de cette institution mis au point une modification de la chirurgie radicale pour Duhamel réalisé dvuhbrigadno une formation en deux étapes de anastomose colo-rectale.

Le développement rapide de la chirurgie laparoscopique au début des années 90 du 20ème siècle a conduit à l'introduction d'interventions chirurgicales sur le côlon dans la pratique clinique. DL Fowler a été le premier dans l'histoire de la coloproctologie à effectuer en 1991 une résection laparoscopique du côlon sigmoïde. Il a estimé que la prochaine étape dans le développement de la chirurgie endoscopique de la cavité abdominale après cholécystectomie devrait être la chirurgie intestinale. Les parties enlevées du gros intestin ont été extraites par une incision mini-laparotomie, et l'anastomose a été appliquée de bout en bout dans le matériel.

En 1997, YH Ho et autres ont publié un article comparant la colectomie ouverte et laparoscopique pour la constipation. Les auteurs concluent que les résultats à long terme des deux méthodes sont similaires, mais la technique laparoscopique, bien que plus complexe, a un meilleur résultat esthétique, ainsi qu'une durée d'hospitalisation plus courte.

En 2002, Y. Inoue et al. A rapporté la première colectomie totale au monde avec anastomose ileorektalnym pour la constipation chronique, réalisée entièrement par laparoscopie. Le côlon réséqué a été évacué par voie transanale, et l'anastomose ileorektal a été imposée "de bout en bout" avec un appareil d'agrafage circulaire. Cette approche, selon les auteurs, raccourcit la durée de l'opération et réduit le risque d'infection de la plaie. En 2012, H. Kawahara et al. Rapporté la première expérience en 2009 de la colectomie totale avec ileorektoanastomoza accès à un seul port (SILS) pour la constipation chronique.

Ainsi, l'histoire de l'étude de la constipation chronique a commencé dans la nuit des temps - même alors les scientifiques ont correctement identifié les principaux éléments du développement de cette souffrance, en leur donnant des descriptions précises, mais une compréhension de base de la constipation chronique depuis longtemps est resté inchangé, complété par de nouvelles pièces en fonction du niveau des connaissances médicales. Dans des travaux ultérieurs de scientifiques médicaux, des mécanismes jusqu'alors inconnus ont été découverts, leur évaluation a été donnée et, sur la base des données obtenues, des classifications ont été élaborées. Le travail sur l'étude de la pathogénie de la constipation chronique se poursuit à ce jour. Les approches pour le traitement des formes résistantes de la colostase restent inchangées pendant de nombreuses années: l'intervention chirurgicale est une méthode de désespoir, elle n'est utilisée que lorsque les possibilités de gestion conservatrice ont été épuisées. Dès le début de l'histoire de la chirurgie de la constipation chronique, le besoin de chirurgie a été justifié par le développement de l'intoxication du corps dans la colostase sévère, qui est en phase avec les concepts modernes. Bien que la chirurgie konstipatsionnogo syndrome depuis plus de cent ans, mais pas développé une technique opératoire, le problème du choix du volume d'intervention et la technique optimale de sa mise en œuvre ne sont pas encore entièrement résolu et, bien sûr, sous réserve de nouvelles discussions.

Étudiant de troisième cycle du Département des maladies chirurgicales avec des cours d'oncologie, d'anesthésiologie et de réanimation Shakurov Aidar Faritovich. Traitement chirurgical de la constipation chronique: une revue historique // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / volume 1

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