Pathogenèse de la pneumonie

La formation de pneumonie communautaire ou hospitalière résulte de la mise en œuvre de plusieurs mécanismes pathogéniques, dont les plus importants sont:

• les violations d'un système de protection respiratoire complexe à plusieurs étapes contre la pénétration de micro-organismes dans les parties respiratoires des poumons;
• les mécanismes du développement de l'inflammation locale du tissu pulmonaire;
• la formation de manifestations systémiques de la maladie;
• la formation de complications.

Dans chaque cas spécifique, les caractéristiques de la pathogenèse et de l'évolution clinique de la pneumonie sont déterminées par les propriétés du pathogène et l'état des divers systèmes du macroorganisme impliqué dans l'inflammation.

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Les moyens de la pénétration des micro-organismes dans les sections respiratoires des poumons

Il y a trois voies principales de pénétration des micro-organismes dans les parties respiratoires des poumons:

La voie bronchogénique est la voie d'infection la plus fréquente du tissu pulmonaire. Dans la plupart des cas, la propagation bronchogénique de micro-organismes se produit à la suite d'une microaspiration du contenu de l'oropharynx. On sait que chez une personne en bonne santé, la microflore de l'oropharynx est représentée par un grand nombre de bactéries aérobies et anaérobies. Il y a des pneumocoques, des bâtonnets hémophiliques, des Staphylococcus aureus, des bactéries anaérobies et même des souches de E. Coli Gram négatif, Friedlander et Proteus.

La microaspiration du contenu de l'oropharynx se produit, comme on le sait, chez les personnes en bonne santé, par exemple, pendant le sommeil. Néanmoins, normalement les voies aériennes distales des cordes vocales (larynx) restent toujours stériles ou contiennent une petite quantité de flore bactérienne. Cela se produit en raison du fonctionnement normal du système de défense (clairance mucociliaire, réflexe de la toux, systèmes de défense humoraux et à médiation cellulaire).

Sous l'influence de ces mécanismes, le secret de l'oropharynx est efficacement éliminé et la colonisation des voies respiratoires inférieures par des micro-organismes ne se produit pas.

Une aspiration plus massive dans les parties inférieures des voies respiratoires se produit lorsque les mécanismes d'auto-nettoyage échouent. Le plus souvent, il se produit chez les patients âgés, chez les patients avec troubles de la conscience, y compris ceux sous l'influence de l'alcool, une surdose de pilules ou de somnifères, et l'encéphalopathie vasculaire métabolique, troubles convulsifs, etc. Dans ces cas, l'oppression du réflexe de la toux et le réflexe assurant le spasme réflexe de la glotte sont souvent observés (JV Hirschman).

La probabilité de dysphagie et l'aspiration du contenu de l'oropharynx augmenté de façon significative chez les patients avec des maladies gastro-intestinales - achalasie de l'oesophage, avec reflux gastro-oesophagien, hernie diaphragmatique, en abaissant le ton de l'œsophage et l'estomac avec hypo- et achlorhydrie.

Violation de la loi de la déglutition et la probabilité d'aspiration est également observée chez les patients atteints de maladies du tissu conjonctif: la polymyosite, la sclérodermie systémique, la maladie mixte du tissu conjonctif (syndrome de Sharp), etc.

L'un des mécanismes les plus importants pour le développement de la pneumonie nosocomiale est l'utilisation de la sonde endotrachéale chez les patients subissant une ventilation mécanique (IVL). Le moment de l'intubation lui-même est caractérisé par le risque d'aspiration le plus élevé et constitue le principal mécanisme pathogénique pour le développement des aspirations intra-hospitalières en pneumonie dans les premières 48 heures de ventilation. Cependant, le tube endotrachéal lui-même, empêchant la fermeture de la glotte, favorise le développement de micro-aspirations. En tournant la tête, le mouvement du torse se pose inévitablement la pénétration du tube endotracheal augmenter la sécrétion dans les voies respiratoires distale et la colonisation du tissu pulmonaire (RG Wunderink).

Un mécanisme important pour la colonisation par des micro-organismes de l'appareil respiratoire des voies respiratoires sont des troubles du transport mucociliaire, résultant sous l'influence du tabac, l'alcool, les infections virales des voies respiratoires, l'exposition à l'air chaud ou froid, ainsi que chez les patients souffrant de bronchite chronique et les personnes âgées

Il convient de rappeler que le pneumocoque, Haemophilus influenzae, et autres micro-organismes, brise les voies aériennes distales, après l'adhérence à la surface des cellules épithéliales sont capables de produire des facteurs qui endommagent l'épithélium cilié et ralentissant encore leur mouvement. Chez les patients atteints de bronchite chronique, la trachée et les bronches muqueuses sont toujours ensemencées avec des micro-organismes, principalement des pneumocoques et une tige hémophilique.

Un facteur important dans la colonisation du poumon du département respiratoire sont des troubles de la fonction des lymphocytes, macrophages et des neutrophiles, ainsi que l'unité de protection humorale, en particulier générant IgA Ces troubles peuvent également être exacerbées par l'influence de surfusion, le tabagisme, l'infection virale des voies respiratoires, l'hypoxie, l'anémie, la famine, diverses maladies chroniques , conduisant à l'inhibition de l'immunité cellulaire et humorale.

Ainsi, la réduction de la fonction de drainage des bronches et d'autres troubles décrits dans l'auto-nettoyage du système des voies aériennes, ainsi que des matières microaspiration oropharynx, créer les conditions pour la colonisation des voies respiratoires pulmonaires département bronchogénique micro-organismes pathogènes et conditionnellement pathogènes.

Il convient de garder à l'esprit que sous l'influence de certains facteurs endogènes et exogènes, la composition de la microflore de l'oropharynx peut varier de manière significative. Par exemple, chez les patients atteints de diabète sucré, d'alcoolisme et d'autres maladies concomitantes, la densité des micro-organismes Gram-négatifs, en particulier Escherichia coli, protée, augmente considérablement. De plus, l'effet conduit à un séjour prolongé du patient à l'hôpital, notamment aux soins intensifs.

Les facteurs les plus importants contribuant à la pénétration bronchogénique des micro-organismes pathogènes dans les sections respiratoires des poumons sont:

1. Microaspiration du contenu de l'oropharynx, y compris lors de l'utilisation de la sonde endotrachéale chez les patients sous ventilation.
2. Les violations du drainage des voies respiratoires en raison de l'inflammation chronique des bronches chez les patients souffrant de bronchite chronique, les infections respiratoires virales récurrentes, sous l'influence du tabagisme, excès alcooliques, exprimé l'hypothermie, l'exposition à l'air froid ou chaud, des irritants chimiques, ainsi que chez les patients âgés et sénile .
3. Dommages aux mécanismes de défense non spécifique (y compris l'immunité cellulaire et humorale locale).
4. Modification de la composition de la microflore des voies respiratoires supérieures.

Voie aérienne d'infection des voies respiratoires départements pulmonaires associés à la propagation des agents pathogènes de l'air inhalé. De cette façon, la pénétration des micro-organismes dans le tissu pulmonaire a beaucoup à faire avec le chemin de l'infection broncho-pulmonaire, car à bien des égards dépend de la protection du système broncho-pulmonaire. La différence fondamentale réside dans le fait que les gouttelettes dans l'air dans les poumons tombe pratiquement pas microflore opportuniste contenue dans les sécrétions aspirées de la cavité buccale (pneumocoques, Haemophilus influenzae, Moraxella, les streptocoques, les anaérobies, et analogues), et des agents pathogènes qui ne trouve normalement pas dans la cavité buccale (Legionella, mycoplasmes, chlamydia, virus, etc.).

La voie hématogène de la pénétration des micro-organismes dans le tissu pulmonaire devient importante en présence de foyers septiques distants et de bactériémies. Cette voie d'infection est observée dans la septicémie, l'endocardite infectieuse, la thrombophlébite septique des veines pelviennes et similaires.

La voie contagieuse de l'infection du tissu pulmonaire est associée à la dissémination directe d'agents pathogènes à proximité des poumons d'organes infectés, par exemple une médiastinite, un abcès du foie, à la suite d'une lésion thoracique pénétrante, etc.

Les voies bronchogéniques et aéroportées de la pénétration de la microflore dans les sections respiratoires des poumons sont de la plus haute importance pour le développement de la pneumonie acquise dans la communauté et sont presque toujours associées à de graves violations de la fonction barrière des voies respiratoires. Les voies hématogènes et contagieuses se produisent beaucoup moins fréquemment et sont considérées comme des voies supplémentaires d'infection des poumons et le développement d'une pneumonie à prédominance hospitalière (nosocomiale).

Les mécanismes du développement de l'inflammation locale du tissu pulmonaire

Inflammation - une réaction universelle à tous les effets qui violent l'homéostasie et visant à neutraliser le facteur nuisible (dans ce cas - du micro-organisme) et / ou dans la zone de délimitation du tissu endommagé et des parties adjacentes de l'organisme entier.

Le processus de formation de l'inflammation, comme on le sait, comprend 3 étapes:

1. altération (lésion tissulaire);
2. troubles de la microcirculation avec exsudation et émigration des cellules sanguines;
3. prolifération.

Altération

Le premier et le plus important composant de l'inflammation est l'altération (endommagement) du tissu pulmonaire. L'altération primaire est associée à l'action des microorganismes sur les alvéolocytes ou les cellules épithéliales des voies respiratoires et est déterminée, tout d'abord, par les propriétés biologiques du pathogène lui-même. Les bactéries ont adhéré à la surface de type II alveolocytes, des endotoxines, des protéases isolés (hyaluronidase métalloprotéinases), le peroxyde d'hydrogène et d'autres substances qui tissu pulmonaire des dommages.

La colonisation bactérienne massive et le tissu pulmonaire de dommages (altération primaire) attire un grand nombre de zones inflammatoires des neutrophiles, des monocytes, des lymphocytes et d'autres éléments de cellule sont conçues pour neutraliser et éliminer les dommages pathogènes ou la destruction de la cellule elle-même.

Le rôle principal dans ce processus est joué par les neutrophiles, qui assurent la phagocytose bactérienne et leur destruction par l'activation des hydrolases et la peroxydation lipidique. Pendant la phagocytose des bactéries dans les neutrophiles, le taux de tous les processus métaboliques et le taux de respiration augmentent de manière significative, et l'oxygène est consommé principalement pour la formation de composés de peroxyde - peroxyde d'hydrogène (H2O2). Les radicaux de l'ion hydroxyde (HO +), l'oxygène singulet (O2) et d'autres, qui ont une action bactéricide prononcée. De plus, les neutrophiles migrant vers le foyer inflammatoire créent une forte concentration d'ions (acidose), ce qui fournit des conditions favorables à l'action des hydrolases qui éliminent les corps microbiens morts.

Les monocytes sont également capables d'accumuler rapidement et l'inflammation, portant une endocytose pinotsitoaa et la phagocytose des diverses tailles de particules de 0,1 à 10 microns, et notamment des micro-organismes et des virus, en tournant progressivement dans les macrophages.

Les lymphocytes, cellules lymphoïdes produisent des immunoglobulines IgA et IgG, dont l'action est dirigée vers l'agglutination des bactéries et la neutralisation de leurs toxines.

Ainsi, les neutrophiles et d'autres éléments cellulaires exercent la fonction protectrice la plus importante, en premier lieu dirigée vers l'élimination des micro-organismes et de leurs toxines. En même temps, tous les facteurs décrits agression antimicrobien libéré de leucocytes, y compris les enzymes lysosomales, les protéases et les métabolites actifs de l'oxygène, ont un effet délétère prononcé sur alveolocytes cytotoxiques, épithélium des voies respiratoires, les microvaisseaux, des éléments du tissu conjonctif. Un tel tissu pulmonaire de dommages causés par les propres facteurs de défense cellulaire et humorale et connue sous le nom « altération secondaire » est une réaction naturelle de l'organisme à l'introduction de l'agent pathogène dans le parenchyme pulmonaire. Il vise à la délimitation (localisation) des agents infectieux et endommagé par l'impact du tissu pulmonaire de l'organisme entier. L'altération secondaire fait ainsi partie intégrante de tout processus inflammatoire.

Foyer de l'inflammation altération secondaire du tissu pulmonaire due à l'action des neutrophiles et d'autres composants cellulaires qui migrent dans le foyer inflammatoire, ne dépend plus de l'agent infectieux, et pour son développement n'est pas nécessaire en présence future du micro-organisme dans les foyers inflammatoires. En d'autres termes, l'altération secondaire et les phases subséquentes de l'inflammation se développent dans leurs propres ikons, que l'agent causal de la pneumonie soit présent dans le tissu pulmonaire ou ait déjà été neutralisé.

Bien entendu, les manifestations morphologiques et fonctionnelles des altérations primaires et secondaires dans les tissus pulmonaires en général dépendent des caractéristiques biologiques de l'agent responsable de la pneumonie, et la capacité des éléments de l'immunité cellulaire et humorale de l'hôte à résister à l'infection. Ces changements varient considérablement: de petits troubles structurels et fonctionnels du tissu pulmonaire à sa destruction (nécrobiose) et à sa mort (nécrose). Le rôle le plus important dans ce processus est joué par l'état du lien médiateur de l'inflammation.

En conséquence, les altérations primaires et secondaires du tissu pulmonaire dans l'inflammation augmente considérablement la vitesse des processus métaboliques, qui, conjointement avec la désintégration des tissus conduit à 1) l'accumulation de foyers inflammatoires produits acides (acidose), 2) accroître il y a une pression osmotique (de Hyperosmie) 3) augmentation de la pression osmotique colloïdale due au clivage des protéines et des acides aminés. Ces changements, pour des raisons rétrogrades, contribuent au déplacement du liquide du lit vasculaire vers l'inflammation (exsudation) et le développement d'un œdème pulmonaire inflammatoire.

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Médiateurs de l'inflammation

Dans le processus d'altération primaire et secondaire, de grandes quantités de médiateurs humoraux et cellulaires de l'inflammation sont libérés, qui déterminent en effet tous les événements ultérieurs se produisant dans le foyer inflammatoire. Les médiateurs humoraux sont formés dans des milieux liquides (plasma et fluide tissulaire), les médiateurs cellulaires sont libérés lorsque les structures des éléments cellulaires impliqués dans l'inflammation sont détruites, ou sont nouvellement formées dans les cellules au cours de l'inflammation.

Parmi les médiateurs humoraux de l'inflammation comprennent certains dérivés de complément (C5a NWA, et le complexe SZB C5-C9) et les kinines (bradykinine, la kallidine).

Le système du complément se compose d'environ 25 protéines (composants du complément) dans le plasma et les fluides tissulaires. Certains de ces composants jouent un rôle dans la protection du tissu pulmonaire contre les micro-organismes étrangers. Ils détruisent les bactéries ainsi que les propres cellules infectées par des virus. Le fragment C3b est impliqué dans l'opsopy bactérienne, ce qui facilite leur phagocytose par les macrophages.

Le fragment clé du complément est la composante C3, qui est activée de deux façons: classique et alternative. La voie classique de l'activation du complément est «déclenchée» par les complexes immuns IgG, IgM et l'alternative - directement par les polysaccharides bactériens et les agrégats IgG, IgA et IgE.

Les deux voies d'activation conduisent à la scission du composant SOC et à la formation du fragment C3b, qui remplit une variété de fonctions: active tous les autres composants du complément, opsonise les bactéries, etc. L'effet bactéricide de base a soi-disant complexe d'attaque membranaire constituée de plusieurs composants du complément (C5-C9) qui est fixé sur la membrane des cellules étrangères intégrées dans la membrane cellulaire et donne son intégrité. À travers les canaux formés, l'eau et les électrolytes se précipitent dans la cellule, ce qui conduit à sa mort. Cependant, le même sort attend les cellules endommagées du tissu pulmonaire lui-même, si elles acquièrent les propriétés d'un agent étranger.

D'autres composants du complément (SCA, C5a) présentent la perméabilité à l'augmentation des propriétés et des capillaires agissent sur les mastocytes et augmentent ainsi la libération d'histamine et également de « attirer » neutrophiles dans foyer inflammatoire (C5a), remplissant la fonction de la chimiotaxie.

Kininy est un groupe de polypeptides à activité biologique élevée. Ils sont formés à partir de précurseurs inactifs présents dans le plasma sanguin et les tissus. L'activation du système kallikréine-kinine se produit avec n'importe quel dommage tissulaire, par exemple, l'endothélium capillaire. Sous l'action du facteur activé Chagemala (facteur de coagulation sanguine XII), la prékallikréine sont convertis en enzyme de la kallikréine, qui, à son tour, influence le kininogène de la protéine, conduisant à la formation de la bradykinine - principal système kallikréine-kinine effecteur. Simultanément, le kalinogène-10 est formé à partir de kininogène, qui diffère de la bradykinine par la présence d'un résidu de lysine supplémentaire dans la molécule.

L'effet biologique principal de la bradykinine est une expansion prononcée des artérioles et une augmentation de la perméabilité des microvaisseaux. En outre, Bradykinin:

• opprime l'émigration des neutrophiles au foyer de l'inflammation;
• stimuler la migration des lymphocytes et la sécrétion de certaines cytokinies;
• améliore la prolifération des fibroblastes et la synthèse du collagène;
• réduit le seuil de sensibilité des récepteurs de la douleur, s'ils sont situés dans le foyer de l'inflammation, contribuant ainsi à l'apparition du syndrome de la douleur;
• Effets sur les mastocytes, améliorant la libération d'histamine;
• améliore la synthèse des prostaglandines par différents types de cellules.

Les principaux effets pro-inflammatoires de la bradykinine, formés en excès dans le cas de lésions tissulaires, sont:

• la vasodilatation;
• augmentation de la perméabilité vasculaire;
• l'accélération de la migration au foyer de l'inflammation des lymphocytes et la formation de certaines cytokines;
• sensibilité accrue des récepteurs de la douleur;
• augmentation de la prolifération des fibroblastes et de la synthèse du collagène.

L'action de la bradykinine est complètement bloquée par des kinases, des tissus localisés et divers. Il convient de rappeler que la capacité de détruire la bradykinie a également une enzyme de conversion de l'angiotensine (LIF), parfois appelée «kininase-II».

De nombreux médiateurs cellulaires de l'inflammation sont représentés par des amines vasoactives, des métabolites de l'acide arachidonique, des enzymes lysosomales, des cytokines, des métabolites actifs de l'oxygène, des neuropeptides, etc.

L'histamine est le médiateur cellulaire le plus important de l'inflammation. Il est formé à partir de L-histidine par l'action de l'enzyme histidine décarboxylase. La principale source d'histamine sont les mastocytes et, dans une moindre mesure, les basophiles et les plaquettes. Les effets de l'histamine sont réalisés à travers deux types de récepteurs membranaires actuellement connus: H1-H2. La stimulation des récepteurs H1-provoque la contraction du muscle lisse bronchique, l'augmentation de la perméabilité vasculaire et la contraction des veinules et H2 stimulation des récepteurs - augmentation de la sécrétion des glandes bronchiques de formation, l'augmentation de la perméabilité vasculaire et la dilatation des arterioles.

Avec le développement de l'inflammation, les plus importants sont les effets vasculaires de l'histamine. Depuis le sommet de son action se produit dans les 1-2 min après la libération par les mastocytes, et l'effet ne dépasse pas 10 minutes, l'histamine, ainsi que de la sérotonine, un neurotransmetteur, appelé médiateurs primaires que les perturbations microcirculatoires initiales dans l'inflammation et la rapide augmentation de la perméabilité vasculaire. Il est intéressant, pour agir sur les récepteurs de la paroi vasculaire, de l'histamine provoque la dilatation des arterioles, et par les récepteurs H1 - la restriction des veinules, qui est accompagné par une augmentation de la pression n intracapillaire augmente la perméabilité vasculaire.

En outre, agissant sur les récepteurs H2 des neutrophiles, l'histamine limite dans une certaine mesure leur activité fonctionnelle (effet anti-inflammatoire). Agissant sur les récepteurs H1 des monocytes, l'histamine, au contraire, stimule leur activité pro-inflammatoire.

Les principaux effets de l'histamine libérée par les granules de mastocytes lors de l'activation sont:

• rétrécissement des bronches;
• l'expansion des artérioles;
• augmentation de la perméabilité vasculaire;
• la stimulation de l'activité sécrétoire des glandes bronchiques;
• stimulation de l'activité fonctionnelle des monocytes dans le processus d'inflammation et inhibition de la fonction des neutrophiles.

Il faut également se souvenir des effets systémiques de l'augmentation de la teneur en histamine: hypotension, tachycardie, vasodilatation, rougeur du visage, céphalée, démangeaisons cutanées, etc.

Eicosanoïdes - sont le médiateur central de la réponse inflammatoire. Ils sont formés au cours de l'acide arohidonovoy métabolisme presque tous les types de cellules nucléées (mastocytes, monocytes, les basophiles, les neutrophiles, les plaquettes, les éosinophiles, les lymphocytes, les cellules épithéliales et zndotelialnymi) lors de la stimulation.

L'acide arachidonique est formé à partir de phospholipides de membranes cellulaires sous l'action de la phospholipase A2. Un métabolisme plus poussé de l'acide arachidonique se produit de deux manières: la cyclooxygénase et la lipoxygénase. La voie de la cyclooxygénase conduit à la formation de prostaglandines (PG) et de la thromboxie A2g (TXA2), voie lipoxygénase à la formation de leucotriènes (LT). La principale source de prostaglandines et de leucotriènes sont les mastocytes, les monocytes, les neutrophiles et les lymphocytes qui ont migré vers le foyer inflammatoire. Les basophiles participent à la formation des seuls leucotriènes.

Sous l'influence de la prostaglandine PGD2, PGE2 et LTS4 leucotriènes, LTD4 et LTE4 est une extension importante des artérioles et augmentation de la perméabilité vasculaire qui favorise hyperémie inflammatoire et un œdème. En outre, PGD2, PGE2, PGF2b, thromboxane A2 et leucotriènes LTQ, LTD4 et LTE4, ainsi que l'histamine et l'acétylcholine, la contraction de la cause des muscles lisses du spasme des bronches et des bronches, et leucotriènes LTC4, LTD4 et LTE4 - augmentation de la sécrétion de mucus. La prostaglandine PGE2 augmente la sensibilité des récepteurs de la douleur à la bradykinine et à l'histamine,

Les principaux effets des prostaglandines et des leucotriènes dans le foyer inflammatoire

Métabolites de l'acide arachidonique	Les principaux effets dans le foyer de l'inflammation
Prostaglandines et thromboxane A 2
PGD 2	Bronchospasme Expansion vasculaire Augmentation de la perméabilité vasculaire Suppression de l'activité sécrétoire et proliférative des lymphocytes
PGE 2	Bronchospasme Expansion vasculaire Augmentation de la perméabilité vasculaire Augmentation de la température corporelle Sensibilité accrue des récepteurs de la douleur à la bradykinine et à l'histamine
PGF 2a	Bronchospasme Constriction vasculaire des poumons
IGP	Constriction vasculaire des poumons Suppression de l'activité sécrétoire et proliférative des lymphocytes
TX 2	Réduction des muscles lisses, bronchospasme Constriction vasculaire des poumons Chimiotaxie et adhésion des leucocytes Augmentation de l'agrégation et de l'activation des plaquettes
Leucotriènes
LTВ 4	Chimiotaxie et adhésion des leucocytes Suppression de l'activité sécrétoire et proliférative des lymphocytes
LTC 4	Bronchospasme Expansion vasculaire Augmentation de la perméabilité vasculaire Augmentation de la sécrétion de mucus dans les bronches
LTD 4	Bronchospasme Expansion vasculaire Augmentation de la perméabilité vasculaire Augmentation de la sécrétion de mucus dans les bronches
LTE 4	Bronchospasme Expansion vasculaire Augmentation de la perméabilité vasculaire Augmentation de la sécrétion de mucus dans les bronches L'hypertension bronchique

Fait intéressant, les prostaglandines PGF2a. La PGI et le thromboxane A2 ne provoquent pas de vasodilatation, mais leur constriction et, en conséquence, interfèrent avec le développement d'un œdème inflammatoire. Cela indique que les eicosanoïdes ont la capacité de moduler les principaux processus physiopathologiques caractéristiques de l'inflammation. Par exemple, certains des métabolites de l'acide arachidonique stimulent chimiotactisme des leucocytes, en augmentant leur migration dans le foyer inflammatoire (LTB4, TXA2, PGE2), tandis que l'autre, au contraire, supprimer l'activité de neutrophiles et de lymphocytes (PGF2b).

Les principaux effets physiopathologiques de la plupart des métabolites de l'acide arachidonique (prostaglandines et leucotriènes) dans le foyer inflammatoire sont:

• la vasodilatation;
• augmentation de la perméabilité vasculaire;
• augmentation de la sécrétion de mucus;
• réduction des muscles lisses des bronches;
• sensibilité accrue des récepteurs de la douleur;
• augmentation de la migration des leucocytes dans le foyer de l'inflammation.

Certains des eicoanoïdes ont des effets opposés, démontrant le rôle régulateur important des prostaglandines et des leucotriènes sur le processus de l'inflammation.

- Cytokines groupe de polypeptides formés dans la stimulation des leucocytes, endothéliales et d'autres cellules et la détermination non seulement de nombreux changements physiopathologiques locaux qui se produisent dans l'inflammation, mais certaines manifestations de l'inflammation des généraux (systémiques). Actuellement, environ 20 cytokines sont connues, dont les plus importantes sont les interleukines 1-8 (IL 1-8), le facteur de nécrose tumorale (FIOa) et les interférons. Les principales sources de cytokines sont les macrophages, les lymphocytes T, les monocytes et certaines autres cellules.

Dans le foyer de l'inflammation, les cytokines régulent l'interaction des macrophages, des neutrophiles, des lymphocytes et d'autres éléments cellulaires et, avec d'autres médiateurs, déterminent la nature de la réponse inflammatoire dans son ensemble. Cytokines une perméabilité vasculaire accrue, favoriser la migration des leucocytes dans un foyer d'inflammation et de l'adhérence, améliorer la phagocytose des micro-organismes, ainsi que les processus réparatrices dans la mise au point des dégâts. Les cytokines stimulent la prolifération des lymphocytes T et B, ainsi que la synthèse d'anticorps de différentes classes.

Une telle stimulation des lymphocytes B se produit avec la participation obligatoire des interleukines IL-4, IL-5, IL-6 libérées par les lymphocytes T. En conséquence, la prolifération des lymphocytes B produisant par l'action des cytokines se produit. Ces derniers sont fixés sur des membranes de mastocytes, qui sont "préparés" pour cela en raison de l'action de l'interleukine IL-3.

Une fois que la cellule de mât revêtue d'IgG, rencontre avec l'antigène approprié, et le dernier contact avec l'anticorps disposé sur sa surface, se produit une dégranulation des mastocytes, à partir de laquelle sort un grand nombre de médiateurs de l'inflammation (histamine, prostaglaidiny, les leucotriènes, les proteases, les cytokines, le facteur d'activation plaquettaire et d'autres) qui initient le processus inflammatoire.

En plus des effets locaux observés directement dans l'inflammation, les cytokines sont impliqués dans les manifestations systémiques générales de l'inflammation. Ils stimulent les hépatocytes de développer des protéines de la phase aiguë de l'inflammation (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, etc), affecte la moelle osseuse, la stimulation de tous les germes hématopoïèse (IL-3, IL-11), le système de coagulation activé le sang (TNF), participent à l'apparition de la fièvre, etc.

Dans les cytokines inflammatoires augmenter la perméabilité vasculaire, favoriser la migration des leucocytes dans un foyer d'inflammation, améliorer la phagocytose des micro-organismes, les processus réparatrices dans la mise au point des dégâts pour stimuler la synthèse d'anticorps, et participent aussi aux manifestations communes de l'inflammation systémique.

Le facteur d'activation des plaquettes (PAF) est formée dans les mastocytes, les neutrophiles, les monocytes, les macrophages, les eosinophiles et les plaquettes. Il est un puissant stimulateur de l'agrégation plaquettaire et l'activation subséquente de coagulation en facteur XII saupoudré (facteur Hageman), qui à son tour stimule la production de kinines outre, le PAF provoque une infiltration de cellules marquées de la muqueuse des voies aériennes et une hyper-réactivité bronchique, qui est accompagné par une tendance à un bronchospasme.

Les protéines cationiques libérées à partir de granules neutrophiles spécifiques possèdent une activité bactéricide élevée. En raison de l'interaction électrostatique, ils sont adsorbés sur la membrane chargée négativement de la cellule bactérienne, perturbant sa structure, à la suite de laquelle la mort de la cellule bactérienne se produit. Il faut cependant se souvenir que les protéines cationiques, en plus de leur fonction protectrice, ont la capacité d'endommager leurs propres cellules endothéliales, ce qui entraîne une augmentation significative de la perméabilité vasculaire.

Les enzymes lysosomales fournissent principalement la destruction (lyse) de fragments de cellules bactériennes, ainsi que des cellules endommagées et mortes du tissu pulmonaire lui-même. La principale source de protéases lysosomales (élastase, cathepsine G et collagénases) sont les neutrophiles, les monocytes et les macrophages. Au centre de l'inflammation, les protéases provoquent un certain nombre d'effets: elles endommagent la membrane basale des vaisseaux, augmentent la perméabilité vasculaire et détruisent les fragments de cellules.

Dans certains cas, l'endommagement de la matrice conjonctive de l'endothélium vasculaire par la protéase entraîne une fragmentation prononcée de la cellule endothéliale, entraînant le développement d'hémorragies et de thromboses. En outre, les enzymes lysosomales activent le système du complément, le système kallikréine-kinine, le système de coagulation et la fibrinolyse, et libèrent également des cytokines des cellules, ce qui favorise l'inflammation.

Les métabolites actifs de l'oxygène

L'augmentation de l'intensité de tous les processus métaboliques dans l'inflammation, « bouffée respiratoire » phagocytes pendant leur stimulation, l'activation du métabolisme de l'acide arachidonique et d'autres processus enzymatiques de la cellule sont accompagnés par une formation excessive d'espèces d'oxygène libres:

• un anion superoxyde (O ');
• un radical hydroxyde (HO ');
• oxygène singulet (O'3); .
• peroxyde d'hydrogène (H2O2), etc.

En vertu du fait que l'orbite atomique ou moléculaire externe de métabolites actifs d'oxygène ont un ou plusieurs électrons non appariés, ils possèdent une réactivité élevée de réagir avec d'autres molécules, provoquant la dite oxydation radicalaire (ou peroxyde) libre de biomolécules. L'oxydation radicalaire des lipides, par exemple les phospholipides, qui font partie des membranes cellulaires, est particulièrement importante. À la suite de l'oxydation de radicaux libres est une dégradation rapide des lipides insaturés, altération de la structure et la fonction des membranes cellulaires et, éventuellement, la mort cellulaire.

Il est clair que le potentiel destructeur élevé des métabolites radicaux libres de l'oxygène se manifeste à la fois par rapport aux cellules bactériennes et par rapport aux propres cellules du tissu pulmonaire et des phagocytes. Cette dernière circonstance indique la participation de l'oxydation radicalaire dans le processus inflammatoire.

Il convient également de rappeler que l'intensité de l'oxydation radicalaire des lipides, des glucides et des protéines est normalement régulée par un système de défense antioxydant qui inhibe la formation de radicaux libres ou inactive les produits de peroxydation. Parmi les antioxydants les plus importants sont: superoxyde dismutase; la glutathion peroxydase; tocophérols (vitamine E); l'acide ascorbique (vitamine C).

Réduction de protection anti-oxydant, par exemple, les patients qui abusent de tabac, ou avec un apport insuffisant de tocophérol, l'acide ascorbique et le sélénium favorise en outre progressirovapiyu et la durée prolongée de l'inflammation.

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Les troubles de la microcirculation avec l'exsudation et l'émigration des leucocytes

Une variété de troubles vasculaires se développant dans le foyer inflammatoire suite à l'action de l'agent infectieux sont cruciaux dans le déclenchement de l'hyperémie inflammatoire, de l'œdème et de l'exsudation et déterminent en grande partie le tableau clinique de la maladie. Les réactions inflammatoires vasculaires comprennent:

1. Vasospasme à court terme, apparaissant réflexe immédiatement après un effet dommageable sur le tissu pulmonaire de l'agent pathogène.
2. Hyperémie artérielle associée à l'effet sur le tonus des artérioles de nombreux médiateurs de l'inflammation et provoquant deux signes caractéristiques de l'inflammation: rougeur et augmentation locale de la température du tissu.
3. Hyperémie veineuse qui accompagne l'ensemble du processus inflammatoire et détermine les principaux troubles pathologiques de la microcirculation dans le foyer inflammatoire.

Incomplète ou vrai hyperémie inflammatoire caractérisée par une augmentation importante de l'apport sanguin à la partie de poumon enflammé et exprimé simultanément les troubles de la microcirculation en raison de la viscosité sanguine accrue et l'agrégation des érythrocytes de plaquettes, la propension à la thrombose, et même ralentir la stase du débit sanguin du sang dans les microvaisseaux certaines ramifications. En conséquence, un gonflement de l'endothélium vasculaire se produit et augmente son adhésivité. Cela crée des conditions pour l'adhésion des neutrophiles, des monocytes et d'autres éléments cellulaires à l'endothélium. Houle Etsdoteliotsity et arrondie, avec une grande fentes mezhendotelialnyh augmentation à travers laquelle la migration massive et l'exsudation des leucocytes dans les tissus enflammés.

L'exsudation est la transpiration de la partie liquide de la crypte (exsudat) contenant des protéines à travers la paroi vasculaire dans le tissu enflammé. Les trois principaux mécanismes provoquent le processus d'exsudation.

1. Augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire (principalement des veinules et des capillaires), causée principalement par l'influence de l'agent pathogène lui-même, de nombreux médiateurs inflammatoires et des troubles de la microcirculation
2. Une augmentation de la pression de filtration du sang dans les vaisseaux situés au foyer de l'inflammation, qui est une conséquence directe de l'hyperémie inflammatoire.
3. Augmentation de la pression osmotique et oncotique dans le tissu enflammé, dont la cause est la destruction des éléments cellulaires du tissu enflammé et la destruction des composants de haut poids moléculaire qui quittent la cellule. Cela augmente le flux d'eau dans le foyer de l'inflammation et augmente le gonflement du tissu.

Tous les trois mécanismes fournissent la sortie de la partie liquide du sang du vaisseau et sa rétention dans le foyer inflammatoire. L'exsudation est réalisée non seulement par les interstices interendothéliaux élargis, mais aussi par les endothéliocytes eux-mêmes. Ces derniers capturent les microbulles du plasma et les transportent vers la membrane basale, puis les jettent dans le tissu.

Il convient de rappeler que l'exsudat inflammatoire diffère significativement de la composition par rapport à l'origine non inflammatoire non inflammatoire. Ceci est dû, tout d'abord, au fait que dans l'inflammation, la violation de la perméabilité vasculaire est provoquée par l'action de nombreux facteurs leucocytaires endommageant la paroi vasculaire. Avec un œdème non inflammatoire (par exemple avec œdème pulmonaire hémodynamique ou toxique), les facteurs leucocytaires n'ont pratiquement aucun effet sur la paroi vasculaire et l'altération de la perméabilité vasculaire est moins prononcée.

Une violation significative de la perméabilité vasculaire dans l'inflammation explique le fait que l'exsudat diffère, tout d'abord, par une teneur en protéines très élevée (> 30 g / l). Et avec un faible degré d'altération de la perméabilité dans l'exsudat, les albumines prévalent, et avec des dommages plus importants à la paroi vasculaire - les globulines et même le fibrinogène.

La deuxième différence entre l'exsudat et le transsudat est la composition cellulaire de l'épanchement pathologique. L'exsudat est caractérisé par une teneur significative en leucocytes, principalement en neutrophiles, en monocytes, en macrophages, et en inflammation prolongée des lymphocytes T. Pour les transudates, la teneur élevée en éléments cellulaires n'est pas caractéristique.

En fonction de la composition protéique et cellulaire, on distingue plusieurs types d'exsudats:

1. séreux;
2. fibrinous;
3. purulent;
4. putréfaction;
5. hémorragique;
6. mélangé.

Pour exsudat séreux caractéristique augmentation modérée (30 à 50 g / l) une protéine essentiellement particulaire (albumine), une petite augmentation de la densité spécifique du liquide (jusqu'à 1,015-1,020) et une teneur relativement faible d'éléments cellulaires (leucocytes polymorphonucléaires).

L'exsudat fibrineux indique une violation significative de la perméabilité vasculaire dans le foyer de l'inflammation. Il est caractérisé par une teneur très élevée en fibrinogène, qui se transforme facilement en fibrine au contact des tissus lésés. Dans ce cas, les filaments de fibrine donnent à l'exsudat une apparence particulière, ressemblant à un film villeux, situé superficiellement sur la muqueuse des voies respiratoires ou des parois alvéolaires. Le film de fibrine est facilement séparé sans perturber la muqueuse alvéolaire. L'exsudat fibrineux est une caractéristique de l'inflammation dite croupeuse (y compris la pneumonie croupeuse).

L'exsudat purulent est caractérisé par une teneur très élevée en protéines et des leucocytes polymorphonucléaires. Elle est caractéristique des maladies pulmonaires purulentes (abcès, bronchectasie, etc.) et accompagne plus souvent l'inflammation causée par les streptocoques. Si des bactéries anaérobies pathogènes rejoignent cette microflore bactérienne, l'exsudat devient putride - il a une couleur vert sale et une odeur aiguë très désagréable.

L'exsudat hémorragique a une teneur élevée en globules rouges, ce qui donne à l'exsudat une couleur rose ou rouge. L'apparition de globules rouges dans l'exsudat indique une lésion importante de la paroi vasculaire et une altération de la perméabilité.

Si une inflammation aiguë est provoquée par des microbes pyogènes, les neutrophiles prédominent dans l'exsudat. Dans un processus inflammatoire chronique, l'exsudat contient principalement des monocytes et des lymphocytes, et les neutrophiles sont présents ici en petites quantités.

L'événement central de la pathogenèse de l'inflammation est la libération de leucocytes au foyer de l'inflammation. Ce processus est initié par une variété d'agents chimiotactiques libérés par des micro-organismes phagocytes et les cellules endommagées de tissu pulmonaire lui-même: peptides bactériens, des fragments de complément, les métabolites de l'acide arachidonique, les cytokines, les produits de décomposition et d'autres granulocytes.

À la suite de l'interaction des agents chimiotactiques avec les récepteurs phagocytaires, l'activation de ces derniers se produit, et tous les processus métaboliques sont intensifiés dans les phagocytes. Il y a ce que l'on appelle «l'explosion respiratoire», caractérisée par une augmentation rare de la consommation d'oxygène et la formation de ses métabolites actifs.

Cela contribue à augmenter l'adhésivité des leucocytes et à les coller à l'endothélium - le phénomène de la marginalité des leucocytes se développe. Les leucocytes libèrent des pseudopodes qui pénètrent dans les fissures interendothéliales. En pénétrant dans l'espace entre la couche d'endothélium et la membrane basale, les leucocytes sécrètent des protéases lysosomales qui dissolvent la membrane basale. En conséquence, les leucocytes entrent dans le foyer de l'inflammation et "l'amibe" se déplace vers son centre.

Pendant les 4-6 premières heures après le début de l'inflammation au point inflammatoire des neutrophiles vasculaires pénétrer à travers 16-24 heures - les monocytes, qui sont transformés en macrophages, les lymphocytes, et alors seulement.

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Prolifération

Par prolifération inflammatoire, on entend la reproduction d'éléments de tissus cellulaires spécifiques perdus à la suite d'une inflammation. Prolifératifs commencent à prédominer dans les derniers stades de l'inflammation, le foyer est atteint quand un degré suffisant de « purification » de tissu de l'agent pathogène des micro-organismes de la pneumonie, et des altérations des aliments et des leucocytes morts de tissu pulmonaire lui-même. La tâche de «nettoyage» de l'inflammation est réalisée par les neutrophiles, les monocytes et les macrophages alvéolaires, à l'aide d'enzymes lysosomales libérées (protéinases) et de cytokines.

La prolifération du tissu pulmonaire se produit en raison des éléments mésenchymateux du stroma et des éléments du parenchyme pulmonaire. Un rôle important dans ce processus est joué par les fibroblastes synthétisant le collagène et l'élastine, ainsi que la sécrétion de la substance intercellulaire principale - glycosaminoglycanes. En outre, sous l'influence des macrophages dans le foyer de l'inflammation, la prolifération des cellules musculaires endothéliales et lisses et la formation de microvaisseaux se produisent.

Si le tissu est gravement endommagé, ses défauts sont remplacés par un tissu conjonctif proliférant. Ce processus sous-tend la formation de la pismosclérose, comme l'un des résultats possibles de la pneumonie.