Cardiopathie ischémique: symptômes

Conformément à la CHD de classification moderne distinguer deux principales options pour l'infarctus du myocarde: dent de l'infarctus du myocarde Q (synonymes: macrofocal, transmural) et l'infarctus du myocarde sans Q dent (synonymes: melkoochagovyj, netransmuralny, sous-endocardiques, intra-muros). Le diagnostic de l'infarctus du myocarde avec Q de la dent est établie sur la base d'enregistrement des changements d'ECG caractéristiques de la dynamique et, surtout, l'apparition de Q de la dent pathologique, et pour le diagnostic de l'infarctus du myocarde sans Q de la dent requiert l'enregistrement de l'activité accrue de isoenzymes cardiaque et de la troponine, t. Les changements K. ECG dans du myocarde sans une onde Q ne sont pas spécifiques.

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Cardiosclérose postinfarction

Le diagnostic de l'infarctus du myocarde, fixé dans les 2 mois à compter de la date de la survenue d'un infarctus du myocarde. Beaucoup plus important est le diagnostic de l'infarctus du myocarde après un infarctus du myocarde avec Q. Dents Le diagnostic d'infarctus du myocarde après onde Q du myocarde est souvent discutable, t. A. Dans des conditions pratiques de santé n'est pas toujours possible de vérifier le diagnostic d'infarctus du myocarde sans Q. Dents

Mort coronaire soudaine

La mort subite est généralement considérée comme la mort dans l'heure qui suit l'apparition des premiers symptômes chez un patient qui est dans un état stable avant. Environ 60% de tous les décès dans la DHI sont soudains. De plus, environ 20% des décès soudains sont la première manifestation de la coronaropathie. La cause immédiate de la mort subite dans la grande majorité des cas est la fibrillation ventriculaire due à l'ischémie myocardique. Habituellement, au début, une tachycardie ventriculaire se produit, qui devient rapidement fibrillation.

Dans ses manifestations extérieures de la mort subite peut être à tout beaucoup de maladies cardiovasculaires et extracardiaque (syndrome de « mort subite »), mais environ 80% sont morts soudainement identifier CHD en t. H. Dans 70% d'entre eux sont l'infarctus du myocarde. Environ 20% de la myocardite diagnostiquée, une cardiomyopathie, une maladie cardiaque valvulaire, troboemboliyu de l'artère pulmonaire, le syndrome de Wolff-Parkinson-White, le syndrome de l'allongement de l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme. A 4-10% est mort ne soudainement d'identifier les maladies du système cardio-vasculaire (mort subite sans substrat morphologique - « arrêt cardiaque inexpliquée »).

Troubles du rythme cardiaque dans l'IHD

Les perturbations du rythme cardiaque compliquent souvent le cours d'autres formes cliniques de la DHI. Dans de nombreux cas, on ne sait pas si l'arythmie est due à une maladie coronarienne ou simplement à un trouble concomitant. La relation causale n'est évidente que dans les cas d'arythmie pendant les épisodes d'ischémie ou après un infarctus du myocarde.

Bien que les troubles du rythme peuvent être la seule manifestation clinique de maladie coronarienne (par exemple chez les patients sans l'angine de poitrine et l'infarctus du myocarde), et le diagnostic de la maladie coronarienne est toujours une estimation seulement, ce qui nécessite des éclaircissements au moyen de méthodes instrumentales.

Vous pouvez imaginer 2 variantes de troubles du rythme, en tant que seule manifestation clinique de l'IHD:

1. Les épisodes d'ischémie myocardique indolore provoquent l'apparition d'arythmies.
2. lésion myocardique dû à l'ischémie silencieuse conduit à la formation d'une instabilité électrique du myocarde substrat arythmogène et la survenue d'arythmies, y compris dans les intervalles entre les épisodes d'ischémie silencieuse.

Une combinaison de ces deux options est possible. Dans tous les cas, si l'arythmie est la seule manifestation clinique de l'IHD, la cause est une ischémie myocardique indolore.

Les arythmies ne sont pas un symptôme de maladie coronarienne chez les patients sans autres signes d'ischémie myocardique et, en tant que seule manifestation, se produisent avec la maladie coronarienne pas plus souvent que chez les individus en bonne santé. Par conséquent, tels, par exemple, la formulation du diagnostic, comme "IHD: cardiosclérose athéroscléreuse", puis le nom de toute perturbation du rythme est analphabète, car il n'y a pas de critères cliniques pour la cardiosclérose athéroscléreuse, et les signes d'ischémie myocardique ne sont pas indiqués. Il est également inadmissible de spécifier le nom de l'arythmie immédiatement après l'abréviation de IHD. Dans le diagnostic coronarien maladie artérielle doit porter les signes d'ischémie ou une lésion du myocarde ischémique: l'angine de poitrine, infarctus du myocarde, infarctus du myocarde ou une ischémie indolore. Des exemples de la formulation du diagnostic de l'arythmie chez les patients avec IHD: "IHD: cardiosclérose postinfarction, tachycardie ventriculaire paroxystique"; "IHD: angine de stress, FC-II, extrasystole ventriculaire fréquente".

Il convient de noter, la fibrillation auriculaire est très rarement une conséquence de CHD. Ainsi, par exemple, seulement 2,2 à 5% des patients avec une forme constante de fibrillation auriculaire dans l'angiographie coronaire ont révélé une lésion des artères coronaires. Sur 18 000 patients atteints d'une maladie coronarienne, seulement 0,6% des patients avaient une fibrillation auriculaire. Le plus souvent, la survenue d'une fibrillation auriculaire est associée à un dysfonctionnement ventriculaire gauche et à une insuffisance cardiaque ou à une hypertension artérielle concomitante.

Insuffisance cardiaque

En outre, comme les arythmies, l'insuffisance cardiaque est généralement une complication de diverses formes cliniques de la cardiopathie ischémique, en particulier l'infarctus du myocarde et la cardiosclérose postinfarction, et non la seule manifestation de la cardiopathie ischémique. Souvent, ces patients ont un anévrisme du ventricule gauche, une insuffisance mitrale chronique ou transitoire due à un dysfonctionnement des muscles papillaires.

Il y a des cas d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë lors d'épisodes d'ischémie myocardique indolore ou d'insuffisance circulatoire chronique due à une lésion myocardique dans une ischémie indolore.

La cause de l'insuffisance cardiaque aiguë est le plus souvent un infarctus du myocarde. L'insuffisance cardiaque chronique est généralement notée chez les patients atteints de cardiosclérose postinfarction, en particulier en présence d'un anévrisme du ventricule gauche. La formation d'un anévrisme dans la plupart des cas se produit lors d'un infarctus du myocarde.

Le plus souvent (environ 80%), un anévrisme se forme dans la paroi et l'apex antéro-latéraux. Seulement 5 à 10% des patients a révélé un anévrisme dans la paroi postéro du fond, la paroi de fond de l'anévrisme postéro 50% de faux ( « pseudoanévrisme » - localisée « guéri » rupture du myocarde avec hémorragie dans les couches sous-épicardiques). Anévrismes vrais ne sont presque jamais brisés (uniquement pour les 1-2 premières semaines d'un infarctus du myocarde, et il est très rare), et cela devrait dire au patient, t. à. Beaucoup craignent est une rupture d'anévrisme (et ici la menace de rupture d'un faux anévrisme est très élevé, par conséquent, après le diagnostic d'un faux anévrisme, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire).

Signes vrai anévrisme du ventricule gauche sont pulsation paradoxale médiale de l'impulsion apicale dans les III-IV espaces intercostaux et congelés levage segment ST de l'ECG en tête avec des dents Q. Pathologique La meilleure méthode de détection est l'échocardiographie de l'anévrisme.

Complication d'un anévrisme du ventricule gauche:

1. insuffisance cardiaque,
2. angine de poitrine,
3. tachyarythmies ventriculaires,
4. la formation d'un thrombus dans le ventricule gauche et la thromboembolie.

Le thrombus détectée dans le ventricule gauche par échocardiographie chez environ 50% des patients atteints d'anévrismes, cependant observé thromboembolie relativement rarement (environ 5% des patients), principalement dans les 4-6 premiers mois après l'infarctus du myocarde.

En plus de la cardiosclérose postinfarction, y compris la formation d'un anévrisme du ventricule gauche, la cause de l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de cardiopathie ischémique peut être plusieurs autres conditions:

Le myocarde «étourdi» est un dysfonctionnement myocardique post-ischémique transitoire et prolongé qui persiste après la restauration du débit sanguin coronaire (de plusieurs heures à plusieurs semaines après un épisode d'ischémie aiguë).

Dysfonction myocardique permanente prononcée en raison de fréquents épisodes ischémiques répétés ou diminution chronique du flux sanguin coronaire - la soi-disant myocarde « sommeil » ou « inactif » (myocarde « hiberner »). Dans lequel le débit sanguin coronarien est réduit et maintient seulement la viabilité du tissu (variations myocardique réversible). Peut-être est un mécanisme de protection - la viabilité continue des prix du myocarde contractilité d'une forte baisse. La scintigraphie du myocarde avec le thallium-201 Thallium marqué livraison dans des parties réversible de la dysfonction myocardique (par opposition à un tissu cicatriciel), détecté en tant que la viabilité du myocarde au moyen de la tomographie par émission de positrons, et au cours de la ventriculographie peut être des améliorations marquées dans le fond de la contractilité régionale perfusion de dobutamine. Chez ces patients, il y a une amélioration après revascularisation: une greffe de pontage de l'artère ou une angioplastie coronarienne. Fait intéressant, les patients atteints de myocarde « sommeil » peuvent être absents des changements ECG.

"Cardiomyopathie ischémique" ("la dernière étape de l'IHD"). Une lésion très fréquente des artères coronaires, des épisodes répétés d'ischémie myocardique, y compris une "étourdissement" post-ischémique, peuvent provoquer une nécrose du myocarde avec cicatrisation ultérieure. Avec les lésions diffuses des artères coronaires, il se produit lentement des lésions diffuses progressives du myocarde, jusqu'à l'apparition d'une maladie presque indiscernable de la cardiomyopathie dilatée. Le pronostic est très mauvais, souvent même pire qu'avec une cardiomyopathie dilatée. Le traitement, y compris le shunt aortocoronaire, est inefficace ou inefficace, car il n'y a presque pas de myocarde viable.

Certains patients ont des épisodes récurrents d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë (asthme cardiaque, un œdème pulmonaire) causée par l'ischémie transitoire des muscles papillaires, avec l'apparition d'un dysfonctionnement des muscles papillaires et une insuffisance mitrale aiguë ou en raison de violations de la relaxation diastolique du myocarde pendant l'ischémie.

Il y a des rapports intéressants de la présence d'un effet protecteur des épisodes répétés d'ischémie. Ce phénomène a été appelé ischémique "prikondishen" - après un épisode d'ischémie, la résistance du myocarde à l'occlusion ultérieure de l'artère coronaire augmente, à savoir. Il y a un entraînement ou une adaptation du myocarde aux effets répétés de l'ischémie. Par exemple, lorsque le ballonnet est gonflé de façon répétée au cours d'une coronaro-angioplastie, la hauteur du segment ST diminue à chaque fois pendant l'occlusion de l'artère coronaire.