Méningite chronique

La méningite chronique est une maladie inflammatoire qui, contrairement à la forme aiguë, évolue progressivement sur plusieurs semaines (parfois plus d'un mois). La symptomatologie de la maladie s'apparente à celle d'une méningite aiguë : les patients présentent des douleurs à la tête, une forte fièvre, parfois des troubles neurologiques. Il existe également des changements pathologiques caractéristiques dans le liquide céphalo-rachidien.

Épidémiologie

L'une des épidémies de méningite les plus prononcées s'est produite en 2009 dans les zones sujettes aux épidémies d'Afrique de l'Ouest, dans la « ceinture de la méningite » au sud du Sahara, entre le Sénégal et l'Éthiopie. L'épidémie a touché des pays comme le Nigeria, le Mali et le Niger : près de 15 000 personnes malades ont été enregistrées. De telles épidémies dans ces régions se produisent régulièrement, environ tous les 6 ans, et l'agent causal de la maladie est le plus souvent une infection à méningocoque.

La méningite, y compris la méningite chronique, se caractérise par un risque de décès assez élevé. Des complications, immédiates et lointaines, se développent souvent.

Dans les pays européens, la maladie est enregistrée beaucoup moins fréquemment - environ 1 cas pour cent mille habitants. Les enfants sont plus souvent touchés (environ 85 % des cas), même si les personnes de tout âge sont généralement susceptibles de contracter la maladie. La méningite est particulièrement fréquente chez les nourrissons.

La pathologie a été décrite pour la première fois par Hippocrate. Les premières épidémies de méningite officiellement enregistrées se sont produites au XIXe siècle en Suisse, en Amérique du Nord, puis en Afrique et en Russie. A cette époque, la létalité de la maladie était supérieure à 90 %. Ce chiffre n'a diminué de manière significative qu'après l'invention et la mise en pratique d'un vaccin spécifique. La découverte des antibiotiques a également contribué à la réduction de la mortalité. Au XXe siècle, les épidémies étaient de moins en moins fréquentes. Mais même aujourd’hui, les méningites aiguës et chroniques sont considérées comme des maladies mortelles qui nécessitent un diagnostic et un traitement immédiats.

Causes méningite chronique

[8]

l'agent causal de la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi) ;

Infection fongique (y compris Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis peut provoquer une méningite chronique à évolution rapide. La maladie se développe lorsque le patient est initialement infecté, mais chez certaines personnes, l'agent pathogène reste dans le corps à l'état « dormant », devenant actif dans des conditions favorables et provoquant le développement d'une méningite. L'activation peut se produire dans le contexte de la prise de médicaments qui dépriment l'immunité (par exemple, immunosuppresseurs, médicaments chimiopréventifs) ou d'autres réductions importantes de la défense immunitaire.

La méningite résultant de la maladie de Lyme est à la fois aiguë et chronique. La plupart des patients présentent une progression lente de la pathologie.

L'infection fongique provoque le développement d'une inflammation chronique des membranes cérébrales, principalement chez les individus immunodéprimés souffrant de divers déficits immunitaires. Parfois, l’infection fongique évolue comme une vague : les symptômes augmentent lentement, puis disparaissent, puis réapparaissent.

Les agents pathologiques moins courants de la méningite chronique sont :

• tréponème pâle; [9]
• des protozoaires (par exemple Toxoplasma gondii);
• virus (en particulier les entérovirus).

La méningite chronique est souvent diagnostiquée chez les patients infectés par le VIH, notamment dans le contexte d'infections bactériennes et fongiques. [2]De plus, la maladie peut avoir une étiologie non infectieuse. Ainsi, une méningite chronique est parfois retrouvée chez les patients atteints de sarcoïdose, [3]lupus érythémateux systémique, [4]polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Gougerot-Sjögren, maladie de Behçet, lymphome, leucémie. [5]

Une méningite fongique chronique peut se développer après l'injection de corticostéroïdes dans l'espace péridural en violation des règles d'asepsie : de telles injections sont pratiquées pour contrôler le syndrome douloureux chez les patients atteints de sciatique. Dans ce cas, les signes de la maladie apparaissent plusieurs mois après l'injection.[6], [ 8]

L'aspergillose cérébrale survient chez environ 10 à 20 % des patients atteints d'une maladie invasive et résulte d'une propagation hématogène de l'organisme ou d'une propagation directe de la rhinosinusite. [7]

Dans certains cas, on diagnostique une méningite chronique, mais aucune infection n’est détectée lors des tests. Dans une telle situation, on parle de méningite chronique idiopathique. Il est à noter que ce type de maladie ne répond pas bien au traitement, mais disparaît souvent d'elle-même - une auto-guérison se produit.

Facteurs de risque

Les facteurs provoquant le développement de la méningite chronique peuvent devenir presque toutes les pathologies infectieuses provoquant une inflammation. La faiblesse du système immunitaire augmente encore plus le risque.

Une personne peut contracter une maladie infectieuse auprès d'une personne malade ou d'un porteur de bactérie (porteur de virus) - une personne apparemment en bonne santé qui est contagieuse pour les autres. L'infection peut être transmise par des gouttelettes en suspension dans l'air ou par contact domestique dans les conditions quotidiennes habituelles - par exemple, en utilisant des couverts communs, en s'embrassant ou en vivant ensemble (camp, caserne, dortoirs, etc.).

Le risque de méningite chronique est significativement accru chez les enfants dont les défenses immunitaires sont immatures (petite enfance), chez les personnes voyageant dans des régions à risque épidémique et chez les patients immunodéprimés. Le tabagisme et l’abus d’alcool ont également des effets néfastes.

Pathogénèse

Dans le mécanisme pathogénétique de la méningite chronique, le rôle principal dans le développement de la méningite chronique est joué par les processus infectieux-toxiques. Elles sont causées par une bactériémie à grande échelle avec une dégradation bactérienne marquée et une libération de produits toxiques dans le sang. L'effet endotoxine est provoqué par la libération de toxines par les parois cellulaires de l'agent pathogène, ce qui entraîne une violation de l'hémodynamique, de la microcirculation, conduit à des troubles métaboliques intenses : augmentation progressive du déficit en oxygène et de l'acidose, aggravation de l'hypokaliémie. Souffre des systèmes sanguins de coagulation et d'anticoagulation. Au premier stade du processus pathologique, il y a une hypercoagulabilité avec une augmentation du niveau de fibrinogène et d'autres facteurs de coagulation, et au deuxième stade, la fibrine tombe dans les petits vaisseaux et des thrombus se forment. Avec une nouvelle diminution du niveau de fibrinogène dans le sang, le risque d'hémorragie, de saignement dans divers organes et tissus du corps, augmente.

L’entrée de l’agent pathogène dans les membranes cérébrales marque le début du développement des symptômes et du tableau pathomorphologique de la méningite chronique. Tout d'abord, le processus inflammatoire affecte la membrane molle et la membrane araignée, puis il peut se déplacer vers la substance du cerveau. Le type d'inflammation est principalement séreux et, en l'absence de traitement, il prend une forme purulente. Un signe caractéristique de la méningite chronique est une lésion progressivement croissante des racines vertébrales et des nerfs crâniens.

Symptômes méningite chronique

Les principaux symptômes de la méningite chronique comprennent des maux de tête persistants (éventuellement associés à une tension musculaire occipitale et à une hydrocéphalie), une radiculopathie avec neuropathie des nerfs crâniens, des troubles de la personnalité, des troubles de la mémoire et des performances mentales et d'autres troubles cognitifs. Ces manifestations peuvent survenir simultanément ou séparément les unes des autres.

En raison de l'excitation des terminaisons nerveuses des membranes cérébrales, la douleur prononcée à la tête est complétée par des douleurs au cou et au dos. Une hydrocéphalie et une augmentation de la pression intracrânienne peuvent se développer, ce qui provoque une augmentation des maux de tête, des vomissements, de l'apathie, de la somnolence et de l'irritabilité. Il existe un œdème des nerfs optiques, une détérioration de la fonction visuelle, une parésie du regard. Phénomènes possibles de lésions du nerf facial.

Aux troubles vasculaires s'ajoutent des problèmes cognitifs, des troubles du comportement, des convulsions apparaissent. Des troubles circulatoires cérébraux aigus et des myélopathies peuvent se développer.

Avec le développement d'une méningite basale sur fond de détérioration de la vision, une faiblesse des muscles mimiques, une détérioration de l'audition et de l'odorat, des troubles sensoriels, une faiblesse des muscles masticateurs sont détectés.

Avec l'aggravation du processus inflammatoire, des complications peuvent se développer sous forme d'œdème et de gonflement du cerveau, un choc toxique infectieux avec le développement d'une CIVD.

Premiers signes

La méningite chronique progressant lentement, les premiers signes de pathologie ne se manifestent pas immédiatement. Le processus infectieux se manifeste par une augmentation progressive de la température, des maux de tête, une faiblesse générale, une détérioration de l'appétit, ainsi que des symptômes d'une réaction inflammatoire en dehors du système nerveux central. Chez les personnes immunodéprimées, les relevés de température corporelle peuvent se situer dans les limites normales.

La méningite chronique doit être exclue en premier si le patient présente des maux de tête persistants, une hydrocéphalie, des troubles cognitifs progressifs, un syndrome radiculaire ou une neuropathie des nerfs crâniens. Si ces signes sont présents, une ponction lombaire doit être réalisée, ou au moins une IRM ou une tomodensitométrie.

Les premiers symptômes les plus probables de la méningite chronique :

• Augmentation de la température (valeurs stables entre 38-39°C) ;
• douleur à la tête;
• troubles psychomoteurs;
• détérioration de la démarche;
• vision double;
• contractions musculaires spastiques ;
• problèmes visuels, auditifs, olfactifs ;
• signes méningés d'intensité variable;
• troubles des muscles mimiques, des réflexes tendineux et périostés, apparition de paraparésie spastique et paraparésie, rarement - paralysie avec hyper ou hyposthésie, troubles de la coordination ;
• troubles corticaux sous forme de troubles mentaux, d'amnésie partielle ou complète, d'hallucinations auditives ou visuelles, d'états euphoriques ou dépressifs.

La symptomatologie de la méningite chronique peut durer des mois, voire des années. Dans certains cas, les patients peuvent ressentir une amélioration apparente, suivie d'une rechute.

Complications et conséquences

Les conséquences d’une méningite chronique sont presque impossibles à prévoir. Dans la plupart des cas, ils se développent à un stade avancé, et peuvent s'exprimer par les troubles suivants :

• complications neurologiques : épilepsie, démence, anomalies neurologiques focales ;
• complications systémiques : endocardite, thrombose et thromboembolie, arthrite ;
• névralgie, paralysies des nerfs crâniens, hémiparésie controlatérale, déficience visuelle ;
• perte auditive, migraines.

Dans de nombreux cas, la probabilité de complications dépend de la cause sous-jacente de la méningite chronique et de l'état de l'immunité d'une personne. La méningite provoquée par une infection parasitaire ou fongique est plus difficile à guérir et a tendance à récidiver (surtout chez les patients infectés par le VIH). La méningite chronique, qui s'est développée dans le contexte d'une leucémie, d'un lymphome ou de néoplasmes cancéreux, a un pronostic particulièrement sombre.

Diagnostics méningite chronique

Si une méningite chronique est suspectée, une analyse de sang générale doit être effectuée et une ponction lombaire doit être réalisée pour examiner l'alcool (sauf contre-indication). Après la ponction lombaire, le sang est examiné pour évaluer les niveaux de glucose.

Tests complémentaires :

• chimie sanguine;
• détermination du nombre de globules blancs ;
• hémoculture avec PCR.

S’il n’y a pas de contre-indications, une ponction lombaire est réalisée dans les plus brefs délais. Un échantillon de liquide céphalo-rachidien est envoyé au laboratoire : cette procédure est fondamentale pour le diagnostic de méningite chronique. Les déterminations standard sont :

• numération cellulaire, protéines, glucose ;
• Coloration de Gram, culture, PCR.

Les signes suivants peuvent indiquer la présence d’une méningite :

• pression artérielle élevée;
• turbidité de la liqueur ;
• Augmentation du nombre de leucocytes (principalement des neutrophiles polymorphonucléaires) ;
• niveaux élevés de protéines;
• faible valeur du rapport des indicateurs de glucose dans la liqueur et le sang.

D'autres matériels biologiques - tels que des échantillons d'urine ou d'expectorations - peuvent être collectés pour l'ensemencement bactérien de la microflore.

Le diagnostic instrumental peut inclure l'imagerie par résonance magnétique, la tomodensitométrie, les biopsies de peau altérée (pour la cryptococcose, le lupus érythémateux disséminé, la maladie de Lyme, la trypanosomiase) ou l'hypertrophie des ganglions lymphatiques (pour le lymphome, la tuberculose, la sarcoïdose, la syphilis secondaire ou l'infection par le VIH).

Un examen approfondi par un ophtalmologiste est effectué. Une uvéite, une kératoconjonctivite sèche, une iridocyclite, une détérioration de la fonction visuelle due à une hydrocéphalie peuvent être détectées.

L'examen général révèle une stomatite aphteuse, un hypopyon ou des lésions ulcéreuses, notamment celles caractéristiques de la maladie de Behçet.

L'hypertrophie du foie et de la rate peut indiquer la présence d'un lymphome, d'une sarcoïdose, d'une tuberculose ou d'une brucellose. De plus, une méningite chronique peut être suspectée s'il existe des sources supplémentaires d'infection sous forme d'otite moyenne purulente, de sinusite, de pathologies pulmonaires chroniques ou de facteurs provoquants sous forme de shunt sanguin intrapulmonaire.

Il est très important de collecter des informations épidémiologiques de manière compétente et complète. Les données anamnestiques les plus importantes sont :

• Être atteint de tuberculose ou être en contact avec un patient tuberculeux ;
• voyager dans des régions épidémiologiquement défavorables ;
• La présence de conditions d’immunodéficience ou d’affaiblissement sévère du système immunitaire. [10]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est réalisé avec différents types de méningite (virale, tuberculose, borréliose, fongique, provoquée par des protozoaires), ainsi que :

• avec méningite aseptique associée à des pathologies systémiques, des processus néoplasiques, une chimiothérapie ;
• avec encéphalite virale;
• avec un abcès cérébral, une hémorragie sous-arachnoïdienne;
• avec néoblastose du système nerveux central.

Le diagnostic de méningite chronique repose sur les résultats de l'examen du liquide céphalo-rachidien, ainsi que sur les informations obtenues lors du diagnostic étiologique (culture, réaction en chaîne par polymérase). [11]

Traitement méningite chronique

En fonction de l'origine de la méningite chronique, le médecin prescrit le traitement adapté :

• En cas de diagnostic de tuberculose, de syphilis, de maladie de Lyme ou d'un autre processus bactérien, prescrire une antibiothérapie en fonction de la sensibilité de micro-organismes spécifiques ;
• en cas d'infection fongique - prescrire des agents antifongiques, principalement de l'amphotéricine B, de la flucytosine, du fluconazole, du voriconazole (par voie orale ou injectée) ;
• Si le caractère non infectieux d'une méningite chronique est diagnostiqué - notamment sarcoïdose, syndrome de Behçet - des corticoïdes ou des immunosuppresseurs sont prescrits au long cours ;
• si des métastases cancéreuses dans les membranes cérébrales sont détectées, combinez radiothérapie de la région de la tête et chimiothérapie.

Dans la méningite chronique provoquée par la cryptococcose, l'amphotéricine B est prescrite en association avec la flucytosine ou le fluconazole.

En complément, appliquer un traitement symptomatique : si indiqué, analgésiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, diurétiques et médicaments détoxifiants. [12]

La prévention

Les mesures préventives pour prévenir le développement de la méningite chronique comprennent ces recommandations :

• hygiène personnelle;
• éviter tout contact étroit avec des personnes malades;
• inclusion dans l'alimentation d'aliments riches en vitamines et oligo-éléments ;
• Pendant les périodes d’épidémies saisonnières, évitez de rester dans des zones très fréquentées (surtout à l’intérieur) ;
• Boire uniquement de l’eau bouillie ou en bouteille ;
• Consommation de produits à base de viande, de produits laitiers et de poisson traités thermiquement ;
• Éviter de nager dans l’eau stagnante ;
• nettoyage humide des locaux d'habitation au moins 2 à 3 fois par semaine ;
• durcissement général du corps;
• éviter le stress, l'hypothermie;
• mener une vie active, soutenir l'activité motrice;
• traitement rapide de diverses maladies, notamment celles d'origine infectieuse ;
• arrêter de fumer, d'alcool et de stupéfiants ;
• pas d'automédication.

Dans de nombreux cas, la méningite chronique peut être évitée grâce à un diagnostic et un traitement rapides des maladies systémiques.