Thoracoplastie

La thoracoplastie est une méthode chirurgicale pour le traitement de la tuberculose pulmonaire et des complications post-résection; Il est également utilisé pour corriger les déformations du thorax et de la colonne vertébrale. Il consiste en une suppression complète ou partielle de plusieurs côtes. La portée de l'opération dépend du diagnostic du patient et de la forme clinique de la maladie.

Dans tuberculose pulmonaire la thoracoplastie thérapeutique est une opération préservant des organes par rapport à la résection pulmonaire. Les capacités de ventilation et d'échange de gaz des poumons restent pratiquement préservées, le volume de l'hémithorax est réduit et les raisons empêchant les processus de guérison naturels - ratating et cirrhose du poumon sont éliminés. Bien que de nombreuses cliniques considèrent la thoracoplastie comme une opération de sauvegarde, la préférant à la résection pulmonaire, dans d'autres, il est utilisé pour traitement de la tuberculose assez largement.

Indications pour la procédure

L'intervention chirurgicale est montrée aux patients, d'abord, pour des indications vitales - lorsqu'elle est nécessaire pour assurer le fonctionnement normal des organes internes, qui avant l'opération a été affecté ou dans des conditions inadaptées - ont été compressées, déformées, endommagées, etc.

Deuxièmement, dans un but purement cosmétique, amener le corps du patient à une apparence esthétiquement acceptable.

1. La thoracoplastie pour la tuberculose pulmonaire est indiquée chez les patients diagnostiqués tuberculose fibrotique caverneuse [ 1]

La thoracoplastie curative est indiquée chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire caverneuse fibrotique chronique unilatérale:

• Les personnes pas plus âgées de 50 ans qui ont eu la maladie pendant pas plus de deux ans;
• Au stade de la stabilisation du processus inflammatoire avec la localisation de la caverne dans le lobe supérieur du poumon avec un diamètre de pas plus de 5 cm avec une insémination modérée d'autres lobes.
• Les patients atteints de forme polychiméstante de la maladie avec une localisation de cavernes à lobe supérieur principalement unilatérale de 2 à 4 cm;
• De plus, les patients atteints de tuberculose bilatérale lentement progressive avec des cavernes de petite à moyenne taille.

Dans les cas complexes et avancés, les patients sont indiqués pour des opérations complexes - thoracoplastie avec cavernoplastie, cavernotomie ou ligature de bronche. Habituellement, les indications pour les opérations combinées sont caractérisées par la présence de cavernes géantes, dont la taille couvre plus d'un ou deux segments du poumon.

La thoracoplastie intrapleurale corrective est indiquée chez les patients présentant des lésions nécrotiques casé dans les parties restantes du poumon après résection. Le choix de la chirurgie en une étape ou retardée est dicté par des conditions supplémentaires, telles que la durée de la chirurgie de pneumonectomie, la quantité de perte de sang chez le patient, etc. Actuellement, la préférence est donnée à une thoracoplastie retardée, 2-3 semaines après la pneumonectomie, car l'intervention combinée en une étape est caractérisée par un traumatisme élevé.

L'indication d'une thoracoplastie limitée corrective supplémentaire est une cavité d'intervalle indifférenciée, dans les cas où il est impossible de décortiser le poumon (opération Delorme); dans le soi-disant "poumon rigide"; la présence de l'immunité à la thérapie mycobactérienne; emphysème et pneumosclérose des parties restantes du poumon.

La chirurgie ectrapleurale corrective est indiquée pour empêcher l'apparition d'une cavité pleurale résiduelle, car le poumon précédemment opéré a partiellement perdu la capacité de se développer, et dans les conditions de résection répétée, un tel surtrottement est non seulement indésirable, mais aussi peu probable.

2. La thoracoplastie dans l'empyème pleural (pleurésie purulente), une condition qui se développe souvent après une résection pulmonaire, est indiquée sous forme de thoracomyoplastie. Une partie des indications d'interventions combinées survient déjà au cours des opérations en raison de l'inspection visuelle. Chez les patients atteints d'empyème pleural limité, des interventions moins importantes sont indiquées. [ 2], [ 3]
3. La thoracoplastie thérapeutique pour les déformations thoraciques, principalement diagnostiquée avec la poitrine d'entonnoir, est certainement indiquée dans les cas où le patient présente des troubles importants des organes vitaux du système cardiovasculaire et des organes respiratoires, c'est-à-dire pour des indications vitales. L'opération est souvent effectuée dans l'enfance et l'adolescence - plus les violations sont importantes, plus l'intervention chirurgicale est indiquée. Avec des déformations qui n'interfèrent pas avec la fonction normale des organes internes, la thoracoplastie cosmétique est effectuée. Surtout souvent, les plaintes concernant les imperfections esthétiques de la partie antérieure ou postérieure de la poitrine sont reçues par des patientes, car l'apparence du corps est d'une grande importance pour ce groupe de patients, ce qui est également une indication conditionnelle pour la chirurgie.
4. De même, si un traitement conservateur complet est inefficace, la thoracoplastie est également effectuée pour scoliose de la colonne vertébrale. Le traitement chirurgical est prescrit aux patients qui ont terminé la formation de la colonne vertébrale (environ 13-16 ans). Le but de la thoracoplastie pour la scoliose est d'éliminer les anomalies du fonctionnement des organes thoraciques, ainsi que pour des raisons esthétiques. [ 4]

Préparation

Les patients préopératoires sont examinés de manière approfondie, ce qui implique la nomination de laboratoire, ainsi que des études diagnostiques instrumentales.

Fondamentalement, une série de tests standardisés:

• Nombre de sang total;
• Analyse d'urine;
• Biochimie sanguine;
• Coagulogramme pour déterminer les paramètres de coagulation sanguine;
• Tests de maladies infectieuses dangereuses - VIH, syphilis, hépatite.

Les diagnostics instrumentaux incluent électrocardiogramme, ultrasons cardiaques, radiographie et / ou tomographie calculée à la poitrine, test de fonction respiratoire externe (

Sur une base individuelle, la question du retrait temporaire des médicaments qui affectent le processus de coagulation, ainsi que l'opportunité de prendre / retrait d'autres médicaments que le patient prend régulièrement est décidé. Il est recommandé de boire et de fumer des patients pour abandonner les mauvaises habitudes un mois avant l'intervention.

De plus, les patients atteints de tuberculose pulmonaire sont préparés à la chirurgie d'une semaine à plusieurs mois, selon la gravité de l'intoxication et du dysfonctionnement respiratoire. La préparation elle-même est constituée d'un médicament anti-tuberculose, qui est sélectionné individuellement pour chaque patient.

Les patients atteints d'empyème de la pleura sont obligés de s'attaquer à la cavité pleurale pour éliminer la sécrétion purulente par sa perforation.

La nuit immédiatement avant la chirurgie, aucune nourriture ni boisson, y compris l'eau, ne sont recommandées après minuit.

Le patient entre dans la salle d'opération après avoir retiré des lunettes, des lentilles de contact, des aides auditives, des prothèses amovibles, des montres, des bijoux et des accessoires religieux, en supprimant de faux ongles ou en retirant du vernis à ongles des ongles.

Contre-indications à la procédure

Les patients inopérables sont des personnes souffrant de troubles mentaux graves, c'est-à-dire incapables de comprendre et d'accepter les règles de comportement avant, pendant et après l'opération, ainsi que celles souffrant de défaillance rénale chronique, hépatique, cardiaque et multi-organes qui ne peut pas être compensée, c'est-à-dire des personnes qui ne toléreront tout simplement pas une intervention chirurgicale.

Les autres contre-indications sont relatives. Ce sont des maladies aiguës et des exacerbations des maladies chroniques, en période de menstruations des femmes. La chirurgie est effectuée après la récupération ou pendant la rémission.

Contre-indications générales à la thoracoplastie thérapeutique comme intervention autonome pour la tuberculose pulmonaire:

• Lésions pulmonaires polycavernes;
• Localisation des cavernes dans le lobe inférieur;
• Sténose de gros bronches, maladie bronchiectatique, tuberculose bronchique ²²-²² degré, endobronchite purulente répandue;
• Des cavernes rigides (à parois épaisses) de toute taille;
• Échec multi-organes;
• La présence de cavernes géantes (plus de 6 cm);
• Cavernes localisées dans la zone médiastinale;
• Processus de tuberculose bilatérale disséminée;
• Tendance à la propagation lobulaire ou centrale des cavernes géantes avec déformation cirrhotique des sections du parenchyme pulmonaire restant après résection;
• Saignement pulmonaire récurrent d'une caverne déformée mais non s'effondra tôt après la chirurgie.

Le médecin traitant doit être alerté des allergies, une mauvaise coagulation du sang, l'apnée du sommeil et l'utilisation d'un appareil respiratoire à cet égard.

Conséquences après la procédure

Des lésions accidentelles des organes internes peuvent survenir pendant la thoracoplastie, provoquant des conséquences indésirables après la procédure. Les complications peropératoires les plus typiques sont:

• Pneumothorax traumatique et hémothorax;
• Dommages causés par le nerf spinal;
• Traumatisme du nerf vague;
• Dommages au nœud brillant;
• Saignement suivi des hématomes musculaires;
• Dissection caverneuse accidentelle chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire.

Par conséquent, afin d'exclure les accidents ci-dessus, la radiographie thoracique est réalisée immédiatement après la chirurgie et les deux cavités pleurales sont perforées si nécessaire.

Des complications après la procédure peuvent survenir même si la chirurgie est parfaitement effectuée. Tous les patients souffrent d'un syndrome de douleur sévère après le passage de l'anesthésie.

En dehors de cela, les conséquences les plus typiques de la chirurgie concernant la plaie sont les saignements et la suppuration.

En ce qui concerne l'état général, les complications typiques peuvent inclure:

• Pneumonies, à la fois spécifiques et non spécifiques;
• Accumulation de crachats dans les voies respiratoires et, par conséquent, une pneumonie d'aspiration;
• Atélectasie pulmonaire;
• Dysfonctionnement respiratoire et, par conséquent, le développement de la dyspnée, de l'hypoxie, des changements dans l'état acide-base et la composition du gaz sanguin;
• Hypovolémie;
• Échec cardiovasculaire;
• Réactions indésirables du système nerveux périphérique - névrite des nerfs médian, radial et ulnaire;
• Plelexite brachial;
• Hypodynamia;
• Épaule tombant du côté opéré du corps;
• Fonction du moteur altéré de la main.

Après la thoracoplastie intrapleurale chez un patient atteint de pathologie pulmonaire, le poumon peut ne pas fusionner avec la paroi sternale. Dans ce cas, une respiration paradoxale peut se produire en raison de la formation d'une paroi thoracique flottante.

Soins après la procédure

La prise en charge postopératoire des patients implique un ensemble de mesures préventives pour prévenir le développement de complications. Les soins aux patients en chirurgie pulmonaire et à ceux qui opéraient pour l'élimination des défauts du thorax et de la colonne vertébrale ont à la fois des principes communs et certaines différences.

Tout d'abord, le commun est une anesthésie efficace. Immédiatement après la chirurgie, le patient reçoit une anesthésie péridurale, sa durée peut être de trois jours à une semaine. Les anesthésiques narcotiques sont utilisés jusqu'à 72 heures après une thoracoplastie, des anesthésiques non narcotiques pendant environ une semaine.

Les soins des plaies sont effectués. Les deux premiers jours dans le coin inférieur de la plaie chirurgicale (dans la méthode ouverte) est un drain pour l'écoulement du sang des petits vaisseaux musculaires. Le patient est régulièrement habillé. Les derniers points sont supprimés après 8 à 10 jours.

Au cours de la période postopératoire, mesurez constamment la pression artérielle, le pouls, l'ECG. Surveillance constante de la ventilation pulmonaire, de la composition acide-base et du gaz sanguin. Si nécessaire, l'oxygénothérapie, la thérapie cardiotonique, la restauration des propriétés rhéologiques du sang.

Presque immédiatement après la chirurgie, les patients effectuent des exercices de respiration, on leur prescrit un exercice thérapeutique. Dans 10 à 12 jours après l'intervention, le patient devrait commencer à soulever et à baisser le bras du côté opéré. Avec une certaine persistance du patient, il est possible de restaurer pleinement la fonction du mouvement et d'éviter la courbure du corps.

Les enfants et les adolescents qui ont subi une thoracoplastie pour corriger les courbures thoraciques ou vertébrales sont placés au lit immédiatement après la chirurgie sur une planche en position horizontale sur le dos. En thoracoplastie avec la fixation thoracique, les patients peuvent commencer à s'asseoir au lit et à marcher dès le deuxième ou le troisième jour après la chirurgie. Si l'opération n'était pas accompagnée d'une fixation supplémentaire, la période de repos est allongée à trois à quatre semaines, après quoi le patient commence à s'asseoir au lit.

L'absence de rétention des expectorations et de respiration libre est d'une grande importance pour les patients opérés pour les pathologies pulmonaires, de sorte que la position rationnelle du corps est considérée comme semi-sitting, qui est dotée de l'aide de soutiens spéciaux. L'anesthésie est d'une grande importance non seulement pour améliorer l'état général du patient, mais aussi pour l'expectoration des expectorations. Les patients ont peur d'exagiter en raison de la douleur, et sous l'anesthésie, l'expectoration est facile et indolore. De plus, on prescrit des expectorants et recommandés de donner deux ou trois fois par jour un verre de lait chaud, ainsi que de boire beaucoup de liquides.

Au début de la période postopératoire, un pansement de pression est appliqué sur la poitrine afin d'éviter les mouvements paradoxaux de la partie déconstruite du thorax. Il est laissé jusqu'à l'ossification du périoste des côtes retirées.

Les patients qui ont subi une thoracoplastie curative pour la tuberculose pulmonaire nécessitent un traitement postopératoire conservateur assez long. Ils sont traités avec une polychemothérapie intensive, ce qui permet d'atteindre une guérison efficace, c'est-à-dire la disparition de la caverne et la cessation de l'excrétion bactérienne, un an ou deux après l'opération.