Amylose du foie

L'amylose est généralement une pathologie générale systémique caractérisée par l'accumulation d'amyloïde (une glycoprotéine spécifique) dans les tissus et une perturbation ultérieure de la fonction d'organe normale. L'amylose du foie est beaucoup moins courante que les reins et la rate [ 1] mais accompagne presque toujours des dommages systémiques au corps. Aucune des techniques d'imagerie existantes ne peut démontrer spécifiquement la présence d'amyloïde. Même lorsqu'elle est suspectée cliniquement et radiologique, le diagnostic de l'amylose dépend de la biopsie tissulaire pour confirmer la présence de dépôts amyloïdes. [ 3] Le traitement est complexe, complet et comprend des mesures immunosuppressives et symptomatiques. Dans les cas graves, une transplantation hépatique peut être nécessaire.

Épidémiologie

Le succès du traitement dépend directement du diagnostic en temps opportun de la maladie, qui provoque la formation d'un complexe protéine-polysaccharide (amyloïde) dans divers organes et le foie. Comme le montre la pratique, l'amylose est difficile à supposer ou à soupçonner, bien qu'il soit possible de l'identifier et de le confirmer. Le fait est que dans plus de 80% des cas non reconnus, la maladie est cliniquement masquée par la pathologie hépatique. La méthode de diagnostic la plus efficace est la biopsie.

L'amylose du foie est un problème plus rare par rapport à l'amylose rénale. Dans le même temps, tous les cas de lésions hépatiques s'accompagnent de lésions d'autres organes. Le plus souvent, la pathologie affecte les parties principalement structurelles de la triade hépatique, qui détermine le minimum et la non-spécificité de la symptomatologie. L'image clinique et morphologique de la carence en hépatocellulaire et de l'hypertension portale se manifeste dans le type de pathologie diffus et intralobulaire.

Une biopsie hépatique est justifiée lorsque l'hépatomégalie est présente sans symptômes hépatiques antérieurs et en l'absence de syndrome néphrotique.

L'atteinte hépatique diffuse est observée dans environ 25% des cas et chez 75% des patients, seuls les voies portales sont affectées.

L'amylose primaire affecte le foie dans 90% des cas, tandis que l'amylose secondaire affecte le foie dans seulement 47% des cas.

L'atteinte hépatique isolée est extrêmement rare. Les reins (environ 93% des cas), la rate (72%), le cœur (57%), le pancréas (36%), les glandes surrénales (29%), les intestins et les poumons (21% chacun) sont généralement affectés de manière synchrone.

Les femmes obtiennent la maladie presque deux fois plus souvent que les hommes. L'espérance de vie moyenne des patients atteints d'amylose est de 52 à 64 ans.

Causes amylose hépatique

L'amylose procède à la formation et à l'accumulation d'un complexe de protéines polysaccharides complexes - amyloïde - dans le tissu hépatique. Le problème de la survenue de la lésion primaire à ce jour est insuffisamment étudié. Quant à la pathologie secondaire, son apparence est généralement associée à de telles maladies:

• Processus infectieux chroniques (tuberculose, syphilis, actinomycose);
• Processus inflammatoires purulents (endocardite microbienne, ostéomyélite, maladie bronchectatique, etc.);
• Maladies malignes (leucémie, cancer viscéral, lymphogranulomatose).

La forme réactive de l'amylose est trouvée chez les patients atteints d'athérosclérose concomitante, de maladies rhumatologiques (maladie de Bechterew, polyarthrite rhumatoïde), psoriasis, processus inflammatoires chroniques et multisystémières (y compris la sarcoïdose). Les principaux facteurs de risque: prédisposition héréditaire, troubles de l'immunité cellulaire, hyperglobulinémie.

Pathogénèse

Il existe un certain nombre d'hypothèses concernant l'origine de l'amylose hépatique. La plupart des spécialistes adhèrent à la version de la dysprotéinose, de la nature immunologique et mutationnelle de la maladie, ainsi que de la genèse cellulaire locale. La version de la genèse cellulaire comprend des changements dans les réactions travaillant au niveau cellulaire (formation de précurseurs fibrillaires de l'amyloïde par un complexe de macrophages), bien que l'amyloïde soit formé et s'accumule en dehors des structures cellulaires.

La version de la dysprotéinose est basée sur le fait que l'amyloïde est un produit d'un métabolisme des protéines incorrect. Le lien pathogénétique de base du problème réside dans la dysprotéinémie et l'hyperfibrinogénémie, qui conduit à l'accumulation de fractions de protéines et de paraprotéines dispersées grossières dans le plasma.

Selon la version immunologique, la formation d'amyloïdes est causée par une réaction antigène-anticorps, où les produits de désintégration tissulaire ou les protéines étrangères agissent comme des antigènes. L'accumulation amyloïde se trouve principalement dans le domaine de la formation des anticorps et une présence excessive d'antigènes.

Les scientifiques de la version la plus plausible considèrent la théorie de la mutation, qui prend en compte une variété de facteurs mutagènes qui peuvent entraîner des anomalies de la synthèse des protéines.

L'amyloïde est une hypoprotéine complexe qui se compose de protéines globulaires et fibrillaires combinées avec des polysaccharides. Les accumulations amyloïdes affectent l'intima et l'adventitia du réseau vasculaire, le stroma des organes parenchymateux, la structure des glandes, etc. Les accumulations amyloïdes ne causent pas de dommages fonctionnels. Les petites accumulations ne provoquent pas de troubles fonctionnels, mais avec une présence amyloïde intense de l'augmentation du foie en volume, change l'apparition de l'organe, développe un manque de fonction.

L'amylose du foie se caractérise par le dépôt de fibrilles amyloïdes dans l'espace de la dyse, qui commence généralement dans la région périportale, bien qu'elle soit parfois centrilobulaire et peut également se déposer dans le système vasculaire hépatique. [ 4], [ 5] Dans les cas graves, le dépôt amyloïde conduit à une atrophie de pression des hépatocytes, ce qui empêche le passage de la bile, entraînant une cholestase, ou peut bloquer les sinusoïdes, résultant en une hypertension portale. [ 6], [ 7], [ 8]

Symptômes amylose hépatique

Le tableau clinique de l'amylose du foie est diversifié, dépend de l'intensité de l'accumulation amyloïde, de ses caractéristiques biochimiques, de la durée du processus pathologique, du degré de dommages aux organes et de la violation de leur état fonctionnel.

Au stade latent de l'amylose, lorsque les accumulations d'amyloïdes dans le foie ne peuvent être détectées que par examen microscopique, les premiers signes de la maladie sont absents. Avec un développement ultérieur et un déficit fonctionnel croissant de l'organe, la symptomatologie progresse.

Le foie s'épaissit progressivement, élargit. La méthode de palpation peut être palpée altérée, mais les bordures lisses et indolore de l'organe. Rarement, la pathologie s'accompagne d'une douleur dans la zone sous-costale sur le côté droit, de la dyspepsie, de l'élargissement de la rate, du jaunissement de la peau, des muqueuses et des scléroques, du syndrome hémorragique.

Les symptômes les plus caractéristiques de l'amylose du foie: [ 9], [ 10]

• L'accumulation amyloïde dans le foie provoque une hépatomégalie chez 33 à 92% des patients;
• Ictère légère
• Hypertension portale;
• Cholestase modérée à sévère.

Parce que l'amylose affecte très rarement un seul organe, une symptomatologie supplémentaire est généralement présente:

• Lorsque les lésions rénales développent un syndrome néphrotique et une hypertension artérielle avec une insuffisance rénale supplémentaire, un œdème, parfois une thrombose de la veine rénale, une leucocyturie, une hématurie, une hypoprotéinémie, une azotémie, etc.
• Lorsque le cœur est affecté, une condition similaire à la cardiomyopathie restrictive se développe (perturbations du rythme, cardiomégalie, déficit cardiaque croissant, faiblesse et dyspnée, œdème, moins souvent - accumulation de liquide dans la cavité abdominale et pleurale, péricardite);
• Si le tube digestif est affecté, la macroglossie, la faiblesse et le péristaltisme œsophagien, les nausées et les brûlures d'estomac, la constipation ou la diarrhée, etc. peuvent se produire;
• Lorsque le pancréas est affecté, les symptômes de la pancréatite chronique sont présents;
• Si le mécanisme musculo-squelettique est impliqué, la polyarthrite symétrique, le syndrome du canal carpien, les myopathies se développent, et si le système nerveux est affecté, les polyneuropathies, la paralysie, la pression artérielle basse orthostatique, la transpiration accrue, la démence.

Si la réaction pathologique se propage à la peau, de nombreuses plaques cireuses apparaissent sur le visage, le cou, les plis de la peau. L'image de la neurodermatite, de la fièvre squameuse rouge, de la sclérodermie est possible.

La combinaison de plusieurs lésions amyloïdes et la variété de la symptomatologie rendent l'identification de l'amylose hépatique beaucoup plus difficile et nécessitent un diagnostic complet et complet.

Formes

Selon la classification de l'OMS, cinq types d'amylose se distinguent:

• Al (primaire);
• Aa (secondaire);
• Att (héréditaire et sénile systémique);
• Aβ2M (chez les patients sous hémodialyse);
• AIAPP (chez les patients atteints de diabète sucré indépendant de l'insuline);
• AB (pour la maladie d'Alzheimer);
• AANF (amylose auriculaire sénile).

Il y a une amylose locale du foie, mais le plus souvent, c'est une lésion systémique, dans laquelle le processus pathologique implique également les reins, le cœur, la rate, le système nerveux, ainsi que d'autres organes et tissus.

Complications et conséquences

L'amylose systémique conduit progressivement au développement de processus pathologiques aigus qui peuvent, à leur tour, entraîner la mort. Parmi les complications les plus courantes et les plus mortelles figurent les suivantes:

• Des pathologies infectieuses fréquentes (bactériennes, virales), y compris les pneumonies, la pyélonéphrite, la glomérulonéphrite;
• Insuffisance hépatique et rénale chronique;
• Insuffisance cardiaque chronique (peut précéder l'infarctus du myocarde);
• Coups hémorragiques.

La thrombose veineuse se produit à la suite de l'accumulation et du dépôt de protéines sur les parois veineuses. La lumière des navires affectés se rétrécit, la rupture d'organe se développe. Au fil du temps, dans le contexte de l'hyperprotéinémie à long terme, le navire peut se fermer complètement. Toutes les complications peuvent conduire à un résultat défavorable - la mort.

Diagnostics amylose hépatique

Si l'amylose du foie est suspectée, des mesures de diagnostic sont effectuées après des consultations obligatoires, gastro-entérologue et thérapeute, et rhumatologue, cardiologue, dermatologue, neurologue, urologue. Il est important d'évaluer de manière approfondie les données de l'anamnèse et des manifestations cliniques, pour mener un laboratoire complet et un diagnostic instrumental.

Les tests incluent nécessairement l'urine et l'examen sanguin. Dans l'amylose hépatique, une combinaison de leucocyturie avec protéinurie et cylindrurie est souvent trouvée, et une hypoprotéinémie - avec une hyperlipidémie, une anémie, une hyponatrémie et une hypocalcémie, une réduction du nombre de plaquettes. Les paraprotéines sont détectées dans l'urine et l'électrophorèse sérique.

Les diagnostics instrumentaux comprennent:

• EKG, Echo;
• Échographie abdominale;
• Rayons X de l'estomac, œsophage;
• Irrigographie, rayons X de baryum;
• Endoscopie.

Les résultats radiologiques de l'amylose hépatique comprennent une hépatomégalie non spécifique, une échogénicité accrue sur l'échographie ou la densité sur la tomodensitométrie (CT) et une intensité de signal T1 accrue sur l'imagerie par résonance magnétique (IRM). [ 12] La scintigraphie avec des indicateurs liés à TC-99M montre une absorption hétérogène, mais elle n'est pas spécifique. [ 13], [ 14] Il a été démontré que GC augmente la rigidité du foie mesurée par Élastographie; [ 15], [ 16], [ 17] Mais il y a peu de rapports de cas. L'élastographie de résonance magnétique (MRE) est actuellement la méthode non invasive la plus précise pour détecter et mettre en scène la fibrose hépatique, [ 18], [ 19] MRE est utile pour détecter la progression, la réponse au traitement et la prédiction de la décompensation hépatique chez les patients atteints de fibrose hépatique. [ 20]

L'amylose du foie sur l'échographie est difficile à déterminer: un élargissement de l'organe est déterminé, l'hépatomégalie la plus spécifique dépassant 15 cm. Sous le contrôle de l'échographie, une biopsie est effectuée, qui devient un indicateur déterminant du diagnostic. À l'aide d'une aiguille spéciale, une petite quantité de tissu hépatique est prise, puis elle est colorée avec un colorant spécial et examinée au microscope, qui vous permet de voir directement les dépôts amyloïdes.

Un diagnostic définitif n'est posé qu'après la détection des fibrilles amyloïdes dans le tissu du foie et d'autres organes. Le type d'amylose génétiquement déterminé est déterminé par un examen génétique médical minutieux du pedigree.

Diagnostic différentiel

L'amylose doit être suspectée chez tous les patients avec une combinaison de protéinurie rénale, de cardiomyopathie restrictive, de neuropathie autonome ou périphérique et d'hépatomyélia, même en l'absence de paraprotéine monoclonale. La vérification du type d'amylose est très importante car le traitement des lésions de différentes étiologies est très différent.

Le diagnostic histologique implique une coloration avec le rouge du Congo suivi d'un examen microscopique dans la lumière polarisante. Il est conseillé de biopsie plusieurs échantillons de tissus à la fois. Si le résultat de la coloration devient positif, une analyse immunohistochimique est réalisée en utilisant des anticorps monoclonaux vers des protéines précurseurs pour identifier le type d'amyloïde.

L'analyse de l'ADN est réalisée pour différencier l'amylose primaire et différentes variations de l'amylose génétiquement déterminée. Les fibrilles amyloïdes peuvent être isolées des échantillons de biopsie et séquestrées en acides aminés individuels.

Études supplémentaires pour déterminer la dyscrasie plasmatique:

• Électrophorèse des protéines sériques du sang et de l'urine;
• Immunodosage pour les chaînes légères libres;
• Immunofixation (immunotransfert) des protéines sériques;
• Aspiration de la moelle osseuse et trepanobiopsie.

Le diagnostic de l'amylose du foie est un processus long et à forte intensité de main-d'œuvre, ce qui nécessite une attention accrue des spécialistes et de l'équipement de qualité des cliniques et des laboratoires.

Traitement amylose hépatique

Les mesures de traitement visent à réduire la concentration de protéines amyloïdes préexistantes dans le sang (éliminant la cause de l'amylose) et à soutenir une fonction hépatique adéquate.

L'amylose secondaire nécessite de bloquer le processus inflammatoire (dans les pathologies infectieuses et auto-immunes chroniques). Dans les maladies auto-immunes, l'utilisation de la cytostatique est recommandée. Pour éliminer les processus infectieux chroniques, le domaine de l'inflammation est souvent retiré chirurgicalement. Souvent, cette approche peut arrêter une progression supplémentaire de l'amylose et améliorer la fonction hépatique.

L'amylose primaire nécessite l'utilisation de médicaments chimiopréventifs et parfois de transplantation de moelle osseuse.

Les directives actuelles recommandent la combinaison de cyclophosphamide, de bortézomib, de dexaméthasone (Cybord) et de daratumumab comme traitement de première ligne chez les patients nouvellement diagnostiqués avec AL.

Le bortézomib est un inhibiteur de protéasome. Les protéasomes sont impliqués dans la réduction de la protéotoxicité et la régulation des protéines qui contrôlent la progression cellulaire et l'apoptose. Les plasmocytes qui génèrent l'amyloïde sont particulièrement sensibles à l'inhibition du protéasome car ils comptent sur le protéasome pour réduire les effets toxiques des chaînes légères et prévenir l'apoptose.

Le daratumumab est un anticorps monoclonal (mAb) qui se lie au CD38, une glycoprotéine transmembranaire exprimée à la surface des plasmocytes, induisant l'apoptose. Il s'agit du seul médicament spécifiquement approuvé pour le traitement de l'amylose d'Al lorsqu'il est utilisé avec Cybord. L'efficacité du cybord-daratumumab est très élevée, 78% des patients atteignant une réponse hématologique significative (définie comme une réponse complète ou une très bonne réponse partielle). La survie médiane dans le petit groupe de patients recevant Cybord (n = 15) était de 655 jours, contre 178 jours pour les patients recevant d'autres traitements à base de melphalan-dexaméthasone (n = 10). 4

Cependant, ces thérapies ont de nombreux effets secondaires, notamment la cardiotoxicité, conduisant à la nécessité d'une réduction de dose ou d'une suspension du traitement, et de l'utilisation d'autres stratégies thérapeutiques moins efficaces mais plus tolérables.

L'isatuximab, un anticorps monoclonal contre le CD38 similaire au daratumumab, est étudié pour le traitement de la dyscrasie des lycées plasmatiques sous-jacente à l'AL.

Trois anticorps monoclonaux Birtamimab, CAEL-101 et AT-03 sont actuellement à l'étude pour l'élimination des fibrilles amyloïdes des organes malades. Les résultats de ces études seront en mesure d'offrir des preuves directes de l'hypothèse qu'en supprimant les fibrilles de dépôt de chaîne légère des organes, il y a une amélioration de la fonction d'organe. [ 21]

Afin de soutenir la fonction hépatique, des médicaments basés sur l'acide urso-désoxycholique sont prescrits (exemple - ursosan). L'acide urso-désoxycholique aide à stabiliser les membranes cellulaires, réduit l'effet négatif des acides gras toxiques dans la stase biliaire provoquée par les dépôts amyloïdes et aide à restaurer l'écoulement normal de la bile.

De plus, la thérapie symptomatique et le soutien au fonctionnement d'autres structures vitales telles que le système nerveux, le cœur, les reins, etc. La thérapie de soutien pour les patients atteints d'amylose hépatique comprend divers aspects cliniques, notamment le traitement de l'insuffisance cardiaque, des arythmies, des troubles de la conduction, du thromboembolie et de la présence concomitante de la sténose aortique.

D'autres traitements dépendent du type d'amylose et des parties du corps affectées. Les traitements peuvent inclure: [ 22]

• Les médicaments qui soulagent les symptômes, tels que les analgésiques, les médicaments par nausées ou les médicaments qui réduisent l'enflure (diurétiques);
• Médicaments pour réduire l'amyloïde;
• Dialyse rénale;
• Transplant hépatique.

Le foie produit 95% du TTR (TRERTHYRETIN, une protéine impliquée dans la protéine de transport de thyroxine (T4) et de liaison au rétinol. La transthyrétine est principalement synthétisée dans le foie et est riche en brins bêta qui ont tendance à agréger en fibrilles amyloïdes insolubles) mesurées dans le sérum. Par conséquent, la transplantation hépatique a été historiquement (depuis 1990) suggérée comme thérapie de première intention pour éliminer la principale source de TTR amyloïdogène chez les patients atteints de forme familiale (ATTRV), alors qu'elle n'est pas indiquée sous la forme ATTR-WT. La transplantation hépatique des jeunes patients dans les premiers stades de la maladie est associée à un taux de survie à 20 ans élevé. La transplantation hépatique semble être plus efficace dans certaines mutations et moins efficace dans d'autres, comme le V122I (associée à la cardiomyopathie). La transplantation combinée du foie et cardiaque est également possible chez les jeunes patients AttRV atteints de cardiomyopathie, et les données de la littérature sur un petit groupe de patients suggèrent que cette combinaison a un meilleur pronostic que la transplantation cardiaque seule.

Les patients atteints d'amylose hépatique sont contre-indiqués en prenant des glycosides cardiaques et des antagonistes de calcium tels que le diltiazem ou le vérapamil, qui peuvent s'accumuler dans l'amyloïde. Les inhibiteurs de l'ECA et les bêta-adrenoblockers sont utilisés avec prudence.

Dans l'hypotension orthostatique, les minéralocorticoïdes ou les glucocorticostéroïdes sont prescrits, en tenant compte qu'ils peuvent provoquer la décompensation de l'insuffisance cardiaque. L'alpha-adrénomimétique midodrine (gutron) est également utilisé avec prudence.

Les anticonvulsivants et les antidépresseurs sont appropriés dans les neuropathies.

Dans certains cas d'amylose du foie, les médecins doivent envisager la transplantation de l'organe.

La prévention

En raison du manque d'informations sur la pathogenèse de l'amylose du foie, les spécialistes ne peuvent pas développer une prévention spécifique de la maladie. Par conséquent, les principaux efforts sont réduits à la détection et au traitement en temps opportun de toutes les pathologies chroniques qui peuvent provoquer le développement du trouble. S'il y a des cas d'amylose de toute localisation dans la famille, il est recommandé de visiter systématiquement les médecins pour des examens de dispensaire.

En général, les mesures préventives sont réduites à l'élimination en temps opportun des maladies infectieuses, en particulier celles qui ont tendance à se transformer en processus chronique. Il s'agit d'empêcher le développement de la tuberculose, des infections pulmonaires, etc. Il est important de détection en temps opportun et de traitement adéquat des infections streptococciques, qui peuvent devenir la cause des formes chroniques de processus inflammatoires auto-immuns. Nous parlons de scarlatina, d'amygdalite streptococcique, etc.

Si le patient a déjà une maladie auto-immune, il doit être systématiquement consulté avec un médecin, observez l'activité de la pathologie, appliquez les médicaments nécessaires comme prescrits par le médecin, ajustez les doses en fonction des indications.

Prévoir

Le pronostic pour les patients atteints d'amylose hépatique est défavorable. La maladie augmente lentement mais en continu, ce qui finit par provoquer un dysfonctionnement des organes affectés et des résultats mortels - en particulier, en raison de l'échec de l'organe.

Les patients atteints de pathologie systémique meurent principalement en raison du développement d'une insuffisance rénale chronique, bien que, dans certains cas, l'hémodialyse ou la dialyse péritonéale ambulatoire continue améliore le pronostic de ces patients. Le taux de survie des patients sous hémodialyse, quel que soit son type, peut être comparé à celui des personnes ayant d'autres pathologies systémiques et diabète sucré.

La principale cause de décès pendant l'hémodialyse est le développement de complications du système cardiovasculaire.

La transplantation hépatique est depuis longtemps considérée comme l'une des principales méthodes de traitement de la maladie, et les taux de survie les plus optimistes sont observés chez les patients dont l'âge ne dépasse pas 50 ans (à condition que le processus pathologique soit de courte durée et que l'indice de masse corporelle est normal). Les patients atteints d'amylose hépatique combinés à une neuropathie périphérique ont un pronostic un peu pire.