Athérosclérose : causes et facteurs de risque

Symptôme athérosclérose - la plaque d'athérome, qui contient des lipides (cholestérol intracellulaire et extracellulaire et des phospholipides), des cellules inflammatoires (comme les macrophages, les lymphocytes T), des cellules de muscle lisse, le tissu conjonctif (par exemple, le collagène, les glycosaminoglycanes, les fibres élastiques), les thrombi et les dépôts de calcium . Toutes les étapes de l'athérosclérose - de la formation et la croissance des complications de la plaque à - trouver une réponse inflammatoire à une lésion. On pense que le rôle principal est joué par les dommages endothéliaux.

L'athérosclérose affecte principalement certaines zones des artères. Non-Darcy ou le débit sanguin turbulent (par exemple, à des emplacements d'arbre de ramification artérielle) endotelialnoi conduit à la dysfonction endothéliale et inhibe la formation d'oxyde nitrique, un vasodilatateur puissant et le facteur anti-inflammatoire. Cette circulation stimule également les cellules endothéliales pour produire des molécules d'adhésion qui attirent et se lient à des cellules inflammatoires. Facteurs athérosclérose à risque (tels que la dyslipidémie, le diabète, le tabagisme, l' hypertension), les facteurs de stress oxydatif (par exemple, des radicaux superoxydes), l' angiotensine II et d' infection systémique inhibent également la libération d'oxyde nitrique et de stimuler la formation de molécules d'adhérence, des cytokines pro-inflammatoires, des protéines gemotaksisa et vasoconstrictrice des substances des mécanismes plus précis sont inconnus. Le résultat est la consolidation de l'endothélium des monocytes et des lymphocytes T, le mouvement de ces cellules dans l'espace sous - endothélial, et la fixation de l' initiation réponse inflammatoire vasculaire local. Les monocytes du sous-endothélium sont transformés en macrophages. Les lipides sanguins, en particulier les lipoprotéines de faible densité (LDL) et les lipoprotéines de très faible densité (VLDL), se lient également à des cellules endothéliales et oxydés dans l'espace sous - endothélial. Lipides oxydés et les macrophages transformés sont transformés dans des cellules de mousse rempli de lipides qui est des modifications athérosclérotiques précoces (typique de ce qu'on appelle des bandes gras). La dégradation des membranes érythrocytaires, qui se produit en raison de la rupture de Vasa vasorum et une hémorragie dans la plaque, peut être une importante source supplémentaire de lipides dans les plaques.

Les macrophages produisent des cytokines pro-inflammatoires qui provoquent la migration des cellules musculaires lisses de la membrane vasculaire moyenne, ce qui attire et stimule la croissance des macrophages. Divers facteurs stimulent la prolifération des cellules musculaires lisses et augmentent la formation d'une matrice extracellulaire dense. En conséquence, une plaque fibreuse sous-endothéliale est formée avec une couverture fibreuse constituée de cellules musculaires lisses intimales entourées de tissu conjonctif et de lipides intracellulaires et extracellulaires. Un processus similaire à la formation de tissu osseux conduit à la calcification du vagin de la plaque.

Les plaques d'athérosclérose peuvent être stables ou instables. Les plaques stables régressent, restent stables ou se développent lentement pendant plusieurs décennies jusqu'à ce qu'elles provoquent une sténose ou deviennent un obstacle. Les plaques instables sont sujettes à l'érosion directe, à la fissuration ou à la rupture, entraînant une thrombose aiguë, une occlusion et un infarctus beaucoup plus tôt que la sténose. La plupart des événements cliniques sont le résultat de plaques instables qui ne donnent pas de changements significatifs sur l'angiographie; Ainsi, la stabilisation des plaques athérosclérotiques peut être un moyen de réduire la morbidité et la mortalité.

L'élasticité de la coiffe fibreuse et sa résistance aux dommages dépendent de l'équilibre des processus de formation du collagène et de son clivage. La rupture de la plaque se produit à la suite de la sécrétion de métalloprotéases, de cathepsines et de collagénases par des macrophages activés dans une plaque. Ces enzymes lysent le couvercle fibreux, en particulier autour des bords, provoquant l'amincissement de la capsule et finalement la rupture. Les cellules T dans la plaque contribuent à la sécrétion des cytokines. Ces derniers inhibent dans les cellules musculaires lisses la synthèse et le dépôt de collagène, ce qui renforce habituellement la plaque.

Après la rupture de la plaque, son contenu entre dans le sang circulant et déclenche la formation d'un thrombus; les macrophages stimulent également la formation de thrombus en raison de la production d'un facteur tissulaire qui favorise la formation de thrombine in vivo. Éventuellement, les événements peuvent se développer selon l'un des cinq scénarios suivants:

• l'organisation d'un thrombus et son incorporation dans une plaque, ce qui entraîne une modification de la structure de sa surface et une croissance rapide;
• croissance rapide du thrombus avant l'occlusion complète du vaisseau sanguin, entraînant une ischémie aiguë de l'organe correspondant;
• le développement de l'embolie par un thrombus ou des parties de celui-ci;
• remplir la plaque avec du sang, en augmentant sa taille avec une occlusion rapide du vaisseau;
• le développement de l'embolie avec les contenus de la plaque (autres que les masses thrombotiques), conduisant à l'occlusion de vaisseaux plus distaux.

Stabilité de la plaque dépend de nombreux facteurs, y compris la composition (le rapport des lipides, des cellules inflammatoires, des cellules de muscle lisse, le tissu conjonctif et caillot de sang), la contrainte de paroi (pneus de traction) valeur, l'emplacement et l'agencement des plaques de base sont le flux sanguin relativement linéaire. Les hémorragies au sein de la plaque peuvent jouer un rôle important dans la transformation d'une plaque stable en une plaque instable. Dans les artères coronaires, les plaques instables ont une teneur élevée en macrophages, un grand noyau lipidique et une fine capsule fibreuse; ils réduisent la lumière du vaisseau de moins de 50% et ont tendance à éclater soudainement. Plaques instables dans les artères carotides ont la même composition, mais causent généralement des problèmes dus au développement de sténose sévère et d'occlusion, sans rupture. Les plaques d'athérosclérose à faible risque ont une capsule plus épaisse et contiennent moins de lipides; ils réduisent souvent la lumière du vaisseau de plus de 50% et conduisent au développement d'une angine de tension stable.

En plus des caractéristiques anatomiques de la plaque elle-même, les conséquences cliniques de sa rupture dépendent de l'équilibre de l'activité sanguine procoagulante et anticoagulante, ainsi que de la probabilité d'arythmie.

Une hypothèse infectieuse du développement de l'athérosclérose a été proposée pour expliquer la relation sérologique entre les infections (causées par exemple par Chlamydia pneumoniae, cytomégalovirus) et les cardiopathies ischémiques. Les mécanismes potentiels comprennent les effets indirects de l'inflammation chronique dans le système sanguin, la formation d'anticorps croisés et la réponse inflammatoire de la paroi vasculaire en réponse à des agents pathogènes infectieux.

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Facteurs de risque de l'athérosclérose

Il y a un grand nombre de facteurs de risque. Certains facteurs se produisent souvent simultanément, comme dans le syndrome métabolique, qui devient plus commun. Ce syndrome comprend l'obésité, la dyslipidémie athérogène, l'hypertension, la résistance à l'insuline, une prédisposition à la thrombose et des réactions inflammatoires générales. La résistance à l'insuline n'est pas un synonyme de syndrome métabolique, mais un lien clé possible dans son étiologie.

Facteurs de risque de l'athérosclérose

Non modifié

• Âge
• Antécédents familiaux d'athérosclérose précoce.
• Sexe masculin

Proven modifié

• Dyslipidémie prouvée (cholestérol total élevé, LDL, HDL faible).
• Diabète sucré.
• Fumer.
• Hypertension artérielle.

Modifiable, étant au stade de l'étude.

• Infection causée par Chlamydia pneumoniae.
• Teneur élevée en protéine C-réactive
• Haute concentration de LDL.
• Contenu HDL élevé (LP met le signe "alpha").
• hyperhomocystéinémie.
• Hyperinfectieuse
• Hypertriglycéridémie.
• Polymorphisme des gènes de la 5-lipoxygénase.
• Obésité
• Les conditions prothrombotiques (par exemple, hyperfibrinogénémie, teneur élevée en inhibiteur de l'activateur du plasminogène).
• Échec rénal.
• Style de vie sédentaire

L'athérosclérose précoce est une maladie chez les parents du premier degré de parenté à l'âge de 55 ans pour les hommes et jusqu'à 65 ans pour les femmes. On ne sait pas comment ces facteurs contribuent, indépendamment des autres facteurs de risque souvent associés (p. Ex. Diabète, dyslipidémie).

Dyslipidémie (taux élevé de cholestérol total, de cholestérol LDL et de faible indice de HDL), l'hypertension et le diabète contribuent à la progression de l'athérosclérose, l'amélioration de la dysfonction endothéliale et l'inflammation dans l'endothélium vasculaire.

Avec la dyslipidémie, la quantité sous-endothéliale et l'oxydation des LDL augmentent. Les lipides oxydés stimulent la synthèse des molécules d'adhésion et des cytokines inflammatoires, peuvent avoir des propriétés antigéniques, initier une réponse immunitaire à médiation par T et une inflammation de la paroi artérielle. Les HDL protègent contre le développement de l'athérosclérose par le transport inverse du cholestérol; ils peuvent aussi protéger en transportant des enzymes du système antioxydant qui peuvent neutraliser les lipides oxydés. Le rôle de l'hypertriglycéridémie dans l'athérogenèse est complexe, et si elle a une valeur indépendante, indépendante de l'autre dyslipidémie, n'est pas claire.

L'hypertension artérielle peut entraîner une inflammation vasculaire par le mécanisme associé à l'angiotensine II. Stimule dernières cellules endothéliales, les cellules musculaires lisses vasculaires et les macrophages dans la formation de médiateur pro-athérogène, y compris les cytokines pro-inflammatoires, des anions superoxyde, facteurs thrombotiques, les facteurs de croissance et lectine récepteurs de LDL oxydé.

Le diabète conduit à la formation de produits de glycolyse, qui augmentent la synthèse des cytokines pro-inflammatoires dans les cellules endothéliales. Le stress oxydatif et les radicaux d'oxygène formés dans le diabète sucré endommagent directement l'endothélium et favorisent l'athérogenèse.

La fumée de cigarette contient de la nicotine et d'autres produits chimiques toxiques pour l'endothélium vasculaire. Le tabagisme, y compris passif, augmente la réactivité des plaquettes (peut-être en favorisant la thrombose plaquettaire) et la teneur en fibrinogène dans le plasma sanguin et l'hématocrite (qui augmente la viscosité du sang). Fumer augmente la quantité de LDL et diminue HDL; il conduit également à la vasoconstriction, ce qui est particulièrement dangereux pour les artères déjà rétrécies en raison de l'athérosclérose. La quantité de HDL est augmentée à environ 6-8 mg / dl pendant 1 mois après l'arrêt du tabagisme.

L'hyperhomocystéinémie augmente le risque d'athérosclérose, mais pas autant que les facteurs de risque susmentionnés. Cela peut être une conséquence d'une déficience en acide folique ou d'un défaut métabolique génétique. Le mécanisme physiopathologique est inconnu, mais peut concerner des lésions directes de l'endothélium, la stimulation de la production de monocytes et de lymphocytes T, la capture de LDL par les macrophages et la prolifération de cellules musculaires lisses.

Lipoprotéine (a) est une version modifiée de LDL qui a une zone enrichie en cystéine homologue au plasminogène. Un contenu élevé peut prédisposer à l'athérothrombose, mais le mécanisme n'est pas clair.

Un grand nombre de LDL, caractéristique du diabète sucré, est très athérogène. Le mécanisme peut inclure une susceptibilité accrue à l'oxydation et des dommages non spécifiques à l'endothélium.

La teneur élevée en SRV ne permet pas de prédire de manière fiable le degré d'athérosclérose, mais peut indiquer la probabilité de développement de l'ischémie. Cela peut indiquer un risque accru de rupture de la capsule de plaque athéroscléreuse, une ulcération ou une thrombose continue, ou une activité accrue des lymphocytes et des macrophages. Le VRS peut participer à l'athérogenèse par divers mécanismes, notamment une synthèse anormale d'oxyde nitrique et des effets accrus sur les récepteurs de l'angiotensine de type 1, les protéines chimioattractives et les molécules d'adhésion.

L' infection causée par S. Pneumoniae ou d' autres agents (par exemple, les virus, y compris le VIH, et Helicobacter pylori), peut endommager l'endothélium par le système de stimulation endotoxine exposition directe ou une inflammation endothéliale.

L'insuffisance rénale favorise l'athérosclérose de plusieurs façons, y compris une pondération de l'hypertension et de la résistance à l'insuline, réduisant ainsi la quantité de l'apolipoprotéine A-l et une augmentation de la lipoprotéine (a), l'homocystéine, le fibrinogène et SRV.

Les conditions prothrombotiques augmentent la probabilité d'athérothrombose.

Polymorphisme de la 5-lipoxygénase (allèles de délétion ou addition) peut potentialiser l'athérosclérose, l'augmentation de la synthèse des leucotriènes dans la plaque, ce qui conduit à des réponses vasculaires et de la migration des macrophages et des monocytes, augmentant ainsi l'inflammation sous-endothélial et de dysfonctionnement.