Amylose et lésions rénales : traitement

Selon les idées modernes, le traitement de l'amylose est une réduction du nombre de protéines progénitrices (ou, si possible, leur élimination) afin de ralentir ou d'arrêter la progression de l'amylose. Le pronostic dans le cours naturel de amyloïdose justifie l'utilisation de certains schémas de traitement agressif ou d'autres mesures drastiques (chimiothérapie à haute dose suivie d'une greffe de cellules souches autologues chez les patients avec amylose AL). L'amélioration clinique qui peut être obtenue avec ces types de traitement est de stabiliser ou de restaurer la fonction des organes vitaux, ainsi que d'empêcher une généralisation supplémentaire du processus, ce qui augmente l'espérance de vie des patients. Le critère morphologique de l'efficacité du traitement est la diminution des dépôts amyloïdes dans les tissus, qui peut maintenant être estimée en utilisant la scintigraphie radio-isotopique avec le composant bêta-sérum. De plus grands régimes thérapeutiques, le traitement de l'amylose devraient inclure des thérapies symptomatiques visant à réduire la gravité de l'insuffisance circulatoire congestive, arythmie, hypotension de correction de syndrome oedémateux ou l'hypertension.

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Traitement de l'amylose de type AA

Le but du traitement de amylose secondaire - la suppression de la production de l'ASA de la protéine précurseur, qui atteignent le traitement de l'inflammation chronique, y compris par voie chirurgicale (séquestrectomie ostéomyélite, retrait facile de la partager avec bronchectasie), les tumeurs, la tuberculose. D'une importance particulière est actuellement donnée au traitement de la polyarthrite rhumatoïde, compte tenu de sa position de leader parmi les causes de l'amyloïdose secondaire. Lorsque le traitement de base de la polyarthrite rhumatoïde avec des médicaments cytotoxiques: méthotrexate, cyclophosphamide, chlorambucil, - nommé pour le long terme (plus de 12 mois), l'amylose se produit moins fréquemment. Chez les patients atteints d'amylose déjà développée, le traitement par cytostatiques permet dans la plupart des cas de réduire les manifestations cliniques de la néphropathie amyloïde. À la suite du traitement avec l'amylose, on note une diminution de la protéinurie, une réduction du syndrome néphrotique et une stabilisation de la fonction rénale. Certains patients parviennent à prévenir le développement d'une insuffisance rénale chronique ou à ralentir sa progression, ce qui améliore considérablement le pronostic. Le contrôle de l'efficacité du traitement par amylose avec des cytostatiques est la normalisation de la concentration de protéine C-réactive dans le sang. Une méthode prometteuse de traitement qui peut supplanter les médicaments cytotoxiques traditionnels est l'utilisation d'inhibiteurs du TNF-a.

Un moyen de choix pour le traitement de l'amylose AA avec une maladie périodique est la colchicine. Avec son accueil constant, vous pouvez complètement arrêter la récurrence des crises chez la plupart des patients et assurer la prévention du développement de l'amylose. Lorsque razvivshemsya amylose longue (éventuellement vie) recevant la dose de 1,8 à 2 colchicine résultats mg / jour en une rémission, exprimée dans l'élimination du syndrome néphrotique, la réduction ou la disparition de la protéinurie chez les patients ayant une fonction rénale normale. En présence d'une insuffisance rénale chronique dose initiale colchicine diminution en fonction du taux de filtration glomérulaire, bien que dans le cas de la réduction de la concentration de créatinine dans le sang peut passer à une dose standard. La colchicine prévient également la récurrence de l'amylose dans le rein transplanté. Les patients tolèrent bien ce médicament. Avec la dyspepsie (l'effet secondaire le plus fréquent de la colchicine), il n'y a pas besoin d'annuler le remède: il disparaît habituellement seul ou avec la nomination de préparations enzymatiques. La colchicine à vie est sûre. Antiamiloidny effet de colchicine sur la base de sa capacité à inhiber la synthèse des protéines précurseur de la phase expérimentale aiguë SAA, bloquer la formation amiloiduskoryayuschego facteur qui inhibe la formation de fibrilles amyloïdes. Si l'efficacité de la colchicine dans amyloïdose dans la maladie périodique n'est pas dans le doute, il n'y a que quelques œuvres, montrant son utilisation efficace chez les patients avec amylose secondaire. L'hypothèse selon laquelle le médicament peut être utilisé efficacement pour le traitement de l'amylose de type AA en général n'a pas encore été prouvée. En plus de la colchicine, avec l'amylose AA, le diméthylsulfoxyde est utilisé, ce qui provoque la résorption des dépôts amyloïdes. Cependant, son utilisation à fortes doses (au moins 10 g / jour), nécessaire pour un traitement réussi, est limitée en raison de l'odeur extrêmement désagréable qui vient des patients quand il est pris. Un médicament moderne visant à la résorption de l'amyloïde est le fibrillex; son utilisation est justifiée en complément du traitement principal de la maladie prédisposante ou du traitement par la colchicine.

Traitement de l'amylose de type AL

Lorsque l'amyloïdose AL type, ainsi que dans le myélome multiple, l'objectif du traitement - inhibition de la prolifération ou l'élimination complète d'un clone de cellules de plasma afin de réduire la production de chaînes légères d'immunoglobuline. Ceci est réalisé avec la nomination de melphalan en combinaison avec prednisolone. Le traitement se poursuit pendant 12-24 mois avec des cours de 4-7 jours à un intervalle de 4-6 semaines. Dose de melphalan de poids corporel de 0,15 à 0,25 mg / kg par jour, la prednisolone - 0,8 mg / kg de poids corporel par jour. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (DFG inférieur à 40 ml / min), la dose de melphalan est réduite de 50%. S'il y a des signes de progression de l'amylose après 3 mois de traitement, le traitement doit être arrêté. L'indication apparente de l'efficacité du traitement après 12 à 24 mois est considéré comme une réduction de la protéinurie de 50% sans la fonction rénale, la normalisation élevée avant le traitement de la concentration en créatinine dans le sang, la disparition des symptômes de l'insuffisance circulatoire, ainsi qu'une diminution de 50% de l'immunoglobuline monoclonale dans le sang et l'urine. Cependant, à long terme (au moins 12 mois) le traitement peut être effectué pas chez tous les patients, car la progression de la maladie peut dépasser l'effet positif de melphalan: myélotoxiques il possède des propriétés qui peuvent conduire à la leucémie ou myélodysplasie. Traitement Amyloidose avec le melphalan et la prednisone pour ce régime évite le melphalan myélotoxicité: effet positif est atteint dans 18% des patients, les meilleurs résultats notés à l'Assemblée nationale sans fonction rénale et une insuffisance circulatoire. L'espérance de vie des patients ayant développé une réponse positive au traitement est en moyenne de 89 mois.

Récemment, à AL-amyloïdose (non seulement dans le cadre du myélome multiple, mais aussi dans amyloïdose primaire) sont de plus en plus l' adoption d' un système de chimiothérapie plus agressive avec l' inclusion de vincristine, doxorubicine, cyclophosphamide, melphalan, dexaméthasone dans diverses combinaisons. Des études récentes indiquent une plus grande efficacité de la chimiothérapie à haute dose. Ainsi, RL Comenzo et al. En 1996, publié les résultats d' un traitement préliminaire des 5 patients atteints d'amylose AL perfusions intraveineuses de melphalan 200 mg / m ² de surface corporelle, suivie par l' administration de cellules souches autologues (CD34 ⁺ de sang). Les cellules souches autologues sont obtenues par cytaphérèse du sang des patients après leur mobilisation préliminaire de la moelle osseuse sous l'influence de l'extérieur des colonies de granulocytes entré un facteur de stimulation. Cependant, lourd agranulocytose et d' autres complications de cette thérapie limitent considérablement l'utilisation de la thérapie à dose ultra-haute melphalan, en particulier chez les patients atteints d' une insuffisance circulatoire. Les faibles taux de survie des patients atteints d'AL-amylose ne permettent pas une évaluation précise de l'efficacité de ces régimes. L'utilisation de la colchicine pour le traitement de l'amylose de type AL s'est révélée inefficace.

Traitement de la dialyse amyloïdienne

Le but du traitement - réduire la quantité de protéine précurseur par augmentation de la clairance de la bêta ₂ - microglobuline pendant les méthodes modernes de purification du sang: l' hémodialyse à haut flux sur les membranes synthétiques, ce qui permet une meilleure absorption de p \, - microglobuline, hémofiltration, immunoadsorption. Dans ces procédés peut réduire la concentration de la protéine précurseur d'environ 33%, ce qui permet de retarder ou d' inhiber le développement de l' amylose de dialyse. Cependant, la seule méthode de traitement vraiment efficace reste la transplantation rénale. Après cela, le contenu de la bêta ₂ -microglobuline est réduite à des valeurs normales, qui est accompagné par la disparition rapide des signes cliniques de l' amylose, bien que les dépôts amyloïdes dans les os sont stockés pendant de nombreuses années. La réduction des symptômes, apparemment liée à l'effet anti-inflammatoire du traitement immunosuppresseur après transplantation et dans une moindre mesure, à la fin de la procédure d'hémodialyse.

Traitement de la neuropathie amyloïde héréditaire

Le choix du traitement pour l'amylose de type ATTR est la transplantation hépatique, dans laquelle il est possible d'éliminer la source de synthèse du précurseur amyloïdogénique. Après cette opération, s'il n'y a aucun signe de neuropathie lointaine, le patient peut être considéré comme presque guéri.

Thérapie de remplacement rénal

Comme l'insuffisance rénale chronique - l'une des principales causes de décès des patients atteints de l'amylose systémique, une hémodialyse ou une dialyse péritonéale continue ambulatoire peut améliorer le pronostic de ces patients. La survie des patients atteints pendant l'hémodialyse amyloïdose, quel que soit son type, est comparable à la survie des patients atteints d'autres maladies systémiques et le diabète. Dans le même temps, 60% des patients avec les types AA et AL de la maladie rapportent une réhabilitation satisfaisante et satisfaisante. La défaite du coeur et des vaisseaux sanguins est la principale cause de décès des patients atteints d'amylose au cours de l'hémodialyse. PD continue ambulatoire a certains avantages par rapport à l'hémodialyse, car il n'y a pas besoin d'un accès vasculaire permanent, il n'y a pas hypotension pendant la dialyse et chez les patients avec amylose de type AL au cours d'une procédure possible pour éliminer les immunoglobulines de chaîne légère. La transplantation rénale est également efficace dans les deux types d'amylose systémique. Le taux de survie à cinq ans des patients et de la greffe est de 65 et 62%, respectivement, et est comparable à celui d'autres groupes de patients atteints d'insuffisance rénale chronique.

La transplantation rénale a été montrée à des patients avec la progression lente d'amyloidosis sans lésions cardiaques et gastro-intestinales. L'amylose dans le rein transplanté se produit, selon diverses données, chez environ 30% des patients, mais elle entraîne une perte de la greffe chez seulement 2-3% des patients.