Thérapie glucocorticoïde systémique dans le traitement de l'asthme bronchique

Pour le traitement des patients souffrant d'asthme bronchique, les médicaments du groupe prednisolone et triamcinolone sont les plus appropriés.

En cas d'asthme bronchique très sévère et en l'absence d'effet d'autres méthodes de traitement, il est recommandé d'utiliser des médicaments à courte durée d'action (prednisone, prednisone, méthylprednisolone).

Les indications

La thérapie systémique par glucocorticoïde est effectuée uniquement sur des indications strictes:

• évolution très sévère de l'asthme bronchique en l'absence d'effet de toutes les autres méthodes de traitement;
• asthme bronchique cortico-dépendant (c.-à-d. Lorsque le patient est déjà traité pendant longtemps avec des glucocorticoïdes et qu'il est actuellement impossible de les annuler);
• état asthmatique (les glucocorticoïdes sont utilisés par voie parentérale);
• coma avec asthme bronchique (les glucocorticoïdes sont utilisés par voie parentérale);

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Le protocole de traitement

La thérapie systémique par glucocorticoïdes a les mécanismes d'action suivants:

• stabilise les mastocytes, empêche leur dégranulation et la libération de médiateurs d'allergie et d'inflammation;
• bloquer la formation d'IgE (réactine);
• inhiber la réaction asthmatique tardive, qui est provoquée par la suppression de la réaction cellulaire inflammatoire due à une redistribution des lymphocytes et des monocytes, des neutrophiles, une inhibition de la capacité à capturer la migration du lit vasculaire, les éosinophiles de redistribution. La réaction asthmatique tardive commence 3 à 4 heures après l'exposition à l'allergène, son maximum est observé après 12 heures, dure plus de 12 heures; il reflète les mécanismes de progression de l'asthme bronchique. L'hyperréactivité des bronches, qui persiste longtemps (pendant des semaines et des mois), est associée à une réaction asthmatique tardive.
• stabiliser les membranes lysosomales et réduire le rendement des enzymes lysosomales qui endommagent le système broncho-pulmonaire;
• supprimer l'action vasodilatatrice de l'histamine;
• augmenter le nombre et la sensibilité des récepteurs β-adrénergiques bronchiques aux effets bronchodilatateurs des surrénomimétiques;
• réduire l'œdème de la muqueuse bronchique;
• augmenter l'activité des catécholamines endogènes;

Après pénétration dans la cellule, les glucocorticoïdes se lient à des récepteurs cytoplasmiques spécifiques, formant un complexe récepteur hormonal interagissant dans le noyau de la cellule avec la chromatine. En conséquence, la synthèse de protéines médiant les effets des glucocorticoïdes est activée. Le processus complet prend environ 6 heures, de sorte que les glucocorticoïdes n'arrêtent pas les crises de suffocation en cas d'exacerbation de l'asthme bronchique, elles ne fonctionnent pas plus tôt que 6 heures après leur administration.

Il existe 3 groupes de glucocorticoïdes:

• groupe prednisolone: prednisolone (comprimés de 0,005 g; 1 ml d'ampoules contenant 30 mg de médicament); méthylprednisolone (metipred, urbazon - comprimés de 0,004 g);
• groupe triamcinolone: triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlicort (comprimés de 0,004 g);
• groupe dexaméthasone: dexaméthasone, Dexon, deksazon (comprimés de 0,0005 g; une ampoule pour une administration intraveineuse et intramusculaire de 1 et 2 ml de solution à 0,4% du médicament avec le contenu de 4 à 8 mg, respectivement).

La méthode de traitement selon M.E. Gershwin (1984):

• lorsque l'exacerbation commence avec des doses élevées (par exemple, 40-80 mg de prednisolone par jour);
• après réduction des symptômes - réduisez lentement la dose (pendant 5 à 7 jours) à l'entretien, par exemple de 50% tous les jours;
• pour le traitement chronique (à long terme), utiliser une dose quotidienne de prednisolone inférieure à 10 mg;
• prendre le médicament le matin;
• au début du traitement, la dose quotidienne doit être divisée en deux ou trois doses;
• si plus de 7,5 mg de prednisolone sont nécessaires par jour, essayez un traitement intermittent (par exemple, 15 mg de prednisolone tous les deux jours, au lieu de 7,5 mg par jour);
• Pour réduire la dose orale quotidienne de prednisolone, vous pouvez remplacer une partie de l'ingestion de becotide pris par voie interne, car 6 mg de prednisolone ont une activité égale à 400 mg de becotide.

VI Trofimov (1996) recommande la thérapie à commencer par glyukokortikovdami par voie orale avec une dose quotidienne de 20-40 mg de prednisone ou 16-32 mg metipred, triamcinolone 02.03 au 03.04 de la dose quotidienne du patient doit être pris le matin après le petit déjeuner, le reste - l'après-midi (avant 15h00) en fonction des rythmes circadiens de production des glucocorticoïdes et de la sensibilité des tissus et des cellules du corps à ces derniers. Après une amélioration significative du patient (pas de crises d'asthme dans les 7-10 jours) peut être réduite à 1/2 dose des comprimés de glucocorticoïde en 3 jours, et quand une dose de 10 mgDug prednisolone ou une dose équivalente d'un autre médicament - 1/4 comprimés pendant 3 jours jusqu'à ce que la dose d'entretien soit complètement éliminée ou maintenue (habituellement 1,1 / 2 comprimés). Si un patient recevant des glucocorticoïdes à long terme (plus de 6 mois), réduction de la dose doit se faire plus lentement: 1/2 - 1/4 comprimés pour 7-14 jours ou plus.

Il est recommandé d'associer l'apport de glucocorticoïdes à l'intérieur de leurs formes d'inhalation, ce qui peut réduire considérablement les doses thérapeutiques et d'entretien des médicaments par voie orale.

Si nécessaire, l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes pour contrôler l'asthme sévère recommandé d'utiliser le régime alternatif (deux fois par jour de la dose quotidienne une fois par jour le matin), ce qui réduit le risque de suppression surrénale et le développement d'effets secondaires systémiques. Une courte demi-vie des glucocorticoïdes oraux du groupe prednisolone et triamcinolone permet l'utilisation d'un schéma alternatif. Il convient de souligner que que le régime alternatif de glucocorticoïdes généralement acceptable lors de l'utilisation de leur réception par jour a réussi à améliorer le cours de l'asthme et de réduire la dose quotidienne de prednisolone à 5-7,5 mg / jour; Cependant, s’il ya une aggravation de la condition, il est nécessaire de reprendre la prise quotidienne du médicament. Pour l'asthme très grave que le système alternatif est inefficace, il est nécessaire d'utiliser des stéroïdes sur une base quotidienne, et même deux fois par jour.

Selon un rapport conjoint de l'Institut national de coeur, du poumon et du sang (Etats-Unis) et de la Stratégie mondiale pour l'asthme de l'OMS. « - un traitement de courte durée avec des corticostéroïdes par voie orale (5-7 jours), il peut être utilisé comme une » thérapie maximale « pour obtenir un contrôle de l'asthme chez un patient. Ce cours peut être utilisé, ou dans le traitement précoce des patients souffrant d'asthme non contrôlé, ou au cours d'une période où le patient observe une détérioration progressive de son état. Les effets secondaires avec des traitements de courte durée (moins de 10 jours), en règle générale, ne sont pas observés, l'annulation des glucocorticoïdes est possible immédiatement après un traitement de courte durée.

S'il y a des contre-indications aux médicaments glucocorticoïde intérieur (gastrite érosive, l'ulcère gastrique et ulcère duodénal) peut être appliqué kenolog-40 (triamcinolone médicament d'action prolongée) par voie intramusculaire à une dose de 1-2 ml (40-80 mg) 1 toutes les 4 semaines.

Le nombre d'injections par traitement et les intervalles entre les injections sont déterminés individuellement, mais malheureusement, avec un traitement prolongé, la durée de l'effet diminue et des injections plus fréquentes sont nécessaires. Certains patients souffrant d'une variante d'asthme bronchique dépendant du cortex, au lieu d'une prise orale régulière de glucocorticoïdes, utilisent une injection intramusculaire du Kenalog une fois toutes les trois ou quatre semaines.

Lorsqu'elle est exprimée exacerbations, crise d'asthme grave, menaçant le développement de la condition asthmatique est souvent nécessaire d'utiliser de fortes doses de corticostéroïdes par voie intraveineuse à des intervalles courts. On pense que la concentration optimale de glucocorticoïdes dans le plasma est atteint hémisuccinate d'hydrocortisone lorsqu'il est administré à une dose de 4-8 mg / kg ou de la prednisolone à une dose de 1-2 mg / kg à des intervalles de 4-6 heures. Plus efficaces glucocorticoïdes goutte à goutte par voie intraveineuse, qui peuvent être faites de 1- 4 fois par jour, en fonction de l'état du patient. Habituellement, le traitement des glucocorticoïdes de perfusion intraveineuse jusqu'à ce que l'effet optimal est de 3-7 jours, puis annuler les glucocorticoïdes, ce qui réduit progressivement la dose à 1/4 de la dose quotidienne initiale en ajoutant des glucocorticoïdes inhalés.

Dans l'asthme bronchique aux glucocorticoïdes, il est impossible de supprimer complètement les glucocorticoïdes, une dose quotidienne de 5 à 10 mg de prednisolone est très active.

Traitement des glucocorticoïdes chez les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique

La plupart des pneumologues pensent que la thérapie systémique par voie orale aux glucocorticoïdes est contre-indiquée au premier trimestre de la grossesse en raison du risque élevé de malformations fœtales. Les glucocorticoïdes inhalés peuvent être utilisés pour traiter l'asthme bronchique (à une dose ne dépassant pas 1000 microgrammes par jour) pendant toute la période de gestation, car leurs effets secondaires systémiques sont insignifiants et le risque de mort foetale due à une hypoxie dans les crises d'asthme est élevé.

Si nécessaire, de petites doses de glucocorticoïdes peuvent être administrées en interne dans les trimestres II-III en association avec des glucocorticoïdes inhalés. Avec une crise d'asthme sévère et un état asthmatique, les glucocorticoïdes par voie intraveineuse sont indiqués.

Complications après la procédure

Effets secondaires du traitement systémique des glucocorticoïdes:

• l'obésité, principalement dans la poitrine, l'abdomen, la colonne cervicale, l'apparition du visage hyperémique lunaire;
• psychoses, labilité émotionnelle;
• éclaircie, peau sèche, stries violet-violet;
• acné, hirsutisme;
• atrophie musculaire;
• l'ostéoporose, incl. Colonne vertébrale (fractures de la colonne vertébrale sont possibles);
• hypersécrétion et augmentation de l'acidité du suc gastrique, développement d'ulcères gastriques et duodénaux;
• hyperglycémie (diabète sucré stéroïdien);
• hypertension artérielle;
• rétention de sodium, œdème;
• cataracte sous-capsulaire postérieure;
• activation du processus de la tuberculose;
• oppression de la fonction surrénalienne.

L’abolition soudaine des glucocorticoïdes après un usage prolongé, en particulier à fortes doses, entraîne une apparition rapide du syndrome de sevrage, qui se manifeste:

• détérioration du cours de l'asthme bronchique, reprise des crises d'asthme, développement possible du statut asthmatique;
• une chute significative de la pression artérielle;
• faiblesse grave;
• nausées, vomissements;
• arthralgie, malliglia;
• douleurs abdominales;
• un mal de tête.

Pour réduire le développement d'effets secondaires du traitement par glucocorticoïdes et réduire la corticosité, il est recommandé:

• essayer de gérer de plus petites doses du médicament;
• Combiner le traitement par inhalation intala;
• prescrire des médicaments à courte durée d'action (prednisolone, urbazone, polcortolone) et ne pas utiliser de glucocorticoïdes à longue durée d'action (kenalog, dexazone, etc.);
• nommer un glucocorticoïde le matin, donner la plus grande partie de la dose quotidienne le matin, de sorte que la concentration du médicament dans le sang coïncide avec la plus grande libération de cortisol endogène;
• en maintenant la dose du médicament (1,5-2 comprimés), il est conseillé de donner de manière intermittente (c'est-à-dire deux fois la dose de soutien prise une fois le matin, mais tous les deux jours). Avec une telle réception, la possibilité de supprimer la glande surrénale et le développement d'effets secondaires diminue;
• pour réduire la corticosité au moment de réduire la dose de prednisolone et passer aux doses d'entretien, prendre de l'étiol par 0,1 g 3 fois par jour (sous le contrôle de la pression artérielle), le glitsirram par 0,05 g 2 ou 3 fois par jour. Ces médicaments stimulent les glandes surrénales. Pour réduire la cortico-dépendance, vous pouvez également utiliser la teinture de dioscorée caucasienne pour 30 gouttes 3 fois par jour;
• appliquer le TDR en combinaison avec l'acupuncture;
• Pour prévenir ou réduire les effets secondaires de la corticothérapie par voie orale, il est conseillé de remplacer une partie de la dose par des glucocorticoïdes inhalés.
• appliquer la plasmaphérèse, l'hémosorption.

L’ostéoporose est l’une des complications les plus graves du traitement systémique par glucocorticoïdes. Pour sa prévention et son traitement, des médicaments contenant les cellules C hormonales de la thyroïde calcitonine-calcitrine, miakaltsik sont utilisés. La calcitrine est administrée à raison de 1 ED par voie sous-cutanée ou intramusculaire, pendant un mois, avec des interruptions tous les 7 jours (cours de 25 injections) ou 3 ED tous les deux jours (évolution de 15 injections). Miakaltsik (saumon de calcitonine) est administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire à 50 unités (pendant 4 semaines). Vous pouvez également utiliser du myacaltic sous forme de spray intranasal de 50 unités par jour pendant 2 mois, suivi d'une pause de deux mois. Le traitement par la calcitonine doit être effectué en association avec un apport de gluconate de calcium dans l’intérieur de 3-4 g / jour. Les préparations de calcitonine contribuent à l'apport de calcium dans les tissus osseux, réduisent le phénomène d'ostéoporose, ont un effet anti-inflammatoire, réduisent la dégranulation des mastocytes et la dépendance aux corticostéroïdes.

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