Maladie coronarienne: traitement

Tout d’abord, il est nécessaire d’expliquer au patient la nature de sa maladie, l’impact des mesures de traitement de base et surtout l’importance des changements de mode de vie.

Il est conseillé d’établir un plan d’action clair: arrêter de fumer, perdre du poids et commencer un entraînement physique.

Parallèlement à la normalisation du mode de vie, on procède au traitement des facteurs de risque associés et à l'élimination des maladies qui augmentent les besoins du myocarde en oxygène: hypertension artérielle, anémie, hyperthyroïdie, maladies infectieuses, etc. Il a été démontré qu'une diminution du taux de cholestérol à 4,5-5 mmol/l ou de 30 % du niveau initial s'accompagne d'une diminution du degré de sténose (en raison d'une diminution de la taille des plaques athéroscléreuses), d'une diminution de la fréquence de l'angine de poitrine et de l'infarctus du myocarde et d'une diminution de la mortalité chez les patients atteints de maladie coronarienne.

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Traitement médicamenteux des maladies coronariennes

Les principaux médicaments antiangineux comprennent les nitrates, les bêtabloquants et les antagonistes du calcium.

Nitrates. L'efficacité des nitrates pour stopper les crises d'angine et en traitement prophylactique avant l'effort est bien connue. Cependant, une administration régulière de nitrates, par exemple 3 à 4 fois par jour, peut entraîner une tolérance aux nitrates, avec diminution ou disparition de l'effet anti-ischémique. Pour prévenir l'apparition d'une tolérance, il est conseillé de faire une pause d'au moins 10 à 12 heures dans la journée, c'est-à-dire de prescrire des nitrates principalement pendant la journée, ou uniquement la nuit (selon la situation), et d'utiliser des médicaments d'autres groupes en administration régulière.

Il faut rappeler que l'utilisation de nitrates n'améliore pas le pronostic, mais élimine seulement l'angine de poitrine, c'est-à-dire qu'elle est symptomatique.

Bêtabloquants. Les bêtabloquants sont le médicament de choix pour le traitement de l'angine de poitrine. Outre leur effet anti-angineux, un bêtabloquant suffisant est une diminution de la fréquence cardiaque à moins de 60 par minute et l'absence de tachycardie prononcée à l'effort. En cas de bradycardie initiale prononcée, par exemple avec une fréquence cardiaque inférieure à 50 par minute, des bêtabloquants à activité sympathomimétique interne (bêtabloquants avec ACI) sont utilisés, comme le pindolol (Visken).

Antagonistes calciques. Les antagonistes calciques sont le médicament de choix pour l'angine spontanée (« vasospastique »). Pour l'angine d'effort, les antagonistes calciques tels que le vérapamil et le diltiazem sont presque aussi efficaces que les bêtabloquants. Il convient de rappeler que l'utilisation de formes à courte durée d'action de la nifédipine n'est actuellement pas recommandée. Il convient de privilégier le vérapamil, le diltiazem et les formes prolongées d'antagonistes calciques dihydropyridiniques (amlodipine, félodipine).

L'utilisation d'autres médicaments est justifiée en cas de résistance au traitement standard, de contre-indications à l'utilisation d'un groupe particulier de médicaments anti-angineux ou d'intolérance à ceux-ci. Par exemple, en cas de contre-indications aux bêtabloquants et au vérapamil, vous pouvez essayer la cordarone.

L'effet antiangineux de l'euphylline a été rapporté: sa prise réduit les manifestations d'ischémie lors d'une épreuve d'effort. Le mécanisme d'action antiangineux de l'euphylline s'explique par ce que l'on appelle « l'effet Robin des Bois »: une diminution de la vasodilatation des artères coronaires non atteintes (antagonisme avec l'adénosine) et une redistribution du flux sanguin en faveur des zones ischémiques du myocarde (phénomène inverse du « phénomène de vol »). Ces dernières années, des données ont montré que l'ajout de médicaments cytoprotecteurs comme le mildronate ou la trimétazidine au traitement antiangineux pouvait renforcer l'effet anti-ischémique des médicaments antiangineux. De plus, ces médicaments ont leur propre effet anti-ischémique.

Afin de prévenir l'infarctus du myocarde et la mort subite, tous les patients se voient prescrire de l'aspirine à raison de 75 à 100 mg/jour, et en cas d'intolérance ou de contre-indication, du clopidogrel. De nombreux spécialistes estiment que la prescription de statines est également indiquée chez tous les patients atteints de maladie coronarienne, même avec un taux de cholestérol normal.

Médicaments antiangineux

Préparation	Doses quotidiennes moyennes (mg)	Fréquence de réception
Nitrates
Nitroglycérine	Au besoin
Nitrosorbide	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Pommade à la niroglycérine	1 à 4 cm	1-2
Isoket (cardiquet)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40-60 mg	1-2
Isosorbide-5-mononirate (monocinque, efox)	20-50	1-2
Patch Nitroderm	25-50	1
Molsidomine (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Bêta-bloquants
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Métoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprénolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (mousseux)	15-30	3-4
Nadolol (Korgard)	80-160 mg	1
Aténolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (concor)	5 à 10 mg	1
Carvédilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nébivolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagonistes du calcium
Vérapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifédipine GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipine (lomir SRO)	5 à 10 mg	1
Amlodipine (Norvasc)	5 à 10 mg	1
Médicaments supplémentaires
Cordarone	200 mg	1
Euphylline	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimétazidine (?)	60 mg	3

Caractéristiques du traitement des différents types d'angine

Angine de poitrine

Chez les patients relativement inactifs souffrant d'angine modérée, notamment chez les personnes âgées, il suffit souvent de recommander la prise de nitroglycérine dans les cas où l'attaque ne disparaît pas d'elle-même après l'arrêt de l'effort dans les 2 à 3 minutes et/ou l'administration prophylactique de dinitrate d'isosorbide avant l'effort, par exemple, nitrosorbide 10 mg (par voie sublinguale ou orale) ou isosorbide-5-mononitrate 20-40 mg par voie orale.

En cas d'angine plus sévère, des bêtabloquants sont ajoutés au traitement. La dose de bêtabloquants est choisie non seulement en fonction de son effet anti-angineux, mais aussi de son effet sur la fréquence cardiaque. Celle-ci doit être d'environ 50 battements par minute.

En cas de contre-indications aux bêtabloquants ou d'efficacité insuffisante du traitement, on utilise des antagonistes calciques ou des dérivés nitrés à libération prolongée. De plus, l'amiodarone peut être utilisée à la place des bêtabloquants. Dans l'angine de poitrine de grade III-IV, on utilise souvent des associations de deux ou trois médicaments, par exemple la prise constante de bêtabloquants et d'antagonistes calciques, et la prise prophylactique de dérivés nitrés à libération prolongée avant l'effort.

L'une des erreurs les plus fréquentes lors de la prescription d'antangineux est leur utilisation à des doses insuffisantes. Avant de remplacer ou d'ajouter un médicament, il est nécessaire d'évaluer l'effet de chaque médicament à la dose maximale tolérée. Une autre erreur est la prescription d'une prise constante de nitrates. Il est conseillé de ne prescrire des nitrates qu'avant la charge prévue provoquant l'angine. La prise constante de nitrates est inutile, voire nocive, car elle entraîne un développement rapide de tolérance – une diminution progressive, voire une disparition complète, de l'effet antiangineux. L'efficacité des médicaments est constamment surveillée en augmentant la tolérance à l'activité physique.

Chez les patients souffrant d'angine sévère persistante (FC III-IV), malgré un traitement médicamenteux, une angiographie coronaire est indiquée pour clarifier la nature et l'étendue des lésions des artères coronaires et pour évaluer la possibilité d'un traitement chirurgical - angioplastie coronaire par ballonnet ou pontage aortocoronarien.

Caractéristiques du traitement des patients atteints du syndrome X. Le syndrome X est appelé angine de poitrine chez les patients présentant des artères coronaires normales (le diagnostic est établi après une coronarographie). La cause du syndrome X est une diminution de la capacité des petites artères coronaires à se vasodilater: « angine microvasculaire ».

Le traitement chirurgical est impossible chez les patients atteints du syndrome X. Le traitement médicamenteux du syndrome X est également moins efficace que chez les patients présentant une sténose coronaire. Une réfractarité aux nitrates est souvent observée. Un effet anti-angineux est observé chez environ la moitié des patients. Le choix du traitement médicamenteux se fait par essais et erreurs, en évaluant principalement l'efficacité des nitrates et des antagonistes calciques. Chez les patients présentant une tendance à la tachycardie, le traitement débute par des bêta-bloquants; chez les patients présentant une bradycardie, un effet positif peut être observé avec la prescription d'euphylline. Outre les anti-angineux, les alpha-1-bloquants, comme la doxazosine, peuvent être efficaces dans le syndrome X. Des médicaments comme le mildronate ou la trimétazidine sont également utilisés. Compte tenu du très bon pronostic des patients atteints du syndrome X, le traitement repose sur une psychothérapie rationnelle, garante de la sécurité de cette maladie. L'ajout d'imipramine (50 mg/jour) aux anti-angineux augmente l'efficacité du traitement.

Angine spontanée

Pour stopper les crises d'angine spontanée, on utilise d'abord de la nitroglycérine sublinguale. En l'absence d'effet, on utilise de la nifédipine (comprimé à croquer).

Les antagonistes calciques sont le médicament de choix pour prévenir les crises récurrentes d'angor spontané. Ils sont efficaces chez environ 90 % des patients. Cependant, il est souvent nécessaire d'utiliser des doses maximales d'antagonistes calciques ou une association de plusieurs médicaments de ce groupe simultanément, jusqu'à l'utilisation simultanée des trois sous-groupes: vérapamil + diltiazem + nifédipine. Si l'effet est insuffisant, des nitrates à action prolongée sont ajoutés au traitement. En quelques mois, la plupart des patients constatent une amélioration notable, voire une rémission complète. Une disparition rapide de la tendance aux réactions spastiques et une rémission à long terme sont particulièrement fréquentes chez les patients présentant un angor spontané isolé, sans angor d'effort concomitant (chez les patients dont les artères coronaires sont normales ou légèrement altérées).

Les bêta-bloquants peuvent augmenter la tendance aux réactions vasospastiques des artères coronaires. Cependant, en cas de crises d'angor spontanées chez un patient souffrant d'angor sévère, des antagonistes calciques sont utilisés en association avec les bêta-bloquants. Le plus approprié est le nibivolol. Des rapports font état d'une efficacité relativement élevée de la cordarone. Chez certains patients, l'administration de doxazosine, de clonidine ou de nicorandil est efficace.

Angine nocturne

Il existe trois variantes possibles: l'angine de poitrine à faible effort (angine survenant en décubitus dorsal – « angine de décubitus » – et l'angine de poitrine pendant les rêves avec augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle), l'angine due à une insuffisance circulatoire et l'angine spontanée. Dans les deux premiers cas, l'angine est l'équivalent d'une dyspnée paroxystique nocturne. Dans les trois variantes, la prescription nocturne de nitrates à libération prolongée (dinitrate et mononitrate d'isosorbide à libération prolongée, patch Nitroderm, pommade à la nitroglycérine) peut être efficace. En cas de diagnostic présomptif d'angine de poitrine à faible effort, il est conseillé d'évaluer l'effet des bêtabloquants. En cas d'angine spontanée, les antagonistes calciques sont les plus efficaces. En cas d'insuffisance circulatoire, des nitrates et des inhibiteurs de l'ECA sont prescrits. L'évaluation systématique de l'efficacité des différents médicaments et de leurs associations permet de choisir l'option thérapeutique la plus adaptée.

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Méthodes chirurgicales de traitement des maladies coronariennes

L'indication principale du traitement chirurgical de la coronaropathie est la persistance d'une angine sévère (IC III-IV), malgré un traitement médicamenteux intensif (angine réfractaire). La présence d'une angine de type IC III-IV signifie que le traitement médicamenteux est insuffisant. Les indications et la nature du traitement chirurgical sont précisées sur la base des résultats de la coronarographie, en fonction du degré, de la prévalence et des caractéristiques de la lésion coronaire.

Il existe deux principales méthodes de traitement chirurgical des maladies coronariennes: l’angioplastie coronarienne par ballonnet (ACB) et le pontage aortocoronarien (PAC).

Les indications absolues du pontage aortocoronarien sont la présence d'une sténose de l'artère coronaire principale gauche ou d'une atteinte tri-vasculaire, notamment en cas de fraction d'éjection réduite. Outre ces deux indications, le pontage aortocoronarien est recommandé chez les patients présentant une atteinte bi-vasculaire en cas de sténose proximale de la branche descendante antérieure gauche. Chez les patients présentant une sténose de l'artère coronaire principale gauche, le pontage aortocoronarien augmente l'espérance de vie par rapport au traitement médicamenteux (la survie à 5 ans après pontage aortocoronarien est de 90 %, contre 60 % avec traitement médicamenteux). Le pontage aortocoronarien est légèrement moins efficace en cas d'atteinte tri-vasculaire associée à une dysfonction ventriculaire gauche.

L'angioplastie coronaire est une méthode de cardiologie dite invasive (ou interventionnelle). Lors d'une angioplastie coronaire, des stents (prothèses endovasculaires métalliques ou plastiques) sont généralement insérés dans les artères coronaires. Il a été démontré que l'utilisation de stents réduit l'incidence des réocclusions et des resténoses coronaires de 20 à 30 %. En l'absence de resténose dans l'année suivant une angioplastie coronaire, le pronostic pour les 3 à 4 années suivantes est très bon.

Les résultats à long terme de la PAC n'ont pas encore été suffisamment étudiés. Quoi qu'il en soit, l'effet symptomatique – la disparition de l'angine – est constaté chez la plupart des patients.