Traitement des lésions rénales avec la granulomatose de Wegener

Au cours de la thérapie naturelle en l'absence de vascularite ANCA ont un mauvais pronostic: avant l'introduction dans la pratique clinique des médicaments immunosuppresseurs durant la première année de la maladie sont morts 80% des patients atteints de granulomatose de Wegener. Au début des années 1970, avant l'utilisation généralisée de médicaments cytotoxiques, le taux de survie à 5 ans était de 38%. Si vous utilisez un traitement immunosuppresseur du pronostic de la granulomatose de Wegener de cette maladie a changé: l'utilisation de schémas thérapeutiques agressifs peut obtenir l'effet de 90% des patients, dont 70% avaient une rémission complète avec la restauration de la fonction rénale ou sa stabilisation, la disparition de l'hématurie et des signes extrarénales de la maladie.

Puisque le pronostic dépend du début du traitement de la granulomatose de Wegener, le principe principal de la thérapie est son apparition précoce, même s'il n'existe pas de données d'études morphologiques et sérologiques.

Le traitement des vascularites associées aux ANCA avec des lésions rénales comporte trois phases: induction de la rémission, traitement d'entretien et traitement des exacerbations. Les meilleurs résultats ont été obtenus avec le cyclophosphamide associé aux glucocorticoïdes.

• Induction de rémission
  • Pour l'induction de la thérapie d'impulsion de remise de méthylprednisolone est appliqué à une dose de 500 à 1000 mg par voie intraveineuse pendant 3 jours, puis but de prednisolone par voie orale à une dose de 1 mg / kg de poids corporel par jour pendant au moins 1 mois. Ensuite, la dose de prednisolone est progressivement réduite à la maintenance: à 6 mois de traitement - 10 mg / jour.
  • Cyclophosphanum est prescrit sous forme de thérapie par pulsation 800-1000 mg par voie intraveineuse une fois par mois par voie orale à une dose de 2-3 mg / kg de poids corporel par jour (150-200 mg / jour) pendant 4-6 mois.
  • À l'étape initiale de traitement est justifiée par la tenue d'une seule fois « impulsion » méthylprednisolone et cyclophosphamide -therapy. Les doses dépendent de la sévérité du patient, la gravité de l'insuffisance rénale: méthylprednisolone est administré en une dose maximale de 500 mg par voie intraveineuse pendant 3 jours, le cyclophosphamide - 400-600 mg une fois par voie intraveineuse chez les patients souffrant gpertenziey artérielle sévère, des troubles de l'électrolyte avec un taux de filtration glomérulaire inférieure 30 ml / minute, chez les patients sujets à des infections et cytopénie. Entre les réunions des sessions thérapie d'impulsion dans de telles situations devraient être réduites à 2-3 semaines.
• Traitement de soutien de la granulomatose de Wegener.
  • Si après 6 mois de traitement, la rémission de la maladie est atteinte, la dose de cyclophosphamide est réduite à une dose d'entretien (100 mg / jour), que le patient prend pendant au moins 1 an. Une option alternative du traitement d'entretien est le remplacement du cyclophosphamide par de l'azathioprine à une dose de 2 mg / kg de poids corporel par jour.
  • La durée optimale du traitement avec les cytostatiques n'est pas déterminée. Dans la plupart des cas, le traitement peut être limité à 12 mois et, si la rémission clinico-biologique est réalisée, les médicaments doivent être arrêtés, après quoi le patient doit rester sous la supervision d'un spécialiste. Cependant, avec ce régime de traitement, la durée de la rémission est généralement faible. Par conséquent, lorsque la rémission est atteinte, le traitement par cytostatiques est recommandé de continuer pendant encore 12-24 mois, ce qui réduit considérablement le risque d'exacerbations. Les deux modes d'administration de cyclophosphamide (sous forme de thérapie par impulsions et d'ingestion) sont également efficaces pour supprimer l'activité de la vascularite au début du traitement. Cependant, la fréquence des exacerbations de ce qui précède, et la durée de la rémission est inférieure chez les patients traités avec des doses très élevées de médicaments par voie intraveineuse, et donc après plusieurs séances de thérapie d'impulsion, il est conseillé d'aller à la réception de cyclophosphamide à l'intérieur.
  • Le rôle de la plasmaphérèse dans le traitement de la vascularite associée aux ANCA «à faible immunité» n'est pas clair. On croit que dans la plasmaphérèse de granulomatose de Wegener montré dans les cas de développement rapide de l'insuffisance rénale (concentration de créatinine dans le sang plus de 500 pmol / L) et biopsie rénale en présence de changements potentiellement réversibles. Il est recommandé d'effectuer 7 à 10 séances de plasmaphérèse avec le remplacement de 4 l de plasma pendant 2 semaines. L'absence d'effet positif en ces termes rend l'application de la méthode impossible.
• Traitement des exacerbations. Malgré un traitement complet au début de la maladie, 40% des patients développent des exacerbations en moyenne 18 mois après l'arrêt du traitement. Habituellement, les mêmes lésions sont notées en même temps qu'au début de la maladie, mais il est également possible d'impliquer de nouveaux organes. L'exacerbation de la glomérulonéphrite se manifeste par une microhématurie et une altération de la fonction rénale. Il n'est pas recommandé de considérer les fluctuations de protéinurie comme un signe fiable d'exacerbation, car une protéinurie modérée est possible avec le développement de la glomérulosclérose. Le traitement de la granulomatose et des exacerbations de Wegener nécessite la même approche thérapeutique que celle utilisée au début de la maladie. Pour surveiller l'activité de Wegener granulomatose précoce et le traitement des exacerbations offrent pour mener un titre ANCA de recherche dans la dynamique. Selon différents auteurs, la hausse du titre ANCA a noté lors de l'exacerbation de la maladie chez 25-77% des patients, cependant, les titres ANCA ne doivent pas être utilisés comme un facteur décisif pour déterminer les indications pour la reprise du traitement immunosuppresseur, ou son annulation, car un certain nombre de patients se détériorant est pas accompagnée d'une augmentation de titre ANCA et la persistance de titres élevés a été notée chez des individus avec une rémission clinique nette.

Thérapie de remplacement rénal

Près de 20% des patients atteints de granulomatose de Wegener est l'hémodialyse nécessaire au moment du diagnostic. La moitié d'entre eux l'hémodialyse - une mesure temporaire, qui parvient à arrêter 8-12 semaines. Cependant, au début de ce type de traitement est presque impossible de déterminer quel traitement immunosuppresseur des patients atteints de granulomatose de Wegener, réalisée en parallèle, conduira à la récupération de la fonction rénale et la disparition de la nécessité d'une hémodialyse. À l'avenir, la plupart de ces patients dans une période de plusieurs mois à 3-4 ans développent une insuffisance rénale chronique terminale. Les patients atteints de granulomatose de Wegener, sous hémodialyse en relation avec l'insuffisance rénale chronique terminale ont généralement des signes extrarénales d'activité de vascularite et ne nécessitent pas un traitement immunosuppresseur d'entretien, mais dans certains cas, a développé une maladie aiguë, ce qui est une indication pour la reprise du traitement actif avec glucocorticoïdes et cytostatiques, dont le régime est ajustée en fonction du mode de dialyse.

La greffe rénale est actuellement pratiquée chez un petit nombre de patients atteints de granulomatose de Wegener.