Fracture de la cheville avec luxation

Une fracture de la cheville déplacée est définie lorsqu'il y a le déplacement des fragments d'os cassés. [ 1]

Épidémiologie

Les fractures de la cheville sont courantes et représentent jusqu'à 10% de toutes les blessures osseuses, et leur incidence a augmenté au cours des dernières décennies. Selon des experts étrangers, l'incidence annuelle des fractures de la cheville est d'environ 190 fractures pour 100 000. Les gens et la majorité des personnes touchées sont des femmes âgées et des jeunes hommes (physiquement actifs et des athlètes). [ 2] Selon une étude nationale de la population en Suède, les fractures de bi ou tri-cheville fermées avaient un taux d'incidence annuel de 33 pour 100 000 années-personnes et de 20 à 40 pour 100 000 années-personnes au Danemark. [ 3] Fait intéressant, l'incidence maximale des fractures trimalléolaires est entre 60 et 69 ans, devenant le deuxième type de fracture de la cheville le plus courant dans ce groupe d'âge.

La rotation de supination (jusqu'à 60%) et les blessures d'aéduction en supination (plus de 15%) sont en premier, suivis des blessures avec un tournant excessif vers l'intérieur du pied et une rétraction simultanée ou une rotation externe du pied.

Dans ce cas, près de 25% des cas sont des fractures des deux chevilles (externes et internes) et 5 à 10% sont des triple fractures. [ 4]

Causes fracture de la cheville déplacée

Les surfaces articulaires des épiphyses distales (parties épaissies inférieures) du tibia et du péroné (ainsi que les surfaces convexes couvertes de cartilage du corps du talus) forment les joix de la cheville. L'épiphyse distale du tibia forme la cheville médiale (intérieure) et la partie inférieure du péroné forme la cheville latérale (extérieure). De plus, la partie postérieure de l'extrémité distale du tibia est considérée comme la cheville postérieure.

Les principales causes de fractures de la cheville déplacées sont les traumatismes de diverses origines (pendant la course, le saut, la chute, un fort impact). Il existe des types tels que les fractures de supination - avec une déviation excessive du pied vers l'extérieur; Fractures de pronation - avec tournant vers l'intérieur du pied, dépassant l'amplitude naturelle du mouvement; Rotation (rotation), ainsi que les fractures de flexion - avec une adduction excessive et / ou une abduction du pied pendant sa flexion forcée.

Le plus souvent, les fractures de la cheville médiale, accompagnées d'un déplacement d'un fragment de sa partie, sont le résultat d'une éversion ou d'une rotation externe. Et une fracture de la cheville latérale avec déplacement peut être une fracture du péroné juste au-dessus de l'articulation de la cheville. Il s'agit du type de fracture de la cheville le plus courant qui peut se produire si le pied est niché ou tordu.

Il peut y avoir une fracture de la cheville bimalléolaire ou double déplacé - une fracture de la cheville latérale et de la cheville médiale. Et une fracture déplacée des deux chevilles est considérée par les orthopédistes comme le cas le plus grave. Et triple cheville (trimalleolar) ou triple fracture de la cheville avec dislocation implique non seulement la cheville intérieure et extérieure, mais aussi la partie inférieure de la cheville postérieure du tibia. [ 5]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de fractures de la cheville comprennent:

• Diminution de la densité minérale osseuse dans l'ostéopénie, l'ostéoporose ou l'hyperthyroïdie;
• Augmentation du stress physique sur les articulations de la cheville;
• Poids corporel excessif;
• Ménopause (pour les femmes);
• Les maladies articulaires de la cheville, en particulier l'arthrose, déformant l'arthrose ou tenovaginite articulation de la cheville;
• Affaiblissement des ligaments reliant le tibia et le péroné inférieurs (syndesmose intertibiale distale) associés à des bascules fréquents et des lésions de la cheville;
• L'instabilité chronique de la cheville, qui se développe avec un dysfonctionnement du tendon tibial postérieur (et conduit à des pieds plats acquis chez l'adulte), en présence d'une neuropathie périphérique diabétique - avec une faiblesse musculaire dans l'articulation de la cheville et la déformation du pied (conduisant à une perte fréquente d'équilibre);
• Malposition des pieds et déformations du pied dans les maladies systémiques.

Pathogénèse

Quelle que soit la localisation de la fracture, la pathogenèse de la violation de l'intégrité osseuse est due à l'effet de déformation sur eux de l'énergie de surface de l'impact (ou d'une autre action mécanique), dont la résistance est supérieure à la force biomécanique du tissu osseux. Plus de détails sur le mécanisme de l'occurrence des fractures dans la publication - fractures: Informations générales

Symptômes fracture de la cheville déplacée

Les symptômes cliniques de la fracture de la cheville sont les mêmes que symptômes de fracture de la cheville. Les premiers signes sont similaires - sous la forme d'une douleur aiguë, d'un hématome renversé, d'une déformation de l'articulation de la cheville et d'un changement dans la position du pied, d'une limitation nette de mouvement du pied avec une incapacité complète à s'appuyer sur la jambe blessée.

Un œdème massif se développe également très rapidement après une fracture de la cheville déplacée qui implique les tissus mous du pied entier et une partie de la jambe inférieure. [ 6]

Si la violation de l'intégrité des structures osseuses ne s'accompagne pas d'une rupture des tissus mous, une fracture fermée de la cheville avec déplacement des fragments est diagnostiquée.

Lorsque les fragments déplacés brisent les tissus mous et la peau et sortent dans la cavité de la plaie résultante, fracture ouverte de la cheville avec déplacement des fragments est définie. Dans une telle fracture, une hémorragie interne et des saignements de l'intensité variable sont observés.

Et la violation de l'intégrité de l'os avec plus de trois fragments sans rupture des tissus mous est une fracture éclairale fermée de la cheville avec déplacement, et avec la rupture des tissus mous est une fracture ouverte à l'éclat.

Formes

Une fracture de la cheville trimalleolar implique généralement la partie distale du péroné (cheville latérale), la cheville médiale et la cheville postérieure. Le premier système de classification des fractures de la cheville, développé par Percival Pott, distingué entre les fractures de la cheville à double, double et triple anculaire. Bien que reproductible, le système de classification n'a pas distingué les fractures stables et instables. [ 7], [ 8] Laughe-Hansen a développé un système de classification pour les fractures de la cheville en fonction du mécanisme de blessure. [ 9] Il décrit la position du pied au moment de la blessure et la direction de la force de déformation. [ 10] Selon la gravité de la blessure à la cheville, différentes étapes (i-iv) sont distinguées. En fournissant des informations supplémentaires sur la stabilité de la blessure, la classification Laughe-Hansen est devenue un système de classification largement utilisé pour les blessures à la cheville. Selon la classification Laughe-Hansen, une fracture de la cheville trimalléolaire peut être classée comme SE IV ou PE IV. Mais le système de classification Laughe-Hansen a été remis en question en raison d'une mauvaise reproductibilité et d'une faible fiabilité inter et intra-expérimentale. [ 11]

L'une des classifications les plus couramment utilisées des fractures de la cheville est la classification Weber, qui différencie les fractures péronales liées à la syndesmose tibiale-malléolaire. 40 Bien que le système de classification Weber ait une forte fiabilité inter et intraobservateur, il est inadéquat pour plusieurs fractures de la cheville. [ 12]

Les études biomécaniques et cliniques ont conduit au développement de systèmes de classification pour la cheville médiale et postérieure. Les fractures médiales de la cheville peuvent être classées selon Herscovici et al, qui distinguent quatre types (A-D) de fractures basées sur des radiographies antéropostérieurs. [ 13] Il s'agit du système standard actuel pour la cheville médiale, mais il est inadéquat pour plusieurs fractures de la cheville. [ 14] Les indications du traitement chirurgical des fractures médiales de la cheville dépendent plutôt du degré de déplacement et s'il fait partie d'une fracture instable de la cheville.

La cheville postérieure peut être classée selon Haraguchi, Bartonicek ou Mason. Le premier a développé un système de classification basé sur la tomodensitométrie (CT) pour les fractures de la cheville postérieure basées sur des tranches transversales CT. [ 15] Mason et al ont modifié la classification de Haraguchi en spécifiant la gravité et le pathomécanisme de la fracture. [ 16] Bartoníček et al. A proposé un système de classification basé sur CT plus spécifique qui prend également en compte la stabilité de l'articulation tibiale-tibiale et l'intégrité de l'encoche péronale. [ 17] Ces systèmes de classification postérieure de la cheville peuvent déterminer un traitement opératoire ou conservateur supplémentaire, mais ne peuvent pas caractériser pleinement le type de fracture du triceps.

La classification AO / OTA distingue entre les fractures péronées de type A (infrasyndesmotiques), B (transsyndesmotiques) et C (suprasyndesmotiques). [ 18] De plus, les fractures AO / OTA de type B2.3 ou B3.3 sont des fractures transsyndesmotiques du péroné avec une fracture de la marge postéro-latérale et de la cheville médiale. Il en va de même pour les fractures AO / OTA de type C1.3 et C2.3 impliquant les trois chevilles. Des raffinements supplémentaires peuvent être ajoutés pour clarifier la stabilité de la syndesmose ou des lésions associées (par exemple, la tubérosité LE For-Wagstaffe). Il n'y a pas de description de la configuration des fractures médiales et postérieures de la cheville dans la classification AO / OTA. Cela est à noter car la taille et le déplacement des fragments postérieurs sont des facteurs à considérer lors du choix du traitement. [ 19]

Idéalement, un système de classification devrait avoir une forte fiabilité entre et au sein des chercheurs, être largement reconnu, pertinent pour la prédiction et applicable en recherche et en clinique. Le système de classification le plus complet est la classification AO / OTA. Il est largement reconnu, facile à utiliser dans la pratique clinique et fournit des informations sur le type de fracture du triceps en mettant l'accent sur le péroné. Cependant, un facteur important, la configuration du fragment de la cheville postérieur, n'est pas représenté dans la classification AO / OTA.

Complications et conséquences

Complications et conséquences possibles de ce type de fracture telles que:

• Infection de la plaie (dans le cas d'une fracture ouverte);
• Contracture de la cheville;
• Déformation de l'articulation de la cheville due au repositionnement inexact des fragments avec le développement de l'arthrose post-traumatique;
• Altération de la régénération de tissu osseux réparateur conduisant à la formation de la soi-disant fausse articulation;
• Habitual post-traumatique foot-Foot Aprains;
• Une fusion incorrecte de la fracture (par exemple, inclinant le talus vers l'extérieur), ce qui rend la marche difficile;
• Développement de syndrome de destitution de la cheville avec perturbation de sa mécanique normale.

Diagnostics fracture de la cheville déplacée

Le diagnostic de fracture de la cheville accompagné de luxation est déterminé par examen clinique.

Son composant principal est le diagnostic instrumental, y compris radiographie de l'articulation de la cheville dans différentes projections. En cas de clarté insuffisante des radiographies, la tomographie informatisée est utilisée. De plus, l'imagerie Doppler est réalisée pour évaluer le flux sanguin dans le pied, et l'imagerie par résonance magnétique de l'articulation de la cheville est effectuée pour évaluer les dommages au ligament et l'état des surfaces articulaires.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est fait avec une entorse de la cheville, une déchirure du ligament de la cheville, une rupture du tendon d'Achille, une fracture de la cheville sans déplacement et une fracture du talus.

Traitement fracture de la cheville déplacée

Le choix de la méthode de traitement et le moment de la fixation chirurgicale dépendent de la complexité de la fracture, de l'intégrité des tissus mous et du degré d'œdème.

Avec un déplacement minimal des pièces osseuses dans le cas d'une fracture fermée, le repositionnement fermé des fragments osseux est possible avec l'application d'une attelle ou d'un bandage en plâtre, également pour l'immobilisation de l'articulation de la cheville utilise un pneumatique

Dans la plupart des cas, cependant, un traitement chirurgical est nécessaire pour assurer une union appropriée d'une fracture avec une luxation de plus de 2 mm, qui consiste en un repositionnement et une fixation des fragments osseux par ostéosynthèse métallique - intraosseous ou [ 20] Et même lorsque le déplacement est minime, vous ne pouvez pas vous passer d'une intervention chirurgicale en cas d'instabilité radiologiquement confirmée de la cheville. [ 21], [ 22]

Réhabilitation

Dans le cas d'une fracture de la cheville déplacée, le délai de fusion osseuse est d'un et demi à deux mois, mais cela peut prendre plus de temps - jusqu'à trois à quatre mois.

Étant donné que les patients ne sont pas autorisés à charger la jambe blessée pendant 4 à 6 semaines et ne peuvent pas s'y appuyer, un congé de maladie après une fracture de la cheville déplacée est donné pendant toute la période de son traitement.

Pendant la réhabilitation, alors que l'articulation de la cheville est dans un plâtre, il est recommandé de garder la jambe blessée en position assise à angle droit. La guérison est favorisée par des exercices après une fracture de la cheville déplacée, qui, avant l'élimination du moulage ou la fixation des fragments de la structure, est limitée à la tension musculaire statique (mollet, cuisse, gluétique) et à la compression des orteils (ce qui améliore la circulation sanguine et réduit le gonflement).

À condition que l'os a bien guéri, les patients devraient effectuer les exercices suivants après une fracture de la cheville déplacée:

• Tout en étant assis, étendez et pliez la jambe à l'articulation du genou, l'étendant horizontalement;
• Debout sur le sol, appuyé sur le dos d'une chaise, déplacez la jambe sur le côté et le dos.

Après le retrait de la distribution, assis pour soulever la partie avant du pied, gardant les talons sur le sol; Élever et abaisser les talons, s'appuyant sur les orteils; Effectuer des mouvements de rotation des talons, tout le pied, ainsi que de rouler le pied des orteils aux talons et au dos.

La prévention

Est-il possible d'empêcher une fracture de la cheville? Une façon consiste à renforcer le tissu osseux en obtenant suffisamment de vitamine D, de calcium et de magnésium, et de garder l'appareil ligamentaire en bon état de fonctionnement en faisant de l'exercice (ou au moins à marcher plus).

Prévoir

À ce jour, il n'y a pas d'études sur les résultats à long terme de la fracture isolée déplacée de la cheville, mais il convient de garder à l'esprit qu'il s'agit d'une lésion articulaire complexe dont le pronostic est déterminé par le type de fracture, la qualité de son traitement et la présence / absence de complications.