Glaucome: pathogenèse

La pression intraoculaire dépend de plusieurs facteurs:

1. à l'intérieur de l'œil se trouve un riche réseau de vaisseaux sanguins. L'ampleur de la pression intraoculaire détermine le ton des vaisseaux, leur remplissage sanguin, l'état de la paroi vasculaire;
2. à l'intérieur de l'œil, la circulation du fluide intraoculaire (processus de sa production et de son écoulement) circule en permanence, ce qui remplit les chambres postérieure et antérieure de l'œil. La vitesse et la continuité de l'échange de fluide, l'échange intraoculaire déterminent également la hauteur de la pression intraoculaire;
3. Un rôle important dans la régulation de la pression intra-oculaire est également joué par les processus métaboliques qui se produisent à l'intérieur de l'œil. Ils se caractérisent par un changement persistant des tissus de l'oeil, en particulier par le gonflement des colloïdes vitreux;
4. l'élasticité de la capsule de l'oeil - sclère - a également une importance dans la régulation de la pression intraoculaire, mais beaucoup moins que les facteurs ci-dessus. Avec le glaucome, les cellules nerveuses et les fibres meurent, de sorte que la connexion entre l'œil et le cerveau est brisée. Chaque œil est relié au cerveau par un grand nombre de fibres nerveuses. Ces fibres se rassemblent dans le disque optique et sortent de l'arrière de l'œil dans les faisceaux formant le nerf optique. Dans le processus de vieillissement naturel, même une personne en bonne santé perd une partie des fibres nerveuses tout au long de sa vie. Chez les patients atteints de glaucome, les fibres nerveuses meurent beaucoup plus rapidement.

En plus de la mort des fibres nerveuses, le glaucome provoque la mort des tissus. L'atrophie (manque de nutrition) du disque du nerf optique est une mort partielle ou complète des fibres nerveuses qui forment le nerf optique.

Avec l'atrophie glaucomateuse du disque du nerf optique, les changements suivants sont notés: sur le disque, des bosses se développent, appelées excavation, la mort des cellules gliales et des vaisseaux sanguins. Le processus de ces changements est très lent, parfois il peut durer des années, voire des décennies. Dans le domaine de l'excavation du disque du nerf optique le long du bord du disque, de petites hémorragies, un rétrécissement des vaisseaux sanguins et la zone d'atrophie de la membrane choroïdienne ou vasculaire sont possibles. C'est un signe de mort des tissus autour du disque.

Avec la mort des fibres nerveuses, il y a une diminution des fonctions visuelles. Au stade précoce du glaucome, il n'y a qu'une violation de la perception des couleurs et de l'adaptation à l'obscurité (le patient lui-même peut ne pas remarquer ces changements). À l'avenir, les patients commencent à se plaindre de l'éblouissement de la lumière vive.

Les violations les plus courantes des fonctions visuelles sont des défauts dans les champs de vision, retombées dans le champ de vision. Cela est dû à l'apparition du bétail. Il y a des scotomes absolus (perte complète de la vision dans certaines parties du champ visuel) et relatifs (visibilité réduite seulement dans une certaine partie de la vue). Puisque dans le glaucome ces changements apparaissent très lentement, le patient ne les remarque souvent pas, car l'acuité visuelle est habituellement conservée même dans les cas de rétrécissement prononcé des champs visuels. Parfois, un patient atteint de glaucome peut avoir une acuité visuelle de 1,0 et lire même un petit texte, bien qu'il ait déjà de graves troubles du champ visuel.

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La valeur de la pression intraoculaire

Le rôle physiologique de la pression intraoculaire réside dans le fait qu'elle maintient une forme sphérique stable de l'œil et l'interrelation de ses structures internes, facilite les processus métaboliques dans ces structures et l'élimination des produits métaboliques de l'œil.

La pression intraoculaire stable est le facteur principal dans la protection de l'oeil contre la déformation pendant le mouvement du globe oculaire et en clignotant. La pression intraoculaire protège le tissu de l'œil du gonflement en cas de troubles de la circulation sanguine dans les vaisseaux intraoculaires, de l'augmentation de la pression veineuse et de la diminution de la pression artérielle. L'humidité de l'eau circulant rince constamment les différentes parties de l'œil (la lentille et la surface interne de la cornée), préservant ainsi la fonction de vision.

Système de drainage de l'oeil

L'humidité aqueuse est formée dans le corps ciliaire (1,5-4 mm / min) avec la participation de l'épithélium non pigmentaire et dans le processus d'ultra-sécrétion des capillaires. Ensuite, l'humidité aqueuse pénètre dans la chambre arrière et passe à travers la pupille dans la chambre antérieure. La partie périphérique de la chambre antérieure est appelée angle de la chambre antérieure. La paroi antérieure du coin est formée par l'articulation cornéosclérale, la partie postérieure par la racine de l'iris et l'apex par le corps ciliaire.

Les parties principales du système de drainage de l'oeil sont la chambre antérieure et l'angle de la chambre antérieure. Normalement, le volume de la chambre antérieure est de 0,15-0,25 cm ³. Comme l'humidité est constamment produite et évacuée, l'œil conserve sa forme et son tonus. La largeur de la chambre antérieure est de 2,5-3 mm. L'humidité de la chambre antérieure diffère du plasma sanguin: sa densité est de 1,005 (plasma - 1,024); par 100 ml - 1,08 g de substance sèche; le pH est plus acide que celui du plasma; 15 fois plus de vitamine C que dans le plasma; protéines moins que dans le plasma, 0,02%, l'humidité de la chambre antérieure est produite par l'épithélium des processus du corps ciliaire. Trois mécanismes de développement sont notés:

1. sécrétion active (75%);
2. diffusion
3. ultrafiltration à partir de capillaires.

L'humidité dans la chambre arrière, le lavage du corps vitré et la surface arrière de la lentille; l'humidité de la chambre antérieure affleure la chambre antérieure, la surface de la lentille et la surface postérieure de la cornée. Dans le coin de la chambre antérieure est le système de drainage de l'œil.

Sur la paroi antérieure de l'angle de la chambre antérieure, il y a une rainure sclérale à travers laquelle la barre transversale - la trabécule, qui a la forme d'un anneau - est projetée. Trabecula se compose de tissu conjonctif et a une structure en couches. Chacune des 10 à 15 couches (ou plaques) des deux côtés est recouverte d'épithélium et séparée des couches adjacentes par des fentes remplies d'humidité aqueuse. Les fentes sont interconnectées par des trous. Les trous dans les différentes couches du trabecula ne coïncident pas et se rétrécissent à l'approche du canal du casque. Le diaphragme trabéculaire se compose de trois parties principales: les trabécules de l'uvée, plus proches du corps ciliaire et de l'iris; trabecules cornéosclérales et le tissu juxtacanaliculaire, qui se compose de fibroblastes et de tissus fibreux lâche et exerce la plus grande résistance à l'écoulement de l'humidité aqueuse de l'œil. L'humeur aqueuse fuit à travers trabéculum du canal de Schlemm et coule hors de là, via les canaux 20 à 30 collecteur mince canal de Schlemm ou diplômé plexus veineux, qui sont le point d'extrémité de sortie de l'humeur aqueuse.

Ainsi, les trabécules, gouttes de casque et les canaux collecteurs sont le système de drainage de l'œil. La résistance au mouvement du liquide à travers le système de drainage est très importante. Il est 100 000 fois plus grand que la résistance au mouvement du sang dans tout le système vasculaire de l'homme. Cela fournit le niveau nécessaire de pression intraoculaire. Le fluide intraoculaire rencontre un obstacle dans le trabécule et le canal du casque. Il maintient le ton de l'oeil.

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Paramètres hydrodynamiques

Les paramètres hydrodynamiques déterminent l'état de l'hydrodynamique de l'œil. Les paramètres hydrodynamiques, en plus de la pression intraoculaire, comprennent la pression de sortie, le volume minime d'humidité aqueuse, la vitesse de sa formation et la facilité de sortie de l'œil.

La pression de sortie est la différence entre la pression intraoculaire et la pression dans les veines épisclérales (P0 - PV). Cette pression pousse le liquide à travers le système de drainage de l'œil.

Le faible volume d'humidité aqueuse (F) est le débit sortant de l'humidité aqueuse exprimée en millimètres cubes par minute.

Si la pression intraoculaire est stable, alors F caractérise non seulement le débit, mais aussi le taux de formation d'humidité aqueuse. La valeur indiquant la quantité de liquide (en millimètres cube) qui s'écoule de l'œil en 1 minute par 1 mm Hg. Art. La pression de la sortie, est appelée le coefficient de facilité de sortie (C).

Les paramètres hydrodynamiques sont liés par une équation. La valeur de P0 est obtenue avec la tonométrie, C - à l'aide de la topographie, la valeur de PV varie de 8 à 12 mm Hg. Art. Cet indicateur dans les conditions cliniques ne détermine pas, mais est pris égal à 10 mm Hg. Art. L'équation ci-dessus donne les valeurs obtenues, calcule la valeur de F.

Dans le cas de la tonographie, il est possible de calculer la quantité de fluide intraoculaire produite et administrée dans une unité de temps, et d'enregistrer les changements de la pression intraoculaire par unité de temps avec la fatigue oculaire.

Selon la loi, le volume minute du liquide P est directement proportionnel à la valeur de la pression de filtration (P0 - PV).

C - coefficient de facilité de sortie, c'est-à-dire pendant 1 min de l'oeil, coule 1 mm ³ avec une pression sur l'oeil de 1 mm od.

F est égal au volume minute du liquide (sa production par minute) et est compris entre 4,0 et 4,5 mm ³ / min.

PB - indicateur de Becker, dans la norme PB est inférieure à 100.

D'après l'alastosterium, le coefficient de rigidité de l'œil est mesuré: C inférieur à 0,15 - l'écoulement est difficile, F est supérieur à 4,5 - hyperproduction de liquide intraoculaire. Tout cela peut résoudre le problème de la genèse de l'augmentation de la pression intraoculaire.

Investigation de la pression intraoculaire

Une méthode approximative est une étude de palpation. Pour une mesure plus précise de la pression intraoculaire (avec des indications numériques), utilisez des outils spéciaux appelés tonomètres. Dans notre pays, le tonomètre domestique du professeur de la clinique des yeux de Moscou LN Maklakova est utilisé. Il a été proposé par l'auteur en 1884 g. Tonomètre est constitué d'un métal du cylindre 4 cm de hauteur et pesant 10 grammes sur la surface supérieure et inférieure du pilier rond sont constitués de plaques de verre blanc laiteux, qui, avant la mesure de la pression est lubrifié couche marécageuse d'encre spéciale. Sous cette forme, le tonomètre sur la poignée est amené à l'œil du patient couché et rapidement libéré au centre de la cornée pré-anesthésiée. Le tonomètre est retiré au moment où la charge tombe sur la cornée avec tout son poids, ce qui peut être déduit du fait que la partie supérieure du tonomètre se trouve à ce point au-dessus de la poignée. Le tonomètre, naturellement, aplatit la cornée d'autant plus que la pression intraoculaire est faible. Au moment de l'aplatissement de la peinture reste sur la cornée, et qui est formée sur la plaque tonomètre dépourvue d'encre cercle, dont le diamètre le plus grand et peut juger de l'état de la pression intra-oculaire. Pour mesurer ce diamètre, faites une empreinte du cercle du disque sur un papier imbibé d'alcool. Cette impression est ensuite superposée sur une échelle graduée transparente, les lectures d'échelle sont converties en millimètres de mercure par une table spéciale du professeur Golovin.

Le niveau normal du vrai dans la pression oculaire varie de 9 à 21 mm Hg, st., Les normes pour le tonomètre Maklakov 10-g sont de 17 à 26 mm Hg. Avec une masse de 5 g - de 1 à 21 mm Hg. Art. Pression s'approchant de 26 mm Hg. Est considéré comme suspect, si la pression est supérieure à la valeur spécifiée, alors il est clairement pathologique. Une pression intraoculaire élevée ne peut pas toujours être déterminée à n'importe quel moment de la journée. Par conséquent, toute suspicion d'augmentation de la pression intraoculaire nécessite une mesure systématique. Pour cela, recourez à la définition de la courbe dite quotidienne: la pression est mesurée à 7h et 18h. La pression le matin est plus élevée que le soir. La différence entre eux est plus de 5 mm considéré comme pathologique. Dans les cas douteux, les patients sont placés dans un hôpital, où la surveillance systématique de la pression intraoculaire est établie.

La pression intraoculaire est non seulement sujette à des fluctuations individuelles, elle peut aussi changer pendant la vie et avec certaines maladies communes et oculaires. Les changements d'âge dans la pression intraoculaire sont faibles et n'ont pas de manifestations cliniques.

Le niveau de pression intraoculaire dépend de la circulation de l'humidité aqueuse dans l'œil ou de l'hydrodynamique de l'œil. L'hémodynamique de l'œil (c'est-à-dire la circulation du sang dans les vaisseaux de l'œil) affecte de manière significative l'état de tous les mécanismes fonctionnels, y compris ceux qui régulent l'hydrodynamique de l'oeil.