Ostéomyélite odontogène chronique

La conséquence d'une ostéomyélite aiguë compliquée peut devenir une ostéomyélite odontogène chronique - une pathologie dentaire grave qui s'accompagne d'une réaction inflammatoire purulente et d'une accumulation de masses purulentes dans les cavités du tissu osseux. Affecte les os, la moelle osseuse ainsi que les tissus mous environnants dans le contexte d'une sensibilisation antérieure du corps. La maladie a bien sûr différentes variantes, ses caractéristiques diagnostiques et thérapeutiques. [1]

Épidémiologie

Chez l'enfant, l'ostéomyélite odontogène chronique est causée principalement par des micro-organismes anaérobies obligatoires et anaérobies facultatifs. La composition de la microflore purulente dépend de l'âge du patient. Ainsi, plus le patient est âgé, plus le nombre d’associations et d’anaérobies stricts peut être évoqué.

Il a été découvert que dans l'ostéomyélite odontogène, la microflore est souvent représentée par une moyenne de cinq ou six variétés de micro-organismes aérobies et anaérobies, voire plus.

L’ostéomyélite odontogène chronique n’est pas une pathologie rare dans la pratique des chirurgiens-dentistes. Elle survient aussi souvent que la périostite de la mâchoire ou la parodontite chronique. Parmi tous les cas de l'ostéomyélite, la part du processus pathologique odontogène représente environ 30 %. La maladie est plus fréquente chez les personnes jeunes et d'âge moyen (l'âge moyen des malades est de 25 à 35 ans). Les hommes sont un peu plus souvent malades que les femmes. Dans la plupart des cas, la mâchoire inférieure est touchée.

Causes ostéomyélite odontogène chronique.

La principale cause de l’ostéomyélite odontogène chronique est en réalité une ostéomyélite aiguë, qui n’a pas été traitée, ou qui a été traitée de manière incorrecte ou incomplète. À son tour, une pathologie aiguë peut se développer en raison de causes multiples, étroitement liées à l'entrée d'agents pathogènes dans le tissu osseux par le système circulatoire. "Les coupables" deviennent plus souvent des bactéries, moins souvent des virus et des infections fongiques.

L'infection de l'os est due aux facteurs suivants :

• traumatisme dentaire, dents cariées, autres pathologies dentaires, notamment parodontite, périostite, granulome, etc. ;
• sepsis, bactériémie;
• toute maladie infectieuse aiguë et chronique dans le corps ;
• Manque d'hygiène bucco-dentaire ou respect insuffisamment attentif des règles d'hygiène ;
• furoncles au visage;
• otite moyenne purulente, amygdalite;
• scarlatine;
• Réactions inflammatoires ombilicales (complications purulentes-septiques) ;
• diphtérie.

Dans l'enfance, les causes sont souvent spécifiques, car liées aux caractéristiques anatomiques et fonctionnelles du corps de l'enfant. Ainsi, parmi les causes « pédiatriques » les plus courantes figurent les suivantes :

• croissance osseuse active;
• le changement des dents de lait et la formation de molaires permanentes ;
• altération de la structure maxillo-faciale ;
• plaques dentaires amincissantes et espaces tubulaires larges ;
• un vaste réseau capillaire;
• système immunitaire imparfait, sensibilité excessive aux agents pathogènes pathologiques.

L'ostéomyélite odontogène survient lorsque des agents pathogènes pénètrent à partir de dents malades ou d'autres foyers infectieux dentaires. [2]

Facteurs de risque

• Caractéristiques physiologiques et anatomiques de la structure de la mâchoire :
  • Croissance active du système osseux ;
  • changements dans le remplacement des dents de lait;
  • canaux Haversiens élargis;
  • trabécules osseuses sensibles ;
  • moelle osseuse myéloïde sensible aux infections ;
  • réseau sanguin et lymphatique étendu.
• Faibles défenses non spécifiques, affaiblies par la fatigue, le stress, l'hypothermie, les maladies infectieuses (ARVI, adénovirus, etc.), les blessures, d'autres conditions pathologiques.
• Immunopathologies, congénitales et acquises, associées au diabète sucré, hémopathologies, etc.
• Troubles immunologiques généraux, pathologie odontogène existante prolongée, modifications défavorables des tissus et des vaisseaux de la moelle osseuse.

Pathogénèse

À ce jour, les versions pathogénétiques suivantes du développement de l'ostéomyélite odontogène chronique sont connues :

1. Version infectieuse-embolique de Bobrov-Lexer : une réaction osseuse inflammatoire se développe en raison du transport embolique de l'agent infectieux avec son blocage dans les segments terminaux des vaisseaux capillaires, ou lors de leur thrombose. Un trouble de la circulation sanguine et un trophisme osseux inapproprié entraînent une nécrose osseuse et une infection ultérieure entraîne le développement d'une inflammation purulente.
2. La version du conditionnement allergique du Dr S. Derijanov : l'amortissement des os se produit en raison des effets toxiques des corps auto-immuns reformés, en réponse à la pénétration répétée de protéines « étrangères ».
3. La réaction inflammatoire s'étend au-delà des limites parodontales et la principale source et zone d'entrée des agents infectieux devient la pathologie antérieure des structures dentaires des tissus mous ou des tissus durs, ainsi que le parodonte.
4. Les processus de régénération du périoste et des os dans l'ostéomyélite aiguë sont absents ou insuffisamment manifestés, ce qui conduit à la prédominance de la destruction osseuse et à la formation des foyers destructeurs suivants.

Symptômes ostéomyélite odontogène chronique.

À partir du moment où l’infection pénètre dans le tissu osseux jusqu’à l’apparition des premières manifestations pathologiques, cela peut prendre beaucoup de temps. Au début, le patient commence à ressentir une gêne lorsqu'il mâche des aliments, puis - et dans un état calme. La périostite commence à se développer. Avec l'augmentation des phénomènes inflammatoires, le tableau clinique s'élargit :

• le syndrome douloureux augmente, il y a une irradiation de l'oreille, de la tempe;
• les tissus buccaux gonflent, les gencives deviennent douloureuses ;
• Les dents du côté enflammé deviennent pathologiquement mobiles ;
• difficulté à mâcher et à avaler des aliments ;
• dans l'ostéomyélite odontogène mandibulaire, la zone du menton est parfois engourdie ;
• il y a la mauvaise haleine ;
• troubles de la parole ;
• les ganglions lymphatiques régionaux sont hypertrophiés ;
• change la rondeur du visage.

Avec le développement d'un abcès purulent, la température augmente, un canal fistuleux se forme, à travers lequel des masses purulentes s'écoulent vers l'extérieur.

Après la période aiguë (environ 2 semaines), la pathologie passe au stade subaigu : la masse purulente sort par la fistule, le gonflement s'atténue, la douleur s'atténue, mais les problèmes de mastication persistent, les dents sont toujours mobiles (peuvent aussi tomber) . Ensuite, l'évolution directement chronique de l'ostéomyélite odontogène s'est formée. Le tableau clinique devient plus lent, pendant plusieurs semaines il y a un rejet de tissu. Après un certain temps, des tissus nécrosés ainsi que du pus sortent par le canal fistuleux ou on note le développement d'un abcès étendu. [3]

Tout d'abord, dans l'exacerbation de l'ostéomyélite odontogène chronique, il existe des signes d'intoxication générale :

• température élevée;
• faiblesse générale, malaise, frissons ;
• dyspepsie;
• le patient est passif, la peau est pâle, l'état général est modéré à sévère.

À l’examen externe, une asymétrie faciale due à un œdème collatéral des tissus mous est remarquable. Il y a un infiltrat en forme de muft, les dents du côté affecté sont mobiles, il y a un œdème de la gencive et un pli transitionnel de la muqueuse. Les tissus sont hyperémiques, la gencive est douloureuse à la palpation.

Les ganglions lymphatiques régionaux sont hypertrophiés et douloureux. Le patient ne peut pas ouvrir la bouche, ou l'ouvre difficilement et incomplètement. Il y a une odeur putride provenant de la cavité buccale. [4]

Ostéomyélite odontogène chronique chez l'enfant

Caractéristiques de l'évolution de l'ostéomyélite odontogène chez l'enfant :

• La chronicité du processus chez les enfants est beaucoup moins fréquente que chez les patients adultes ;
• développent plus souvent des complications telles qu'une lymphadénite, des phlegmons, des abcès;
• Si le processus pathologique s'étend aux rudiments des dents, une adentie partielle peut survenir ;
• la pathologie des dents frontales n'est pas aussi grave que celle des molaires ;
• L'ostéomyélite odontogène pédiatrique se caractérise par un début particulièrement intense, un développement rapide de la réponse inflammatoire et une guérison plus rapide (à condition d'un traitement radical compétent) ;
• il n'y a pratiquement pas de formation de capsule séquestrée.

Étapes

L'évolution de l'ostéomyélite odontogène chronique passe par trois étapes :

1. Au premier stade, les symptômes aigus s'atténuent, les indicateurs de température se stabilisent à la normale et les signes d'intoxication sont également stabilisés. Quelque temps après le début de la réaction inflammatoire, un certain soulagement est observé : le syndrome douloureux cesse de gêner, les patients reviennent pratiquement à leur mode de vie antérieur. Une telle « accalmie » peut durer plusieurs semaines. Dans le même temps, des espaces creux se forment dans l'os, la masse purulente des trous de la fistule ne sort presque pas. À l’examen externe, le gonflement n’est présent que dans une faible mesure.
2. Au deuxième stade, l'inflammation récurrente se développe comme une forme aiguë d'ostéomyélite odontogène, mais la température ne dépasse pas +38°C, la douleur n'est pas intense et les signes d'intoxication peuvent ne pas être présents du tout. Le trou de la fistule se bouche. La masse purulente se propage aux structures osseuses et des tissus mous. Il est possible de développer des complications sous forme de phlegmon ou d'abcès. Leur formation provoque l'apparition d'un syndrome douloureux intense et de fièvre : l'état ne se normalise qu'après la percée répétée de pus à l'extérieur.
3. La troisième étape est caractérisée par une déformation des structures osseuses affectées dans le contexte d'une récidive de l'ostéomyélite odontogène chronique. Extérieurement, une courbure et des changements dans la taille de l'os et du visage dans son ensemble sont perceptibles.

Formes

Selon le tableau clinique et radiologique, on distingue les formes suivantes d'ostéomyélite odontogène chronique :

• destructeur;
• productif;
• forme destructrice-productive.

Toutes les formes d'ostéomyélite chronique ont en commun une évolution prolongée et des rechutes périodiques, de sorte que la maladie nécessite un traitement à long terme et une surveillance médicale.

Chacune des formes de la maladie peut être considérée comme un état instable qui, sous l'influence d'un facteur provoquant (forte baisse de l'immunité suite à une infection virale, stress, hypothermie, etc.), se manifestera à nouveau par une rechute. .

• La variante destructrice de l’ostéomyélite odontogène chronique implique une grande proportion de tissu osseux. Au niveau de la muqueuse ou de la peau, des canaux fistuleux apparaissent avec une granulation saillante. Les radiographies montrent une lyse osseuse avec formation de séquestres.
• La variante destructrice-productive est généralement précédée d'une ostéomyélite aiguë et il existe un état d'immunodéficience secondaire. La destruction et la restauration du tissu osseux se produisent en équilibre. La substance osseuse est fusionnée de manière diffuse (petits foyers clairsemés et petite séquestration). La capsule de séquestration n'est pas définie.
• La variante productive est également connue sous le nom d'hyperplasie : elle se développe chez les enfants et les jeunes adultes pendant la période active de développement des os du visage (environ 12 à 18 ans). Une telle ostéomyélite se caractérise par une évolution particulièrement longue et des rechutes fréquentes (environ 7 fois par an). Indicateurs pathogénétiques de cette forme de lésions odontogènes : micro-organismes virulents et faible réponse immunitaire de l'organisme. Les foyers secondaires d'infection sont généralement représentés par des dents infectées et des embryons de dents mortes. La radiographie révèle une stratification prononcée du tissu osseux périosté avec un léger motif trabéculaire et une petite sclérose focale.

Selon la localisation du processus pathologique, on distingue l'ostéomyélite odontogène mandibulaire ou maxillaire.

• L'ostéomyélite odontogène chronique de la mandibule s'étend principalement au lobe osseux alvéolaire, parfois au corps et à la branche mandibulaires. En raison des caractéristiques anatomiques et structurelles, la pathologie a une évolution sévère, de multiples séquestrations petites et grandes se forment (dans les 6 à 8 semaines). Chez de nombreux patients, à la suite de changements destructeurs, des fractures pathologiques surviennent, provoquées même par une contusion mineure de la mâchoire.
• L'ostéomyélite odontogène chronique du maxillaire se caractérise par un développement plus rapide et une évolution relativement facile, contrairement aux lésions mandibulaires. La formation de séquestrations se produit en 3 à 4 semaines. La pathologie diffuse est caractérisée par des modifications destructrices de la paroi antérieure du sinus maxillaire, et parfois le processus se propage à la partie inférieure de la cavité oculaire.

Complications et conséquences

Dans de nombreux cas, à condition que le patient soit orienté en temps opportun vers des spécialistes de la chirurgie maxillo-faciale et que des mesures thérapeutiques soient conçues avec compétence, les patients se rétablissent complètement.

Si le patient consulte un médecin tardivement ou reçoit un traitement inadéquat ou incorrect, il existe un risque accru d'effets indésirables et de complications, tels que :

• récidive (redéveloppement) de l'ostéomyélite odontogène chronique) ;
• déformations de la mâchoire et du visage;
• Fractures pathologiques (survenant lorsqu'un petit impact mécanique se produit qui ne briserait pas un os sain) ;
• phlegmons et abcès des tissus du visage ;
• thrombose vasculaire, occlusion du sinus caverneux ;
• inflammation du médiastin.

Certaines des complications les plus courantes comprennent :

• Sepsis - résultat d'un processus inflammatoire purulent actif - une pathologie particulièrement complexe et dangereuse ;
• propagation d'une infection purulente dans l'espace maxillo-facial, formation d'abcès et de phlegmons;
• développement de processus inflammatoires dans les sinus;
• phlébite des vaisseaux veineux du visage;
• lymphadénite;
• lésions inflammatoires de l'articulation temporo-mandibulaire, contractures musculaires ;
• fractures traumatiques.

Le plus grand nombre de complications surviennent chez les patients pédiatriques et âgés. [5]

Diagnostics ostéomyélite odontogène chronique.

Les mesures diagnostiques en cas de suspicion d'ostéomyélite odontogène chronique commencent par le recueil de l'anamnèse et l'examen du patient, et se poursuivent par la radiographie.

La collecte de l'anamnèse permet de savoir si une personne a eu une ostéomyélite aiguë (éventuellement sans consulter un médecin, ou avec non-respect des recommandations thérapeutiques de base). Dans les deux cas, un examen de suivi complet du patient est réalisé. [6]

La symptomatologie de l'ostéomyélite odontogène chronique est généralement large, il est donc presque impossible de poser un diagnostic sur la seule base du tableau clinique. Dans de nombreux cas, le patient est capable d'ouvrir la bouche normalement, mais parfois l'ouverture est incomplète, ce qui est dû à des modifications inflammatoires des muscles masticateurs.

Les ganglions lymphatiques sont normaux ou légèrement hypertrophiés et douloureux à la palpation.

L'examen de la cavité buccale révèle un gonflement inflammatoire, une rougeur des muqueuses, une dent malade ou une cavité pathologiquement altérée d'une dent préalablement extraite. Du côté de la muqueuse ou de la peau, il existe des canaux fistuleux à travers lesquels sont sondés les séquestrations formées.

Le diagnostic instrumental est représenté principalement par la radiographie, la résonance magnétique ou la tomodensitométrie. Des séquestrations sont présentes sur la radiographie : il est optimal de réaliser un orthopantomogramme ou une radiographie en projection frontale et latérale pour détecter la maladie. Au cours de l'évolution productive de la maladie, la séquestration n'est pas déterminée, mais le volume de minéralisation tissulaire augmente, en raison de la réaction périostée. Extérieurement, une asymétrie faciale et une augmentation du volume osseux sont détectées.

Des tests de laboratoire sont prescrits dans le cadre des mesures diagnostiques générales. L'analyse sanguine montre des signes inflammatoires, l'analyse d'urine - aucun changement. [7]

Diagnostic différentiel

Maladies nécessitant un diagnostic différentiel	Base du diagnostic différentiel	Mesures de diagnostic et critères d'évaluation
Granulome sous-cutané (odontogène)	Processus inflammatoire odontogène lent dans le tissu sous-cutané du visage. Le principal foyer infectieux est une dent malade, au niveau de laquelle se forme un infiltrat arrondi indolore atteignant 15 mm de diamètre. La peau qui la recouvre acquiert une couleur noir bleuâtre, du côté de la cavité buccale il y a une poussée, elle peut être ressentie dans la couche sous-muqueuse, à partir de la cavité dentaire correspondante et jusqu'à l'infiltrat. Périodiquement, il y a suppuration de l'infiltrat et son ouverture indépendante avec formation d'une fistule : la quantité d'écoulement purulent est faible. L'espace du granulome est rempli de granulations lentes.	Un examen radiologique est réalisé - panoramique, dentaire, en projection latérale mandibulaire. La microscopie révèle des granulations de différents stades de maturité.
Actinomycose de la mâchoire	La pathologie secondaire est associée à la propagation d'une infection spécifique à partir d'un infiltrat de tissus mous près de la mâchoire. La structure de l'infiltrat est dense, de multiples canaux fistuleux sont possibles, à partir desquels une masse purulente ressemblant à des miettes est libérée. La forme primaire d'actinomycose présente de nombreuses similitudes avec l'ostéomyélite hyperplasique.	Un examen microscopique de la masse excrétée, des tests cutanés à l'actinolysat, une détermination de la réaction des cellules immunocompétentes à l'actinolysat sont réalisés.
Tuberculose des mâchoires	Les symptômes typiques sont une évolution lente, une douleur aiguë, une hypertrophie marquée et des ganglions lymphatiques douloureux. D'autres os du visage peuvent être impliqués et des cicatrices « rétractées » caractéristiques se forment dans la zone de la réaction inflammatoire.	Fluorographie (radiographie ou scanner), test de Mantoux (chez l'enfant), culture des exsudats, tests cutanés spécifiques sont prescrits.
Syphilis de la mâchoire	La pathologie se développe en raison de la fusion des structures osseuses par gomme au stade tertiaire de la syphilis. Les os nasaux, les zones centrales des processus palatins maxillaires et le processus alvéolaire du maxillaire sont le plus souvent touchés. La formation de zones ramollies et de périostite ossifiante (selon la forme de la maladie) est typique.	Des méthodes de diagnostic sérologique sont utilisées.
Processus tumoraux bénins (suppuration d'un kyste odontogène, ostéoclastome, granulome éosinophile, ostéooïdostéome).	Les tumeurs bénignes se développent souvent sans douleur et il n'y a pas de signes inflammatoires aigus. Une diminution et une augmentation périodiques du volume du néoplasme ne sont pas caractéristiques de telles pathologies.	Des radiographies (panoramiques, dentaires, projection mandibulaire latérale) et une tomodensitométrie sont réalisées. Le résultat de l'analyse histologique est déterminant.
sarcome d'Ewing	La pathologie présente de nombreux symptômes similaires à l'ostéomyélite chronique. Le sarcome d'Ewing s'accompagne de fièvre, de leucocytose, de douleurs osseuses locales et d'un gonflement. La progression tumorale est d’abord lente, puis fortement accélérée. La formation de séquestrations n'est pas typique.	Des radiographies, une imagerie par résonance informatisée ou magnétique, une biopsie sont utilisées. Le diagnostic est établi sur la base des résultats de l'analyse histologique.

Traitement ostéomyélite odontogène chronique.

Les procédures thérapeutiques comprennent les étapes suivantes :

• Traitement chirurgical:
  • extraction d'une dent focale;
  • périostomie;
  • ostéoperforation;
  • ouverture du foyer inflammatoire purulent péri-mandibulaire.
• Thérapie conservatrice :
  • antibiothérapie avec des macrolides qui inhibent la croissance de 100 % des souches de Bacteroides et de Fusobacterium, des céphalosporines de troisième génération, des pénicillines protégées par des inhibiteurs ;
  • La vancomycine et les carbapénèmes deviennent des médicaments de réserve dans les situations difficiles ;
  • prendre des médicaments désensibilisants et des immunocorrecteurs ;
  • thérapie vasculaire et anti-inflammatoire;
  • perfusion et thérapie vitaminique.

Les critères d’un traitement efficace sont l’absence de douleur dans la zone touchée, l’absence de signes inflammatoires et de fistule.

Prescriptions de médicaments possibles :

• Céfazoline 500-1 000 mg, Céfuroxime 750-1 500 mg avec métronidazole 0,5 % 100 ml ;
• Kétoprofène 100 mg par 2 mL, ou par voie orale 150 mg (la version prolongée est de 100 mg), Ibuprofène 100 mg par 5 mL ou par voie orale 600 mg ;
• Etamsilat hémostatique 12,5% 2 ml par voie intraveineuse ou intramusculaire.

À la fin du traitement, le patient est enregistré et observé par un spécialiste de la chirurgie maxillo-faciale (visites - deux fois par an). Une radiographie de suivi ou une tomographie panoramique est obligatoire et si indiquée, des prothèses dentaires sont réalisées. [8]

La prévention

Prévenir le développement de l'ostéomyélite odontogène chronique est tout à fait possible - par exemple, si vous écoutez les conseils des médecins et suivez les recommandations suivantes :

• observer une hygiène bucco-dentaire approfondie, désinfecter en temps opportun les foyers infectieux dentaires - en particulier les caries, les pulpites et les parodontites ;
• visitez le dentiste en temps opportun, n'ignorez pas les premières manifestations de la maladie;
• surveiller la santé de tout le corps;
• suivez strictement toutes les ordonnances du médecin, ne vous soignez pas vous-même.

D'une manière générale, la prévention consiste à éliminer les facteurs pouvant conduire au développement de l'ostéomyélite odontogène, ainsi qu'à la rationalité du traitement de cette maladie dès son stade aigu. Il est important de localiser le plus rapidement possible le processus inflammatoire purulent, de prévenir la nécrose du tissu osseux et sa séquestration ultérieure : le patient, dès les premiers signes de pathologie, doit être hospitalisé dans un service de chirurgie hospitalière.

Prévoir

Malheureusement, la maladie se complique souvent de fractures pathologiques, d'ankyloses du maxillaire, de formation de fausses articulations et de contractures cicatricielles des muscles masticateurs. Dans le type de pathologie productive, une amylose rénale et cardiaque peut se développer.

Pour améliorer le pronostic, il est important de consulter un médecin en temps opportun, de désinfecter les foyers infectieux dans le corps, de renforcer le système immunitaire et de respecter scrupuleusement toutes les prescriptions du médecin.

À condition qu'un diagnostic opportun de la gestion correcte du patient ostéomyélite odontogène chronique se termine dans la plupart des cas par la guérison. L'évolution défavorable avec propagation ascendante d'une réaction purulente-infectieuse peut provoquer le développement d'une méningite, d'une encéphalite, d'un abcès cérébral. Avec une propagation descendante, il existe un risque de développer un abcès pulmonaire, une médiastinite, une septicémie. De telles complications augmentent considérablement le risque de décès.

Littérature

Dmitrieva, L. A. Stomatologie thérapeutique : guide national / édité par L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2e éd. Moscou : GEOTAR-Media, 2021.