Complications après la chirurgie pour le glaucome

Les statistiques montrent que lors de la réalisation d'une chirurgie pour les glaucies au début de la vie, de bons résultats à court et à long terme sont obtenus, dans la plupart des cas, la stabilisation des fonctions visuelles est notée. Cependant, des complications après la chirurgie sont possibles.

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Déchiquetage de la profondeur de la chambre avant

L'une des complications fréquentes après la trabéculectomie peut être associée à: un bloc pupillaire, une hyperfiltration, un glaucome malin. Le broyage continu prononcé de la profondeur de la chambre antérieure est peu fréquent et habituellement restauré indépendamment. Dans d'autres cas, des complications plus graves peuvent survenir: la formation d'une synéchie périphérique antérieure, la dystrophie endothéliale de la cornée, la cataracte, l'hypotension et la maculopathie associée.

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Évaluation

Il y a 3 degrés de hachage de la profondeur de la chambre antérieure.

• Degré 1: L'iris se déplace vers la surface postérieure de la cornée.
• Degré 2: contact entre le bord de la pupille et la cornée.
• Degré 3: contact cornéen, pouvant entraîner une dystrophie endothéliale et la formation de la cataracte.

Causes

• Iridectomie périphérique et configuration de l'iris évidentes, ce qui exclut l'apparition du bloc pupillaire.
• Surveiller l'état du coussin de filtre.
• Un échantillon de Seidel avec l'instillation d'une solution à 2% de fluorescéine dans la cavité conjonctivale ou le tampon de filtration. En présence de filtration externe dans la lumière sans lumière d'une lampe à fente, on détecte la fluorescéine dissoute dans l'humeur aqueuse, qui a une couleur vert vif contrairement à une solution à 2% de fluorescéine avec une couleur moins intense.
• Contrôle de la pression intraoculaire.
• Inspection du fond pour exclure le détachement de la choroïde.

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Trou d'iridectomie

Raison: iridectomie périphérique non fonctionnelle.

Symptômes: pression intraoculaire élevée, coussin de filtre plat, test de Seidel négatif, bombardement de l'iris, présence d'iridectomie non perforante.

Traitement: Excision au laser à l'argon de la feuille pigmentaire dans la zone de l'ouverture iridectomique existante avec une perforation incomplète ou une nouvelle iridectomie au laser.

Bloc élève

Causes

• La filtration excessive à travers la zone du lambeau scléral se produit en raison de son adaptation insuffisante. Il peut être prévenu par une suture serrée du lit scléral. Au début de la période postopératoire, il est possible d'augmenter le débit en disséquant les sutures sclérales avec un laser à argon ou en les affaiblissant au niveau des noeuds glissants. Ces actions sont efficaces jusqu'à 10 jours après l'opération;
• une filtration excessive à travers l'oreiller (filtration externe) en présence d'une ouverture dans la zone de la jointure conjonctivale ou avec une étanchéité insuffisante de la conjonctive et de la capsule du tenon.

Symptômes

• Gyptonia.
• Le coussin de filtration est exprimé en raison d'une filtration excessive dans la zone du volet scléral.
• L'échantillon de Seidel est négatif pour l'hyperfiltration dans la zone du volet scléral et positif pour la filtration externe.
• Plis de membrane de descemet en hypotension.
• Dans certains cas - détachement de la choroïde.

Le traitement dépend de la cause et du degré de broyage de la chambre antérieure.

• le traitement conservateur initial est effectué en l'absence de contact irido-cornéen;
  • Instillation d'atropine à 1% pour maintenir la mydriase et prévenir le blocage pupillaire.
  • L'instillation de bêta-bloquants ou la prise d'acétazolamide vers l'intérieur pour réduire la production d'humeur aqueuse et accélérer la guérison avec une diminution temporaire du débit sortant de la fistule.
  • Les zones de filtration externe ponctuelles sont éteintes avec de la cyanoacrylate ou de la fibrine, mais de larges défauts conjonctivaux ou une diastase de la plaie sont éliminés chirurgicalement.
  • Souvent, ces mesures conduisent à la récupération de la chambre antérieure en quelques jours.
• la thérapie ultérieure est réalisée en l'absence d'efficacité de la conservatrice. Une tamponnade conjonctivale est possible pour accélérer la cicatrisation par pression sur la zone d'intervention chirurgicale. Appliquer comme un bandage des lentilles de contact souples avec un grand diamètre, un cadre de collagène ou un bouclier spécial Simmons. Si les mesures prises ne conduisent pas à l'approfondissement de la chambre antérieure en quelques heures, d'autres actions sont inefficaces;
• la thérapie finale est réalisée avec un broyage progressif de la chambre antérieure et le risque de contact cornéen -iculaire (ou déjà présent):
  • La chambre antérieure de l'œil est remplie d'air, de hyaluronate de sodium ou de gaz (SF ₆ ).
  • Le décollement choroïdien est drainé seulement à un niveau très élevé ou au risque de contact des cloques (choroïde «embrassant»).
  • Le lambeau scléral et la conjonctive sont suturés à plusieurs reprises, ce qui peut être difficile à réaliser en raison de la structure lâche des tissus opérés.

Bloc ciliaire

Le syndrome de l'écoulement atypique de l'humidité aqueuse est une complication rare mais très sérieuse.

Causes: blocage de l'écoulement de l'humidité aqueuse à travers la pars plicata du corps ciliaire avec l'écoulement inverse (rétrograde) dans le vitré.

Symptômes: chambre antérieure peu profonde associée à une pression intraoculaire élevée, absence de coussin de filtration et dégradation de Seidel.

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Traitement

Thérapie conservatrice initiale.

• L'instillation de mydriatique (atropine 1% et phenylephrine 10%) pour maximiser la cycloplégie. Cela augmente la distance entre les processus ciliaires et l'équateur de la lentille, en comprimant la zone zonulaire et en ramenant la lentille à sa position normale.
• Avec l'inefficacité de mydriatique injecté par voie intraveineuse, le mannitol réduit le volume vitréen et le déplacement de la lentille en arrière.
• Réduire la production d'humeur aqueuse pour contrôler la pression intraoculaire.

Thérapie de suivi avec l'inefficacité du traitement médicamenteux.

• Nd: YAG-Aa3epOM à travers l'ouverture iridectomique détruire la membrane hyaloïde et éliminer le bloc ciliaire. À artifacii, la capsulotomie postérieure est d'abord effectuée, puis la membrane hyaloïde antérieure est détruite.
• La vitrectomie de la pars plana est réalisée lorsque la thérapie au laser est inefficace. Un volume suffisant du corps vitré retiré permet à l'humidité aqueuse de se déplacer librement vers la chambre antérieure. Si la vitrectomie n'est pas possible en raison de l'accumulation de liquide, aspirer avec une aiguille, en faisant 3,5 mm juste au-delà de la zone du membre vers le centre du globe oculaire.

"Dysfonctionnement" du coussin de filtration

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Cours clinique

Filtration satisfaisante: faible pression intraoculaire et un coussin de filtre prononcé de type 1 ou 2.

• type 1 - oreiller à paroi mince et polykystique, souvent avec filtration transconjonctivale;
• type 2 - zone de filtration diffuse, à parois minces et basses, avasculaire par rapport à la conjonctive environnante. Les microcystes épithéliaux conjonctivaux sont clairement visibles à fort grossissement.

"Dysfonctionnement" du coussin de filtration: augmentation de la pression intraoculaire et des types de coussin filtrant 3 ou 4.

• type 3 - en raison de la fibrose épisclérale, le lambeau scléral n'est pas associé à des microcasts et présente une expansion caractéristique des vaisseaux sanguins superficiels;
• Type 4 - Coussin d'air de filtration encapsulé (kyste Tenon) survenant 2-8 semaines après la chirurgie sous la forme d'un borné rempli de fluide de formation, avec des évidements dans la capsule de Tenon hypertrophié et superficielle des vaisseaux sanguins.

Dans les dépressions l'humidité aqueuse retarde et bloque la filtration, parfois le niveau de l'ophthalmoton ne change pas en raison du fonctionnement suffisant des zones voisines. Facteurs de risque: opérations antérieures avec dissection de la conjonctive, trabéculoplastie au laser, utilisation de sympathomimétiques locaux et un coussin de filtration encapsulé sur l'œil apparié.

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Causes d'échec

Extraoculaire

• La fibrose sous-conjonctivale et épisclérale est la cause la plus fréquente d'échec, mais un oreiller correctement formé n'est jamais délimité. Les hémorragies sous-conjonctivales intra ou post-opératoires augmentent le risque de fibrose ultérieure.
• Encapsulation du coussin de filtre.

Scleral

• Tension excessive du lambeau scléral.
• Une cicatrisation progressive dans la zone du lit scléral, qui conduit à un blocus de la fistule.

Intraoculaire

• Blocus du trou de sclérostomie avec un corps vitré, du sang ou du tissu uvéal.
• Blocage de l'ouverture interne par diverses membranes minces des tissus environnants (cornée ou sclère). Cela peut être le résultat d'une mauvaise technique chirurgicale.

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Tactiques avec des résultats défavorables

Dépend de l'étiologie et est éliminé par ce qui suit.

Compression du globe oculaire pour améliorer l'écoulement de l'humidité aqueuse à travers la fistule créée.

• massage des doigts - compression à travers la paupière inférieure avec les yeux fermés en regardant vers l'avant. La pression est exercée pendant 5-10 secondes, après quoi la zone de filtration est surveillée. Si la fistule est complètement fermée, le niveau de pression intraoculaire et l'état du coussin de filtration ne changeront pas. Avec une compression efficace, la pression intraoculaire diminuera et l'arbre de filtration augmentera. Le patient doit répéter le massage plusieurs fois par jour;
• compression locale avec contrôle biomicroscopique sous anesthésie locale en utilisant une application avec un coton-tige humidifié placé dans la zone de la saillie du volet scléral afin d'améliorer l'écoulement.

Les manipulations avec des sutures sclérales sont possibles au 7-14ème jour après la chirurgie s'il y a une pression intraoculaire élevée, un coussin plat et une chambre antérieure profonde.

• Les coutures ajustables peuvent être desserrées ou enlevées selon la technique de leur application;
• La sutulolyse au laser à l'argon des sutures sclérales est possible, si non utilisée, des coutures ajustables. Dissection de ces sutures est effectuée à travers un goniolinzu Hoskins spécial ou quatre goniolinzu miroir. La durée d'exposition au laser est de 0,2 seconde, la taille du spot est de 50 um et la puissance est de 500 à 700 mW.

Le coussinet kystique de Nidling est effectué sous anesthésie locale et contrôle biomicroscopique. Sous-conjonctival 1 ml d'une solution équilibrée est administré. L'aiguille est également utilisée pour créer des micro-coupures de 2 mm dans la paroi fibreuse du coussinet cystique sans perturber l'intégrité de la conjonctive.

Injection sous-conjonctivale de 5-FU 7-14 jours après l'opération pour supprimer la fibrose épisclérales applique à une dose de 5 mg (0,1 mL d'une 50 mg / ml) en insérant une aiguille à une distance de 10 mm du tampon de filtre.

NdrYAG-laser est utilisé dans deux cas:

• une action interne pour ouvrir une fistule bloquée par un tissu trouvé pendant la gonioscopie, bien qu'un coussin de filtre soit formé;
• effet transconjonctival externe avec fibrose épisclérale tardive du coussin de filtration.

Audit de la zone d'intervention chirurgicale pour contrôler la fistule existante ou la formation d'une nouvelle avec une localisation différente. Dans de tels cas, une thérapie antimétabolique supplémentaire peut augmenter le succès de l'intervention chirurgicale.

La thérapie médicamenteuse est prescrite avec une efficacité insuffisante de l'opération effectuée.

Fistule de coussin de filtre externe tardive

Raison: diastasis conjonctival sur la zone de sclérostomie après l'administration d'antimétabolites, en particulier la mitomycine C, et la nécrose de l'épithélium superficiel de la conjonctive.

Les complications de fistules non diagnostiqués: dystrophie de la cornée, la formation antérieure de synéchies périphérique, le détachement hémorragique suprachoroïdien, plis choriorétiniennes, hypotonie, maculopathie, infection intra-oculaire.

Symptômes

• Hypotension et coussin kystique avasculaire.
• L'échantillon de Seidel est initialement négatif, notez seulement de nombreuses zones de taches floues (transpiration). Plus tard, lors de la formation du trou, un échantillon positif avec une fistule externe prononcée est fixé.
• Dans certains cas, une petite chambre antérieure et un décollement choroïdien sont notés.

Le traitement est difficile (aucune des méthodes présentées ci-dessous n'est universelle).

• les mesures initiales avec une hyperfiltration prononcée au début de la période postopératoire sont rarement couronnées de succès;
• Les actions suivantes dépendent de si la filtration est juste une sueur ou elle est due à un trou formé.
  • Les coussins de filtration "flottants" peuvent être bloqués par injection d'autobloc, en utilisant de la colle pour tissus ou des coutures de serrage.
  • En présence d'ouvertures complet nécessite une révision de la zone de travail avec le tapis de filtre en plastique dissection volet conjonctival de tampons existants et suturer la sclère pour limiter l'écoulement à travers l'ouverture sclérale.

Hypotension et coussin cystique avasculaire

Un coussin de filtre à paroi mince avec une sonde positive de Seidel après l'utilisation d'antimétabolites est une porte d'entrée potentielle de l'infection. Le patient doit être prévenu qu'il doit consulter un médecin si une rougeur, une séparation ou une formation de buée se produit. Il est nécessaire d'éviter les manipulations traumatiques (par exemple, mettre des lentilles de contact ou gonioscopie).

Autres facteurs de risque: drainage complet (p. Ex. Sclérose en plaques), localisation faible ou atypique de la zone de filtration et instillation prolongée d'antibiotiques après la chirurgie.

Blebites

L'humeur vitrée n'est pas impliquée dans le processus.

Ils présentent une gêne modérée et des rougeurs qui durent généralement plusieurs jours.

Symptômes

• Encrassement du coussin du filtre (l'oreiller dit "lait").
• Les symptômes de l'uvéite antérieure peuvent être absents (stade 1) ou manifestes (stade 2).
• Le réflexe du fond d'œil n'est pas modifié.

Traitement: fluoroquinolone ou d'autres médicaments utilisés dans le traitement de la kératite bactérienne. Habituellement, cela suffit, mais le patient a besoin de regarder pendant un certain temps pour exclure la possibilité d'une implication dans le processus inflammatoire du vitré.

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Blébite associée à l'endophtalmie

Sont aiguës, forte détérioration de la vision, la douleur et la rougeur.

Symptômes

• Coussin filtrant "lait" jaune clair.
• La clinique de l'uvéite exprimée avec l'hypopion.
• Bitrate et l'apparition d'un réflexe pathologique.

Traitement: biopsie du vitré et administration intravitréenne d'antibiotiques.

À cet égard, pour une plus grande réduction de l'ophthalmotonus, la trabéculectomie est effectuée. Type impermeant d'intervention comporte deux cisaillement volet scléral et couches profondes de la résection de la sclérotique tout en conservant une membrane mince consistant en trabécules et la membrane de Descemet à travers lequel percole l'humeur aqueuse de la chambre antérieure dans l'espace de subkoiyunktivalnoe.

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Sclérectomie profonde

1. Effectuer une incision conjonctivale avec une base à la voûte.
2. Un mince lambeau scléral superficiel est coupé à la partie transparente de la cornée.
3. A partir des couches profondes de la sclère, un second rabat scléral de 4 mm de large est découpé dans la zone du canal du casque.
4. Le drainage du collagène est placé dans le lit scléral.
5. Un repositionnement libre du lambeau scléral est réalisé avec la fermeture de l'incision conjonctivale.

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Visocalostomie

1. Le lambeau conjonctival est formé par la base de la voûte.
2. Découpez le rabat de surface de la sclère d'un tiers de son épaisseur.
3. Le deuxième volet est coupé à partir des couches plus profondes ainsi. De sorte qu'il donne accès au canal du casque.
4. Une aiguille creuse spéciale injecte un viscoélastique de haut poids moléculaire dans la lumière du canal du casque.
5. Créer une "fenêtre" dans la membrane de Descemet en disséquant soigneusement la sclère sous un lambeau scléral profond dans la zone au-dessus du canal du casque et ensuite ce site scléral est excisé.
6. Le lambeau scléral superficiel est fermé hermétiquement pour minimiser l'écoulement sous-conjonctival de l'humeur aqueuse et la formation d'un tampon de filtration.
7. Présenter la zone de sclérotomie viscoélastique.
8. La suture conjonctivale est réalisée.

Malgré le succès du traitement, le risque de récurrence de l'infection demeure.