Tension de la sténocardie: traitement

Les facteurs de risque susceptibles d'être corrigés devraient être éliminés autant que possible. Les personnes ayant une dépendance à la nicotine devraient cesser de fumer: après 2 ans d'arrêt, le risque d'infarctus du myocarde diminue à un niveau chez les patients qui n'ont jamais fumé. Un traitement approprié de l'hypertension est nécessaire, car même une hypertension artérielle modérée entraîne une augmentation de la charge de travail du cœur. Le poids corporel diminué (même comme seul facteur corrigible) réduit souvent la sévérité de l'angine de poitrine.

Parfois, le traitement même d'une petite déficience du ventricule gauche entraîne une diminution marquée de la sévérité de l'angine de poitrine. Paradoxalement, les médicaments digitaliques sont parfois améliorer l'angine de poitrine, peut-être en raison d'une augmentation de la contractilité du myocarde et d'augmenter par conséquent le besoin d'oxygène ou en raison de son augmentation artérielle (ou avec la participation des deux mécanismes). Réduction significative de la quantité totale de cholestérol et de cholestérol LDL (par l'alimentation et les médicaments au besoin) de ralentir la progression de la maladie coronarienne, peut conduire à la disparition de certaines lésions, améliore la fonction endothéliale et donc, la résistance au stress des artères. Le programme d'exercices physiques, principalement la marche, améliore souvent la qualité de vie des patients, réduit le risque de maladie coronarienne et augmente la résistance à l'effort physique.

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Médicaments contre l'angine de poitrine

L'objectif principal est de réduire les symptômes aigus et de prévenir ou de réduire l'étendue de l'ischémie.

En cas d'attaque aiguë, la nitroglycérine est plus efficace sous la langue.

Afin de prévenir l'ischémie, tous les patients chez qui l'on diagnostique une cardiopathie ischémique ou qui présentent un risque élevé de développement doivent prendre quotidiennement des antiplaquettaires. B-Adrenoblockers, s'il n'y a pas de contre-indications et de tolérance, sont prescrits à la majorité des patients. Certains patients ont besoin d'inhibiteurs calciques ou de nitrates à longue durée d'action pour prévenir les attaques.

Les agents antiplaquettaires interfèrent avec l'agrégation plaquettaire. L'acide acétylsalicylique se lie de façon irréversible aux plaquettes et inhibe la cyclo-oxygénase et l'agrégation plaquettaire. Le clopidogrel bloque l'agrégation des plaquettes induite par l'adénosine diphosphate. Chaque médicament peut réduire le risque de complications ischémiques (infarctus du myocarde, mort subite), mais la plus grande efficacité est atteinte avec leur rendez-vous simultané. Les patients présentant des contre-indications à un médicament devraient en recevoir un autre, au moins un. Les bêta-adréno-bloquants réduisent les manifestations de l'angine de poitrine et préviennent la crise cardiaque et la mort subite mieux que les autres médicaments. Ces médicaments bloquent la stimulation sympathique du cœur, de réduire la pression artérielle systolique, la fréquence cardiaque, la contractilité du myocarde et le débit cardiaque, réduisant ainsi la demande en oxygène du myocarde et l'augmentation de la résistance au stress physique. Ils augmentent également le seuil pour le développement de la fibrillation ventriculaire. La plupart des patients tolèrent bien ces médicaments. De nombreux b-adrénobloquants sont disponibles et efficaces. La dose est sélectionnée en l'augmentant graduellement, jusqu'à ce qu'une bradycardie ou des effets secondaires surviennent. Les patients qui ne peuvent pas recevoir b-bloquants, tels que les patients asthmatiques bronihialnoy prescrivent les inhibiteurs calciques avec effet chronotrope négatif (comme le diltiazem, vérapamil).

Médicaments utilisés dans la cardiopathie ischémique

Médicament

Des doses

Application

Médicaments antiplaquettaires

Acide acétylsalicylique (aspirine)	Avec angine stable: 81 mg une fois par jour (forme soluble). Lorsque ACS: 160-325 mg à mâcher (sous forme de comprimés) lors de la livraison à la salle de réception, puis 81 mg * 1 fois / jour tout au long de l'hospitalisation et après la sortie	Tous les patients atteints de cardiopathie ischémique ou présentant un risque élevé de développement, à l'exception de l'intolérance à l'acide acétylsalicylique ou de contre-indications à son utilisation; appliquer pendant une longue période
Clopidogrel (principalement) ou ticlopidine	75 mg 1 fois / jour 250 mg 2 fois / jour	Appliqué avec de l'acide acétylsalicylique ou (avec intolérance à l'acide acétylsalicylique) sous forme de monothérapie
Inhibiteurs IIb / IIIa des récepteurs de la glycoprotéine	Intraveineuse pendant 24-36 h	Certains patients atteints de SCA, surtout ceux qui réalisent une NDA avec stent, et les patients avec
Abciximab	0,25 mg / kg de bolus, puis 10 μg / min	Angine instable à haut risque, ou IM sans élévation du segment ST
Epiphybsie	180 μg / kg bolus, puis 2 μg / kg par minute
Tirofiban	0,4 μg / kg par minute pendant 30 minutes, puis 0,1 μg / kg par minute

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg après 12 heures dans la phase aiguë. 50-100 mg deux fois par jour pendant une longue période	Tous les patients atteints de SCA, à l'exception de l'intolérance aux b-bloquants ou contre-indications à leur utilisation, en particulier ceux à haut risque; appliquer pendant une longue période
Métoprolol	1 à 3 bolus de 5 mg sont administrés à des intervalles de 2 à 5 minutes, selon la tolérabilité (jusqu'à une dose de 15 mg); puis 25-50 mg toutes les 6 heures, en commençant 15 minutes après la dernière injection intraveineuse, pendant 48 heures; plus de 100 mg 2 fois par jour ou 200 mg une fois par jour (à la discrétion du médecin)

Opioat

Morphine

2-4 mg par voie intraveineuse au besoin

Tous les patients ayant des douleurs thoraciques dues aux SCA

Nitrates de courte action

Nitroglycérine par voie sublinguale (comprimés ou spray)	0,3-0,6 mg toutes les 4-5 minutes à Sraz	Tous les patients - pour un soulagement rapide de la douleur dans la poitrine; prendre si nécessaire
Nitroglycérine sous forme d'administration intraveineuse continue	Le taux initial d'administration est de 5 μg / min avec une augmentation de 2,5-5,0 μg toutes les quelques minutes jusqu'à la dose administrée	Certains patients avec ACS :. Au cours des 24-48 premières heures, aussi les patients souffrant d'insuffisance cardiaque (sauf pour les patients souffrant d'hypertension), un large MI avant extension angine de poitrine, l'hypertension (pression artérielle a diminué Hg 10-20 mm, mais pas plus .. Qu'à 80-90 mm Hg pour la pression systolique). Pour une utilisation à long terme - chez les patients présentant une angine de poitrine récurrente et une insuffisance pulmonaire persistante

Nitrates d'action continue

Dinitrate d'isosorbide	10-20 mg 2 fois par jour; peut aller jusqu'à 40 mg 2 fois par jour	Les patients souffrant d'angor instable continuent à détecter les crises après avoir atteint la dose maximale de b-adrénobloquants
Mononitrate à Izosorbi	20 mg 2 fois par jour avec un intervalle de 7 heures entre les première et deuxième doses
Mononitrate d'isosorbide à libération prolongée	30-60 mg une fois par jour, éventuellement avec une augmentation à 120 mg, parfois jusqu'à 240 mg
Plâtres avec de la nitroglycérine	0,2-0,8 mg / h, coller entre 6 et 9 heures du matin, retirer après 12-14 heures pour éviter la tolérance
Pommade avec de la nitroglycérine 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm répartis sur la moitié supérieure de la poitrine ou du bras toutes les 6-8 heures, augmentant la dose à 7,5 cm avec inefficacité, couvrir avec de la cellophane, retirer après 8-12 heures; tous les jours pour éviter la tolérance

Antithrombotiques

Enoxaparine de sodium	30 mg par voie intraveineuse (bolus), puis 1 mg / kg par seconde pendant 12 heures, un maximum de 100 mg	Les patients avec angor instable ou MI sans élévation du segment Les patients de moins de 75 ans qui reçoivent la tenecteplase. Presque tous les patients ayant une élévation du segment MI et ST, sauf ceux qui recevront une NDA dans les 90 minutes; le traitement est poursuivi jusqu'à ce que NDA, CABG ou décharge
La forme non fractionnée de l'héparine de sodium	60-70 unités / kg par voie intraveineuse (maximum 5000 unités bolus), en outre 12-15 unités / kg par heure (maximum 1000 U / h pendant 3-4 jours	Les patients présentant une angine instable ou un infarctus du myocarde sans segment ascendant peuvent utiliser l'énoxaparine sodique comme alternative
	60 U / kg par voie intraveineuse (4000 bolus U maximale) a été administré au début de l'introduction de l'altéplase, retepla-PS ou ténectéplase, puis continuer à 12 U / kg par heure (maximum de 1000 U / h) pendant 48-72 heures	Les patients atteints d'un infarctus du myocarde avec élévation segmenv de peut également utiliser l'énoxaparine, en particulier sur l'âge de 75 ans (depuis énoxaparine sodique par ténectéplase peut augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique)
Warfarine	La dose est ajustée pour atteindre une MS de 2,5-3,5	Utilisation à long terme possible

* Des doses plus élevées d'acide acétylsalicylique ne conduisent pas à un effet désagrégant plus prononcé, mais augmentent le risque d'effets secondaires. L'énoxaparine sodique est préférée à d'autres formes d'héparine sodique de faible poids moléculaire.

La nitroglycérine est un puissant relaxant des muscles lisses et un vasodilatateur. Les principaux points d'application de son action sont dans le lit vasculaire périphérique, en particulier dans le dépôt veineux, ainsi que dans les vaisseaux coronaires. Même les vaisseaux affectés par le processus athérosclérotique sont capables de se développer dans des endroits où il n'y a pas de plaques athéromateuses. La nitroglycérine abaisse la pression artérielle systolique et dilate les veines systémiques, réduisant ainsi le stress de la paroi myocardique - la principale raison de l'augmentation de la demande en oxygène du myocarde. Par voie sublinguale, la nitroglycérine est prescrite pour soulager une crise aiguë d'angine de poitrine ou la prévenir avant un effort physique. Le soulagement exprimé arrive d'habitude dans l'intervalle 1,5-3 minutes, l'arrêt complet de l'attaque - dans 5 minutes, l'effet dure jusqu'à 30 minutes. L'admission peut être répétée 4-5 minutes à 3 fois, si le plein effet ne se développe pas. Les patients doivent toujours porter des comprimés de nitroglycérine ou d'aérosol dans un endroit accessible à utiliser rapidement au début d'une crise d'angine de poitrine. Les comprimés sont conservés dans un récipient en verre hermétiquement fermé qui ne laisse pas la lumière conserver les propriétés de la préparation. Comme le médicament perd rapidement son efficacité, il est conseillé de le garder en petite quantité, mais souvent remplacé par un nouveau.

Les nitrates à action prolongée (pour l'ingestion ou la transsexualité active) sont utilisés si les manifestations de l'angor persistent après l'administration de la dose maximale de b-bloquants. Si l'apparition d'attaques d'angine peut être prévue, les nitrates sont prescrits dans l'attente de "blocage" cette fois-ci. Les nitrates pour administration orale comprennent le dinitrate d'isosorbide et le mononitrate d'isosorbide (dinitrate de métabolite actif). Leur effet se produit dans les 1-2 heures et dure de 4 à 6. Les formes de libération de mononitrate d'isosorbide à libération lente sont efficaces tout au long de la journée. Les plâtres avec de la nitroglycérine, agissant par voie percutanée, ont largement remplacé les pommades par de la nitroglycérine, principalement parce que les pommades sont inconfortables et peuvent tacher les vêtements. Les patchs libèrent lentement le médicament, ce qui fournit un effet prolongé; la tolérance des charges physiques augmente après 4 heures après le collage du patch et dure 18 à 24 heures La tolérance au nitrate peut se développer principalement dans les cas où la concentration du médicament dans le plasma sanguin est constante. Puisque le risque d'infarctus du myocarde est le plus élevé au petit matin, des interruptions raisonnables de l'apport de nitrates au déjeuner et en début de soirée, si le patient ne développe pas d'attaques d'angine sur ce fond. Pour la nitroglycérine, des intervalles de 8 à 10 heures peuvent probablement être considérés comme suffisants. Pour le dinitrate d'isosorbide et le mononitrate d'isosorbide, un intervalle de 12 heures peut être nécessaire. Des formes prolongées de libération de mononitrate d'isosorbide, apparemment, ne conduisent pas à la formation d'une tolérance.

Les bloqueurs des canaux calciques peuvent être utilisés si les symptômes de l'angine de poitrine persistent malgré l'utilisation de nitrates, ou si les nitrates ne peuvent pas être prescrits. Les bloqueurs des canaux calciques sont spécialement indiqués pour l'hypertension ou le spasme des artères coronaires. Différents types de ces médicaments ont des effets différents. La dihydropyridine (telle que la nifédipine, l'amlodipine, la félodipine) n'a pas d'effet chronotrope et ne diffère que par leur effet inotrope négatif. Les dihydropyridines à courte durée d'action peuvent provoquer une tachycardie réflexe et une mortalité accrue chez les patients atteints de cardiopathie ischémique; ils ne devraient pas être utilisés pour traiter l'angine de poitrine stable. Les dihydropyridines à longue durée d'action, inférieures à l'expression, provoquent une tachycardie; ils sont le plus souvent utilisés avec les b-adrénobloquants. Dans ce groupe, l'effet inotrope négatif le plus faible est l'amlodipine, qui peut être utilisée pour le dysfonctionnement systolique du ventricule gauche. Le diltiazem et le vérapamil, d'autres types d'inhibiteurs calciques, ont des effets chronotropes et inotropes négatifs. Ils peuvent être prescrits comme un médicament pour les patients présentant une intolérance aux b-adrénobloquants et une fonction systolique normale du ventricule gauche, mais ils peuvent augmenter la mortalité cardiovasculaire chez les patients présentant un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche.

Chirurgie percutanée sur les artères coronaires

Capacité NOVA (par exemple, une angioplastie, stenting) est considéré dans les cas où les symptômes persistent malgré l'angine de poitrine traitement avec des médicaments, et nuisent à la qualité de vie du patient ou les défauts anatomiques artère coronaire (identifiée par angiographie) indiquent un risque élevé de décès. Le choix entre NOVA et CABG dépend du degré et de la localisation des défauts anatomiques, de l'expérience du chirurgien et du centre médical, et (dans une certaine mesure) du choix du patient. NOVA est généralement préféré pour la lésion d'un ou deux vaisseaux avec des caractéristiques anatomiques appropriées. Les défauts de grande ampleur ou situés à la jonction du navire deviennent souvent un obstacle à la mise en œuvre de NOVA. Dans la plupart des cas NOVA fonctionnent avec stenting, et non avec la dilatation du ballon et stenting que la technologie améliore, NOVA utilisé dans des situations de plus en plus complexes. Le risque créé par l'opération est comparable à celui du PAC. La mortalité varie de 1 à 3%; la fréquence du développement du ventricule gauche - de 3 à 5%. Moins de 3% des cas, il y a une stratification de la paroi du vaisseau, ce qui crée un obstacle critique à la circulation sanguine, ce qui nécessite un PAC d'urgence. Après stenting ajouté à l'acide acétylsalicylique, le clopidogrel, au moins 1 mois, mais de préférence pendant une période de 6-17 mois, ainsi que les statines, si avant que le patient ne les a pas reçu. Environ 5 à 15% des stents restenoziruyutsya quelques jours ou quelques semaines, ce qui nécessite la mise en place d'un nouveau stent dans le précédent ou CABG. Parfois, les stents fermés ne provoquent pas de symptômes. L'angiographie effectuée après 1 an, révèle une lumière presque normale d'environ 30% des vaisseaux dans lesquels la manipulation a été effectuée. Les patients peuvent retourner rapidement au travail et à une activité physique normale, mais le travail acharné devrait être évité pendant 6 semaines.

Pontage aortocoronarien

Dans le pontage aortocoronaire, les sites des veines autologues (par exemple, la veine saphène de la jambe) ou (de préférence) les artères sont utilisées pour contourner les zones touchées des artères coronaires. Après 1 an, environ 85% des shunts veineux fonctionnent, alors que dans 10 ans, ils atteignent 97% des shunts de la fonction de l'artère thoracique interne. Les artères sont également capables d'hypertrophie pour s'adapter à l'augmentation du flux sanguin. La dérivation aorocornaire est préférable chez les patients présentant une atteinte de l'artère principale gauche, une pathologie de trois vaisseaux ou la présence d'un diabète sucré.

Shunt aortocornary est généralement effectuée en utilisant un système circulatoire artificiel (AIC) sur un cœur arrêté. L'AIC pompe et oxygène le sang. Le risque de chirurgie comprend l'AVC et l'infarctus du myocarde. Chez les patients dont la taille normale du cœur, sans antécédents d'infarctus du myocarde, un bon fonctionnement des ventricules et l'absence de tout facteur de risque supplémentaire pour l'infarctus du myocarde péri-opératoire est <5%, accident vasculaire cérébral - de 2 à 3%, de la mort - <1%; le risque augmente avec l'âge et en présence d'une autre maladie. La mortalité opérationnelle dans le deuxième shunt de l'aortocorn est 3-5 fois plus élevée que dans le premier; Ainsi, le temps du premier shunt aortocornary devrait être optimal.

Après AIC, environ 25-30% des patients développent des troubles cognitifs, possiblement causés par des microembolies produites dans AIC. Les troubles vont de légers à sévères et peuvent persister pendant des semaines, voire des années. Pour minimiser ce risque, certains centres utilisent la technique du «cœur battant» (c'est-à-dire sans AIC), dans laquelle des dispositifs spéciaux stabilisent mécaniquement la partie du cœur impliquée dans l'opération.

Shunt aortocornary est très efficace avec la sélection appropriée des patients atteints d'angine de poitrine. Le candidat idéal présente une angine sévère et une localisation limitée des lésions artérielles, sans autres modifications organiques du myo (endo) carda. Environ 85% des patients présentent une disparition complète des symptômes ou une diminution marquée des symptômes. Un test de stress avec effort physique démontre une corrélation positive entre la perméabilité du shunt et une résistance accrue à l'exercice, mais dans certains cas, une augmentation de la tolérance à l'effort est maintenue même avec une occlusion de shunt.

La DHI peut progresser malgré un shunt aortocornaire. Dans la période postopératoire, l'obstruction des pontages des vaisseaux proximaux est souvent augmentée. Les implants veineux sont fermés plus tôt en cas de thrombose et plus tard (après plusieurs années) si l'athérosclérose entraîne une lente dégénérescence de l'intima et de la coque médiane du vaisseau. L'acide acétylsalicylique prolonge le fonctionnement du shunt veineux; Le tabagisme a un effet négatif prononcé sur le fonctionnement du shunt.

La dérivation aortocornaire améliore la survie des patients atteints d'une maladie artérielle gauche gauche, d'une pathologie de trois vaisseaux et d'une fonction ventriculaire gauche basse, ainsi que de certains patients avec atteinte de deux vaisseaux. Cependant, chez les patients présentant un angor modéré ou modéré (grade I ou II) ou une pathologie de trois vaisseaux et une bonne fonction ventriculaire, le pontage aorto-coronaire n'améliore que légèrement la survie. Chez les patients ayant subi une lésion d'un seul vaisseau, les résultats du traitement médicamenteux, NOVA et shunt aortocornary sont comparables. Les exceptions sont les lésions de la partie principale gauche et proximale de l'artère interventriculaire antérieure gauche, pour lesquelles la revascularisation a des avantages. Les patients atteints de diabète de type 2 ont également de meilleurs résultats après le pontage aortocorn qu'après la NDA.

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