Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs: Traitement

Le traitement de la thrombose des veines profondes des membres inférieurs est principalement destiné à la prévention de l'embolie pulmonaire, et d'autre part - dans la réduction des symptômes, la prévention de l'insuffisance veineuse chronique et postflebiticheskogo syndrome. Le traitement de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et supérieurs est généralement le même.

Tous les patients ont reçu des anticoagulants, première héparine injectable (non fractionnée ou de faible poids moléculaire), puis la warfarine (les premières 24-48 heures). Anticoagulation inadéquate dans les 24 premières heures peut augmenter le risque d'embolie pulmonaire. Thrombose veineuse profonde aiguë peut être traitée sur une base ambulatoire, voire suspectée embolie pulmonaire, un symptôme grave (dans ce cas montré analgésiques par voie parentérale), d'autres nuances empêchent le traitement des patients en toute sécurité, ainsi que certains facteurs spécifiques (par exemple, un dysfonctionnement, socio aspect économique). Les mesures générales comprennent le soulagement de la douleur en utilisant des agents analgésiques (autres que l'aspirine et les AINS en raison de leurs propriétés antiplaquettaires) et la position élevée des jambes pendant les périodes de repos (sous la jambe levée est nécessaire de joindre un oreiller ou d'une autre surface douce pour éviter la compression des veines). Limitation de l'activité physique n'apparaît pas, car il n'y a aucune preuve que l'activité précoce augmente le risque de déplacement d'un caillot de sang et d'embolie pulmonaire.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Agents anti-voile

Les héparines de bas poids moléculaire (par exemple, l'énoxaparine sodique, la daltéparine sodique, la reviparine, la tinzaparine) constituent la thérapie initiale de choix, puisqu'elles peuvent être prescrites en ambulatoire. Les HBPM sont aussi efficaces que l'héparine non fractionnée (HNF) pour réduire le risque de récidive de thrombose veineuse profonde, de propagation du thrombus et de décès dus à l'embolie pulmonaire. Comme l'HNF, les HBPM augmentent l'activité de l'antithrombine III (qui inhibe la protéase du facteur de coagulation), ce qui entraîne l'inactivation du facteur de coagulation Xa et (dans une moindre mesure) Ha. Les HBPM ont également des propriétés anti-inflammatoires médiées par l'antithrombine III qui favorisent l'organisation du thrombus et la résolution des symptômes et de l'inflammation.

HBPM administrés par voie sous- cutanée à la dose standard, en fonction du poids corporel (par exemple, le sodium, l'énoxaparine 1,5 mg / kg s.c. 1 fois par jour, ou 1 mg / kg sous-cutanée toutes les 2 heures jusqu'à une dose maximale de 200 mg par jour ou 200 UI de daltéparine sodique / kg par voie sous-cutanée une fois par jour). Les patients obèses peuvent nécessiter des doses plus élevées, et avec la cachexie, des doses plus faibles. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale, l'HNF est plus efficace. Le contrôle du système de coagulation n'est pas nécessaire, parce que HBPM n'a pas prolongé de manière significative le temps de céphaline activée (TCA), la réponse prévisible et il n'y a pas de corrélation significative entre le surdosage de HBPM et des saignements. Le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention d'un effet anticoagulant complet de la warfarine. Toutefois, l'expérience suggère que HBPM est efficace pour le traitement à long terme de la thrombose veineuse profonde chez les patients présentant un risque élevé, donc dans certains cas, HBPM peut être une alternative viable à la warfarine, bien que la warfarine, est susceptible d'être le médicament de choix en raison de son faible prix et la facilité d'utilisation .

UFH HBPM peut être attribué à la place des patients hospitalisés et les patients souffrant d'insuffisance rénale (clairance de la créatinine de 10-50 ml / min) car UFH pas excrété par les reins. HNF, bolus administré et la perfusion (voir. Tableau. 50-3, p. 419), pour parvenir à une anticoagulation adéquate, définie comme une augmentation du aPTT 1,5-2,5 fois en comparaison avec les valeurs de référence (ou des quantités minimales de l'héparine par sérologique 0 2-0,4 U / ml, déterminé par le titrage de la sonde de titrage de la protamine). UFH pour 3,5-5 mille ED par voie sous-cutanée toutes les 8-12 heures peut remplacer l'administration par voie parentérale de l'HNF et ainsi augmenter l'activité motrice du patient. La dose peut être choisie sur la base de APTTV, déterminée avant l'administration du médicament. Le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention d'une hypocoagulation adéquate avec l'administration de warfarine.

Les complications de l'héparinothérapie comprennent des saignements, une thrombocytopénie (parfois avec HBPM), de l'urticaire, moins souvent une thrombose et une anaphylaxie. L'utilisation à long terme de l'HNF entraîne une hypokaliémie, une augmentation de l'activité enzymatique hépatique et de l'ostéoporose. Parfois, l'HNF, administrée par voie sous-cutanée, provoque une nécrose cutanée. Les patients hospitalisés, et peut-être aussi les patients externes, devraient être examinés pour un éventuel saignement (tests sanguins séquentiels et tests de sang dissimulé dans les selles). Les saignements dus à une héparinisation excessive peuvent être arrêtés avec du sulfate de protamine. La dose est de 1 mg de sulfate de protamine par milligramme d'HBPM, administrée à raison de 1 mg de sulfate de protamine dans 20 ml de solution de chlorure de sodium isotonique par voie intraveineuse pendant 10 à 20 minutes ou plus. Si vous avez besoin d'une seconde dose, elle devrait être la moitié de la première. Cependant, la dose exacte n'est pas déterminée, car le sulfate de protamine neutralise seulement partiellement l'inactivation du facteur Xa par les héparines de bas poids moléculaire. Lors de la réalisation de toutes les perfusions, il est nécessaire d'observer le patient pour le développement d'une possible hypotension artérielle et des réactions similaires à l'anaphylaxie.

Warfarine - de choix pour un traitement anticoagulant à long terme pour tous les patients, à l'exception des femmes enceintes (il montre l'héparine), et les patients qui ont eu de nouveaux épisodes ou une aggravation de la thromboembolie veineuse disponible pendant le traitement par warfarine (ces patients peuvent être candidats pour le filtre de la veine formulation). 5-10 mg Warfarine peut être administré simultanément avec des médicaments héparine que les patients ayant un déficit en protéine C qui ont obtenu l'héparine adéquate hypocoagulation (APTT 1,5-2,5 fois supérieure à la valeur de référence) avant le début du traitement warfarine. Les personnes âgées et les patients présentant une insuffisance hépatique ont généralement besoin de doses plus faibles de warfarine. L'objectif thérapeutique est d'atteindre MHO 2.0-3.0. MHO est surveillé chaque semaine dans les 1 à 2 premiers mois de traitement à la warfarine, puis mensuellement. La dose est augmentée ou diminuée de 0,5 à 3 mg pour maintenir la santé dans cette plage. Les patients prenant de la warfarine doivent être informés des interactions possibles du médicament, y compris les interactions avec les herbes médicinales en vente libre.

Les patients présentant un risque de facteurs transitoires de la thrombose veineuse profonde (comme l'immobilisation ou une intervention chirurgicale) peuvent cesser de prendre la warfarine 3-6 mois. Les patients présentant des facteurs de risque persistants (par exemple, hypercoagulabilité), la thrombose veineuse profonde spontanée sans facteurs de risque connus pour la thrombose veineuse profonde répétées et les patients présentant une embolie pulmonaire dans l'histoire doivent prendre la warfarine pendant au moins 6 mois et probablement pour la vie, s'il n'y a pas de complications thérapie Chez les patients à faible risque de warfarine à faible dose (pour soutenir au sein des mutuelles de santé 1,5-2,0) peuvent être sûrs et efficaces, au moins pendant 2-4 ans, mais ce traitement exige une preuve supplémentaire de la sécurité avant qu'il ne peut être largement recommandé.

Le saignement est la complication la plus fréquente. Les facteurs de risque de saignement grave (défini comme un saignement ou une perte mettant en jeu le pronostic vital> 2 unités de volume sanguin pendant <7 jours) sont les suivants:

• 65 ans et plus;
• anamnèse d'un saignement gastro-intestinal antérieur ou d'un accident vasculaire cérébral;
• infarctus aigu du myocarde récent;
• anémie concomitante (Ht <30%), insuffisance rénale [concentration sérique de créatinine> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] ou diabète sucré.

Effet anticoagulant peut être complètement nivelé avec du sodium bisadphite ménadione (vitamine K). Sa dose est de 1-4 mg par jour, si MHO 5-9; 5 mg par jour, si MHO> 9; 10 mg par voie intraveineuse (administrés lentement pour éviter l'anaphylaxie) en cas de saignement. En cas de saignement sévère, les facteurs de coagulation du sang, le plasma fraîchement congelé ou le concentré du complexe prothrombique sont transfusés. Une hypocoagulation excessive (MH> 3-4) sans saignement peut être éliminée en sautant plusieurs médicaments anticoagulants dans un contexte de surveillance plus fréquente de la MHO, puis en prescrivant la warfarine à une dose plus faible. Parfois, la warfarine provoque une nécrose cutanée chez les patients présentant une carence en protéine C ou S.

D'autres anticoagulants tels que les inhibiteurs directs de la thrombine (par exemple, l'hirudine est administré par voie sous- cutanée, la lépirudine, la bivalirudine, dezirudin, argatroban, ximélagatran) et le facteur inhibiteurs sélectifs Xa (par exemple, fondaparinoks), sont en train d'étudier pour leur utilisation dans le traitement de la thrombose veineuse profonde aiguë . Ximélagatran - promédicament oral qui est métabolisé en melegetran (inhibiteur direct de la thrombine, ce qui est difficile à utiliser); ximelagatran ne nécessite pas de surveillance du patient et semble comparable en termes d'efficacité avec les HBPM et la warfarine.

Filtre de la veine cave inférieure (filtre cava)

Filtrer la veine cave inférieure (FNPV) peut aider à prévenir une embolie pulmonaire chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et contre-indications pour recevoir des anticoagulants ou une thrombose veineuse profonde récurrente (ou une embolie), a émergé malgré un traitement anti-coagulant adéquat. FNPV placé dans la veine cave inférieure en dessous des veines rénales par cathétérisation de la veine jugulaire ou fémorale interne. FNPV réduire le risque de complications thrombotiques aiguës et subaiguës, mais qui ont des complications à long terme (par exemple, collatérales veineuses peuvent se développer, fournit un chemin pour contourner l'embolie FNPV). En outre, la FNPV peut être décalée. Ainsi, les patients présentant une thrombose veineuse profonde récurrente ou des facteurs de risque non affectés de thrombose veineuse profonde peuvent nécessiter un traitement anticoagulant. FNPV fournissent une certaine protection, jusqu'à ce que les contre-indications au traitement anticoagulant diminuent ou disparaissent. Malgré l'utilisation répandue de la FNPV, l'efficacité dans la prévention des LE n'est pas étudiée et non prouvée.

[8], [9],

Préparations thrombolytiques

La streptokinase, l'urokinase et l'alteplase dissolvent les thrombi et préviennent probablement plus efficacement le syndrome post-phlébite qu'une héparine sodique, mais le risque de saignement est plus élevé. L'utilisation de ces médicaments est au stade de l'étude. Les agents thrombolytiques peuvent être prescrits en présence de gros thrombus proximaux, en particulier dans les veines iliaques et fémorales, et avec la gangrène veineuse ou bleue blanche circulatoire. L'administration locale utilisant un cathéter permanent est préférable à un cathéter intraveineux.

Traitement chirurgical de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Le traitement chirurgical est rare. Cependant, la thromboembolie, la fasciotomie ou les deux interventions sont obligatoires avec la flegmase blanche ou bleue, résistante à la thérapie thrombolytique, pour prévenir le développement de la gangrène de l'extrémité.