Rhabdomyolyse

Mentionnant la rhabdomyolyse, ils signifient généralement un syndrome qui survient à la suite de la destruction des muscles striés. Ce processus, à son tour, provoque la libération de produits de décomposition des cellules musculaires et l'apparition dans le système circulatoire d'une protéine libre se liant à l'oxygène - la myoglobine. "Rhabdomyolyse" signifie littéralement que dans le corps les structures cellulaires des muscles sont massivement détruites. [1]

La myoglobine est une substance protéique spécifique des muscles squelettiques et cardiaques. Dans l'état normal du tissu musculaire, cette protéine est absente du sang. Lorsque la pathologie pénètre dans la circulation sanguine, la myoglobine commence à exercer un effet toxique et ses grosses molécules «obstruent» les tubules rénaux, ce qui provoque leur nécrose. La compétition avec l'hémoglobine érythrocytaire pour une connexion avec l'oxygène pulmonaire et l'incapacité à transporter l'oxygène vers les tissus conduisent à une détérioration des processus de respiration tissulaire et au développement d'une hypoxie. [2]

Épidémiologie

Le syndrome de rhabdomyolyse est diagnostiqué lorsqu'un taux plasmatique élevé de créatine kinase est détecté à un indice dépassant 10 000 unités / litre (normal - 20-200 unités / litre). Il convient de garder à l'esprit qu'une activité physique intense peut entraîner une augmentation modérée du niveau à 5 000 unités / litre, associée à une nécrose musculaire due à une surcharge inhabituelle.

L'intensité du processus dommageable augmente pendant les premiers jours après l'entraînement ou un autre facteur dommageable. Le pic se produit approximativement dans la période de 24 à 72 heures, puis il y a une amélioration progressive - en quelques jours (jusqu'à une semaine).

Les personnes de tout âge et de tout sexe sont sensibles à la maladie, mais les athlètes non entraînés avec une forme physique de base insuffisante appartiennent à un groupe à risque spécial.

Causes rhabdomyolyse

Bien que la rhabdomyolyse le plus souvent causés par un traumatisme direct, la condition peut également résulter de médicaments,  l' [3] exposition à des toxines, des infections,  l' [4] ischémie musculaire,  l' [5] électrolyte et des troubles métaboliques, des troubles génétiques, l' effort physique  [6],  [7] ou prolongée conditions alitement et de température telles que le syndrome malin des neuroleptiques associée (NMS) et l'hyperthermie maligne (MH). [8]

Il n'y a pas une seule raison pour le développement de la maladie: le plus souvent, il y en a beaucoup et elles sont diverses. Par exemple, l'une des raisons est la myopathie métabolique. Nous parlons de toute une série de pathologies héréditaires qui sont unies par un symptôme commun - la myoglobinurie. Parmi d'autres caractéristiques communes, on peut citer le manque de transport d'énergie vers les muscles, provoqué par un trouble du métabolisme du glucose, ainsi que du métabolisme des graisses, du glycogène, des nucléosides. En conséquence, il y a une déficience tissulaire d'ATP et, par conséquent, la décomposition des structures cellulaires musculaires.

Une surcharge physique excessive peut être une autre cause. Une rhabdomyolyse pendant l'exercice peut se développer si la surcharge est associée à de la fièvre et à un manque d'humidité dans le corps.

D' autres causes fréquentes sont:  [9],  [10], [11]

• blessures musculaires graves, ATP (syndrome de crash); 
• syndrome embolique, thrombose;
• compression des vaisseaux sanguins;
• les conditions de choc;
• crise d'épilepsie prolongée (statut épileptique);
• pilier;
• défaite par choc électrique à haute tension, coup de foudre;
• surchauffe sur fond de température corporelle élevée; [12]
• empoisonnement sanguin général;
• neurolepsie maligne;
• syndrome hyperthermique malin;
• alcool et intoxications de substitution, empoisonnement par des poisons végétaux, serpents, insectes.
• infections. Les bactéries Legionella ont été associées à une rhabdomyolyse bactérienne. [13] Les infections virales sont également impliqués dans le développement de rhabdomyolyse, virus souvent la grippe A et B  [14],  les [15] cas de rhabdomyolyse dus à d' autres virus tels que le VIH, ont également été décrits  par le [16] virus Coxsackie,  le [17] virus d' Epstein-Barr,  le [18] cytomégalovirus,  le [19] virus de l' herpès simplex,  le [20] virus varicelle - zona,  [21] et le virus du Nil occidental. [22]

La rhabdomyolyse médicamenteuse se produit avec l'utilisation d'amphétamines, de statines, d'antipsychotiques et de certains autres médicaments. La myopathie et la rhabdomyolyse lors de la prise de statines sont particulièrement courantes. Par exemple, la simvastatine peut entraîner de graves douleurs musculaires, une faiblesse musculaire, une augmentation prononcée du contenu en créatine kinase.

La rhabdomyolyse se produit à la fois isolément et en combinaison avec une insuffisance rénale aiguë, mais la mort est rare. Le risque de la maladie augmente dans le contexte d'une activité élevée des statines dans le sérum sanguin. Dans cette situation, les facteurs de risque sont:

• âge de plus de 65 ans;
• appartenance sexuelle;
• diminution de la fonction thyroïdienne;
• insuffisance rénale.

Le développement de la rhabdomyolyse est également associé à un dosage de statines. Par exemple, avec une posologie quotidienne inférieure à 40 mg, l'incidence de la maladie est significativement plus faible que lors de la prise de plus de 80 mg de médicaments. [23]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque qui augmentent la probabilité de développer une rhabdomyolyse musculaire sont:

• manque d'eau dans le corps, déshydratation;
• carence en oxygène musculaire;
• entraînement dans des conditions de température de l'air élevée ou de température corporelle élevée;
• faire du sport pendant les infections virales respiratoires aiguës, dans le contexte de l'intoxication alcoolique, ainsi que pendant le traitement avec certains médicaments - par exemple, les analgésiques.

La rhabdomyolyse est particulièrement courante chez les athlètes pratiquant des sports cycliques. Il s'agit de courses de fond, de triathlon et de marathon.

Pathogénèse

Quelle que soit la cause d'origine, les étapes suivantes menant à la rhabdomyolyse comprennent soit des dommages directs aux myocytes, soit une interruption de l'approvisionnement en énergie des cellules musculaires.

Pendant la physiologie musculaire normale, au repos, les canaux ioniques (y compris les pompes Na + / K + et les canaux Na + / Ca 2+) situés sur la membrane plasmique (sarcolemme) maintiennent de faibles concentrations intracellulaires de Na + et Ca 2+ et des concentrations élevées de K + dans la fibre musculaire. La dépolarisation musculaire entraîne un afflux de Ca 2+ des réserves stockées dans le réticulum sarcoplasmique vers le cytoplasme (sarcoplasme), provoquant la contraction des cellules musculaires en raison d'une réduction du complexe actine-myosine. Tous ces processus dépendent de la disponibilité d'une énergie suffisante sous forme d'adénosine triphosphate (ATP). Par conséquent, tout dommage qui endommage les canaux ioniques à la suite de dommages directs aux myocytes ou réduit la disponibilité d'ATP pour l'énergie perturbera le bon équilibre des concentrations d'électrolytes intracellulaires.

Lorsque des dommages musculaires ou une déplétion en ATP se produisent, il en résulte un afflux intracellulaire excessif de Na + et de Ca 2+. Une augmentation de Na + intracellulaire attire l'eau dans la cellule et viole l'intégrité de l'espace intracellulaire. La présence prolongée de niveaux intracellulaires élevés de Ca 2+ conduit à une réduction soutenue de la myofibrillation, qui épuise encore l'ATP. En outre, une augmentation du niveau de Ca 2+ active les protéases et les phospholipases dépendantes du Ca 2+, contribuant à la lyse de la membrane cellulaire et à des dommages supplémentaires aux canaux ioniques. Le résultat final de ces changements dans l'environnement des cellules musculaires est une cascade myolytique inflammatoire qui provoque la nécrose des fibres musculaires et libère le contenu musculaire dans l'espace extracellulaire et la circulation sanguine. [24], [25]

Les principaux points des mécanismes de développement de la rhabdomyolyse sont considérés comme suit:

• Le métabolisme myocytaire est perturbé, concernant les structures des muscles striés. Une surcharge excessive de myocytes entraîne une augmentation de l'apport dans le sarcoplasme de l'eau et du sodium, ce qui entraîne un œdème et une destruction cellulaire. Le calcium pénètre dans la cellule au lieu du sodium. La teneur élevée en calcium libre provoque une contraction cellulaire, par conséquent - une carence énergétique et une destruction cellulaire. Dans le même temps, l'activité enzymatique est activée, des formes actives d'oxygène sont produites, ce qui aggrave encore le schéma de dommages aux structures musculaires.
• Les lésions de reperfusion augmentent: toutes les substances toxiques pénètrent en masse dans la circulation sanguine et une intoxication sévère se développe.
• Dans l'espace clos du lit musculaire, la pression augmente considérablement, ce qui aggrave les dommages et conduit à la nécrose des fibres musculaires. Les nerfs périphériques sont irréversiblement endommagés et le syndrome du compartiment se développe.

En conséquence de ces processus, il y a un blocage des tubules rénaux par la myoglobine, une insuffisance rénale aiguë se développe. La mort du tissu musculaire et l'activation supplémentaire du processus inflammatoire provoquent une accumulation de liquide dans les structures affectées. Si aucune assistance n'est fournie, le patient développe une hypovolémie, une hyponatrémie. Une hyperkaliémie sévère peut être fatale à la suite d'un arrêt cardiaque.

Symptômes rhabdomyolyse

La rhabdomyolyse varie d'une maladie asymptomatique avec une augmentation des niveaux de créatine kinase à une condition potentiellement mortelle associée à une augmentation extrême de l'HC, un déséquilibre électrolytique, une insuffisance rénale aiguë (DO) et une coagulation intravasculaire disséminée. [26]

Cliniquement, la rhabdomyolyse se manifeste par une triade de symptômes: myalgie, faiblesse et myoglobinurie, qui se manifestent dans l'urine couleur thé. Cependant, cette description des symptômes peut être trompeuse, car la triade n'est observée que chez <10% des patients et> 50% des patients ne se plaignent pas de douleur ou de faiblesse musculaire, et le symptôme initial est une urine décolorée.

Les spécialistes subdivisent les symptômes de la rhabdomyolyse en manifestations légères et sévères. Ils parlent d'une forme grave de la maladie si la destruction musculaire se produit dans le contexte d'une fonction rénale insuffisante. Avec une évolution bénigne, une insuffisance rénale aiguë ne se développe pas.

Les premiers signes d'une violation sont les suivants:

• une faiblesse musculaire apparaît;
• le liquide urinaire devient plus foncé que d'habitude, ce qui indique une altération de la fonction rénale et est considéré comme l'un des principaux signes de rhabdomyolyse;
• les muscles squelettiques gonflent, deviennent douloureux. [27]

Dans le contexte d'une fonction rénale insuffisante, le bien-être du patient se détériore soudainement. Le tableau clinique est complété par les symptômes suivants:

• les membres gonflent;
• la quantité de liquide prélevé diminue fortement, jusqu'à l'anurie;
• le tissu musculaire gonfle, comprimant les organes internes adjacents, ce qui se manifeste par un essoufflement, une hypotension, le développement d'un état de choc;
• les palpitations deviennent plus fréquentes, lorsque la condition s'aggrave, le pouls devient filiforme.

Si vous ne prodiguez pas les soins médicaux nécessaires, l'équilibre électrolyte-eau est perturbé, le patient tombe dans le coma.

À un stade précoce de la rhabdomyolyse, la déshydratation peut provoquer une hyperalbuminémie, et une hypoalbuminémie ultérieure se produit, causée par le processus inflammatoire, une carence nutritionnelle, un hypercatabolisme, une perméabilité capillaire accrue et une surcharge liquidienne. Cela peut conduire à une fausse interprétation de la teneur en plasma du calcium total.

Les tentatives de corrélation d'une augmentation des niveaux de créatine kinase avec la gravité des lésions musculaires et / ou de l'insuffisance rénale ont eu des résultats mitigés, bien que des dommages musculaires importants soient probables à des niveaux de créatine kinase> 5000 UI / L. [28]

Complications et conséquences

Il est important de comprendre qu'une intervention médicale aux premiers stades de la rhabdomyolyse peut inhiber la pathologie et prévenir de nombreuses complications indésirables possibles. Par conséquent, même à la moindre suspicion de la maladie, des précautions doivent être prises à l'avance pour le diagnostic, la réussite des tests de laboratoire de sang et de liquide urinaire. [29]

Si aucune assistance n'est fournie, la rhabdomyolyse peut être compliquée par les conditions suivantes:

• des dommages à la plupart des tissus du corps, ainsi qu'aux organes vitaux, qui sont soumis à une pression excessive des muscles œdémateux;
• le développement d'une insuffisance rénale aiguë;
• le développement du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (DIC) associé aux troubles de la coagulation;
• en cas de rhabdomyolyse sévère - décès.

Des études ont montré que le pourcentage d'enfants atteints de rhabdomyolyse qui développent une insuffisance rénale aiguë peut être encore plus élevé, jusqu'à 42% -50%. [30], [31]

Diagnostics rhabdomyolyse

Tous les patients soupçonnés de rhabdomyolyse subissent toutes les études cliniques et biochimiques générales nécessaires, un électrocardiogramme, une échographie de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. Certains patients se voient également prescrire une échocardiographie, une tomodensitométrie, un balayage Doppler des vaisseaux rénaux. En fonction des données anamnestiques obtenues par les informations cliniques et de laboratoire, sur l'état de l'hémodynamique rénale, l'échelle des prescriptions diagnostiques peut être modifiée et complétée.

Les tests de laboratoire, qui sont effectués principalement:

• une étude du niveau de créatine kinase dans le plasma sanguin;
• étude du niveau d'électrolytes dans le plasma sanguin;
• analyse d'urine pour évaluer la capacité fonctionnelle des reins;
• version détaillée du test sanguin.

Le diagnostic instrumental, entre autres, peut inclure une biopsie de tissu musculaire - il s'agit d'une procédure de recherche invasive impliquant le retrait d'une petite zone de tissu pour un examen histologique plus approfondi.

Le diagnostic de rhabdomyolyse est considéré comme confirmé lorsque de tels signes diagnostiques sont détectés:

• augmentation de la teneur en créatine phosphokinase;
• la présence de myoglobine dans la circulation sanguine;
• augmentation de la teneur en potassium et en phosphore, diminution de la présence d'ions calcium;
• développement d'une insuffisance rénale due à des niveaux élevés de créatinine et d'urée;
• détection de myoglobine dans le liquide urinaire.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la rhabdomyolyse consiste à exclure tout type héréditaire de cette maladie. La détermination de la teneur en glycogène élimine la maladie de McArdle et une évaluation du niveau d'omoylcarnitine et de palmitoylcarnitine permet de différencier la rhabdomyolyse de la carence en carnitine palmitoyl transférase.

Traitement rhabdomyolyse

Les mesures de traitement de la rhabdomyolyse doivent être prises en urgence, dès que possible - c'est-à-dire immédiatement après le diagnostic approprié. La thérapie est effectuée dans des conditions stationnaires, car c'est le seul moyen d'établir un contrôle sur la qualité de l'équilibre eau-électrolyte dans le corps du patient. Tout d'abord, des procédures de réhydratation sont effectuées: en cas de rhabdomyolyse sévère, une perfusion de solution de chlorure de sodium isotonique est effectuée. 

L'azotémie est principalement prévenue par une hydratation agressive à un débit de 1,5 l / h.  [32] Une autre option est de 500 ml / h de sérum physiologique, en alternance toutes les heures avec 500 ml / h de solution de glucose à 5% avec 50 mmol de bicarbonate de sodium pour chaque 2-3 l suivant solution. Une productivité urinaire de 200 ml / h, un pH urinaire> 6,5 et un pH plasmatique <7,5 doivent être atteints. 2 Il est à noter que l'alcalinisation de l'urine avec du bicarbonate de sodium ou de l'acétate de sodium n'a pas été prouvée, ainsi que l'utilisation de mannitol pour stimuler la diurèse. 

Un lien important est le maintien de l'équilibre eau-électrolyte. Pour corriger la diurèse, la thérapie est complétée par l'introduction de diurétiques - par exemple, le mannitol ou le furosémide. Dans les cas critiques, l'hémodialyse est connectée. Avec une augmentation de la pression musculaire supérieure à 30 mm. Hg. Art. Il y a un besoin d'intervention chirurgicale - excision chirurgicale des tissus ou fasciotomie. Cette opération permet d'arrêter rapidement la compression croissante des organes.

L'allopurinol est utilisé pour inhiber la production d'acide urique et pour bloquer les dommages causés aux cellules par les radicaux libres. Parmi les autres médicaments à base de purine dans la rhabdomyolyse, la pentoxifylline est activement utilisée, ce qui peut améliorer la circulation capillaire, réduire les propriétés adhésives des neutrophiles et inhiber la production de cytokines.

L'un des objectifs importants du traitement est la correction de l'hyperkaliémie, car des niveaux élevés de potassium dans la circulation sanguine peuvent menacer la vie du patient. Ils ont recours aux rendez-vous appropriés même lorsqu'ils atteignent des valeurs supérieures à 6,0 mmol / litre. Une hyperkaliémie soutenue et rapide est une indication directe d'hémodialyse.

La prévention

Le développement de la rhabdomyolyse peut être évité par un «échauffement» obligatoire des muscles avant une séance de sport: des exercices spéciaux préliminaires préparent les tissus musculaires aux charges, renforcent leur protection.

Pendant l'entraînement, vous devez reconstituer le corps avec du liquide pour éviter la déshydratation. Un besoin particulier pour l'utilisation de l'eau est présent lors d'une puissance intensive et de charges aérobies.

Il est nécessaire de charger le corps progressivement. Les premiers cours doivent avoir lieu sans pondération, avec le développement de la bonne technique d'exercice. Vous ne devez pas vous efforcer immédiatement d'obtenir des records de puissance, organiser des compétitions avec des rivaux plus entraînés.

Entre les approches, il est nécessaire de prendre des périodes de pause pour que la fréquence de l'activité cardiaque puisse revenir à des indicateurs plus calmes. L'entraînement doit être arrêté si des étourdissements commencent ou si des nausées ou d'autres symptômes désagréables apparaissent.

Prévoir

Il n'y a pas de pronostic sans équivoque de rhabdomyolyse: cela dépend de la gravité de la maladie, de la rapidité des soins médicaux.

Le stade initial de la pathologie est bien ajusté médicalement. Les exacerbations ne sont possibles qu'avec des dommages répétés au tissu musculaire.

L'évolution sévère de la maladie a un pronostic moins optimiste: dans une situation similaire, la rhabdomyolyse peut être guérie en utilisant une approche intégrée qui comprend une thérapie conservatrice et une intervention chirurgicale. L'ajout d'une insuffisance rénale aiguë aggrave considérablement la qualité du pronostic: avec ce diagnostic, deux patients sur dix meurent.