Le traitement de la myocardite chez les enfants

Indications d'hospitalisation avec myocardite

La prise en charge des patients atteints de myocardite dépend de la nature de l'évolution de la maladie. La myocardite virale aiguë se déroule souvent favorablement et se termine par un rétablissement sans aucun traitement. Les patients atteints de myocardite aiguë cliniquement exprimée sont hospitalisés.

La myocardite chronique chez 30-50% des enfants acquiert un cours récurrent, conduisant à la progression de l'insuffisance cardiaque chronique. Dans ce cas, il est nécessaire de mener un complexe de traitement et de récupération en plusieurs étapes cohérent d'abord à l'hôpital, puis dans un sanatorium ou une polyclinique. Le stade stationnaire du traitement des patients atteints de myocardite chronique est de 6 à 8 semaines et comprend non-médicament (mesures générales) et le traitement médicamenteux, assainissement des foyers d'infection chronique, ainsi que la réadaptation physique initiale.

Traitement non médicamenteux de la myocardite chez les enfants

Le traitement non médicamenteux comprend l'élimination des facteurs pouvant inhiber la fonction myocardique:

• restriction de l'activité physique (dans la phase aiguë, il est recommandé de limiter l'activité motrice de l'enfant dans les 2-4 semaines, en tenant compte de la gravité de la maladie);
• un régime rationnel à part entière avec assez de vitamines, de protéines, de restriction de sel de table;
• régime de consommation dépend de la quantité d'urine attribuée (200-300 ml de moins), la quantité moyenne de liquide consommée par jour chez les enfants des premières années de la vie dans la myocardite aiguë est de 400 à 600 ml (sous le contrôle de la diurèse).

Le traitement médical de la myocardite chez les enfants

Directions principales de traitement médical de myocardite déterminé pathogenèse de fonctionnement principal de myocardite: inflammation de l'infection à médiation, les réponses immunitaires inappropriées, la mort des cardiomyocytes (due à une dégénérescence progressive et une nécrose, myocarditic cardiosclérose), altération du métabolisme des cardiomyocytes. Gardez à l'esprit que les enfants myocardite se produit souvent avec l'infection focale chronique qui est contexte défavorable (intoxication et la sensibilisation de l'organisme), ce qui contribue au développement et à la progression de la myocardite.

Le traitement médical de la myocardite implique plusieurs domaines:

• influence sur les processus inflammatoires, auto-immuns et allergiques;
• réduction de la synthèse de substances biologiquement actives;
• restauration et maintien de l'hémodynamique;
• effets sur le métabolisme myocardique;
• sanation active des foyers d'infection.

Selon l'étiologie, le traitement de la myocardite a ses propres particularités.

Lorsque la myocardite provoquée par des agents infectieux, tous les patients doivent effectuer un traitement symptomatique et de soutien non spécifique (repos au lit avec l'activation progressive, la désintoxication et la thérapie réparatrice, vitamines, antihistaminiques), et la nomination, si possible, de médicaments spécifiques.

Lorsque myocardite se produisant sur un fond de maladies du tissu conjonctif (de lupus érythémateux systémique, la polyarthrite rhumatoïde) ou les maladies endocriniennes (hyperthyroïdie, phéochromocytome) montre principalement le traitement de la maladie sous-jacente.

Dans la myocardite due à des réactions allergiques (le plus souvent aux sulfanilamides, méthyldopa, antibiotiques, piqûres d'insectes) montre l'élimination de l'effet de l'allergène et, si nécessaire, la nomination de médicaments antihistaminiques.

Dans la myocardite toxique (alcool, cocaïne, fluorouracil, cyclophosphamide, doxorubicine, streptomycine, acide acétylsalicylique) l'élimination de l'effet du facteur provoquant est montrée.

Traitement étiotropique de la myocardite chez les enfants

La gravité du processus inflammatoire dans le myocarde est due à la virulence du pathogène et à l'adéquation de la réponse immunitaire de l'organisme. La réaction inflammatoire la plus prononcée est provoquée par des agents pathogènes extracellulaires (streptocoques, staphylocoques, pneumocoques). Le traitement étiotropique de la myocardite (habituellement aiguë) provoquée par des bactéries extracellulaires est réalisé avec beaucoup de succès par la nomination d'antibiotiques (céphalosporines, macrolides). L'implication de pathogènes intracellulaires (dans la plupart des cas représentés par l'association de micro-organismes) dans le processus pathologique de la myocardite rend difficile la désinfection complète de l'organisme et prédétermine une approche différente de la thérapie étiologique. Il est nécessaire de recourir à des traitements répétés d'antibiotiques capables d'affecter les agents pathogènes non viraux intracellulaires les plus courants, pour lesquels des macrolides et des fluoroquinolones sont utilisés. Simultanément, il est nécessaire d'influencer l'infection virale, y compris par la nomination d'agents immunomodulateurs.

Traitement de la myocardite en fonction de l'agent pathogène

Pathogène de la myocardite	Thérapie étiotropique
Virus grippaux A et B	Rimantadine à l'intérieur 1,5 mg / kg / jour (enfants 3-7 ans), 100 mg / jour (enfants 7-10 ans). 150 mg / jour (enfants de plus de 10 ans), en 3 doses pendant 7 jours. Le médicament est prescrit au plus tard 48 heures après l'apparition des symptômes
Virus Varicella zoster, herpès simplex, Epstein-Barr	Acyclovir à 15-80 mg / kg / jour ou iv à 25-60 mg / kg / jour en 3 injections pendant 7-10 jours
Cytomegalovirus	Ganciclovir iv 5 mg / kg / jour en 2 injections pendant 14-21 jours + immunoglobuline humaine anticytomegalovirus (cytotect) 2 ml / kg une fois par jour en. Lentement (5-7 ml / h) tous les deux jours 5 5 perfusions
Chlamydia et mycoplasmes	L'azithromycine à l'intérieur de 10 mg / kg / jour en 2 heures le premier jour, suivie de 5 mg / kg / jour 1 fois par jour à partir de la deuxième à cinquième jour ou l'érythromycine / goutte à goutte de 20 à 50 mg / kg / jour perfusion toutes les 6 heures
Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme)	L'azithromycine à l'intérieur de 10 mg / kg / jour en 2 h pendant 1 jour, puis 5 mg / kg une fois par jour pendant 4 jours ou benzylpénicilline / goutte à goutte 000-100 50 000 UI / kg / jour pendant 6 réceptions 2-3 semaines ou ceftriaxone IV goutte à goutte 50-100 mg / jour une fois par jour pendant 2-3 semaines. En raison de troubles fréquents de la conduction, les patients ont besoin d'une surveillance constante des données ECG. Si des blocages AV de haut degré se produisent, une stimulation temporaire peut être nécessaire
Staphylococcus aureus	Avant de déterminer la sensibilité aux antibiotiques, un traitement par vancomycine est administré: perfusion intraveineuse 40 mg / kg / jour en 2 injections pendant 7-10 jours. Sur la base des résultats de la détermination de la sensibilité aux antibiotiques, si nécessaire, la thérapie antimicrobienne est ajustée
Corynebacterium diphtheriae	Une antitoxine antidiphtérique d'urgence est administrée. La dose dépend de la gravité de la maladie. Immunoglobuline humaine antidiphtérique (diphtérie sérum de cheval purifiée liquide concentré) / goutte à goutte pendant 1 h 20 000-150 + 000 ME fois érythromycine / goutte à goutte de 20 à 50 mg / kg / jour en 2-3 administration pendant 14 jours. En raison du développement fréquent des troubles du rythme et des troubles de la conduction chez les patients nécessitent des données ECG de surveillance constante et, le cas échéant, nommer des antiarythmiques. Si des blocages AV de haut degré se produisent, une stimulation temporaire peut être nécessaire
Cryptococcus neolormans	Amphotéricine B dans le / dans lentement 0,1-0,3 mg / kg une fois par jour, puis augmenter progressivement la dose à 1,0 mg / kg / jour. La durée exacte du traitement n'est pas établie
Toxoplasma gondii (toxoplasmose)	Pyriméthamine par voie orale de 2 mg / kg / jour de 2 heures pendant 3 jours, puis 1 mg / kg / jour en 2 heures 1 tous les 2 jours pendant 4-6 semaines + sulfadiazine à l'intérieur de 120 mg / kg / jour en 3 heures pendant 4-6 semaines + acide folique à l'intérieur de 5-10 mg une fois par jour jusqu'à la fin du traitement par la pyriméthamine. L'acide folique est administré pour prévenir la suppression de l'hémopoïèse
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazole 200 mg / jour en 3 doses pendant 10 jours
Avec myocardite rhumatismale, indépendamment de l'ensemencement de streptocoque bêta-hémolytique A	Pénicilline / m 50 000 à 100 000 UI / kg / jour, 3 fois par jour pendant 10 jours ou amoxicilline vers l'intérieur de 45 à 90 mg / kg / jour 3 Razz par jour pendant 10 jours ou benzathine benzylpénicilline / m 600 000 UI enfants jusqu'à 25 kg et 1 200 000 unités pour les enfants pesant plus de 25 kg

Le traitement spécifique de la myocardite causée par les virus Coxsackie A et B, les virus ECHO, le poliovirus, les entérovirus, ainsi que les virus des oreillons, de la rougeole et de la rubéole n'a pas été développé.

Thérapie anti-inflammatoire non spécifique

L'impact négatif direct sur le myocarde, en plus des agents infectieux, a des processus inflammatoires et auto-immuns, ce qui explique la nécessité d'une thérapie anti-inflammatoire et immunomodulatrice.

Les AINS traditionnels sont largement utilisés dans le traitement complexe de la myocardite. Les AINS ont phosphorylation anti-inflammatoire actif, de réduire l'oxydation, ce qui conduit à réduire la formation de l'adénosine triphosphate (ATP), la réduction de la perméabilité capillaire accrue, ont un effet stabilisant sur la membrane des lysosomes.

On appréciera que lorsque la myocardite virale en phase aiguë de la maladie (première 2-3 semaines) AINS d'affectation sont contre-indiqués car ils peuvent améliorer les blessures des cardiomyocytes, mais leur utilisation est justifiée dans une période ultérieure.

Les AINS internes doivent être pris après les repas, lavés avec de l'acide, du lait:

• acide acétylsalicylique à l'intérieur après avoir mangé 0,05 mg / kg / jour en 4 doses pendant 1 mois, puis 0,2-0,25 mg / kg / jour pour 4 doses, pendant 1,5-2 mois, ou
• diclofénac par voie orale après les repas ou par voie rectale 3 mg / kg / jour en 3 doses pendant 2-3 mois, ou
• indométhacine à l'intérieur après les repas ou par voie rectale 3 mg / kg / jour en 3 doses fractionnées pendant 2-3 mois.

L'acide acétylsalicylique est le médicament de choix pour le traitement du rhumatisme articulaire aigu et de la maladie de Kawasaki. Avec la maladie de Kawasaki, l'acide acétylsalicylique est administré à raison de 30-40 mg / kg / jour en 4 doses pendant 14 jours, puis 3-5 mg / kg / jour pour 4 doses pendant 1,5-2 mois.

Le traitement de la myocardite chez les enfants avec les glucocorticoïdes

Des moyens glucocorticoïde est prescrit que dans des conditions extrêmement lourd au cours de la myocardite (exprimé l'insuffisance cardiaque progressive ou de troubles graves du rythme, réfractaire au traitement anti-arythmique) et dans les cas où l'auto-immune prouvaient une composante inflammatoire prononcée (anticorps du myocarde dans des titres élevés).

La nomination justifiée de glucocorticostéroïdes facilite la réduction rapide des réactions inflammatoires et auto-immunes. Prednisolone est conseillé de nommer un cours de courte durée. Les effets cliniques positifs après la prescription de prednisolone sont notés assez rapidement (œdème, diminution de la dyspnée, augmentation de la fraction d'éjection). Étant donné que l'évolution chronique et prolongée de la myocardite entraîne la persistance de pathogènes intracellulaires chroniques dans l'organisme, un traitement antiviral doit être administré avant la prescription de glucocorticoïdes.

• Prednisolone dans 1 mg / kg par jour en 3 doses pendant 1 mois avec une diminution progressive ultérieure de 1,25 mg en 3 jours pendant 1,0-1,5 mois.

Si l'effet est insuffisant, la dose d'entretien de prednisolone (0,5 mg / kg / jour) continue à prendre les indications pendant plusieurs mois (6 mois ou plus).

Dans la myocardite rhumatismale aiguë, les rendez-vous suivants sont recommandés:

• prednisolone dans 0,7-1,0 mg / kg par jour en 3 doses, en tenant compte du biorythme physiologique du cortex surrénal pendant 2-3 semaines, puis
• diclofénac 2-3 mg / kg en 3 doses pour 1-1,5 mois.

Médicaments affectant le processus auto-immun

En tant que médicaments immunomodulateurs ayant un effet antiviral, il est opportun d'utiliser des interférons exogènes, des inducteurs d'interféron endogènes et des immunoglobulines antivirales dans la période aiguë de la maladie. Pour le moment, ce sont les seuls médicaments efficaces dans le cas de lésions myocardiques virales. Leur utilisation est également utile dans la récidive de la myocardite chronique.

• L'immunoglobuline d'un humain est normale | IgG + IgA + IgM] dans / dans 2 g / kg une fois par jour, 3-5 jours.
• Interféron alfa-2 (suppositoires) pour 150 mille ME (enfants de moins de 7 ans); 500 mille ME (enfants de plus de 7 ans) 2 fois par jour pendant 14 jours, 2 cours avec un intervalle de 5 jours.

Dans la période de convalescence et de l'enfant de rémission montre une série de médicaments de thérapie vaccin prophylactique, ce qui réduit le système de phagocytose, l'activation de l'activité fonctionnelle des neutrophiles et monocytes macrophages. Nous utilisons un vaccin ribosomique ribosomique thérapeutique de faible poids moléculaire dans notre pratique.

Ribomunil (quel que soit l'âge) est prescrit à l'intérieur du matin sur un estomac vide, 3 comprimés avec une dose unique de 1 comprimé avec une triple dose ou un sachet (après dilution dans un verre d'eau), 4 jours par semaine pendant 3 semaines au cours du 1er mois de traitement, puis les 4 premiers jours de chaque mois pour les 5 prochains mois. Les jeunes enfants sont recommandés pour prescrire le médicament sous forme granulaire

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Le traitement de la myocardite chez les enfants avec les cytostatiques

Dans la myocardite subaiguë et chronique, les glucocorticostéroïdes peuvent être utilisés en association avec des immunosuppresseurs (cyclosporine). Des preuves convaincantes de l'efficacité du traitement immunosuppresseur n'ont pas été obtenues, bien que, selon certaines données, 60% des patients ont noté une amélioration. La cyclosporine est administrée par voie orale à 3-5 mg / kg / jour en 2 doses fractionnées pendant 3 à 4 semaines.

Thérapie cardiotrope et métabolique

Pour améliorer le métabolisme énergétique dans le myocarde, la thérapie complexe de l'insuffisance myocardique comprend des médicaments métaboliques.

Avec une diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, le syndrome de "petite éjection", des signes de remodelage myocardique, néoton est utilisé. Après l'administration intraveineuse du néoton, les manifestations du déficit énergétique sont coupées, puisque, pénétrant directement dans la cellule, il favorise une réduction complète des myofibrilles.

Neoton est administré par voie intraveineuse goutte à goutte dans 1-2 g dans 50-100 ml de solution de glucose à 5% 1-2 fois par jour, la durée du cours est de 7-10 jours.

Au cours de la myocardite chronique, l'optimisation énergétique du myocarde peut être obtenue en réduisant la consommation de l'oxydation des acides gras libres du myocarde en réduisant l'intensité de leur stimulation de synthèse (mélange glucose-insuline) et macroergs de substitution (Neoton). A cet effet, des inhibiteurs directs de la p-oxydation des acides gras libres (trimétazidine) et les inhibiteurs de fonctionnement carnitine entrée palmitique fournissant des acides gras dans les mitochondries complexe (meldonium, levocarnitine):

• trimétazidine à l'intérieur de 35 mg deux fois par jour pendant 1 mois, ou
• Levocarnitine IV goutte à goutte 5-10 ml de solution à 10% une fois par jour pendant 5 jours ou à l'intérieur 50-200 mg / kg par jour en 1-2 doses pendant 1-2 mois, ou
• Mledonium par voie orale 100 mg 2 fois par jour 1 mois.

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Le traitement symptomatique de la myocardite

Thérapie de l'insuffisance cardiaque aiguë

Dans le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë, deux étapes peuvent être distinguées: la thérapie de soins aigus et la thérapie d'entretien, tout en prévoyant à la fois un effet sur la maladie sous-jacente. Et effectuer une thérapie cardiaque.

Tout d'abord, le patient doit recevoir une position élevée (qui fournira une réduction du flux sanguin veineux au coeur - réduction prednagruz-ki), pour ajuster l'inhalation d'oxygène (à 30% d'alcool éthylique) ou avec 3,2 ml de 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) pour les membres inférieurs imposer des garrots veineux.

Pour réduire le volume de fluide circulant dans / dans un diurétique à action rapide est administré:

• furosémide iv en 2-5 mg / kg par jour en 1-2 administration avant l'amélioration clinique.

La première dose de furosémide représente la moitié ou le tiers de la dose quotidienne. En outre, en fonction de la gravité de l'insuffisance cardiaque, ils passent à l'administration intramusculaire ou orale de furosémide, la dose est ajustée et réduite à 0,5-1,0 mg / kg par jour.

Dans le but de soulager le bronchospasme secondaire et de réduire l'hypertension pulmonaire, une solution d'aminophylline à 2,4% est également injectée dans / dans: une solution à 2,4% de 1 ml / an (pas plus de 5 ml) jusqu'à amélioration clinique. Avec l'introduction de plus de 5 ml d'aminophylline, la tachycardie et l'hypotension artérielle peuvent augmenter.

Lorsque l'oedème des poumons, la trimereperin est d'une grande importance, il est administré par voie intraveineuse ou intraveineuse. Le médicament a un effet sédatif, il aide à réduire la sensibilité du centre respiratoire à l'hypoxie, et conduit également à une redistribution du sang en raison des effets sur les vaisseaux périphériques avec une diminution du débit veineux vers le cœur droit:

• solution de trimépéridine à 2%, dose unique dans / dans 0,1 ml / an de vie jusqu'à amélioration clinique de l'état.

Dans une situation critique, les glucocorticostéroïdes sont utilisés, leur effet hémodynamique favorable est associé à des effets positifs inotropes, vasodilatateurs, broncho-spasmolytiques, antiallergiques et antishock:

• prednisolone IV / 3-5 mg / kg par jour, il est recommandé d'entrer immédiatement la moitié de la dose quotidienne, puis - selon l'état.

Lorsque le type hypokinétique des troubles circulatoires utilisent des glycosides cardiaques. La préférence est donnée aux médicaments d'action rapide - strophanthin-K et lys de l'herbe glycoside:

• glycoside d'herbe de muguet 0,06% solution dans / struino lentement 0,1 ml (enfants 1-6 mois). 0,2-0,3 ml (enfants 1-3 ans), 0,3-0,4 ml (enfants 4-7 ans), 0,5-0,8 ml (enfants de plus de 7 ans) 3-4 fois par jour avant l'amélioration clinique, ou
• solution de strabanthine-K à 0,05% dans / lentement lentement à 0,05-0,1 ml (enfants de 1 à 6 mois), 0,1-0,2 ml (enfants de 1 à 3 ans), 0,2- 0,3 ml (enfants 4-7 ans), 0,3-0,4 ml (enfants de plus de 7 ans) 3-4 fois par jour avant l'amélioration clinique.

L'amélioration de la capacité contractile du myocarde est également favorisée par les amines sympathomimétiques. Ces médicaments peuvent être considérés comme un moyen de choix pour le traitement à court terme dans les cas graves. Le traitement avec ces médicaments doit être effectué dans une unité de soins intensifs sous surveillance étroite des données d'ECG, car ils sont administrés par perfusion intraveineuse continue pour stabiliser la condition:

• dobutamine intraveineuse à 2-10 μg / kg par minute, ou
• dopamine par voie intraveineuse à raison de 2-20 μg / kg par minute pendant 4-48 heures.

Dans le type hyperkinétique des troubles circulatoires, les bloqueurs ganglionnaires ou les neuroleptiques sont prescrits:

• solution de bromure d'azaméthonium à 5% iv lentement pendant 6-8 min 0,16-0,36 ml / kg (enfants de moins de 2 ans), 0,12-0,16 ml / kg (enfants de 2 à 4 ans), 0,8-0,12 ml / kg (enfants 5-7 ans), 0,04-0,08 ml / kg (enfants de plus de 8 ans) dans 20 ml de solution de dextrose (glucose) à 20%, selon l'état, ou
• dropéridol solution à 0,25% 0,1 ml / kg (selon l'état).

Thérapie des troubles du rythme et de la conduction

Traitement des tachyarythmies est effectuée avec des médicaments antiarythmiques avec les agents utilisés pour corriger l'insuffisance cardiaque chronique. Si les violations de l'expression de la fonction myocardique systolique, la préférence est donnée amiodarone en raison de son impact moins sur la fonction de pompage du cœur, peut être utilisé sotalol (sous réserve de sa nomination à titre de titrage). L'utilisation de médicaments provenant d'autres groupes peut être accompagnée d'une diminution de la fonction systolique du myocarde.

Thérapie de l'insuffisance cardiaque chronique

Les substances médicamenteuses actuellement utilisées pour le traitement des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique sont réparties en trois grandes catégories selon le degré de preuve: moyens basiques, supplémentaires et auxiliaires.

• Les moyens de base - préparations, dont l'effet est prouvé, ne font pas de doutes, ils sont recommandés précisément pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (le degré de preuve de A). Pour ce groupe sont six classes de médicaments:
  • les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) sont présentés à tous les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique, quelle que soit l'étiologie, le stade du traitement et le type de décompensation;
  • bêta-bloquants - modulateurs neurohormonaux, utilisés en plus d'un inhibiteur de l'ECA;
  • les antagonistes des récepteurs de l'aldostérone utilisés avec l'inhibiteur de l'ECA et le bêta-adrénobloquant chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique sévère;
  • les diurétiques - sont montrés à tous les patients avec des symptômes cliniques associés à la rétention excessive de sodium et d'eau dans le corps;
  • glycosides cardiaques - à petites doses;
  • les antagonistes des récepteurs AH peut être appliqué non seulement dans le cas d'une intolérance aux inhibiteurs de l'ECA, mais aussi conjointement avec un inhibiteur de l'ECA comme une première ligne pour le blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone chez les patients souffrant de décompensation symptomatique.
• Des outils supplémentaires, dont l'efficacité et la sécurité sont démontrées dans certaines grandes études, mais des précisions sont nécessaires (le degré de preuve est B):
  • les statines sont recommandées chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique chez les patients atteints d'une maladie coronarienne;
  • anticoagulants indirects, indiqué pour la majorité des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique.
• Aides - l'effet et l'effet de ces médicaments sur le pronostic des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique ne sont pas connus (non prouvés), ce qui correspond à la troisième classe de recommandations, ou au niveau de preuve C:
  • médicaments antiarythmiques (à l'exception des bêta-bloquants) présentant des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles;
  • l'acide acétylsalicylique (et d'autres agents antiplaquettaires);
  • Les stimulants inotropes neglikozidnye - à l'aggravation de l'asystolie chronique passant avec le débit cardiaque bas et l'hypotension artérielle persistante;
  • vasodilatateurs périphériques (nitrates), utilisés uniquement avec angine concomitante: inhibiteurs calciques lents avec hypertension artérielle persistante.