Péricardite purulente

Les processus inflammatoires dans le péricarde - la bourse péricardique - peuvent avoir différents mécanismes d'origine et de développement, différer dans les approches thérapeutiques et le pronostic. Cependant, la péricardite purulente a l'évolution la plus défavorable : de nombreux cas de cette maladie se terminent par la mort. Les spécialistes estiment qu'il est extrêmement important d'effectuer des mesures de diagnostic opératoires en temps opportun avec une thérapie ultérieure bien pensée. [1]

Épidémiologie

La péricardite purulente est une maladie rare qui survient chez moins de 1 % des patients souffrant de problèmes cardiaques. Selon les estimations d'Europe occidentale, la pathologie est le plus souvent provoquée par des staphylocoques, des streptocoques et des pneumocoques. Parmi les lésions associées, l'empyème et la pneumonie sont fréquents.

Chez les patients immunodéprimés ou après des interventions chirurgicales thoraciques, dans la plupart des cas, Staphylococcus aureus (30 %) et une infection fongique (20 %) sont isolés. Des agents pathogènes anaérobies peuvent être isolés de la région oropharyngée.

Les agents infectieux se propagent de manière hématogène, soit par la zone rétropharyngée, les valvules cardiaques ou le sous-diaphragme.

Neisseria meninghitidis est capable d'affecter le péricarde en déclenchant un épanchement stérile d'origine immunitaire, ou par infection directe et développement d'une réponse purulente.

Le schéma microscopique chez les patients présentant une immunosuppression iatrogène et associée au VIH peut être plus diversifié et exotique.

En général, la péricardite purulente est comprise comme une inflammation exsudative infectieuse (le plus souvent microbienne) du péricarde, au cours de laquelle se produit une accumulation de pus exsudatif dans la bourse péricardique. La péricardite purulente est dans la plupart des cas une maladie secondaire, qui constitue une complication d'autres pathologies cardiovasculaires, respiratoires (pulmonologiques), gastro-entérologiques et traumatiques.

Parmi les autres types de péricardite, la variante purulente survient dans environ 8 % des cas.

À ce jour, il y a eu une certaine augmentation du nombre total de péricardites et en même temps une diminution du nombre d'inflammations péricardiques purulentes.

La maladie se caractérise par un mauvais pronostic en cas de non-fourniture de soins médicaux en temps opportun, et un assez bon pronostic en cas de traitement adéquat en temps opportun.

La péricardite purulente s'accompagne d'une accumulation de pus exsudatif, à la fois dans un sinus séparé et dans toute la cavité péricardique. Dans le même temps, le volume d'exsudat peut être différent - de 100 à 1 000 ml. Les patients de tout âge et de tout sexe peuvent être malades. [2]

Causes péricardite purulente

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Le développement d'un processus purulent peut constituer une complication d'une ponction péricardique, de manipulations chirurgicales cardiaques et thoraciques, d'un traumatisme mécanique du cœur. Il existe des cas connus d'inflammation microbienne causée par la présence d'un anévrisme de l'aorte, d'une tumeur maligne de l'œsophage et de maladies fongiques. [5]

Agents pathogènes infectieux qui provoquent la plupart des cas de péricardite purulente :

• flore coccique, micro-organismes Gram (-) (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli) ;
• Neisseria meningitidis (chez les patients atteints de méningite) ;
• flore fongique et protozoaires (beaucoup moins courants que les bactéries).

Les agents responsables de la péricardite purulente sont particulièrement rares :

• agents pathogènes microbiens (légionelles, actinobacilles, hémophilus influenzae, agents pathogènes de l'histoplasmose et de la tularémie);
• agents pathogènes non microbiens de la blastomycose, de l'amibiase, de l'aspergillose, de la nocardiose, de la coccidiose, de la candidose, de la toxoplasmose.

Facteurs de risque

La péricardite purulente est une maladie rare qui touche principalement les personnes ayant déjà souffert de pathologies péricardiques ou dont l'immunité est affaiblie - par exemple après avoir suivi des cours de chimiothérapie.

Des facteurs de risque supplémentaires peuvent inclure :

• une histoire d'interventions coronariennes;
• hémodialyse;
• suppression sévère des défenses immunitaires;
• alcoolisme chronique, toxicomanie, stress intense ;
• automédication avec des antibiotiques;
• traumatisme thoracique, maladies pulmonaires.

Auparavant, avant l'introduction de l'antibiothérapie en médecine, la péricardite purulente compliquait souvent des maladies telles que la pneumonie, l'endocardite, la méningite et d'autres pathologies infectieuses-inflammatoires, notamment l'ostéomyélite, la dermatite et l'otite moyenne.

Il est important de comprendre que les facteurs à eux seuls ne provoquent pas une péricardite purulente, mais y contribuent de manière significative. Il est important d'être conscient de ces facteurs, car nombre d'entre eux entraînent le développement d'effets indésirables qui mettent à la fois la santé et la vie du patient en danger.

La gravité de la péricardite, ses symptômes et son issue finale dépendent de l'état de santé général, de l'état de défense immunitaire et des particularités physiologiques d'une personne particulière. Les personnes menant une vie saine, mangeant bien et respectant les normes d'hygiène sont beaucoup moins susceptibles de rencontrer un problème tel qu'une péricardite purulente.

Ce n'est un secret pour personne que le stress fréquent, la consommation d'alcool et de drogues, une mauvaise alimentation et la présence de maladies chroniques affaiblissent au maximum l'immunité humaine et empêchent le corps de résister suffisamment à l'introduction d'une infection. L'alcool et les drogues perturbent le fonctionnement normal du système nerveux, réduisent son activité et bloquent le flux des processus vitaux fondamentaux. En conséquence, les organes internes sont endommagés, l'intoxication augmente et le corps perd sa capacité à se défendre.

Un autre point commun est l’utilisation incontrôlée, injustifiée et incorrecte des antibiotiques, provoquant une « habituation » des micro-organismes pathogènes et la destruction de la flore bénéfique. À la suite de l'auto-traitement avec des médicaments antibactériens, le système immunitaire perd la capacité de lutter de manière indépendante et efficace contre l'invasion infectieuse, et les risques de développer des processus purulents dans le corps augmentent plusieurs fois.

Pour prévenir l'apparition d'une pathologie, il est nécessaire de respecter scrupuleusement les règles et normes d'hygiène personnelle et générale, d'abandonner les mauvaises habitudes, d'éviter les situations de stress et les blessures, de traiter en temps opportun tout processus infectieux et inflammatoire dans le corps, de ne pas s'auto-traiter.

Facteurs de risque courants à surveiller :

• taux élevés de cholestérol et de triglycérides dans le sang ;
• hypertension artérielle;
• fumeur;
• faible activité physique;
• en surpoids;
• diabète.

Un risque supplémentaire est toujours présent chez les personnes atteintes d'une maladie coronarienne, en particulier dans le contexte du tabagisme, de l'athérosclérose, de l'hypertension, de l'hypodynamie, de l'obésité et d'une immunité fortement ou définitivement affaiblie. [6]

Pathogénèse

Le développement d'une péricardite purulente est provoqué par l'entrée d'un agent infectieux dans l'espace péricardique. L'infection active les processus de production d'exsudat purulent - épanchement dans la bourse du péricarde. La pathologie est plus souvent secondaire, c'est-à-dire qu'elle se développe en raison d'autres processus infectieux dans le corps. La maladie primaire est très rare.

Les spécialistes soulignent la présence de cinq mécanismes pathogénétiques principaux de la péricardite purulente :

1. Les agents pathogènes infectieux se propagent à partir des zones voisines, par exemple localisés dans la poitrine.
2. L'infection se propage de manière hématogène - avec la circulation sanguine, elle atteint le péricarde.
3. L'infection s'infiltre à partir du muscle cardiaque - par exemple, la myocardite peut conduire au développement d'une péricardite purulente.
4. Les interventions chirurgicales sur le cœur et les vaisseaux, les traumatismes pénétrants (plaies) contribuent à l'entrée d'agents infectieux directement dans le péricarde ou les structures voisines.
5. L'infection du diaphragme se propage au sous-diaphragme et au péricarde.

La propagation de la flore pneumococcique se fait généralement à partir des organes respiratoires, mais Staphylococcus aureus migre plus souvent par voie hématogène.

La pathomorphologie de la péricardite purulente comprend les stades fibrineux, séreux et purulent-inflammatoire. Un épanchement modéré n'interfère pas avec la capacité d'aspiration des feuillets péricardiques, donc à ce stade on note seulement une rougeur, un œdème et une desquamation du mésothélium, ainsi qu'un dépôt de fibrine entre les feuillets péricardiques. Entre l'épicarde et le péricarde, la présence de brins de fibrine crée un effet de cœur dit « poilu ».

Les processus d'épanchement intenses dans la bourse péricardique s'accompagnent d'abord d'une accumulation d'exsudat, dans lequel se trouvent des fibres fibrineuses, du mésothélium exfolié et des cellules sanguines. Avec l'entrée de l'infection dans la bourse péricardique, l'exsudat devient purulent : des agents pathogènes, des protozoaires, des infections fongiques, etc. apparaissent dans la composition.

Au stade de la formation de pus et de la formation de cicatrices supplémentaires, une calcification et une ossification des cicatrices peuvent survenir, ce qui altère considérablement la fonction cardiaque. Les processus cicatriciels peuvent s’étendre non seulement aux couches de l’épicarde et du péricarde, mais également à l’endocarde. La force et l'amplitude des contractions cardiaques en souffrent, et la cloison interventriculaire prend la charge principale : une péricardite constrictive se développe. [7]

Symptômes péricardite purulente

La péricardite purulente débute de manière aiguë, avec de la fièvre et des frissons, un essoufflement. La maladie est souvent précédée d'une amygdalite, d'une inflammation des poumons, ainsi que de modifications destructrices des poumons, d'une septicémie, etc. Il y a souvent des douleurs cardiaques, des souffles péricardiques se font entendre. Des complications se développent assez rapidement (il est important de ne pas les manquer) : médiastinite purulente, empyème pleural. L'apparition de complications augmente considérablement le risque de décès, même avec un traitement antibiotique. La cause du décès du patient devient souvent :

• tamponnade cardiaque;
• des changements contraignants ;
• ivresse du corps.

Si la maladie sous-jacente (cause profonde) a été traitée avec des antibiotiques, la péricardite purulente peut commencer de manière floue et effacée, ce qui la rend beaucoup plus difficile à détecter.

Le principal signe de péricardite en général est une douleur intrathoracique sévère et une toux. L'image n'est pas spécifique, il est donc nécessaire de prêter attention à d'autres symptômes possibles - par exemple, le patient devient un peu plus facile s'il incline son torse vers l'avant. De plus, il peut y avoir :

• essoufflement, y compris au repos ;
• sensation d'inconfort au niveau du membre gauche, de l'épaule, de l'omoplate, du cou ;
• Syndrome douloureux accru avec inspiration ou expiration profonde.

À mesure que le processus inflammatoire purulent se développe, la fièvre augmente. Important : la fièvre sur fond d'un autre processus infectieux concomitant peut détourner l'attention et masquer une péricardite purulente. Par conséquent, le diagnostic doit être abordé avec autant de prudence que possible.

Les aspects cliniques de base sont considérés comme les suivants :

• fièvre croissante;
• respiration difficile;
• douleur intrathoracique avec « recul » possible vers le côté gauche du tronc (principalement vers le membre supérieur gauche ou l'omoplate) ;
• paradoxalité du pouls ;
• foie hypertrophié;
• augmentation de la pression veineuse centrale;
• augmentation de l'accumulation de liquide dans la cavité abdominale;
• auscultation : souffles de friction péricardique.

Un nombre écrasant de patients signalent de la fièvre et un état fébrile, et beaucoup ont des difficultés à respirer. Des douleurs thoraciques sont présentes chez environ un patient sur deux, et un pouls paradoxal et une augmentation de la pression veineuse centrale sont retrouvés chez trois à quatre patients sur dix.

La symptomatologie clinique peut être complétée par un tableau de pathologies infectieuses concomitantes, notamment :

• pneumonie (en particulier pneumonie à pneumocoque);
• otite moyenne moyenne;
• infections dermatologiques ;
• méningite (principalement méningococcique) ;
• ostéomyélite (staphylocoque);
• abcès du sous-diaphragme.

Premiers signes

La péricardite purulente a le plus souvent une évolution aiguë et sévère, qui s'accompagne d'une intoxication marquée, d'une fièvre sévère, de signes de tamponnade cardiaque imminente sous forme aiguë ou subaiguë.

La variante purulente de la pathologie survient souvent à la suite d'un traumatisme cardiaque, avec une accumulation de pus exsudatif dans la bourse péricardique. Dans une telle situation, le patient ne peut survivre que grâce à un diagnostic et une intervention chirurgicale rapides. Plus l'inflammation purulente se développe rapidement, plus le pronostic pour le patient est mauvais.

La forme aiguë de la pathologie commence par une élévation de la température et l'apparition de douleurs douloureuses dans la région du sommet du cœur ou du tiers inférieur du sternum. Parfois, cette douleur est aiguë, rappelant un infarctus du myocarde ou une pleurésie. Une irradiation du membre gauche, de l'épaule ou du cou, ainsi que de la zone épigastrique est possible.

Chez certains patients, la douleur n'est pas très prononcée, mais se manifeste sous la forme d'un inconfort sévère, d'une sensation de lourdeur et de pression dans la poitrine. La respiration devient très difficile en marchant ou en se tenant debout. Un certain soulagement de l'essoufflement survient si le patient s'assoit et se penche légèrement vers l'avant.

Lorsque le pus appuie sur le système respiratoire supérieur, une toux sèche apparaît due à une irritation du nerf diaphragmatique. Des vomissements réflexes surviennent chez certains patients.

Avec l'augmentation du volume d'exsudat purulent s'accumulant dans la bourse péricardique, une tamponnade cardiaque se développe. La complication s'accompagne d'un apport sanguin inapproprié du ventricule gauche et, par conséquent, d'une insuffisance du grand cercle circulatoire. Le problème se manifeste par le développement d'un œdème, d'un gonflement des veines du cou, d'une accumulation de liquide dans la cavité abdominale et d'une hypertrophie du foie.

Au même moment ou peu avant, la température commence à monter. Au début, la température est subfébrile - environ 37,5°C, puis la fièvre apparaît. Le pouls est paradoxal (diminué à l'inhalation), la pression artérielle diminue.

Signes caractéristiques de la plupart des patients atteints de péricardite purulente :

• Fièvre hectique avec des frissons terribles ;
• faiblesse sévère, perte soudaine d'énergie ;
• transpiration abondante;
• perte d'appétit.

Avec un dysfonctionnement cardiaque apparaît un bleuissement des extrémités, un essoufflement, des palpitations, une lourdeur et des douleurs cardiaques. L’image ressemble souvent à une crise d’angine.

La compression des structures voisines s'accompagne d'un gonflement des vaisseaux veineux cervicaux, de toux et de troubles de la déglutition.

L'examen révèle une zone élargie de contusion cardiaque de tous côtés, une hypertrophie du faisceau vasculaire dans l'espace intercostal II, des modifications de la configuration du cœur.

A l'auscultation, les bruits cardiaques sont étouffés, un rythme de « galop » et des arythmies sont possibles, une bronchophonie et des tonus respiratoires bronchiques sont notés.

La percussion révèle un son sourd, qui diminue si le patient se penche en avant.

Si des soins opportuns ne sont pas fournis, la péricardite purulente se transforme en une variante fibreuse ou adhésive, qui nécessite une péricardectomie. [8]

Étapes

Dans la classification médicale moderne, la péricardite évolue selon les étapes suivantes :

• stade fibreux (l'exsudat s'accumule en quantité relativement faible, un dépôt de fibrine est perceptible entre les feuillets péricardiques et la capacité d'aspiration du péricarde est préservée) ;
• stade séreux (l'exsudat s'accumule plus intensément, contient des éléments mésothéliaux, des cellules sanguines et des flocons de fibrine) ;
• stade purulent (dans l'exsudat il y a des agents infectieux, il peut y avoir des processus de calcification, de cicatrisation, qui limitent la fonction contractile cardiaque).

Le processus inflammatoire commence à partir de la partie viscérale proche de la base de l’organe. Une petite quantité d'exsudat est absorbée dans le système circulatoire, le dépôt de fibrine commence sur les feuillets péricardiques. Progressivement, la réaction inflammatoire s'empare de tout le péricarde, la réabsorption du liquide est difficile. L'exsudat commence à s'accumuler. L'infection se joint, qui s'accompagne de fièvre et de signes d'intoxication du corps. [9]

Formes

• Le type de péricardite effusive, fluide et exsudative.

Au cours du processus inflammatoire, il y a une accumulation de sécrétions exsudatives dans la cavité péricardique. Si la norme est considérée comme comprise entre 15 et 50 ml de ce liquide, alors en cas de pathologie, ce volume augmente jusqu'à 0,5 litre ou plus. En conséquence, le liquide exerce une pression sur les structures du cœur, sa fonction se détériore, il y a des difficultés respiratoires, des douleurs derrière le sternum, la fréquence cardiaque augmente et la pression artérielle diminue. La probabilité de décès augmente.

• Péricardite aiguë.

Une variante aiguë de la pathologie est due à un processus infectieux, notamment la septicémie, les rhumatismes et la tuberculose. La réaction inflammatoire se propage aux feuillets péricardiques externes et internes. Au début, la maladie évolue selon le type "sec", puis elle se transforme en péricardite exsudative.

• Forme chronique.

En l'absence de traitement rapide de la pathologie péricardique aiguë, le processus se transforme en un processus chronique : les feuillets péricardiques s'épaississent, puis adhèrent, se collent. Il y a une augmentation de la température, les patients se plaignent de fortes douleurs intrathoraciques.

• Forme restrictive.

La variante constrictive agit comme une complication de la forme aiguë de péricardite exsudative. La pathologie survient souvent chez les patients atteints de maladies rénales ou hématologiques, de tuberculose, de rhumatismes ou après des blessures antérieures. Le problème réside dans l'adhésion (collage) des feuilles de la bourse cardiaque, ce qui affecte négativement le fonctionnement de l'organe vital. Le péricarde s'épaissit, les sels de calcium s'y accumulent, les processus de calcification démarrent : un « cœur de coquille » spécifique se forme.

• Forme traumatique.

Les blessures à la poitrine au niveau du cœur (contondantes, pénétrantes, par balle, etc.) peuvent conduire au développement d'une forme traumatique d'inflammation. Les symptômes sont classiques : douleurs cardiaques, essoufflement.

• Forme purulente.

La péricardite purulente agit souvent comme une complication d'une chirurgie cardiaque ou d'une inflammation post-traumatique, mais dans la grande majorité des cas, le "coupable" est une infection - en particulier le staphylocoque doré particulièrement répandu. La pathologie s'accompagne d'une accumulation de pus exsudatif dans la bourse péricardique. Le patient développe des signes d'intoxication, de la fièvre et une dyspnée apparaissent, des douleurs cardiaques assez sévères.

• Forme non spécifique.

Le processus pathologique de type sec se développe à la suite d'une réaction allergique ou infectieuse et se présente sous la forme d'une alternance de rechutes et de rémissions. Lors des rechutes, le patient présente une augmentation de la température, des douleurs cardiaques et des souffles de friction péricardique.

• Forme fibrineuse.

La pathologie fibrineuse ou sèche est plus caractéristique de l'enfance et se développe souvent chez les patients souffrant de rhumatismes. L'essence de la maladie est la disparition complète de l'exsudat de la bourse cardiaque, ce qui complique considérablement son travail. Le problème s'accompagne de douleurs lancinantes et douloureuses intenses, de difficultés respiratoires.

De par la nature de l'épanchement exsudatif, l'inflammation péricardique peut être séreuse, fibrineuse, purulente et mixte - par exemple purulente-fibrineuse ou séreuse-purulente.

La péricardite purulente-fibrotique se manifeste par une condensation d'exsudat avec formation de poches purulentes.

À son tour, la péricardite séreuse purulente est une affection transitoire dans laquelle l'exsudat séreux se transforme progressivement en liquide purulent et l'épanchement clair devient plus trouble : une inflammation purulente se développe. [10]

Complications et conséquences

Avec une intervention rapide, la péricardite purulente peut être traitée avec succès. Si le traitement n'est pas retardé, l'inflammation purulente disparaît sans complications et n'affecte pas négativement la fonctionnalité du corps ni la qualité de vie.

Des modifications irréversibles de l'organe et diverses complications surviennent si le patient consulte un médecin tardivement, ainsi qu'en présence de pathologies coronariennes chroniques et autres.

À quoi peut conduire une péricardite purulente :

• à la tamponnade cardiaque (la bourse péricardique se remplit de pus, le cœur est comprimé jusqu'à l'arrêt complet de son activité) ;
• à l'inflammation d'autres couches : endocarde, myocarde ;
• à un épaississement péricardique fibrotique et à une altération ultérieure de la fonction coronarienne ;
• à l'insuffisance cardiaque, accompagnée d'une insuffisance circulatoire intense affectant tous les organes et systèmes ;
• aux complications septiques.

La tamponnade cardiaque se développe à la suite de l'accumulation de grandes quantités de pus dans l'espace péricardique et d'une augmentation de la pression dans la bourse séreuse. Cela entraîne une compression cardiaque et un collapsus circulatoire dus à une diminution du débit cardiaque et à une stase veineuse systémique. La tamponnade se développe rapidement ou progressivement, en fonction du taux d'accumulation d'exsudat. Le tableau clinique de la complication varie depuis des difficultés respiratoires et l'apparition d'un œdème périphérique jusqu'au développement d'un collapsus circulatoire. Les premiers signes comprennent des palpitations, de graves problèmes respiratoires, un œdème, une augmentation de la pression veineuse et des veines jugulaires bombées, ainsi que des limites élargies de relative brutalité cardiaque. La tension artérielle peut chuter jusqu’à un état collaptoïde.

Avec l'apparition progressive de la tamponnade, attirez l'attention sur les symptômes de déficit ventriculaire droit, d'hypertrophie du foie, d'ascite et d'épanchement pleural, ainsi que sur la paradoxalité du pouls (diminution marquée de la pression artérielle systolique - plus de 10 mm Hg. - à l'inspiration). [11]

Diagnostics péricardite purulente

Le diagnostic standard comprend l'examen, l'entretien du patient, l'écoute et la percussion. Parmi les méthodes de laboratoire, les suivantes sont en tête :

• une prise de sang générale pour déterminer le taux de globules blancs et la sédimentation ;
• Score de protéine C-réactive ;
• évaluation de la troponine et de la créatine kinase (protéines et enzymes spécifiques au cœur).

Les analyses de sang démontrent une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et de la leucocytose, la formule leucocytaire est décalée vers la gauche, l'α-globuline, le fibrinogène et l'haptoglobine dans le plasma sont augmentés.

Le diagnostic instrumental est généralement représenté par les procédures suivantes :

• électrocardiographie;
• échocardiographie;
• examiner la radiographie des organes thoraciques ;
• parfois un scanner ou une IRM.

Les radiographies révèlent de telles anomalies :

• dilatation des contours cardiaques ;
• transformation d'un angle cardio-pulmonaire aigu en un angle obtus ;
• perte de la taille du cœur ;
• forte diminution de l'amplitude de pulsation des contours cardiaques (jusqu'à la perte complète dans le contexte de la préservation de la pulsation des gros vaisseaux).

L'électrocardiogramme montre une diminution des tensions du complexe QRS et de la dent en T.

La plus informative est l'échocardiographie. L'étude permet d'évaluer la nature et le volume de l'exsudat, de détecter les dépôts de calcium.

Le caractère du liquide intrapéricardique est purulent, les protéines sont présentes en grande quantité, le taux de leucocytes dans l'épanchement dépasse 10 000/mL (représentés principalement par les macrophages et les granulocytes). Le niveau d'adénosine désaminase n'est pas élevé.

La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique sont utilisées pour déterminer la taille et l'étendue de la propagation exsudative.

La péricardiocentèse est réalisée en cas de péricardite purulente confirmée.

Si l'origine tuberculeuse d'une inflammation purulente du péricarde est suspectée, l'exsudat péricardique est examiné directement. Mycobacterium tuberculosis peut être détecté par frottis, culture, histologie. [12]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est réalisé avec divers types de processus inflammatoires péricardiques, ainsi qu'avec des pathologies d'étiologie non inflammatoire (hydropéricarde, hémopéricarde, chylopéricarde). La différenciation est effectuée par exclusion sur la base des résultats de mesures diagnostiques générales.

Une attention particulière est portée à la probabilité d'autres cardiomégalies :

• Cardiomyopathies;
• myocardite isolée;
• de certaines malformations cardiaques congénitales ;
• Syndrome de la veine cave supérieure dans les processus tumoraux médiastinaux ;
• épanchement pleural gauche (le volume de l'épanchement change avec la respiration, est détecté en arrière du ventricule gauche et en même temps est absent devant lui, ne s'accumule pas en arrière de l'oreillette gauche);
• Cardiopathie due àcirrhose hépatique.

Un diagnostic différentiel est réalisé, en tenant compte des caractéristiques symptomatiques, avec la participation de procédures de diagnostic en laboratoire et d'études d'imagerie.

Le début de la tamponnade nécessite un diagnostic supplémentaire.

Si un exsudat non inflammatoire s’accumule dans la bourse péricardique, une péricardite exsudative peut être présente. Ceci doit être pris en compte lors du diagnostic et de la prescription d’un traitement. Ainsi, la probabilité de développer de telles conditions est surveillée :

• Hydropéricarde- accumulation d'un volume important d'exsudat péricardique sans fibrine (appelé transsudat) dans la bourse cardiaque. Le problème peut survenir en cas d'insuffisance ventriculaire droite sévère et s'accompagne d'un œdème périphérique, d'une ascite et d'une exsudation pleurale. Il n'y a pas de douleur thoracique, de souffle de friction péricardique ou de modifications ECG typiques d'une péricardite.
• Hémopéricarde - accumulation de sang dans l'espace péricardique, par exemple en cas de blessure ou de traumatisme, après une chirurgie cardiaque. Le trouble nécessite une péricardiocentèse urgente.
• Chylopéricarde - se produit lorsque l'espace péricardique est combiné avec le canal lymphatique thoracique. Cela peut survenir en raison d'un traumatisme, d'une anomalie congénitale ou d'une complication d'un lymphangiome médiastinal, d'un hamartome, etc.

Traitement péricardite purulente

Les mesures thérapeutiques pour la péricardite purulente comprennent :

• le respect du régime et du régime alimentaire ;
• thérapie anti-inflammatoire, symptomatique et étiotrope ;
• réduire le volume de pus exsudatif avec un contrôle supplémentaire de sa dynamique ;
• individuellement et, si indiqué, un traitement pour l'insuffisance cardiaque.

Le repos au lit est prescrit avec la position semi-allongée recommandée - notamment en cas de fièvre, d'insuffisance circulatoire et de syndrome douloureux.

Les changements nutritionnels supposent un régime fractionné avec élimination du sel et normalisation de la consommation d'alcool.

Un drainage d'urgence de la cavité péricardique pour prévenir la tamponnade cardiaque est indiqué. Les antibiotiques sont administrés par voie parentérale pendant au moins 14 à 28 jours, ainsi que par voie intrapéricardique simultanément avec une désintoxication intensive, des mesures thérapeutiques immunotropes et symptomatiques.

Lorsqu'une maladie septique se développe, les doses de médicaments antibactériens sont similaires à celles prescrites pour la méningite.

Si la nature fongique de la pathologie est confirmée, une péricardiectomie est réalisée.

La péricardite purulente bactérienne est traitée avec des pénicillines protégées en association avec des aminosides. Après avoir déterminé l'étiologie exacte du processus purulent inflammatoire, un traitement étiotrope est prescrit (en fonction de l'agent causal).

La durée du traitement antibiotique est d'au moins 14 à 28 jours.

Une antibiothérapie intraveineuse est effectuée jusqu'à ce que l'état fébrile soit complètement éliminé et que le taux de leucocytes sanguins soit normalisé. Si le patient est dans un état critique ou si l'introduction de médicaments à base de pénicilline est impossible, alors en l'absence d'agent pathogène confirmé, la vancomycine, les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième génération sont prescrites.

Le traitement aux antibiotiques se poursuit sous le contrôle du tableau du diagnostic bactériologique et de l'examen des écoulements purulents. [13]

Traitement chirurgical

L'intervention chirurgicale la plus couramment utilisée pour la péricardite purulente est la péricardiocentèse, ou ponction péricardique, qui peut rapidement prévenir et résoudre la tamponnade cardiaque et même clarifier la cause du processus inflammatoire.

Il est impossible de réaliser cette procédure chez les patients atteints de coagulopathies, ainsi que chez ceux qui suivent un traitement anticoagulant actif. Une contre-indication relative est une numération plaquettaire inférieure à 50x109/L.

La péricardiocentèse ne peut être réalisée si le patient est présent :

• anévrisme de l'aorte;
• rupture post-infarctus du muscle cardiaque ;
• hémopéricarde traumatique.

Ces cas sont des indications de chirurgie cardiaque.

Le cardiologue doit examiner les résultats de la radiographie pulmonaire et de l'échocardiographie avant de procéder à la ponction. La procédure peut être réalisée en mode standard ou sous contrôle électrocardiographique.

Pour un mouvement adéquat du pus exsudatif dans la bourse péricardique, le patient doit adopter une position semi-assise. De plus, les valeurs de pression artérielle et de saturation sont vérifiées.

Instrumentation requise pour effectuer une péricardiocentèse :

• aiguilles intra-aiguilles;
• un outil en expansion ;
• instrument conducteur;
• cathéter radio-opaque incurvé;
• adaptateur de tube multidirectionnel.

Le point de ponction péricardique (si la méthode de Larrey est utilisée) est le sommet de l'angle allant de l'arc costal du côté gauche à la base de la moelle. Si la méthode Marfan doit être utilisée, la ponction est réalisée à la base de la moelle du côté gauche.

La péricardiocentèse est une manipulation assez complexe comportant des risques de lésions des tissus coronaires et du vaisseau artériel coronaire. Parmi les complications les plus défavorables figurent la perforation ou la rupture de l'artère coronaire ou du myocarde, mais de tels problèmes sont très rares. Les autres complications possibles comprennent :

• pneumothorax;
• la formation d'une embolie gazeuse;
• troubles du rythme cardiaque;
• perforation des organes abdominaux;
• œdème pulmonaire;
• formation d'une fistule de l'artère mammaire interne.

Il est important de comprendre que la réalisation d'une péricardiocentèse chez les patients atteints de péricardite purulente est une mesure nécessaire, sans laquelle il existe un risque de décès.

Dans certains cas, une péricardiectomie est nécessaire - ablation chirurgicale ou résection large des feuillets pariétaux et viscéraux. La procédure est indiquée chez les patients présentant de grands volumes d'exsudat purulent, avec des récidives fréquentes, une résistance au traitement médicamenteux, ainsi qu'en l'absence d'effet d'une péricardiocentèse répétée.

La prévention

La prévention de la péricardite purulente consiste en un ensemble de mesures de nature générale, aucune mesure préventive spécifique n'ayant été développée.

Tout d'abord, il est nécessaire de traiter en temps opportun tout processus infectieux-inflammatoire dans le corps, sans attendre l'aggravation du problème et la propagation d'agents infectieux dans tout le corps.

Il est recommandé de faire de l'exercice modérément, de mener une vie active, de faire de longues promenades au grand air, de nager et de faire du vélo, de faire de la randonnée. Presque toute activité physique qui apporte du plaisir à une personne et soulage la tension nerveuse est la bienvenue.

Il convient de s'habituer aux procédures de durcissement : un excellent effet réparateur donne une douche ou un arrosage de contraste, marcher pieds nus sur l'herbe, l'eau ou la neige, frotter et envelopper humidement.

Il ne faut pas oublier un repos adéquat. La durée de sommeil adéquate pour une personne en bonne santé est d'au moins 8 heures (idéalement 9 heures) par jour. Certaines personnes particulièrement actives ne doivent pas négliger la possibilité de se reposer pendant la journée.

La nutrition joue un rôle important dans la formation de nombreuses maladies, dont la péricardite. On sait depuis longtemps que la consommation régulière d'aliments gras, salés et épicés affecte négativement le système cardiovasculaire : une personne développe l'obésité, l'élasticité vasculaire se détériore, la circulation sanguine est altérée et il existe des problèmes de tension artérielle. De plus, une grande quantité de sel dans l'alimentation affecte négativement la fonction rénale, entraînant un œdème et le cœur subit une charge inutile. La consommation régulière de thé et de café forts et de boissons alcoolisées est également indésirable.

Des mesures préventives spécifiques en présence de processus infectieux-inflammatoires et d'immunosuppression doivent être discutées avec le médecin traitant - cardiologue, interniste, infectiologue, rhumatologue, immunologiste. Ignorer les mesures préventives ne doit pas être ignoré, car tout problème est plus facile à prévenir. En aucun cas vous ne devez prendre des antibiotiques « à titre prophylactique ». Toute prescription d'antibiothérapie doit être réalisée par un médecin spécialiste sur la base des indications existantes.

Prévoir

La péricardite purulente nécessite une intervention médicale urgente et une surveillance constante du patient. Sans traitement adéquat en temps opportun, l’issue est mortelle. Si la pathologie est reconnue à temps et si toutes les manipulations thérapeutiques nécessaires sont effectuées, alors 85% des patients se rétablissent sans développement de conséquences indésirables à long terme. L'antibiothérapie intraveineuse doit être débutée de manière empirique avant même l'obtention des informations bactériologiques diagnostiques. Une autre étape particulièrement importante, outre l’antibiothérapie, est le recours au drainage. Le pus exsudatif est drainant et s’accumule souvent rapidement. La thrombolyse intrapéricardique est utilisée pour empêcher l'écoulement des exsudats : ce traitement médicamenteux est utilisé jusqu'à ce que la décision finale d'intervention chirurgicale soit prise. Dans certains cas, une péricardiostomie sous-clavière et un lavage péricardique cavitaire sont appropriés. Ces procédures permettent un drainage plus complet du pus.

L'absence de traitement compétent est une garantie d'issue fatale pour un patient atteint d'une forme purulente de la maladie : la mort du patient survient à la suite d'une intoxication croissante et du développement d'une tamponnade cardiaque. Avec un traitement médicamenteux adéquat et opportun, les chances d'une issue favorable augmentent considérablement. Une thérapie complexe, réalisée par des spécialistes qualifiés dans un service ou une clinique spécialisée de cardiologie, contribue à réduire la mortalité à 10-15 %.

La péricardite purulente portée et même traitée avec succès est une indication d'un enregistrement ultérieur auprès d'un spécialiste en cardiologie ou en chirurgie cardiaque.