Infarctus du myocarde: traitement

Le traitement de l'infarctus du myocarde vise à réduire les dommages, en excluant l'ischémie, en limitant la zone d'infarctus, en réduisant la charge sur le cœur et en prévenant ou en traitant les complications. Infarctus du myocarde - une situation médicale d'urgence, le résultat dépend largement de la rapidité du diagnostic et de la thérapie.

Le traitement de l'infarctus du myocarde est effectué simultanément avec le diagnostic. Il est nécessaire de fournir un accès veineux fiable, de donner de l'oxygène au patient (généralement 2 litres à travers le cathéter nasal) et de commencer à surveiller l'ECG en un seul passage. Les activités pré-hospitalières en phase d'urgence (y compris l'ECG, la mastication de l'acide acétylsalicylique, la thrombolyse précoce, réalisée à la première occasion et le transport vers l'hôpital approprié) peuvent réduire le risque de mortalité et de complications.

Les premiers résultats d'une étude des marqueurs cardiaques aident à identifier les patients à faible risque avec suspicion de syndrome coronarien aigu (par exemple, les patients avec des marqueurs cardiaques initialement négatifs et les données ECG), qui peuvent être hospitalisés dans le service de surveillance 24 heures et le Centre de cardiologie. Les patients présentant un risque plus élevé doivent être référés à un service avec possibilité de suivi ou à une unité spécialisée de réanimation cardiaque. Il existe plusieurs échelles généralement acceptées pour la stratification du risque. L'échelle de risque pour la thrombolyse au cours de l'infarctus du myocarde est probablement la plus fréquente. Les patients chez qui on soupçonne une HSTHM et un risque modéré ou élevé devraient être hospitalisés au service de cardiologie. Les patients atteints de STHM sont référés à un OKP spécialisé.

En termes de surveillance de routine à long terme, les données de fréquence cardiaque, de fréquence cardiaque et d'ECG dans une piste sont indicatives. Cependant, certains cliniciens recommandent la surveillance de routine des données ECG dans de nombreuses pistes avec un enregistrement continu du segment ST , ce qui permet de suivre les changements transitoires dans ce segment. De tels symptômes, même chez les patients qui ne se plaignent pas, indiquent une ischémie et aident à identifier les patients à haut risque qui pourraient nécessiter un diagnostic et un traitement plus actifs.

Infirmières qualifiées sont capables de reconnaître l'apparition de l'arythmie en fonction des données ECG et commencer le traitement selon le protocole approprié. Tous les employés devraient être en mesure d'effectuer des activités cardio-récréatives.

Les maladies concomitantes (par exemple, l'anémie, l'insuffisance cardiaque) doivent également être traitées activement.

Le service de ces patients doit être calme, calme, de préférence avec des chambres individuelles; il est nécessaire d'assurer la confidentialité dans la mise en œuvre du suivi. Habituellement, les visites et les appels téléphoniques aux membres de la famille sont limités au cours des premiers jours. La présence d'horloges murales, de calendriers et de fenêtres aide le patient à naviguer et à prévenir le sentiment d'isolement ainsi que la disponibilité de la radio, de la télévision et des journaux.

Alitement strict est nécessaire dans les 24 premières heures. Aux premiers patients de jour sans complications (par exemple, l'instabilité hémodynamique, l'ischémie en cours), ainsi que ceux qui ont récupéré avec succès l'approvisionnement en sang au myocarde en utilisant des agents fibrinolytiques ou NOVA, peut asseoir sur la chaise, pour commencer l'exercice passif, et utiliser une table de chevet. Qu'Autoriser bientôt marcher à la salle de bain et de l'exécution de travail détendue avec des documents. En cas de récupération inefficace de l'approvisionnement en sang ou la présence de complications du patient est prescrit un repos au lit plus, cependant, et ils (en particulier les personnes âgées) doit commencer à se déplacer le plus rapidement possible. Alitement prolongé conduit à une perte rapide des capacités physiques avec le développement de l'hypotension orthostatique, une diminution de la performance, une augmentation du rythme cardiaque pendant l'exercice et un risque accru de thrombose veineuse profonde. Alitement prolongé améliore également le sentiment de dépression et d'impuissance.

L'anxiété, les changements d'humeur et les attitudes négatives sont assez communs. Souvent, dans de tels cas, nommer des tranquillisants légers (généralement des benzodiazépines), mais de nombreux experts estiment que de tels médicaments sont très rarement nécessaires.

La dépression se développe plus souvent au 3ème jour de la maladie et (presque chez tous les patients) pendant la récupération. À la fin de la phase aiguë de la maladie, la tâche la plus importante consiste souvent à retirer le patient de la dépression, à le réhabiliter et à mettre en œuvre des programmes de prévention à long terme. Insistance excessive sur les vacances dans le lit, l'inactivité, et souligner la gravité de la maladie renforce la dépression, les patients devraient être encouragés à s'asseoir, sortir du lit et commencer l'activité physique disponible le plus tôt possible. Avec le patient, vous devez parler en détail des manifestations de la maladie, le pronostic et le programme de réadaptation individuelle.

Il est important de maintenir le fonctionnement normal de l'intestin en prescrivant des laxatifs (par exemple bisacodyl) pour prévenir la constipation. Les personnes âgées ont souvent un retard dans l'urine, en particulier après plusieurs jours de repos au lit ou contre le rendez-vous de l'atropine. Parfois, vous devrez peut-être installer un cathéter, mais le plus souvent la situation est résolue par vous-même, lorsque le patient se lève ou s'asseoit sur les toilettes.

Comme il est interdit de fumer à l'hôpital, rester à l'hôpital peut aider à arrêter de fumer. Tous les préposés doivent constamment ajuster le patient pour terminer complètement.

Malgré le fait que presque tous les patients dans un état aigu ont un appétit médiocre, la nourriture savoureuse dans une petite quantité maintient une bonne humeur. Habituellement, un régime léger est prescrit (de 1500 à 1800 kcal / jour) avec une diminution de l'apport en sodium à 2-3 g. Dans les cas où il n'y a aucun signe d'insuffisance cardiaque, une restriction de sodium n'est pas nécessaire après les 2 ou 3 premiers jours. Les patients se voient prescrire un régime pauvre en cholestérol et en graisses saturées afin d'apprendre au patient une alimentation saine.

Étant donné que la douleur thoracique associée à un infarctus du myocarde disparaît habituellement dans les 12 à 24 heures, toute douleur thoracique qui reste plus longtemps ou apparaît de nouveau est une indication pour un examen supplémentaire. Elle peut indiquer des complications telles que l'ischémie en cours, la péricardite, l'embolie pulmonaire, la pneumonie, la gastrite ou les ulcères.

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Les médicaments pour l'infarctus du myocarde

Habituellement, les médicaments antiplaquettaires et antithrombotiques sont utilisés pour prévenir la formation de caillots sanguins. Souvent ajouter des médicaments anti-ischémiques (par exemple, les bêta-bloquants, la nitroglycérine par voie intraveineuse), en particulier dans les situations où la douleur thoracique ou l'AH persiste. Les agents fibrinolytiques sont parfois prescrits pour STMM, mais ils aggravent le pronostic pour l'angine instable ou HSTMM.

La douleur dans la poitrine peut être supprimée par la nomination de la morphine ou de la nitroglycérine. La morphine intraveineuse de 2 à 4 mg avec une administration répétée après 15 minutes si nécessaire est très efficace, mais peut inhiber la respiration, réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur veineux. Avec l'hypotension artérielle et la bradycardie après l'utilisation de la morphine peut être combattu par une montée rapide des mains vers le haut. La nitroglycérine initialement administrée par voie sublinguale, puis, si nécessaire, continuer à injecter par voie intraveineuse goutte à goutte.

En entrant dans le service des admissions chez la plupart des patients, la pression artérielle est normale ou légèrement augmentée. Au cours des prochaines heures, la pression sanguine diminue progressivement. Avec des antihypertenseurs prescrits depuis longtemps et persistants. La nitroglycérine est préférée par voie intraveineuse: elle abaisse la tension artérielle et réduit la charge de travail du cœur. L'hypotension artérielle prononcée ou d'autres signes de choc sont des symptômes menaçants, ils doivent être intensément réprimés par l'injection intraveineuse de liquides et (parfois) de médicaments vasopresseurs.

Anti-agrégants

Des exemples d'agents antiplaquettaires sont l'acide acétylsalicylique, le clopidogrel, la ticlopidine et les inhibiteurs IIb / IIIa des récepteurs de la glycoprotéine. Tout d'abord, tous les patients reçoivent de l'acide acétylsalicylique à une dose de 160 à 325 mg (comprimés ordinaires, pas une forme à dissolution rapide), s'il n'y a pas de contre-indications. Puis ce médicament leur est prescrit 81 mg une fois par jour pendant une longue période. Mâcher le comprimé avant d'avaler accélère l'absorption. L'acide acétylsalicylique réduit les risques de mortalité à court et à long terme. Si ce médicament ne peut pas être prescrit, vous pouvez utiliser le clopidogrel (75 mg une fois par jour) ou la ticlopidine (250 mg deux fois par jour). Le clopidogrel a largement remplacé la ticlopidine, car il existe un risque de développer une neutropénie lorsque la ticlopidine est prescrite, de sorte qu'un contrôle régulier du nombre de globules blancs dans le sang est nécessaire. Les patients atteints d'angor instable ou de HSTMM qui ne sont pas programmés pour un traitement chirurgical précoce se voient prescrire de l'acide acétylsalicylique et du clopidogrel en même temps pendant au moins 1 mois.

Les inhibiteurs IIb / IIIa des récepteurs des glycoprotéines (abciximab, tirofiban, eptifibatid) sont de puissants antiagrégants plaquettaires administrés par voie intraveineuse. Le plus souvent, ils sont utilisés avec NOVA, en particulier lors de l'installation de stents. Les résultats sont meilleurs si ces médicaments sont administrés au moins 6 heures avant NOVA. Si NOVA opère des inhibiteurs IIb / IIIa récepteurs de glycoprotéine désignent les patients à haut risque, en particulier ceux qui ont des quantités accrues de marqueurs cardiaques chez les patients présentant des symptômes persistants malgré un traitement médical adéquat, ou une combinaison de ces facteurs. L'administration de ces médicaments est poursuivie pendant 24 à 36 heures et l'angiographie est réalisée avant la fin du temps d'administration. Actuellement, l'utilisation systématique d'inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine IIb / IIIa avec des agents fibrinolytiques n'est pas recommandée.

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Médicaments antithrombotiques (anticoagulants)

Généralement prescrit des formes de bas poids moléculaire de l'héparine (HBPM) ou l'héparine non fractionnée, si aucune contre-indication (par exemple, un saignement actif ou l'utilisation antérieure de la streptokinase ou ani-streplazy). Avec angor instable et HSTMM, vous pouvez utiliser n'importe quel médicament. Avec STMM, le choix dépend de la façon dont l'approvisionnement en sang myocardique est restauré. Lorsque l'héparine non fractionnée est utilisée, le contrôle du temps de thromboplastine partielle activée (APTT) est nécessaire pendant 6 heures, puis toutes les 6 heures jusqu'à 1,5-2 fois le temps de contrôle; Lors de la nomination des HBPM, une étude de l'APTTV n'est pas nécessaire.

Disponible dans les médicaments fibrinolytiques américains

Caractéristiques	Streptokinase	Nystrelplase	Alteplase	Tenecteplase
Dose pour administration intraveineuse	1,5х10 6 unités pour 30-60 minutes	30 mg en 5 minutes	Bolus de 15 mg, puis 0,75 mg / kg pendant les 30 minutes suivantes (maximum 50 mg), puis 0,50 mg / kg pendant 60 min (maximum 35 mg) jusqu'à une dose totale de 100 mg	Calculé par le poids du bolus du corps une fois pendant 5 secondes: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Demi-vie, min	20	100	6th	La demi-vie initiale est de 20-24 min; la demi-vie du reste est de 90-130 minutes
Interaction compétitive avec l'héparine de sodium	Non	Non	Oui	Oui
Réactions allergiques	Oui Exprimé	Oui Exprimé	Rarement Modérément	Rarement Modérément
Fréquence de l'hémorragie intracérébrale,%	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
La fréquence de recanalisation myocardique en 90 min,%	40	63	79	80
Le nombre de vies sauvées pour 100 patients traités	2,5	2,5	3.5	3.5
Valeur de dose	Peu coûteux	Cher	Très cher	Très cher

Enoxaparine sodique - HBPM de choix, elle est plus efficace au début de l'introduction dès l'accouchement du patient à la clinique. Nadroparin calcium et sodium tepidarin sont également efficaces. Les propriétés de l'hirudine et de la bivalirudine, nouveaux anticoagulants directs, nécessitent d'autres études cliniques.

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Bêta-bloquants

Ces médicaments ne sont prescrits que s'il existe des contre-indications (telles que bradycardie, blocage cardiaque, hypotension artérielle ou asthme), en particulier chez les patients à haut risque.

B-adrenoblockers réduire la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, réduisant ainsi la charge de travail sur le cœur et le besoin d'oxygène. Intraveineuses b-bloquants dans les premières heures améliore le pronostic en réduisant la taille de l'infarctus, le taux de récidive, le nombre de fibrillation ventriculaire et le risque de mortalité. La taille de la zone d'infarctus détermine en grande partie la fonction cardiaque après la récupération.

Pendant le traitement par les b-adrénobloquants, une surveillance attentive de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est nécessaire. Avec le développement de la bradycardie et de l'hypotension artérielle, la dose est réduite. Les effets secondaires exprimés peuvent être complètement éliminés par l'administration de l'agoniste β-adrénergique de l'isoproténol à une dose de 1-5 μg / min.

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Nitrates

Certains patients sont prescrits nitrate-nitroglycérine à action rapide pour réduire la charge sur le cœur. Ce médicament dilate les veines, les artères et les artérioles, en réduisant pre- et postnagruzku sur le ventricule gauche. En conséquence, le besoin de myocarde en oxygène diminue et, par conséquent, l'ischémie. La nitroglycérine intraveineuse est recommandée pendant les 24 à 48 premières heures chez les patients présentant une insuffisance cardiaque précédant un infarctus du myocarde étendu, une gêne persistante dans la poitrine ou l'AH. La pression artérielle peut être réduite de 10-20 mm Hg. St., mais pas en dessous de la systolique 80-90 mm Hg. Art. Une utilisation prolongée peut être indiquée chez les patients présentant des douleurs thoraciques récurrentes ou une congestion persistante dans les poumons. Chez les patients à haut risque, l'administration de nitroglycérine dans les premières heures contribue à une réduction de la zone d'infarctus et à un risque de mortalité à court terme, voire à distance. La nitroglycérine n'est généralement pas prescrite aux patients à faible risque présentant un infarctus du myocarde non compliqué.

D'autres drogues

Il a été démontré que les inhibiteurs de l'ECA réduisent le risque de mortalité chez les patients atteints d'un infarctus du myocarde, en particulier en cas d'infarctus du myocarde antérieur, d'insuffisance cardiaque ou de tachycardie. Le plus grand effet est noté chez les patients présentant le risque le plus élevé au début de la période de rétablissement. Les inhibiteurs de l'ECA sont prescrits 24 heures plus tard et après la thrombolyse; en raison de l'effet positif à long terme, ils peuvent être utilisés pendant une longue période.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être une alternative efficace pour les patients qui ne peuvent pas prendre d'inhibiteurs de l'ECA (par exemple, en raison de la toux). Actuellement, ils ne sont pas considérés comme des médicaments de première intention dans le traitement de l'infarctus du myocarde. Les contre-indications comprennent l'hypotension artérielle, l'insuffisance rénale, la sténose bilatérale des artères rénales et les allergies.

Traitement de l'angine instable et de l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST

Les substances médicamenteuses sont administrées comme décrit ci-dessus. Vous pouvez utiliser HBPM ou héparine non fractionnée. Certains patients peuvent également effectuer NOVA (parfois CABG). Les médicaments fibrinolytiques ne sont pas prescrits pour l'angor instable ou la HSTHM, car le risque l'emporte sur le bénéfice potentiel.

Chirurgie percutanée sur les artères coronaires

L'ACTP d'urgence n'est habituellement pas prescrite pour l'angor instable ou la HSTHM. Cependant, l'angiographie exécution précoce CHOVA (si possible, dans les 72 heures après l'admission) montre des patients à haut risque, en particulier ceux qui ont une instabilité hémodynamique, une élévation marquée des marqueurs cardiaques ou les deux de ces critères, ainsi que ceux qui ont conservé des symptômes au milieu dose maximale thérapie Cette tactique améliore le résultat, en particulier lorsque des inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine IIb / IIIa sont également utilisés. Chez les patients avec risque intermédiaire et l'ischémie myocardique en cours précoce angiographie est adapté à la détection de la nature des lésions, l'évaluation de la gravité et d'autres modifications de la fonction ventriculaire gauche. Ainsi, la faisabilité potentielle d'effectuer NOVA ou CABG peut être clarifiée.

Traitement de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

L'acide acétylsalicylique, les b-adrénobloquants et les nitrates sont administrés de la même manière que décrit ci-dessus. Presque toujours appliquer l'héparine sodique ou HBPM, et le choix du médicament dépend de la possibilité de rétablir l'apport sanguin au myocarde.

Avec STMM, la restauration rapide du flux sanguin vers la zone endommagée du myocarde due à HOBA ou à la fibrinolyse réduit significativement le risque de mortalité. Le pontage coronarien d'urgence est la meilleure méthode pour environ 3-5% des patients atteints d'une maladie coronarienne étendue (identifiée lors d'une angiographie d'urgence). La question du pontage aortocoronarien doit également être envisagée dans les situations où NOVA a échoué ou ne peut pas être réalisée (par exemple, lors d'une dissection coronarienne aiguë). À condition que les chirurgiens expérimentés réalisent un pontage aortocoronarien avec STMM aiguë, le taux de mortalité est de 4-12% et la récidive de la maladie dans 20-43% des cas.

Chirurgie percutanée sur les artères coronaires

Pourvu que dans les 3 premières heures après le début de l'infarctus du myocarde par un personnel expérimenté NOVA est plus efficace que la thrombolyse et sert de l'option préférée pour rétablir l'approvisionnement en sang myocardique. Toutefois, si la mise en œuvre de NOVA dans cet intervalle de temps est impossible ou s'il existe des contre-indications à sa mise en œuvre, un traitement fibrinolytique intraveineux est utilisé. Dans certaines situations avec une version «légère» de NOVA avant qu'il soit effectué thrombolyse. L'intervalle de temps exact dans lequel il est nécessaire d'effectuer une thrombolyse avant NOVA n'est pas encore connu.

Les indications de NOVA retard comprennent l'instabilité hémodynamique, contre-indications à la thrombolyse, troubles du rythme nécessitant malignes implantation d'un stimulateur cardiaque ou re-cardioversion, un âge supérieur à 75 ans. La question de la mise en œuvre de NOVA après thrombolyse est considéré, au bout de 60 minutes ou plus après le début de la douleur thoracique préservée de thrombolyse ou une élévation du segment sur l'électrocardiogramme ou ils sont répétés, mais seulement si le NOVA peut être effectuée dans les 90 minutes après la reprise des symptômes. Si NOVA n'est pas disponible, la thrombolyse peut être répétée.

Après HOBA, en particulier si un stent est installé, un traitement supplémentaire avec l'abciximab (un inhibiteur de priorité des récepteurs de la glycoprotéine IIb / IIIa) est montré, qui dure 18-24 heures.

Fibrinolytiques (thrombolytiques)

La restitution de l'apport sanguin au myocarde dû à l'action des médicaments thrombolytiques est plus efficace dans les premières minutes ou heures qui suivent le début de l'infarctus du myocarde. Plus le début de la thrombolyse est précoce, mieux c'est. Le délai d'admission à l'administration du médicament est de 30 à 60 minutes. Les meilleurs résultats sont obtenus dans les 3 premières heures, mais les médicaments peuvent être efficaces jusqu'à 12 heures.Toutefois, l'introduction de fibrinolytiques par un personnel médical qualifié avant l'hospitalisation peut réduire le temps de traitement et aussi l'améliorer. Lorsqu'il est utilisé avec de l'acide acétylsalicylique, les fibrinolytiques réduisent la mortalité hospitalière de 30 à 50% et améliorent la fonction des ventricules.

Les critères électrocardiographiques pour thrombolyse comprennent une élévation du segment en deux ou plusieurs conducteurs contigus des symptômes typiques et des premier blocus émergé Bloc de branche, et un infarctus du myocarde arrière (haute dent R a et la dépression V-segment conduit V3 v4, confirmées ECG 15 conduit). Chez certains patients, la phase aiguë de infarktf du myocarde vu l'émergence de dents géante T. Ces changements ne sont pas considérés comme des indications pour la thrombolyse d'urgence; L'ECG est répété après 20-30 minutes pour déterminer si le segment ST a augmenté.

Contre-indications absolues à la thrombolyse sont dissection aortique, péricardite transféré accident vasculaire cérébral hémorragique (à tout moment), accident vasculaire cérébral ischémique dans l'année précédente, l'hémorragie interne active (non menstruel) et la tumeur intracrânienne. Les contre-indications relatives comprennent la pression artérielle supérieure à 180/110 mm Hg. Art. (Dans le contexte reçu une thérapie anti-hypertensive), un traumatisme ou une intervention chirurgicale importante dans les 4 dernières semaines, de l'ulcère gastro-duodénal actif, la grossesse, diathèse hémorragique, et l'état d'anticoagulation (MHO> 2). Les patients qui ont reçu streptokinase ou anestéplase, ces médicaments ne sont pas réaffectés.

La tenteplase, l'altéplase, la retéplase, la streptokinase et l'anestéplase (complexe plasminogène-activateur non isolé), administrées par voie intraveineuse, sont des activateurs du plasminogène. Ils convertissent le plasminogène monocaténaire en double brin, ce qui a une activité fibrinolytique. Les médicaments ont des caractéristiques et des schémas posologiques différents.

La tenecteplase et retéplase les plus recommandées, puisque la tenecteplase est administrée avec un seul bolus pendant 5 s, et reteplase - avec un double bolus. La réduction de la durée d'administration conduit à une réduction du nombre d'erreurs par rapport à d'autres fibrinolytiques ayant un schéma posologique plus complexe. Tenecteplase comme altéplase, a un risque modéré d'hémorragie intra-crânienne, une fréquence de navire de récupération plus élevé par rapport patence avec d'autres thrombolytiques, mais sont chers. Reteplase crée le plus grand risque d'hémorragies intracérébrales, la fréquence de restauration de la perméabilité du vaisseau est comparable à Tenecteplase, le coût est élevé.

La streptokinase peut provoquer des réactions allergiques, en particulier si elle a été prescrite avant, en outre, le temps d'administration est de 30 à 60 minutes; Cependant, ce médicament a un faible risque de développer des hémorragies intracrâniennes et est relativement peu coûteux. Anistreplase en comparaison avec la streptokinase donne la même fréquence de complications allergiques, coûte un peu plus, mais il peut être administré avec un seul bolus. Aucun de ces médicaments ne nécessite l'administration concomitante d'héparine sodique. La fréquence de récupération de la perméabilité du vaisseau dans les deux préparations est inférieure à celle d'autres activateurs du plasminogène.

Alteplase est administré dans une version accélérée ou par injection continue jusqu'à 90 minutes. L'administration combinée d'alteplase avec l'administration intraveineuse d'héparine sodique augmente l'efficacité, n'est pas allergénique et a une incidence plus élevée de perméabilité vasculaire par rapport aux autres fibrinolytiques, mais elle est coûteuse.

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Anticoagulants

La prise en charge intraveineuse d'héparine non fractionnée ou d'HBPM est prescrite à tous les patients atteints de STMM, à l'exception de ceux qui reçoivent de la streptokinase ou de l'alteplase, et s'il existe d'autres contre-indications. Dans la nomination de l'héparine sodique APTT est déterminé après 6 heures et plus toutes les 6 heures à une augmentation de l'indice de 1,5-2 fois par rapport au contrôle. LMWH n'exige pas la définition d'APTT. L'administration d'anticoagulant peut être poursuivie pendant plus de 72 heures chez les patients présentant un risque élevé de complications thromboemboliques.

L'énoxaparine de sodium LMWH utilisée avec la tenecteplase a la même efficacité que l'héparine non fractionnée et est économiquement viable. De grandes études de l'utilisation combinée de l'énoxaparine sodique avec l'alteplase, reteplase ou CHOVA n'ont pas été réalisées. La première injection sous-cutanée est réalisée immédiatement après l'administration intraveineuse. L'administration sous-cutanée est poursuivie jusqu'à la revascularisation ou la décharge. Chez les patients âgés de plus de 75 ans, l'utilisation combinée d'énoxaparine sodique et de tenecteplase augmente le risque d'AVC hémorragique. Pour ces patients, l'utilisation d'héparine non fractionnée dans une dose calculée en fonction du poids corporel du patient est préférée.

L'utilisation d'héparine de sodium par voie intraveineuse avec de la streptokinase ou de l'alteplase n'est actuellement pas recommandée. Les avantages potentiels de l'administration sous-cutanée d'héparine sodique par rapport à l'absence de traitement thrombolytique n'ont pas été clarifiés. Cependant, chez les patients présentant un risque élevé d'embolie systémique [par exemple, une vaste infarctus du myocarde avant, la présence de thrombus dans le ventricule gauche, la fibrillation auriculaire (FA)] héparine sodique par voie intraveineuse réduit le nombre d'événements thromboemboliques possibles.

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