Dommages, blessures à la colonne vertébrale et maux de dos

Il n'est guère possible de surestimer la place du traumatisme de la colonne vertébrale dans la structure globale des traumatismes, dont le nombre ne cesse de croître avec l'élévation du niveau de vie, le développement du transport moderne, l'augmentation du nombre de conflits militaires, etc. Et similaire. Nous donnons seulement quelques informations statistiques.

D'après V.P. Bersneva et al. (1998) à Saint-Pétersbourg, les blessures combinées de la colonne vertébrale et de la moelle épinière reçoivent chaque année entre 300 et 330 personnes. Chez 5 à 50% des patients ayant un traumatisme de la colonne vertébrale, on note de multiples lésions de longs os tubulaires et de crânes, et 20% d'un traumatisme des organes abdominaux. 80% des patients ayant subi une lésion traumatique de la moelle épinière sont des personnes de moins de 40 ans. De manière caractéristique, la létalité dans le traumatisme de la colonne vertébrale dans 50% des cas n'est pas due à la gravité initiale du traumatisme, mais à son diagnostic inopportun et à une prise en charge inadéquate aux stades préhospitaliers et hospitaliers. Notez que l'information donnée ne concerne pas les lésions du rachis cervical, qui sont accompagnées des complications les plus sévères et dont les détails sont donnés dans le dernier chapitre de cette publication.

Nous n'avons pas trouvé de statistiques entièrement russes sur les traumatismes vertébraux. Dans le même temps, selon des sources officielles aux États-Unis, 18 000 à 38 000 personnes sont blessées annuellement dans la colonne vertébrale, dont 4 700 en moyenne (soit environ 20%) sont paraplégiques.

Au cœur de la classification des blessures de la colonne vertébrale, en règle générale, se trouve l'un ou l'autre signe, considéré par les auteurs comme menant à déterminer la nature ou la gravité de la blessure. Ainsi, la durée de l'action du facteur dommageable est marquée par des blessures aiguës qui surviennent directement au moment de la blessure et chroniques, se développant avec un effet répété du facteur dommageable (par exemple, avec des fractures instables). Compte tenu du temps écoulé depuis le moment de la blessure, les conséquences du traumatisme sont également mises en évidence.

Selon l'implication des tissus adjacents à la colonne vertébrale, en particulier la moelle épinière, les lésions simples, compliquées et combinées sont isolées. Dans les blessures non compliquées, les dommages sont limités uniquement par les structures osseuses et des tissus mous qui forment directement la colonne vertébrale. En cas de traumatisme compliqué, les tissus et les organes adjacents à la colonne vertébrale sont endommagés par des fragments osseux des vertèbres. Traumatisme combiné est caractérisé par des dommages simultanés à la colonne vertébrale et d'autres organes par l'action directe du facteur dommageable

La flexion, l'extenseur, la rotation, les lésions disséquantes et les dommages résultant de la pression axiale (axiale) sont identifiés par le mécanisme de l'action dommageable (Bohler L., 1956). E.A. Nicoll (1949) et FW Holdsworth (1970) divisant la base des lésions spinales mettre l'état de verrouillage se produit et un appareil ligamentaire (ou ne figurant pas) à sa violation des dommages stabilité mécanique de la colonne vertébrale. En conséquence, les inventeurs ont identifié un dommage stable (fractures de compression avant simples, les fractures et les dommages ekstenzionnye explosive) et instable, ce qui a porté la distraction et d'entorses, de rotation et de dissection perelomovyvihi fractures vertébrales. Le principe de la détermination de la stabilité après avarie a été utilisé plus tard dans la classification AO / ASIF (voir abréviation) des blessures à la colonne vertébrale, qui est largement utilisée à l'heure actuelle. Cette classification est donnée ci-dessous.

Tous les principes de classification énumérés ci-dessus sous une forme ou une autre sont inclus dans la classification composite des lésions médullaires. Nous ne citons que trois d'entre eux, qui ont maintenant trouvé l'utilisation la plus répandue dans notre pays et à l'étranger. Le lecteur a la possibilité de choisir lui-même le schéma le plus pratique pour une utilisation pratique.

Classification combinée GP. Salduna (1983) comprend huit groupes principaux et 46 signes de lésions du segment vertébral, selon lesquels les blessures sont subdivisées comme suit.

Par localisation de la lésion:

1. département cervical,
2. département thoracique,
3. thorax inférieur et rachis lombaire,
4. département sacrococcygeal.

Par la nature et le degré d'endommagement de la moelle épinière et de ses éléments:

1. Fractures ignorées.
2. Les fractures pesées:
   1. rupture de la moelle épinière (rupture anatomique),
   2. compression de la moelle épinière,
   3. contusion de la moelle épinière,
   4. compression ou endommagement des éléments de la moelle épinière (racines).

Sur le mécanisme des dommages:

1. Fractures de compression.
2. Fractures de compression-flexion.
3. Fractures de flexion.
4. Fractures de compression-rotation.
5. Dommages rotationnels (de rotation).
6. Fractures de l'extenseur.

Selon le degré de déformation en coin de la vertèbre:

1. Fractures de bord.
2. Déformation jusqu'à 1/4 de la hauteur normale du corps vertébral.
3. Déformation jusqu'à 1/3 de la hauteur.
4. Déformation jusqu'à 1/2 hauteur.
5. La déformation est supérieure à la moitié de la hauteur.

Par la nature de la lésion vertébrale:

1. Fractures pénétrantes:
   1. avec des symptômes neurologiques,
   2. sans symptômes neurologiques.
2. Fractures verticales.
3. Fractures horizontales
4. Splintery ("explosive") fractures,
5. Fractures vertébrales multiples:
   1. adjacent,
   2. non contigu,
   3. Combiné avec des dommages à d'autres zones du système musculo-squelettique;
6. Fractures des bras:
   1. d'une part (avec déplacement, sans déplacement),
   2. de deux côtés (avec déplacement, sans déplacement).
7. Fractures des processus articulaires:
   1. d'une part (avec déplacement, sans déplacement),
   2. de deux côtés (avec décalage, sans déplacement),
   3. vertèbres adjacentes.
8. Séparation complète du complexe de support arrière
9. Dommage (rupture) de l'appareil ligamentaire
10. Dislocations de fracture:
    1. plein,
    2. incomplet,
    3. alourdi,
    4. non aggloméré
11. Fractures de processus épineux, fractures de processus transverses (simples, multiples)

Par la nature de la durabilité.

1. Dommages stables:
   1. Les fractures de compression des corps vertébraux sont non pénétrantes, sans aucun signe d'endommagement du complexe de soutien postérieur, avec une déformation en coin allant jusqu'à 1/3.
   2. Fractures de l'extenseur
2. Dégâts conditionnellement stables.
   1. Compression fractures non résolues des corps vertébraux avec une déformation de coin jusqu'à 1/2 sans signes de dommages au complexe de support postérieur.
   2. Fractures multiples des corps vertébraux avec une forme de cale totale jusqu'à la moitié de l'un d'entre eux. Fractures pénétrantes avec syndrome douloureux persistant.
3. Dommage instable.
   1. Fractures vertébrales avec une déformation en coin de 1/2 et plus d'une nature chargée et non-legorous.
   2. Déformation de coin moins prononcée, mais avec des signes d'endommagement du complexe de soutien postérieur ou de déformation du canal rachidien.
   3. Fracture-dislocations, alourdies et non encombrées.
   4. Fractures multiples des vertèbres avec une forme de coin total de plus de la moitié de l'un d'entre eux.
   5. Splinter, fractures verticales et horizontales.
   6. Fractures compliquées et non compliquées après laminectomie.

Fractures vertébrales chez les personnes âgées.

Fractures combinées (avec atteinte des organes internes, du cerveau, etc.).

Basé sur la classification de F. Denis (1983) blessures de la colonne vertébrale, l'auteur a énoncé sa théorie des «trois colonnes». Contrairement à la théorie des deux colonnes proposée par F. Holdsworth (1970), la frontière entre elles étant le plan frontal passant le long du ligament longitudinal postérieur, F. Denis a distingué la colonne médiane directement adjacente au canal vertébral. La colonne antérieure de la colonne vertébrale selon Denis est constituée du ligament longitudinal antérieur, des parties antérieures des corps vertébraux et des disques intervertébraux; milieu - du côté adjacent au canal vertébral des moitiés postérieures des corps vertébraux, des disques intervertébraux et du ligament longitudinal postérieur; la colonne postérieure est formée par des arcs, des apophyses transverses, articulaires et épineuses, ainsi que par l'appareil capsulaire musculo-ligamentaire postérieur de la colonne vertébrale.

Les manifestations cliniques et la gravité de la lésion de la colonne vertébrale par F.Denis sont déterminées par:

• mécanisme de dommage,
• une zone endommagée (endommagée par une colonne) et
• stabilité (ou instabilité) du segment endommagé.

Le concept d '«instabilité» a une double interprétation et comprend des composantes mécaniques et neurologiques.

Instabilité mécanique (auteur utilise à sa désignation comme l'expression « le premier degré d'instabilité »), caractérisé par une mobilité pathologique de la colonne (ou la menace d'émergence), a eu lieu au niveau du segment endommagé au moment de la blessure ou de la progression de la déformation de la colonne au cours des périodes à distance après la lésion (TN "Dynamique" ou instabilité retardée).

L'instabilité neurologique (ou l'instabilité du second degré) est l'endommagement ou la présence de la possibilité théorique d'endommager la moelle épinière et ses éléments par des fragments osseux des vertèbres endommagées directement pendant le traumatisme ou en cas de gestion inadéquate.

La combinaison de l'instabilité mécanique et neurologique est décrite par l'auteur comme «l'instabilité du troisième degré».

Il faut noter que pour dénoter l'instabilité post-traumatique théoriquement possible de la colonne vertébrale, F. Denis utilise le terme instabilité «potentielle», dans la littérature domestique cette variante d'instabilité est qualifiée de «menaçante».

Puisque le concept d '«instabilité spinale» est interprété différemment par différents auteurs, il est conseillé de citer la triade classique des signes cliniques de l'instabilité spinale post-traumatique chronique, donnée par I. Posner et al. (1981):

1. troubles neurologiques dynamiques (progressifs et / ou transitoires);
2. douleur;
3. déformation progressive de la colonne vertébrale.

Selon la classification de F.Denis, les «petites» fractures vertébrales, y compris les lésions isolées de la colonne vertébrale postérieure, sont classiquement isolées et les «grandes» fractures s'accompagnent de lésions obligatoires des colonnes antérieure et / ou centrale de la colonne vertébrale.

Les «petites» fractures des vertèbres comprennent les fractures des processus articulaires et transversaux, l'apophyse épineuse et la fracture de la partie interarticulaire de l'arcade. Ces fractures s'accompagnent souvent de lésions de l'appareil ligamentaire de la colonne postérieure de la colonne vertébrale. Les «petites» fractures isolées sont mécaniquement et neurologiquement stables dans la grande majorité des cas, à l'exception des fractures arquées «perforées» neurologiquement instables. À long terme des blessures isolées de la colonne vertébrale « petits » peuvent causer des syndromes de douleur chronique qui sont généralement associés à l'absence de fusion des fragments d'os, la formation de pseudarthrose ou de guérison défectueux de l'appareil musculo-ligamentaires fixation blessé avec le développement de l'hypermobilité segmentaire.

Par « large » dommage épinière inclure les dommages aux corps vertébraux et les disques intervertébraux constituant la partie antérieure et des colonnes intermédiaires, y compris toute combinaison de ceux-ci avec des dommages aux éléments arrière de la colonne. Par la nature des lésions osseuses évaluées radiologiquement et par CT et / ou MPT, F.Denis alloué quatre variantes et dans chacun d'entre eux - plusieurs types de lésions vertébrales (lésions nous montrées de type désignations de lettres conformément à la description du contenu):

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Fractures de compression des corps vertébraux

Mécanisme d'endommagement - flexion frontale et / ou latérale.

La zone endommagée est la colonne avant de la colonne vertébrale. La colonne postérieure et la partie de la colonne médiane adjacente au canal vertébral restent intactes pour ce dommage.

Signes anatomiques et cliniques caractéristiques d'un traumatisme: l'intégrité de l'anneau du canal rachidien n'est pas perturbée, la distance interpediculaire n'est pas modifiée, un léger élargissement de l'espace interstitiel est possible. Les dommages sont toujours mécaniquement et neurologiquement stables. Avec une compression prononcée des corps vertébraux, une instabilité mécanique retardée est possible, accompagnée d'un syndrome douloureux et d'une augmentation de la déformation vertébrale. Les types suivants de fractures vertébrales par compression sont distingués:

• A - fracture verticale du corps de la vertèbre, passant à travers les plaques de fermeture supérieure et inférieure;
• B-fracture de la partie supérieure (crâniale) du corps vertébral avec des dommages à la plaque de fermeture supérieure;
• Fracture C de la partie inférieure (caudale) du corps vertébral avec endommagement de la plaque de fermeture inférieure;
• D - fracture centrale («horizontale») du corps, typique des vertèbres ostéoporotiques.

L'auteur note que les fractures de compression des corps vertébraux peuvent être asymétriques, c.-à-d. Accompagné d'une compression latérale du corps vertébral

[3]

Fractures vertébrales explosives

Mécanisme de dommages - un coup dirigé le long de l'axe vertical de la colonne vertébrale, soi-disant. Traumatisme axial.

La zone d'endommagement est la colonne du milieu de la colonne vertébrale, peut-être une combinaison avec des dommages à la colonne antérieure.

Un trait caractéristique des rayons anatomiques est une augmentation de la distance interpediculaire et de la taille antéropostérieure du corps vertébral.

Les types suivants de fractures vertébrales explosives sont distingués:

• A - fracture passant à travers les deux plaques de fermeture (typique des vertèbres lombaires);
• B - fracture de la plaque de fermeture supérieure;
• C - fracture de la plaque de fermeture inférieure,
• D - fracture de rotation (le plus instable de fractures d'éclatement) - déplacement en rotation marquée de blessés si tous les fragments de preuve radiographique typique de fracture-luxation, mais sans endommager les joints intervertébraux, à savoir sans une vraie luxation des vertèbres;
• type E - une fracture explosive avec flexion latérale (accompagnée d'une fracture des divisions latérales et du déplacement des fragments vertébraux latéraux de la vertèbre dans le canal vertébral).

Pour diagnostiquer les fractures explosives, les plus informatives sont les données CT, incl. Combinée avec la myélographie, et des tranches transversales de l'IRM, qui est souvent détecté aucun dommage seulement à la colonne vertébrale et le décalage moyen dans le corps du fragment du canal rachidien vertébrale, mais aussi typique pour ce type d'arc vertébral de séparation de la blessure dans sa surface avant. La lésion est mécaniquement stable, il est possible de développer une instabilité (dynamique) retardée associée à une altération du support vertébral. Un trait caractéristique de fractures éclatement de corps vertébraux est toujours leur instabilité neurologique qui se produit même en l'absence d'une myélopathie traumatique. Lorsque la rupture explosive de la clinique des vertèbres thoraciques myélopathie compression a indiqué près de 70% des cas, les fractures lombaires - peu plus de 20%, en raison des caractéristiques anatomiques de la moelle épinière.

F. Denis souligne trois causes possibles de troubles neurologiques dans les fractures explosives:

1. compression de la moelle épinière par un fragment du corps vertébral,
2. rétrécissement des canaux des racines nerveuses avec une compression mécanique des racines elles-mêmes et
3. atteinte des nerfs spinaux dans la vertèbre arquée de la surface antérieure.

Cette dernière option dommage typique de la colonne lombaire, dans lequel les éléments de equina de cauda occupent de préférence la position dorsale dans le canal rachidien. Comprendre les différents mécanismes de complications neurologiques éclatement des fractures et leur diagnostic précis est particulièrement important lors du choix des tactiques chirurgicales: si la compression du fragment de corps vertébral de la moelle épinière montre absolument sa décompression antérieure, le pincement des racines nerveuses dans l'arc de séparation nécessite des segments postérieurs de révision du canal rachidien.

Dommages de ceinture de sécurité - dommages par type de "ceintures de sécurité".

Le mécanisme d'endommagement est une flexion aiguë avec une poussée axiale des fragments supérieurs et inférieurs de la colonne vertébrale avec sa section "centrale" fixe (mécanisme dit de flexion-distraction). Un tel mécanisme est typique des accidents de voiture: en cas de freinage du véhicule et une ceinture de sécurité fixe (ce qui se reflète dans le titre) de la partie de corps central, les moitiés supérieure et inférieure d'inertie continuent de se déplacer vers l'avant.

Zone de dommages - les éléments des colonnes arrière et centrale de la colonne vertébrale sont toujours endommagés, la colonne avant peut être endommagée. Le ligament longitudinal antérieur et la section antérieure de l'anneau fibreux du disque intervertébral ne sont jamais endommagés.

Signes anatomiques et cliniques caractéristiques du traumatisme. Dans les cas où endommager la ligne passe à travers les éléments osseux éléments vertébraux fractures identifiées par radiographie colonne postérieure, sont des fragments de détachements possibles corps, adjacents aux divisions arrière des disques intervertébraux. Il est possible d'élargir les dimensions des espaces inter-oestrus.

Les types suivants de dommages à la ceinture de sécurité sont identifiés:

• A - lésion intervertébrale à un niveau, accompagnée d'une rupture de l'appareil ligamento-articulaire et de la partie postérieure du disque intervertébral;
• В - lésion intervertébrale à un niveau ou fracture de Chance - fracture horizontale des colonnes postérieure, moyenne et antérieure;
• C - lésion à deux niveaux avec fracture de l'arcade et atteinte de la section fibreuse de la colonne du milieu;
• D - Dommages à deux niveaux avec une fracture de l'arcade et des dommages à la partie osseuse de la colonne du milieu.

Dommages-ceinture de sécurité toujours mécaniquement instable, l'instabilité est plus marquée dans les traumatismes musculaires et fibreux parties du dos et colonnes du milieu -mezhostnyh ligaments, les muscles, les disques intervertébraux. C'est pourquoi le terme «dommage» est utilisé par rapport à ce type de blessure, et non pas une «fracture». Dans certains modes de réalisation, un traumatisme (dommages aux sièges du type à courroie) sur les radiographies des signes de la colonne vertébrale structures osseuses des dommages peut être complètement absent, ce qui conduit à une mauvaise interprétation des radiographies. Une lésion des tissus mous non diagnostiquée s'accompagne d'une cicatrisation inférieure du verrou vertébral, ce qui entraîne une instabilité retardée et un syndrome douloureux chronique. Dans la phase aiguë de diagnostic de lésion peut être réglée avec plus de précision par tomographie par résonance magnétique dans la colonne postérieure de la colonne vertébrale au niveau des dommages aux structures amplification du signal détecté toujours associé à une hémorragie locale.

Dommages-ceinture de sécurité n'est pas accompagnée d'une violation des relations vertébrobasilaires-rachidien, et donc neurologiquement stable. Cependant, ce type de blessure peut être accompagné clinique « myélopathie liaison montante », pathogénie qui est associée non pas avec des dommages mécaniques aux structures neurales, et traktsionnoi mieloishemiei: changements microcirculation dans la moelle épinière alors positionné au-dessus de la zone de dégâts de la colonne vertébrale qui est le niveau de discordance manifeste cliniquement des troubles osseux et neurologiques.

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Fracture des vertèbres

Mécanisme d'endommagement: action combinée des forces - compression, étirement, rotation et flexion.

Signes anatomiques et cliniques caractéristiques du traumatisme. Les trois colonnes de la colonne vertébrale sont traumatisées, incl. Peut endommager le ligament longitudinal antérieur. C'est la variante la plus défavorable des blessures de la colonne vertébrale, qui sont mécaniquement et neurologiquement instables. F. Denis a identifié les types de fractures vertébrales suivantes:

• A-flexion-rotation, dans lequel il est possible de maintenir des relations normales dans l'une des articulations arquées;
• В - "coupe" extenseur fracture-dislocation;
• C - fracture de flexion-distraction avec dislocation bilatérale.

Sur la base de la classification de F. Algorithme Denis'a a été proposé le diagnostic et la tactique des lésions de la moelle vertébrale et de la colonne vertébrale, l'utilisation généralisée dont, à notre avis, va permettre aux médecins, d'une part, d'être plus actif dans l'application des méthodes modernes de traitement des lésions de la colonne vertébrale, de l'autre - approche plus différenciée du choix de l'intervention chirurgicale. Notez que dans certains cas, les fractures éclatement ne sont pas accompagnées de complications neurologiques (qui est souvent observé dans la colonne vertébrale lombaire), la possibilité d'un traitement conservateur avec des orthèses rekliniruyuschim adéquates.

La classification des blessures de colonne vertébrale AO / ASIF est compilée conformément à la CCP - Classification Universelle des Fractures, qui à son tour est basée sur la détermination de l'instabilité mécanique du squelette blessé. Selon le

Selon les auteurs de la classification AO / ASIF, les fractures vertébrales perforées (type AI) sont toujours mécaniquement stables et nécessitent un traitement conservateur adéquat. Fractionnement et des dommages dynamitage des corps vertébraux qui ne diffèrent que par le nombre de fragments d'os (types de AII et AIII, respectivement), relativement stable, car mal fondu, ce qui conduit à une augmentation de la cyphose (instabilité « dynamique ») ou à la fin des complications neurologiques.

Les lésions rachidiennes qui se produisent avec l'étirement (type B) sont dans la plupart des cas mécaniquement instables, et les dommages avec rotation (type C) sont toujours mécaniquement instables. Au niveau moderne de développement des technologies médicales, ces types de blessures sont massivement soumis à un traitement rapide, y compris chez les enfants.

Traumatisme de la colonne vertébrale chez les enfants et les adolescents a certaines caractéristiques. Typique, mais pas le seul possible pour les patients de ce groupe d'âge est une lésion des corps vertébraux par le type de fracture de compression. Le type de fracture est habituellement déterminé par le degré de diminution de la hauteur du corps vertébral, principalement la hauteur de ses parties ventrales ou centrales. Les fractures de compression chez les enfants sont réparties en fonction de la gravité de la lésion.

Fractures de compression de la colonne vertébrale chez les enfants.

Degré de compression	Caractérisation radiologique (modification de la hauteur du corps vertébral)
Je degré - légère compression	Diminution de la zone ventrale de 2 mm Diminution de la hauteur de la section centrale de 1 mm
II degré - compression modérée	Diminution de la hauteur de la zone ventrale de 2-5 mm, Diminution de la hauteur de la section médiane de 2 mm
III degré - compression significative	Diminution de la hauteur ventrale de 4-6 mm Diminution de la hauteur de la section médiane de 2-3 mm
IV degré - compression prononcée	Diminution de la hauteur de la zone ventrale de plus de 5 mm Diminution de la hauteur de la section médiane de plus de 3 mm

Aucun de ces pouvoirs dans la table, sauf pour certaines fractures de grade IV prononcé de compression, ne dépasse pas la gravité des dommages, la classification AI groupe de fractures eu un impact correspondant AO / ASIF. Les enfants atteints de telles fractures n'ont jamais besoin d'un traitement chirurgical. Fractures IV avec compression de degré prononcé, une instabilité mécanique accompagné cousu, conduisant à la formation de la cyphose peut être soumis à un traitement chirurgical afin de stabiliser la colonne vertébrale et éviter une élévation de déformation. D'autres variantes des lésions vertébrales, accompagnées d'un traumatisme aux colonnes moyenne et postérieure, surviennent beaucoup moins souvent dans l'enfance que les fractures par compression. À notre avis, lorsque ces blessures chez les enfants ne sont pas conseillé d'utiliser seulement l'une des classifications de ce qui précède, mais aussi d'appliquer une stratégie de traitement plus actif - une intervention chirurgicale précoce pour éliminer les dégâts d'instabilité mécanique et neurologique, d'assurer les meilleurs résultats du traitement de cette catégorie de patients.

Séparément, nous devons parler des blessures par balle à la colonne vertébrale, dont le nombre, malheureusement, a augmenté régulièrement ces dernières années en raison de la prolifération des armes à feu et de nombreux conflits militaires locaux. La principale caractéristique de classification de ce type de dommage est le rapport entre l'évolution du canal de la plaie et les structures osseuses des vertèbres et du canal vertébral. N.S. Kosinskaya identifie les types de blessures suivants:

1. à travers la blessure - le canal de la blessure traverse le canal vertébral;
2. plaie pénétrante aveugle - le canal de la plaie se termine à l'intérieur du canal vertébral;
3. blessure tangentielle - le trajet du canal de la plaie est accompagné d'une lésion des bords des parois du canal rachidien;
4. plaie non pénétrante aveugle - seuls les éléments osseux des vertèbres sont endommagés;
5. une plaie paravertébrale - le canal de la plaie passe dans les tissus mous, sans affecter les structures propres de la colonne vertébrale.