Cardiopathie ischémique: traitement

Tout d'abord, il est nécessaire d'expliquer au patient l'essence de sa maladie, l'influence des principales mesures médicales, en particulier l'importance de changer le mode de vie.

Il est souhaitable d'établir un plan d'activités clair: arrêter de fumer, perdre du poids et commencer l'entraînement physique.

En même temps le mode de vie de normalisation est le traitement des facteurs de risque concomitants et l'élimination de la maladie, l'augmentation de la demande en oxygène du myocarde: l'hypertension artérielle, l'anémie, l'hyperthyroïdie, les maladies infectieuses, etc. Il a été montré que l'abaissement du cholestérol à 4,5 à 5 mmol / l, soit 30% du degré initial de la sténose accompagnée d'une diminution (en réduisant l'amplitude des plaques d'athérosclérose), ce qui diminue la fréquence de l'angine de poitrine et l'infarctus du myocarde et les patients avec la réduction de la mortalité par maladie coronarienne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Traitement médical de la cardiopathie ischémique

Les principaux médicaments anti-angineux comprennent les nitrates, les bêta-bloquants et les antagonistes du calcium.

Nitrates. L'efficacité des nitrates est bien connue dans la gestion des crises d'angine et dans la prévention des pré-exercices. Cependant, avec un apport constant de nitrates, par exemple, tous les jours 3-4 fois par jour, il existe une tolérance aux nitrates avec une diminution ou la disparition de l'action anti-ischémique. Pour éviter le développement d'une tolérance, il est conseillé de prendre une pause d'au moins 10-12 heures pendant la journée, c'est-à-dire prescrire des nitrates, soit principalement pendant la journée, ou seulement pendant la nuit (selon la situation spécifique), et pour un usage régulier, utiliser des médicaments d'autres groupes.

Il faut se rappeler que l'utilisation de nitrates n'améliore pas le pronostic, mais élimine seulement l'angine, c'est-à-dire est symptomatique.

Bêta-bloquants. Les bêta-bloquants sont un moyen de choix dans le traitement de l'angine de poitrine. En plus de l'effet antiangineux, un signe de blocage bêta suffisant est une diminution de la fréquence cardiaque de moins de 60 minutes et aucune tachycardie significative avec l'exercice. Lorsque la bradycardie initiale, telle que la fréquence cardiaque inférieure à 50 minutes, l'utilisation de bêta-bloquants ayant une activité sympathomimétique intrinsèque (bêta-bloquants avec ICA), tels que le pindolol (whisky).

Les antagonistes du calcium. Les antagonistes du calcium sont un moyen de choix pour l'angine de poitrine spontanée («vasospastique»). Avec l'angine de poitrine, les antagonistes du calcium tels que le vérapamil et le diltiazem sont presque aussi efficaces que les bêta-bloquants. Il convient de rappeler que l'utilisation de formes à action brève de nifédipine n'est actuellement pas recommandée. La préférence devrait être accordée au vérapamil, au diltiazem et aux formes prolongées d'antagonistes du calcium dihydropyridine (amlodipine, félodipine).

La nomination d'autres médicaments est justifiée avec réfractaire à la thérapie «standard», la présence de contre-indications à la nomination d'un groupe de médicaments antiangineux ou de leur intolérance. Par exemple, s'il y a des contre-indications aux bêta-bloquants et au vérapamil, vous pouvez essayer d'utiliser la cordarone.

Il y a des rapports d'un effet antiangineux de l'euphylline: l'utilisation de l'euphylline réduit la manifestation de l'ischémie dans un échantillon avec une charge. Le mécanisme de l'action antiangineuse de l'euphylline est expliqué par le soi-disant. « Effet Robin Hood » - diminution des artères coronaires non affectées vasodilatation (le antagonisme de l'adénosine) et la redistribution du flux sanguin vers les zones ischémiques du myocarde (à l'opposé du phénomène de « phénomène voler »). Au cours des dernières années, il a été rapporté que l'ajout de médicaments anti-angineux aux préparations de l'action cytoprotectrice du mildronate ou du trimétasidium peut renforcer l'effet anti-ischémique des médicaments anti-angineux. De plus, ces médicaments ont leur propre action anti-ischémique.

Afin de prévenir la survenue d'un infarctus du myocarde et la mort subite, tous les patients reçoivent de l'aspirine 75-100 mg / jour, et si elle est intolérante ou s'il y a des contre-indications - clopidogrel. De nombreux experts estiment que le rendez-vous des statines est également indiqué à tous les patients atteints de cardiopathie ischémique, même avec un taux de cholestérol normal.

Médicaments anti-angineux

Le médicament	Doses quotidiennes moyennes (mg)	Fréquence de réception
Nitrates
nitroglycérine	Selon le besoin
Nitrosorbide	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Pommade à la niroglycérine	1-4 centimètres	1-2
Isoket (carte-carte) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monochrome, éthox)	20-50	1-2
Nitroderm plâtre	25-50	1
Molsidomine (alimenté, ventilateur)	8-16	1-2
Bêta-bloquants
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Métoprolol (Méthocarde, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (visqueux)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (non-billet)	5 mg	1
Antagonistes du calcium
Vérapamil (isoptin SR)	240 mg	1
La nifédipine GITS (ottomane halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipine (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipine (norvask)	5-10 mg	1
Médicaments supplémentaires
Chats	200 mg	1
Aminophylline	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimétazidine (?)	60 mg	3

Caractéristiques du traitement de diverses variantes de l'angine de poitrine

Angine du stress

L'activité relativement faible chez les patients souffrant d'angine modérément sévère, en particulier chez les personnes âgées, assez souvent pour recommander nitroglycérine quand l'attaque ne passe pas spontanément après la charge de terminaison pendant 2-3 min, et / ou de l'administration prophylactique d'isosorbide dinitrate à la charge, par exemple, 10 mg nitrosorbid (sous la langue ou à l'intérieur) ou l'isosorbide-5-mononitrate 20-40 mg par voie orale.

Avec un angor d'effort plus sévère, les bêta-bloquants sont ajoutés au traitement. La dose de bêta-bloquants est sélectionnée non seulement pour l'effet anti-angineux, mais aussi pour l'effet sur la fréquence cardiaque. La fréquence cardiaque devrait être d'environ 50 par minute.

En présence de contre-indications pour les bêta-bloquants, ou avec une efficacité insuffisante du traitement par les bêta-bloquants, des antagonistes du calcium ou des nitrates d'action prolongée sont utilisés. En outre, l'amiodarone peut être utilisé à la place des bêta-bloquants. Avec sténocardie III-IV FC, des combinaisons de 2-3 médicaments sont souvent utilisés, par exemple, l'apport constant de bêta-bloquants et d'antagonistes du calcium et la réception prophylactique de nitrates prolongés avant la charge.

L'une des erreurs les plus courantes dans la prescription d'antiangineux est leur utilisation à des doses insuffisantes. Avant de remplacer ou d'ajouter le médicament, il est nécessaire d'évaluer l'effet de chaque médicament sur la dose maximale tolérée. Une autre erreur est la nomination d'un apport permanent de nitrates. Les nitrates doivent être prescrits seulement avant la charge prévue, ce qui provoque l'angine de poitrine. L'apport constant de nitrates est inutile ou même nuisible, car provoque un développement rapide de la tolérance - réduction progressive ou disparition complète de l'action antiangineuse. L'efficacité des médicaments est constamment surveillée pour augmenter la tolérance de l'activité physique.

Les patients avec la préservation d'angine sévère (FKIII-IV), malgré le médicament, montre la tenue coronarographie pour clarifier la nature et l'étendue des lésions des artères coronaires et d'évaluer la possibilité d'un traitement chirurgical - angioplastie par ballonnet coronarien ou une greffe de pontage de l'artère.

Caractéristiques du traitement des patients atteints du syndrome X. Le syndrome X est appelé angine de poitrine chez les patients ayant des artères coronaires normales (le diagnostic est établi après angiographie coronarienne). La cause du syndrome X est une diminution de la capacité à la vasodilatation des petites artères coronaires - "angine microvasculaire".

Chez les patients atteints du syndrome X, un traitement chirurgical n'est pas possible. La pharmacothérapie pour le syndrome X est également moins efficace que chez les patients présentant une sténose de l'artère coronaire. Réfractaire aux nitrates est souvent noté. Un effet anti-angineux est observé chez environ la moitié des patients. Le traitement médicamenteux est choisi par essais et erreurs, tout d'abord, l'efficacité des nitrates et des antagonistes du calcium. Chez les patients présentant une tendance à la tachycardie, le traitement commence par des bêtabloquants, et les patients présentant une bradycardie peuvent avoir un effet positif sur le rendez-vous de l'euphyll-na. En plus des médicaments anti-angineux avec le syndrome X, les a-1-bloquants, par exemple la doxazosine, peuvent être efficaces. De plus, des médicaments tels que le mildronate ou la trimétazidine sont utilisés. Étant donné que le pronostic est très bon chez les patients atteints du syndrome X, la raison d'être des interventions thérapeutiques est une psychothérapie rationnelle - une explication de l'innocuité de cette maladie. L'ajout d'imipramine aux médicaments antiangineux (50 mg / jour) augmente l'efficacité du traitement.

Angine spontanée

Pour soulager les crises d'angine spontanée, l'administration sublinguale de nitroglycérine est principalement utilisée. S'il n'y a pas d'effet, la nifédipine est utilisée (le comprimé est mâché).

Pour éviter l'apparition d'attaques répétées d'angine spontanée, le choix est fait par des antagonistes du calcium. Les antagonistes du calcium sont efficaces chez environ 90% des patients. Souvent, cependant, nécessaire d'utiliser la dose maximale de l'antagoniste du calcium ou une combinaison de plusieurs médicaments dans ce groupe en même temps, jusqu'à l'utilisation de trois sous-groupes simultanément: + vérapamil, diltiazem, nifédipine +. Si l'effet est insuffisant, des nitrates prolongés sont ajoutés au traitement. En quelques mois, la plupart des patients connaissent une amélioration marquée ou une rémission complète. Très souvent, la disparition rapide de la tendance à des réactions spasmodiques et une rémission à long terme est observée chez les patients souffrant d'angine spontanée isolée, sans l'angine de poitrine concomitante (chez les patients avec des artères coronaires normales ou maloizmenennymi).

Les bêta-bloquants peuvent augmenter la tendance aux réactions vasospastiques des artères coronaires. Cependant, si des crises d'angine spontanée surviennent chez un patient souffrant d'angine sévère, les antagonistes du calcium sont utilisés en association avec des bêta-bloquants. L'utilisation la plus appropriée de nibivolol. Il y a des rapports d'une efficacité plutôt élevée de la cordarone. Certains patients sont effectivement prescrits doxazosine, clonidine ou nicodendil.

Angine de nuit

Il y a trois options: l'angine de contrainte minimale (angine de poitrine se produisant dans la position couchée sur le dos - «angine décubitus» et l'angine de poitrine pendant le rêve avec une augmentation de la fréquence cardiaque et BP), l'angine de poitrine due à une insuffisance circulatoire et l'angine spontanée. Dans les deux premiers cas, l'angine est équivalente à la dyspnée paroxystique nocturne. Lorsque les 3 variantes peuvent être efficaces longue durée d'action affectation des nitrates nuit (formes prolongées de dinitrate d'isosorbide et mononitrate, pièce nitroderma, pommade nitroglycérine). Au diagnostic présomptif de la sténocardie des petites souches - il est conseillé d'évaluer l'effet des bêta-bloquants. Avec l'angine spontanée, les antagonistes du calcium sont les plus efficaces. En cas d'insuffisance circulatoire, des nitrates et des inhibiteurs de l'ECA sont prescrits. Évaluer régulièrement l'efficacité de la nomination de divers médicaments et de leurs combinaisons, sélectionnez l'option de traitement la plus appropriée.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Méthodes chirurgicales de traitement IHD

La principale indication pour le traitement chirurgical de la cardiopathie ischémique est la préservation de l'angine de poitrine sévère (FC III-IV), malgré un traitement intensif (angor réfractaire). La présence même de l'angine III-IV FC signifie que la pharmacothérapie n'est pas assez efficace. Les indications et la nature du traitement chirurgical sont affinées sur la base des résultats de l'angiographie coronarienne, en fonction du degré, de la prévalence et des caractéristiques de la lésion des artères coronaires.

Il existe deux méthodes principales de traitement chirurgical de la cardiopathie ischémique: la coronaro-angioplastie par ballonnet (PAC) et le pontage aorto-coronarien (PAC).

Les indications absolues de pontage coronarien sont une sténose du tronc de l'artère coronaire gauche ou une lésion à trois vaisseaux, en particulier si la fraction d'éjection est réduite. En plus de ces deux indications, le PAC est utile chez les patients présentant une lésion à deux vaisseaux, s'il existe une sténose proximale de la branche descendante antérieure gauche. CABG chez les patients présentant une sténose de la maladie de l'artère coronaire principale gauche augmente l'espérance de vie des patients, en comparaison avec un traitement médicamenteux (de survie à 5 ans après CABG - 90%, avec un traitement médicamenteux - 60%). Il est un peu moins efficace d'effectuer un pontage aorto-coronaire dans des lésions à trois vaisseaux en association avec un dysfonctionnement ventriculaire gauche.

Coronaroangioplasty est une méthode de soi-disant. Cardiologie invasive (ou interventionnelle). Lors de la réalisation d'une coronaro-angioplastie, en règle générale, les stents sont insérés dans les artères coronaires, des prothèses endovasculaires en métal ou en plastique. Dans le contexte de l'utilisation des stents, il y avait une diminution de l'incidence des réocclusions et des resténoses des artères coronaires de 20-30%. S'il n'y a pas de resténose après la PAC pendant 1 an - une prévision pour les 3-4 prochaines années est très bonne.

Les résultats à long terme de la KAP ne sont pas suffisamment étudiés. Dans tous les cas, l'effet symptomatique - la disparition de l'angine de poitrine - est noté chez la plupart des patients.